You are on page 1of 2

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETETAPAN

ISI REKAM MEDIS
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Halaman : 1/ 2
Dinas Kesehatan
UPTD Puskesmas Asam
kab. Pesisir Selatan Kumbang

Ditetapkan Oleh Kepala
UPTD Puskesmas Al Laily Fitri
Asam Kumbang Nip. 19790611 200910 2001

1. Pengertian Catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien
yang harus terjamin kerahasiaannya.
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Asam Kumbang No.078/2016
Tentang Isi Rekam Medis
4. Referensi Permenkes N0. 269 tahun 2008 tentang rekam medis
5. Alat dan Bahan Rekam medis
Pulpen
Kartu berobat
Kartu jamkesmas, Bpjs, askes dan JKRA
6. Langkah – langkah 7. Bagan Alir

1) Pasien datang menuju Poli yang dituju Pasien datang
2) Petugas mengisi rekam medik pasien
 Untuk pasien rawat jalan :
 Identitas pasien
 Tanggal Isi rekam Isi rekam medis
 Hasil anamesa/keluhan medis rawat gawat darurat
 Hasil pemeriksaan fisik dan jalan
penunjang medis
 Diagnosis
 Rencana pelaksanan  Identitas  Identitas
 Pengobatan / tindakan  Tanggal  Kondisi pasiensaat
 Pelayanan lain diberikan  Hasil anamesa tiba di IGD
kepada pasien  Pemeriksaan fisik dan  Identitas pengantar
 Persetujuan bila diperlukan diagnosis pasien
 Riwayat penyakit
 Rencana pelaksanaan
 Tanggal
 Pengobatan
 Untuk pasien gawat darurat :  Anamesa
 Pelayanan lain
 identitas  Pemeriksaan fisik
 Persetujuan pasien
 kondisi pasien saat tiba diruang igd
 Riwayat penyakit dan diagnosis
 identitas pengantar pasien
 Tindakan
 tanggal
 hasil anamesa
 pemeriksaan fisik
 diagnosa Penilaian kelengkapan rekam medik
 tindakan
3.Petugas melakukan penilaian
kelengkapan rekam medis setiap hari Pencatatan
4.Petugas melakukan pencatatan
7.Unit terkait  Poli Kartu

8.Dokumen terkait  Rekam medis
10. Hal - hal yang terkait
Petugas memastikan kelengkapan rekam medis

11. Rekaman Historis :

No Halaman Yang Dirubah Perubahaan Diperlakukan
Tgl