You are on page 1of 2

Jl. PabrikTenun No.

51A-53 Medan – 20118 Sumatera Utara –
Indonesia

No. RM : ……………………………………………
FORMULIR PENOLAKAN
Nama : ……………………………………………
TINDAKAN KEDOKTERAN
Tgl. Lahir/ Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan * :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara:
 Tipe sedasi/anestesia
 Uraian singkat prosedur dan
tahapan yang penting.

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis:
Prognosisvital , prognosis fungsidan
prognosis kesembuhan

10 Alternatif & Risiko:
 Pilihan pengobatan/
penatalaksanaan

11 Hal lain yang
akandilakukanuntukmenyelamatkanpa
sien
 Perluasan tindakan
 Konsultasi selama tindakan
Jl. PabrikTenun No. 51A-53 Medan – 20118 Sumatera Utara –
Indonesia

 Resusitasi

Denganinimenyatakanbahwasayatelahmenerangkanhal-hal di tandatangan
atassecarabenardanjelasdanmemberikankesempatanuntukbertanyadan/atauberdiskusi

Denganinimenyatakanbahwasayatelahmenerimainformasidaridoktersebagaimana di ataskemudian tandatangan
yang sayaberitanda/paraf di kolomkanannya, dantelahmemahaminya

* Bilapasientidakkompetenatautidakmaumenerimainformasi, makapenerimainformasiadalahwaliataukeluargaterdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawahini, saya, nama _____________________________, tanggallahir _______________,
laki-laki/perempuan*, alamat _____________________________________________________________________,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________
terhadap saya/ ________________ saya* bernama __________________________, tanggal lahir _______________,
laki-laki/perempuan*, alamat______________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

_____________, tanggal _________________ pukul ______
Yang menyatakan* Dokter Saksi

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)