You are on page 1of 2

PENGKAJIAN AWAL

KLINIS

No. Dokumen :

No. Revisi : 0

SOP Tgl. Terbit :

Halaman :1 / 2

Kabupaten dr. RIO ARDONA

Tulungagung NIP. 19850623 21410 1 001

1. Pengertian Suatu prosedur pengkajian awal dan paripurna oleh petugas medis
maupun paramedis untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk tindakan pengkajian
awal klinis
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sendang Nomor : Tentang
Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. KEPMENKES No.836/MENKES/ SK/ VI/2005 tentang Pedoman
pengembangan manajemen kinerja perawat dan bidan
2. Keputusan Menteri Kesehatan No.514 Tahun 2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
1. Petugas menyiapkan alat
2. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
3. Petugas mencocokkan identitas pasien sesuai dengan rekam
medisnya dan mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
jika ada ketidaksesuaian data
4. Petugas melakukan anamnesa tentang keluhan utama dan penyerta
5. Prosedur/ yang dirasakan saat ini, menggali riwayat penyakit terdahulu,
langkah-langkah menggali riwayat kebiasaan dan sosial pasien yang berhubungan
dengan keluhannya
5. Petugas melakukan pemeriksaan tanda vital pasien, pengukuran
berat badan dan tinggi badan
6. Petugas merencanakan asuhan keperawatan/ kebidanan
7. Petugas melaksanakan asuhan keperawatan/kebidanan
8. Petugas mendokumentasikan dalam rekam medis
6. Diagram alir
Petugas
menyiapkan alat

Petugas memanggil Anamnesa keluhan
pasien sekarang, penyakit
dahulu, riwayat
1 kebiasaan

Rawat Inap 8. PENGKAJIAN AWAL KLINIS No. REKAMAN HISTORIS No Yang dirubah Perubahan Diberlakukan tgl. Revisi : 0 Tulungagung SOP Tgl.RIO ARDONA Halaman : 2 / 2 NIP: 19850623 21410 1 001 Mencocokkan data pasien Pemeriksaan tanda Melakukan Merencanakan vital. 2 . Tebit : dr. askep/askeb askep/askeb berat badan Mendokumentasikan dalam rekam medis 7. Unit terkait UGD. Rawat Jalan. Dokumen : Kabupaten No. Dokumen terkait Rekam medis 9. tinggi badan.