You are on page 1of 18

PENGUKURAN KAPASITAS AEROBIK DAN ENDURANCE

1. BLOOD PRESSURE TEST

Identitas Pasien

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

2. HEART RATE TEST

Identitas Pasien

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

3. RESPIRATORY RATE TEST

Identitas Pasien

 Nama Pasien :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Hobi :
 Hasil :

PRECEIVED EXERTION TEST Identitas Pasien  Nama Pasien : .4. OXYGEN SATURATION TEST Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : 6. PALPATION OF PULSE Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : 5. OXIMETRY Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : 7.

dll) 2-3 Aktivitas ringan (rasanya seperti anda dapat bernapas dengan mudah selama 4 jam dan bercakap-cakap) 4-6 Aktivitas sedang (rasanya seperti anda melakukan exercise selama empat jam dengan bernapas agak berat.  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : 8. menonton TV. WALK TEST (WALKING 6 MINUTE OR 12 MINUTE) Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : Rate of Perceived Exertion Parameter Skala RPE Tingkat Severity Aktivitas yang Dirasakan 0 Tidak ada sama sekali 1 Aktivitas sangat ringan (apa pun itu seperti tidur. sulit bernapas dan hanya dapat mengucapkan satu kata) 10 Aktivitas dengan upaya maksimal (merasakan sangat tidak mungkin untuk tetap mempertahankan bernapas sepenuhnya. mengendarai mobil. masih dapat bercakap-cakap dalam waktu singkat) 7-8 Aktivitas berat (hampir sulit untuk bernapas. masih dapat mengucapkan kalimat) 9 Aktivitas sangat berat (sangat sulit untuk mempertahankan intensitas laihan. tidak mampu untuk berbicara) NAMA : FATMAWATI NIM : PO714241151058 KELAS : 2B NILAI : .

BODY HEIGHT Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : 3. PENGUKURAN ANTHROPOMETRIC 1. BODY MASS INDEX (BMI) Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : . BODY WEIGHT Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : 2.

0 – 24.5 (Kg/m2) Kisaran normal/ideal 18.5 (Kg/m2) Kisaran normal/ideal 18.Chest : .9 (Kg/m2) Obesitas Tingkat I 30.0 – 29.5 – 24.0 (Kg/m2) Beresiko 23.Waist : . Tabel 1.5 – 22. BODY GIRTH Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : .9 (Kg/m2) Berat badan lebih ≥ 23.9 (Kg/m2) Obesitas Tingkat II 35.9 (Kg/m2) Obesitas Tingkat II ≥30.0 – 29.0 (Kg/m2) Obesitas Tingkat III >40 (Kg/m2) Tabel 2.9 (Kg/m2) Berat badan lebih >25 (Kg/m2) Pra-obesitas 25.9 (Kg/m2) Obesitas Tingkat I 25.0 – 34.Gluteal : .0 – 39. Kategori Body Mass Index (BMI) Menurut Asia Pasific Berat badan kurang <18. Kategori Body Mass Index (BMI) Menurut WHO Berat badan kurang <18.0 (Kg/m2) 4.

Forearm dextra : Forearm sinistra : . Calf dextra : Calf sinistra : NAMA : FATMAWATI NIM : PO714241151058 KELAS : 2B NILAI : . Thigh dextra : Thigh sinistra : . Wrist dextra : Wrist sinistra : .. Arm dextra : Arm sinistra : .

[ ]3  Mampu untuk berdiri 30 detik tanpa menumpu.  Membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri atau [ ]1 Stabilisasi. PENGUKURAN BALANCE 1.  Membutuhkan bantuan moderat atau maksimal untuk [ ]0 berdiri. Berdiri Tanpa Menumpu Instruksi: “silahkan berdiri selama 2 menit tanpa menumpu. [ ]4  Mampu untuk berdiri 2 menit dengan pengawasan. BERG BALANCE SCALE Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : SCORE Duduk Ke Berdiri Instruksi: “Silahkan berdiri Cobalah untuk tidak menggunakan tangan anda untuk menumpu”  Mampu untuk berdiri tanpa menggunakan tangan [ ]4 dan stabil secara mandiri.”  Mampu untuk berdiri stabil selama 2 menit. [ ]2 .  Mampu untuk berdiri menggunakan tangan setelah [ ]2 melakukan sejumlah upaya.  Mampu untuk berdiri secara mandiri menggunakan [ ]3 tangan.

[ ]0 *** Jika subject mampu untuk berdiri selama 2 menit tanpa menumpu. maka skor full point untuk duduk tanpa menumpu. [ ]1  Tidak mampu untuk duduk tanpa sanggahan 10 detik. [ ]0 Berdiri Ke Duduk Instruksi: "Silahkan duduk”  Duduk aman dengan minimal bantuan tangan. [ ]4  Mengontrol posisi duduk dengan bantuan tangan. [ ]3  Mampu untuk duduk 30 detik. Diproses ke item 4.  Duduk secara mandiri tetapi posisi duduk tidak terkontrol [ ]1  Membutuhkan bantuan untuk duduk. [ ]3  Menggunakan paha belakang bersandar pada kursi [ ]2 untuk mengontrol posisi duduk. Duduk Di Kursi Dengan Punggung Tidak Tersanggah Tetapi Kaki Menumpu Diatas Lantai Instruksi: “silahkan duduk dengan kedua lengan dilipat selama 2 menit”  Mampu untuk duduk stabil dan aman selama 2 menit.  Tidak mampu untuk berdiri 30 detik tanpa menumpu. [ ]0 . Membutuhkan sejumlah upaya untuk berdiri 30 detik [ ]1 tanpa menumpu. [ ]2  Mampu untuk duduk 10 detik. [ ]4  Mampu untuk duduk 2 menit dengan pengawasan.

 Membutuhkan bantuan untuk menjaga tidak terjatuh.  Membutuhkan satu orang untuk membantu.  Mampu untuk menempatkan kaki rapat secara mandiri [ ]3 dan berdiri 1 menit dengan pengawasan.  Mampu untuk melakukan transfer secara aman tetap [ ]3 menggunakan tangan. [ ]2  Tidak mampu untuk menjaga mata tertutup 3 detik tetapi [ ]1 berdiri aman. Minta subjek untuk berpindah pada salah satu kursi yang memiliki sandaran lengan lalu ke kursi tanpa sandaran lengan. Anda harus menggunakan dua kursi (satu kursi dengan sandaran lengan dan satu kursi tanpa sandaran lengan) atau bed dan kursi”  Mampu untuk melakukan transfer secara aman dengan [ ]4 sedikit bantuan tangan. Berdiri Dengan Mata Tertutup Instruksi: “Silahkan tutup mata anda dan berdiri tegak selama 20 detik”  Mampu untuk berdiri 10 detik secara aman. [ ]0 Berdiri Dengan Kaki Rapat Instruksi: “Tempatkan kedua kakionda rapat dan berdirilah tanpa bersandar”  Mampu untuk menempatkan kaki rapat secara mandiri [ ]4 dan berdiri 1 menit secara aman. [ ]4  Mampu untuk berdiri 10 detik dengan pengawasan.Transfer (Berpindah Tempat) Instruksi: “Atur dua kursi untuk transfer.  Mampu untuk melakukan transfer dengan aba-aba dan [ ]2 atau dibawah pengawasan. . [ ]1  Membutuhkan dua orang untuk membantu atau [ ]0 pengawasan untuk pengamanan. [ ]3  Mampu untuk berdiri 3 detik.

[ ]4  Mampu mengambil tetapi butuh pengawasan. Mampu untuk menempatkan kaki rapat secara mandiri [ ]2 tetapi tidak mampu tahan berdiri 30 detik. Mengambil Objek Di Lantai Posisi Berdiri Instruksi: "Silahkan ambil objek (mis:bulpoin/pensil) tersebut dilantai dari depan kaki anda.”  Mampu mengambil dengan aman dan mudah.  Membutuhkan bantuan untuk posisi tersebut dan tidak [ ]0 mampu untuk tahan berdiri selama 15 detik. [ ]3  Tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 [ ]2 (1-2 inci) dari objek dan keseimbangan terjaga  Tidak mampu mengambil dan butuh pengawasan [ ]1 sewaktu mencoba. [ ]1  Kehilangan keseimbangan sewaktu [ ]0 mencoba/membutuhkan penyangga eksternal. (pemeriksa meletakkan penggaris di ujung jemari ketika lengan pada posisi 90 derajat. minta subjek untuk menggunakan kedua lengannya sewaktu meraih untuk menghindari terjadinya rotasi trunk)”  Mampu meraih ke depan sekitar 25 cm (10 inci) [ ]4  Mampu meraih ke depan 12 cm (5 inci) [ ]3  Mampu meraih ke depan 5 cm (2 inci) [ ]2  Meraih ke depan tetapi membutuhkan pengawasan.  Tidak mampu mengambil/butuh bantuan untuk menjaga [ ]0 . Meraih Ke Depan Dengan Lengan Lurus Sambil Berdiri Instruksi: “Angkat lengan 90 derajat. Bila memungkinkan. Catat ukuran jarak yang jemari capai sewaktu subjek mencondongkan posisi ke depan. Jemari seharusnya tidak menyentuh penggaris sewaktu meraih ke depan.  Membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi tersebut [ ]1 tetapi mampu untuk berdiri 15 detik kaki rapat. Raih dengan jemari anda sejauh yang anda bisa.

[ ]1  Membutuhkan bantuan untuk menjaga dari [ ]0 kehilangan keseimbangan atau terjatuh. Ulangi pada bagian kiri (pemeriksa mungkin menyentuh bahu belakang subjek untuk respon yang lebih baik)”  Melihat ke belakang dari kedua sisi (kanan & kiri) dan [ ]4 menoleh dengan mudah.  Hanya mampu melihat ke samping tetapi keseimbangan [ ]2 terjaga  Membutuhkan pengawasan ketika menoleh. Berputar 360 Derajat Instruksi: “silahkan berputar dimulai dari kanan ke kiri Berhenti selanjutnya kembali berputar dari arah sebaliknya kiri ke kanan.  Mampu untuk berputar 360 derajat secara aman hanya [ ]3 pada satu sisi dalam 4 detik atau kurang. dari kehilangan keseimbangan atau terjatuh. Berbalik untuk Melihat Ke Belakang Kanan Dan Kiri Sambil Berdiri Instruksi: “Lihatlah ke belakang kanananda.  Mampu untuk berputar 360 derajat secara aman tetapi [ ]2 lambat. sisi lainnya [ ]3 memperlihatkan kurang baik. [ ]0 Menempatkan Kaki Bergantian Diatas stool Dalam Posisi Berdiri Tanpa Disanggah Instruksi: “Tempatkan kaki anda secara bergantian diatas stool Teruskan hingga setiap kaki menyentuh stool empat kali (complete 8 step)” .  Membutuhkan pengawasan ketat atau aba-aba. [ ]1  Membutuhkan bantuan sewaktu berputar.”  Mampu untuk berputar 360 derajat secara aman dalam 4 [ ]4 detik atau kurang.  Melihat ke belakang hanya satu sisi.

"  Mampu untuk mengangkat tungkai secara mandiri [ ]4 dan menahannya lebih dari 10 detik.  Mampu untuk menyelesaikan 4 step tanpa bantuan [ ]2 dengan pengawasan. "Berdirilah dengan satu kaki selama anda mampu tanpa bersandar.”  Mampu untuk menempatkan kaki tandem secara mandiri [ ]4 dan menahannya selama 30 detik. maka cobalah untuk melangkahkan kaki secukupnya dengan catatan tumit didepan ujungjari kaki lainnya.  Mampu untuk menempatkan kaki di depan secara mandiri [ ]3 dan menahannya selama 30 detik.  Mampu menyelesaikan lebih dari 2 step dengan [ ]1 membutuhkan minimal bantuan. Mampu untuk berdiri secara mandiri dan aman serta [ ]4 menyelesaikan 8 step dalam waktu 20 detik.  Mampu untuk berdiri secara mandiri dan menyelesaikan [ ]3 8 step dalam waktu lebih dari 20 detik.  Kehilangan keseimbangan sewaktu melangkah atau [ ]0 berdiri Berdiri Dengan Satu Kaki Instruksi.  Mampu untuk mengambil langkah kecil secara mandiri [ ]2 dan menahannya selama 30 detik.  Membutuhkan bantuan untuk menjaga tidak [ ]0 terjatuh/tidak mampu diselesaikan.  Membutuhkan bantuan untuk melangkah tetapi dapat [ ]1 menahan selama 15 detik.  Mampu untuk mengangkat tungkai secara mandiri dan [ ]3 . Berdiri Dengan Satu Kaki Di Depan Kaki Lainnya Tanpa Bersandar Instruksi: “Tempatkan satu kaki di depan kaki loinnya. Jika anda merasa bahwa anda tidak dapat menempatkan kaki di depan.

menahannya 5-10 detik.  Mencoba untuk mengangkat tungkai namun tidak mampu [ ]1 menahan 3 detik. untuk mencoba membutuhkan bantuan [ ]0 agar tidak terjatuh.  Mampu untuk mengangkat tungkai secara mandiri dan [ ]2 menahannya lebih dari 3 detik.  Tidak mampu. Total Skor (Maksimum = 56 Point) [ ] NAMA : FATMAWATI NIM : PO714241151058 KELAS : 2B NILAI : .

FLACC SCALE Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : . PAIN PROVOCATION / ALLEVIATION TEST Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : 2. VISUAL ANALOG SCALE Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : 3. PENGUKURAN PAIN 1.

1  Menendang atau tungkai diangkat keatas. L : LEG  Posisi normal atau rileks. 2 A: ACTIVITY  Berbaring diam. 0  Menggeliat. 1  Frekuensi mengerukan dahi terus-menerus atau konstan. Menangis keras. terkadang mengeluh 1 12. tidak tenang. menjerit. 0  Kadang meringis kesakitan atau mengerutkan dahi. dagu bergetar. 2 mengatupkan rahang. 2 C: CRY 10. selalu bergerak. mudah bergerak. Tidak menangis 0 11. atau meyentak (jerking).  Melengkung. kaku. posisi normal.Medical record pasien KRITERIA SCORE F: FACE  Tidak ada ekspresi spesifik atau tersenyum. 1 tegang. Merintih. mengganti posisi tengkurap dan terlentang. 0  Gelisah. sering mengeluh 2 C: CONSOLABILITY .

bercakap. 0  Terkadang ditenangkan melalui sentuhan. dipeluk. 2 NAMA : FATMAWATI NIM : PO714241151058 KELAS : 2B NILAI : . santai. Senang. 1  Sulit untuk ditenagkan atau dibujuk.

M. MUSCLE LENGTH TEST a. PENGUKURAN MUSCLE PERFORMANCE 1. ERECTUS SPAIN Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : . ILIOPSOAS Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : b. M. RECTUS FEMORIS Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : c. M.

Bicep Brachii Identitas Pasien  Nama Pasien :  Umur :  Jenis Kelamin :  Alamat :  Pekerjaan :  Hobi :  Hasil : NAMA : FATMAWATI NIM : PO714241151058 KELAS : 2B NILAI : . M. d.