You are on page 1of 6

Lampiran 1

INSTRUMEN KELENGKAPAN UKS

PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES

No RUANG UKS Kelengkapan KETERANGAN
YA TIDAK
1 Kondisi Ideal : ruang UKS 8m x 7m
2 Tempat Tidur Minimal 2 buah (1 untuk siswa
& 1 untuk siswi) yang di batasi dengan screm /
tirai hijau yang berlogo UKS
3 Lemari Obat – obatan / Kotak P3K : (labeling)
di depan kaca
4 Lemari buku & lemari administrasi : (labeling)
di depan kaca
5
Tempat cuci tangan (westafel) lengkap dengan
sabun, tissu ( 6 langkah cuci tangan tempel
diatas westafel ), gunakan keran yang bisa di
putar oleh siku jangan yang besi
6 Dispenser di lengkapi dengan gelas bersih
dengan penutup,sendok bersih, gula, garam, teh
7 Poster, leflet, dan lembar balik (media
penyuluhan kesehatan)
8 Papan Data & papan informasi (di pajang)
9 Contoh model organ tubuh (phantom)
10 Ruang Konseling (tidak wajib)
11 Kipas angin (tidak wajib)
12 Micropone (tidak wajib)
13 Meja ( taplak meja) & Kursi
14 Rak sepatu / Keset (tidak wajib)
15 Alat – alat kebersihan (tempat sampah injak 2
buah untuk masing masing di bawah tempat
tidur: tempat sampah medis / basah warna
kuning (buat ketikan di laminating “MEDIS”),
tempat sampah non medis warna hitam (buat
ketikan di laminating “ NON MEDIS”), ((sapu
ijuk,sapu lidi, pel, kemoceng : disiapkan &
diletakan tertutup / tidak wajib))
16 Foto Dokumentasi kegiatan UKS ((pramuka,
pmr, dokter kecil, PIK/KKR, duta jumantik,
duta pangan dan duta cuci tangan termasuk
dalam UKS))
17 Toilet 2 (pria, wanita dipisah)

Grafik pengunjung UKS (diharapkan dari bulan januari sampai penilaian jumlah pengunjung berkurang menandakan fungsi UKS berhasil). 13 Buku status gizi anak sekolah 14 Buku Piket Dokter kecil / KKR 15 Buku Daftar / Kunjungan ke UKS (yang sakit) 16 Buku Rujukan (rujukan ke puskesmas) 17 Buku Daftar Obat 18 Kertas Stock Obat (Pemakaian Obat & sisa obat) 19 Buku Penerimaan Obat & Alat Kesehatan 20 Buku Inventaris Alat Kesehatan 21 Buku Inventaris Barang – barang yang ada di UKS 22 Buku TOGA (Jenis. Buku – buku Administrasi UKS No KELENGKAPAN YA TIDAK KETERANGAN 1 Surat Tugas menjadi guru UKS dari Kepala Sekolah 2 SK Tim Pelaksana UKS 3 Struktur Organisasi Tim Pelaksana UKS (di pajang di ruang UKS) tidak boleh langsug tempel tembok harus di bingkai/laminating minimal di tempel di stereform 4 Rencana Kerja Tim Pelaksana UKS 5 Buku Tamu yang berkunjung ke ruang UKS 6 Buku – buku Bacaan Tentang UKS 7 Buku Agenda Surat Masuk & Keluar 8 Buku Laporan Kegiatan UKS 9 Daftar nama anak yang mengikuti kegiatan UKS ((pramuka. dokter kecil. pmr. manfaat & cara penggunaannya) 23 Buku / Formulir Hasil PSN di Sekolah 24 Data UKS tiga tahun terakhir arsipkan kalau ada 25 Buku Rapot Kesehatan Anak Sekolah . PIK/KKR. duta pangan dan duta cuci tangan termasuk dalam UKS) 10 Sertifikat – sertifikat Pembina UKS maupun dokter kecil dll (di arsipan) 11 Adanya arsip form hasil pemeriksaan anak sekolah / penjaringan kesehatan 12 Grafik – grafik hasil penjaringan kesehatan (Angka Kecukupan Gizi Remaja. penilaian status gizi menggunakan cara penghitungan IMT(Indeks Massa Tubuh). duta jumantik.

boleh dibantu oleh puskes klurahan korwil wilayah bila minta obat unt sebulan sekali (@ 1 BLISTER: 10 Tablet) . harus bisa mempraktekan 6 langkah cuci tangan Barang dan Alat –Alat Kesehatan No KELENGKAPAN YA TIDAK KETERANGAN 1 Logo & TRIAS UKS (di pajang) 2 Bendera UKS 3 Tandu (bisa di taruh di ruang pmr bila tidak muat & tidak rapi) 4 Spalk / Bidai (bisa di taruh di ruang pmr bila tidak muat & tidak rapi) 5 Mitela (bisa di taruh di ruang pmr bila tidak muat & tidak rapi) 6 Timbangan Berat Badan 7 Pengukur Tinggi badan (meteran. (NB: Khusus: setiap siswa harus tau UKS (Trias UKS & minimal pernah tau MARS UKS walau tdk hapal ((minta siswa cari di youtube Mars UKS)).di paku di tembok) 8 Termometer suhu badan 9 Pengukuran Ketajaman Mata ( Snellen Chart) 10 Tensimeter Digital 11 Buku Tes Buta Warna (tidak wajib) (NB: Tolong di ajarkan siswa/siswi untuk melakukan pemeriksaan TTV dan beri tau nilai normalnya) Obat – obatan No KELENGKAPAN YA TIDAK KETERANGAN 1 Paracetamol 2 Diaform 3 Antasid 4 Oralit 5 Bethadine 6 Alkohol 70 0/0 7 Rivanol 8 Minyak kayu putih 9 Plester 10 Kassa 11 Kapas 12 Handscoone (NB: harus tau fungsi obat2-an.

Lampiran 2 FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN MAKANAN DUTA PANGAN DI SEKOLAH Nama Siswa : Kelas : Nama Sekolah : Waktu Pelaksanaan : Jenis Pemeriksaan Keterangan Nama No Rasa Bau Boraks Formalin Makanan + . + .) . + . + - Mengetahui Guru Penanggung Jawab (……………………………………………….

Sumber Vitamin & Mineral (Buah-buahan) 2. Plastik f. tutup makanan) . Sumber Protein Nabati d. Sterofoam e. Kertas Koran i. Alumunium c. PENYAJIAN MAKANAN a. TEKNIK PENGOLAHAN PANGAN DI KANTIN SEKOLAH a. Sumber Protein Hewani c. Karet k. tudung saji. Di tumis c. Di kukus e. Kertas Nasi g. Straples j. Di rebus d. Di panggang f. Di bakar 3. Kondisi makanan tertutup (gorden. Beling / Kaca d. Sumber Vitamin & Mineral (Sayuran) e. Sumber Karbohidrat b. Melamin b. Di goreng b. Lampiran 10 FORM PENILAIAN PEMBINAAN SEKOLAH : Nama Institusi : Nama Penjamah Makanan (Kantin) : Hari/Tanggal : KETERSEDIAAN NO KRITERIA KETERANGAN YA TIDAK 1. MAKANAN SEHAT BERGIZI SEIMBANG a. Selotip 4. KEAMANAN KEMASAN PANGAN (ALAT MAKAN) a. Kertas HVS h.

b. Terdapat capitan makanan .