You are on page 1of 47

BAGAIMANA CARA MERANCANG

PADUAN PENGOBATAN TB-
RESISTEN OBAT SECARA TEPAT

PRIYANTI Z SOEPANDI
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN
KEDOKTERAN RESPIRASI FKUI-
PUSAT RESPIRASI NASIONAL
RSUP PERSAHABATAN

Pendahuluan
Pengobatan pasien TB Resistan Obat (TB RO)
dapat dilaksanakan di semua fasyankes terlatih
sesuai tingkat kemampuan dan sumber daya
yang dimiliki
Penetapan diagnosis TB RO dilakukan oleh
dokter terlatih di fasyankes
Pengobatan pasien TB RO terdiri atas 2 tahap :
tahap awal dan tahap lanjutan.
Penatalaksanaan Pasien TB RO mencakup :
prinsip pengobatan, pemantauan kemajuan
pengobatan, deteksi efek samping, menetapkan
tahapan pengobatan, menentukan hasil akhir
pengobatan, serta pesan komunikasi motivasi

Global Burden of TB

Estimated number Estimated number
of cases of deaths

10.4 million 1.4 million*
All forms of TB
142 cases per 100,000 • 170,000 in children
• 1 million children • 350,000 in women
• 3.5 million women • 860,000 in men
• 5.9 million men

HIV-associated TB 1.2 million (11%) 400,000

MDR/RR-TB 580,000 250,000

Source: WHO Global TB Report 2016 * excluding deaths attributed to HIV/TB

Regional Burden of TB: SEAR

Estimated number Estimated number
of cases of deaths

4.7 million 0.7 million*
All forms of TB
246 cases per 100,00
• 1.7 million women
• 3 million men

HIV-associated TB 227,000 74,000

MDR-/RR- TB 200,000

Source: WHO Global TB Report 2016 * excluding deaths attributed to HIV/TB

30 High MDR-TB burden countries .

436 68 931.292 167 2. South Africa 53.137 2.295.044 270 499.078 227 361.476 322 571.877 325 243. China 1. Indonesia 254.959 207 200. Pakistan 185. India 1. The Top Ten High TB Burden Countries Number Country Population Incidence Total TB 1.139 288 285.350 10 Ethiopia 96.243 4.015.705 . Bangladesh 159.163.107 8.969 834 450.635 7.270 3. Philippines 99.455 399 1.101 6.472 5.520 9.369. Nigeria 177. DR Congo 74.

Gaps in addressing MDR-TB 110 000 estimated MDR-TB cases among notified pulmonary TB cases Only 35 953 diagnosed with RR-/MDR-TB Only 32 648 started on treatment Out of the 2013 cohort only 49% treated successfully .

000 68% 2011 2012 2013 2014 .000 680.000 2006 2007 2008 2009 2010 324.000. 1000 1200 Kasus TB yang hilang (missed cased) 200 400 600 800 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1.

Serological Test for TB Diagnostic .

Pemeriksaan Genexpert sudah dijadikan pemeriksaan rutin untuk dx TB MDR sehingga semua kriteria suspek TB resisten obat dengan hasil pemeriksaan resisten Rifampisin dapat di obati dengan pengobatan TB MDR tanpa harus menunggu biakan dan DST .

TERDUGA TB ANAK 4. TERDUGA TB EKSTRA PARU 6. TERDUGA TB PADA ODHA 3. TERDUGA TB BTA NEG 5. TERDUGA TB DI LAPAS/RUTAN 8. TERDUGA TB RO 2. TERDUGA TB KASUS BARU .Surat Edaran Algoritma Penemuan Kasus Terduga TB RO PENGGUNAAN ALAT TCM TB : 1. TERDUGA TB DENGAN KO- MORBID 7.

selain kombinasi isoniazid (H) dan rifampisin (R).Multi Drug Resistance (MDR): Resistan terhadap isoniazid dan rifampisin. HRES .Poliresistan (Polyresistance): Resistan terhadap lebih dari satu OAT.tuberculosis yang telah resistan terhadap Obat Anti TB (OAT). yaitu . Kategori Resistansi terhadap Obat Anti TB (OAT) Definisi : TB RO adalah tuberkulosis (TB) yang disebabkan oleh M. dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain. Terdapat kategori resistansi terhadap obat anti TB. .Monoresistan (Monoresistance): Resistan terhadap salah satu OAT. misalnya resistan HR. misalnya resistan isoniazid (H) . HRE.

kanamisin dan amikasin). Resistan Rifampisin (TB RR) Resistan terhadap rifampisin (monoresistan. poliresistan.Extensively Drug Resistance (XDR) : TB MDR disertai resistensi terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon dan salah satu dari OAT injeksi lini kedua (capreomisin. . kanamisin dan amikasin).TB MDR. PRE XDR : TB MDR disertai resstensi terhadap salah satu obat golongan fluorokuinolon atau salah satu dari OAT injeksi lini kedua (capreomisin. Totally drug-resistant (TDR) : resistens dengan semua obat lini pertama dan lini kedua. TB XDR) yang terdeteksi menggunakan metode fenotip atau genotip dengan atau tanpa resistan OAT lainnya.

Pasien TB kambuh pengobatan kategori 1 atau kategori 2 7. Pasien TB yang tidak konversi pengobatan kategori 1 6. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB RO 9. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2 2. Pasien TB yang tidak konversi pengobatan kategori 2 3. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis maupun bakteriologis terhadap pemberian OAT . Kriteria Terduga TB RO 1. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar 4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1 5. Pasien TB yang kembali setelah putus berobat (loss to follow-up) 8.

cm 3 Flurokuinolon Lfx. PENGELOMPOKAN OAT Golongan Jenis Obat 1 OAT lini 1 R. Amx/clv. Lzd. Pas 5 Obat yang belum terbukti Cfz. Cs. S 2 Obat suntik lini2 Km. H . Ofx 4 Bakteriostatik lini 2 Eto. Z E. Asam WHO untuk standard pengobtan TB MDR/ TB RR . belum direkomendasikan Ipm. Clr. Am. Mfx. Trd. Pto.

Eto . PADUAN OAT SAAT INI OAT STANDAR 8-12 Km .Z.(E) / 12-14 Mfx .Cs .Eto .(E) .Cs .Eto .(E) / 12.Eto – Cs - PAS .Z.Mfx .Eto .(E) .(E) Sejak awal terbukti resiten fluroquinolon ( pre XDR ) 8-12 Km ./ 12-14 Lfx .Cs – PAS.14 Mfx.Eto .Cs .Z (E) TB XDR 8-12 Cm – Mfx.Z.Z .Cs – PAS.Eto .Cs -Z-(E) Sejak awal terbukti resisten kanamisin ( pre XDR ) 8-12 Cm – Lfx.Cs .(E) / 12-14 Lfx.Z .PAS .Eto .Z.Lfx.

PEDOMAN TB-RO WHO 2016 .

.

Pengaruh intervensi bedah hasil akhir pada pasien RO . Bovis. Resisten INH . TB-MDR. Efektivitas dan keamanan standar rejimen jangka pendek (12 bulan ) dibandingkan dengan lama pengobatan konvensional pada pasien TB-MDR 3. TB-RR. Kombinasi optimal dari obat dan pendekatan terhadap desain rejimen untuk pasien TB (dewasa dan anak-anak). Ruang lingkup pembaruan pedoman WHO 2016 1. Pengaruh waktu untuk memulai pengobatan hasil akhir pada pasien RO 4. M. 2. TB-XDR.

lpm. Pto. H(dosis OAT tinggi) D2 OAT Baru Bdq. Cfz. Dlm D3 OAT Tambahan PAS. Cm. Cs Trd. S C OAT oral Lini 2 Eto. Lzd Tambah D1 OAT Lini 1 Z. Mfx. Gfx B OAT Suntik Lini 2 Km. Jenis OAT TB RO Grup Golongan Jenis Obat A Florokuinolon Lfx. Am. E. Mpm Amx-Clv. T .

Konvensional (20-26 bulan) . serta untuk pasien yang memerlukan OAT jenis baru karena efek samping berat. Paduan OAT Individual Diperuntukkan bagi pasien TB pre XDR dan TB XDR. .Jangka Pendek (9-11 bulan) Dalam tahap persiapan b. Paduan OAT Standar . Paduan Pengobatan Yang mendapat pengobatan adalah semua pasien yang terbukti TB RO Paduan OAT terdiri dari : a.

Pengobatan paduan empiris : paduan obat berdasarkan riwayat pengobatan TB sebelumnya dan hasil uji kepekaan pada populasi representatif. . Pengobatan paduan individual : pemberian paduan OAT berdasarkan riwayat pengobatan TB pasien dan hasil uji kepekaan obat pasien. STRATEGI PENGOBATAN TB RO Pengobatan paduan standar : pengobatan berdasarkan data survei resistensi obat pada populasi yang representatif sebelum tersedia uji kepekaan.

PRINSIP PADUAN PENGOBATAN 4 OAT lini kedua yang efektif /belum pernah digunakan. yaitu: salah satu OAT dari grup A (golongan flurokuinolon) salah satu OAT dari grup B ( golongan OAT suntik lini kedua) 2 OAT dari grup C (golongan OAT oral lini kedua) 1 (satu) OAT lini pertama yaitu Pirazinamid (grup D1). masuk sebagai bagian dari 5 obat yang harus diberikan tetapi tidak dihitung sebagai obat inti. .

PENGOBATAN TB RO Setelah hasil TCM keluar : Persiapan KIE & Menetapkan Diagnosis Awal Informed Paduan Tegak Pengobatan Consent Pengobatan .

Paduan OAT Standar (RR/MDR) : • Pengobatan OAT standar konvensional (20-26 bln) • Pengobatan OAT standar jangka pendek (9-11 bln) 2. Paduan OAT Individual Diberikan kepada pasien yang memerlukan perubahan paduan pengobatan yang fundamental dari pengobatan OAT standar yang sudah digunakan sebelumnya Catatan : Untuk Pengobatan OAT jangka pendek masih dalam tahap persiapan di tingkat pusat . Penetapan Paduan dan Dosis OAT TB RO di Indonesia 1.

2. . Kasus TB Ekstra Paru 6. Pernah menggunakan satu /lebih OAT lini kedua yang digunakan dalam paduan OAT standar jangka pendek 3. Terbukti resistan atau diduga terjadi ketidakefektifan salah satu obat yang digunakan dalam paduan OAT standar jangka pendek (kecuali INH). Intoleransi terhadap lebih dari 1 OAT yang dipakai dalam paduan OAT standar jangka pendek/resiko toksisitas karena interaksi obat yang digunakan pasien. Bila ada satu OAT dari paduan OAT standar jangka pendek tidak tersedia. PADUAN OAT STANDAR Kriteria Ekslusi Paduan OAT Standar Jangka Pendek : 1. 4. Kehamilan 5.

Tahun 2018 akan tersedia merata di seluruh Indonesia.KEMENKES RI sedang melakukan peralihan penggunaan paduan jangka pendek. . Fasyankes yang belum memiliki akses masih akan menggunakan paduan OAT standar konvensional. Juli 2017 OAT jangka pendek akan digunakan di beberapa Fasyankes Rujukan TB RO yang ditunjuk.

laboratorium •Fungsi penglihatan & pendengaran (jika fasilitas memungkinkan) •Pemeriksaan kondisi kejiwaan •Mengisi data dasar pasien •Melakukan kunjungan rumah pasien •Pemeriksaan baseline .Persiapan Awal Sebelum Pengobatan •Anamnesis ulang •Pemeriksaan fisik.

Foto thorax 7. Faal ginjal: ureum. kreatinin 2. maka pengobatan dapat dilakukan sambil memonitor efek samping CATATAN : DALAM WAKTU TUJUH HARI PASIEN SUDAH HARUS MEMULAI PENGOBATAN . asam urat & gula darah) 6. Pemeriksaan Kejiwaan* 11. Thyroid stimulating hormon (TSH)* 12. Pemeriksaan darah lengkap 5. Pemeriksaan Penglihatan 10. Tes pendengaran* • Jika fasilitas tidak tersedia. Pemeriksaan kimia darah ( Serum elektrolit. Tes kehamilan untuk perempuan usia subur 4. Faal Hati : SGOT. SGPT 3. Tes HIV 9. Pemeriksaan yang harus dilakukan sebelum pengobatan : 1. Pemeriksaan EKG 8.

Persiapan Awal Sebelum Pengobatan INISIASI PENGOBATAN TB RO Pengobatan untuk pasien TB RO diupayakan diberikan dengan cara rawat jalan (ambulatoir) 1. Fasyankes TB RO Dokter terlatih TB RO memutuskan memulai pengobatan . Fasyankes Rujukan TB RO Tim Ahli Klinis (TAK) memutuskan memulai pengobatan 2.

H / 12-14 Lfx .(E) .Z .Eto .Eto .Cfz - Z-H .Cs .(E) .H Paduan OAT Standar Jangka Pendek 4 -6 Km .Eto - Cs .Eto .H / 5 Mfx . PADUAN OAT STANDAR Paduan OAT Standar Konvensional 8-12 Km .Cfz – Z .Z.Lfx .Mfx .

PAS .(E) .Cs .Cs .H + 6 Bdq / 12-14 Eto .Eto .Eto .(E) .H .H Untuk pasien pengobatan ulang alternatif dengan Bedaquiline 12-18 Km .Mfx .(E) .Cs .Z - (E) .PAS .Z.Eto .Z . PADUAN OAT INDIVIDUAL (1) Untuk pasien TB MDR yang resistan atau alergi terhadap FQ tetapi sensitif terhadap OAT suntik lini kedua (Pre-XDR): Untuk pasien Baru 8-12 Km .PAS .H / 12-14 Mfx .(E) – H + 6 Bdq / 12 Eto .Mfx .Cs .(E) .Eto – Cs .Eto - Cs – PAS-Z-(E)-H Alternatif dengan Bedaquiline 8-12 Km .Cs .Z .Z.(E) .H Untuk pasien pengobatan ulang 12-18 Km .Z.Z.Cs .Eto .H / 12 Mfx .

Eto .Lfx .Eto .(E) .Eto .Eto .(E) .Eto .H + 6 Bdq / 12 Lfx .Z .Cs - Z .Z.Cs .H / 12 Lfx .Eto .Eto .Z.H / 12-14 Lfx .Cs .H .(E) .Cs .H • Untuk pasien pengobatan ulang alternatif dengan Bedaquiline 12-18 Lfx .Eto .Z .H • Untuk pasien pengobatan ulang 12-18 Cm .Cs .Cs .(E) .H + 6 Bdq / 12-14 Lfx .Cs .Lfx .(E) . PADUAN OAT INDIVIDUAL (2) Untuk pasien TB MDR yang resistan atau alergi terhadap OAT suntik lini kedua tetapi sensitif terhadap FQ (Pre-XDR) : • Untuk pasien Baru 8-12 Cm .H • Alternatif dengan Bedaquiline 8-12 Lfx .(E) .Cs .Z.Z - (E) .Z.(E) .

H / 12 Mfx .H + 6 Bdq / 12 Eto .Cs - PAS .Cs .Lnz - Cfz .Cs .(E) .Z .H Catatan : Alternatif dengan Bedaquiline saat ini masih terbatas di beberapa RS TB RO.Z .Lnz .(E) .Cs .Z.PAS .Z.H • Alternatif dengan Bedaquiline 12-18 Eto .Cfz . .Eto .(E) .Mfx . PADUAN OAT INDIVIDUAL (3) Untuk pasien TB XDR : • Untuk pasien Baru 12-18 Cm .(E) .Eto .

Z - (E) .PAS .H .Z.H / 12-14 Lfx .(E) . Untuk pasien yang alergi/ mengalami efek samping berat terhadap salah satu dari OAT Grup C yang dipakai (Eto atau Cs) maka OAT penggantinya diambilkan salah satu OAT Grup C (Cfz atau Lnz) atau D2 (Bdq) atau D3 (PAS) yang tersedia supaya tetap memenuhi standar minimal 4 macam OAT inti lini kedua. 8-12 Km .Eto .Lfx .Eto .PAS . PADUAN OAT INDIVIDUAL (4) Untuk pasien dengan alergi atau efek samping berat terhadap OAT oral lini kedua (Grup C) sedangkan OAT suntik lini kedua dan golongan FQ masih bisa dipakai.

PAS .Lnz .Lfx .(E) .(E) .Z .Lnz . PADUAN OAT INDIVIDUAL (5) Pasien Mengalami Alergi/ ESO berat terhadap dua OAT Grup C (Eto dan Cs) Alternatif paduan individual dengan Bedaquilin 8-12 Km .Z - (E) .Cfz .(Lnz/ Cfz) .Lfx .PAS .Z.(E) .H • Alternatif paduan tanpa Bedaquilin 8-12 Km .(Lnz/Cfz) .PAS .Cfz .H .Z.H + 6 Bdq / 12-14 Lfx - (Lnz/Cfz) .Z .H / 12-14 Lfx .H / 12-14 Lfx .H • Alternatif lain paduan tanpa Bedaquilin: 8-12 Km .Lfx .(E) .(Lnz/Cfz) .(E) .Z.

Perhitungan dosis OAT RO untuk dewasa Jenis OAT Dosis Harian Berat Badan (BB) > 30 kg 30-35 kg 36-45 kg 46-55 kg 56-70 kg >70 kg Levofloksasin 750-1000 mg/ hr 750 mg 750 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg Moksifloksasin 400 mg/ hr 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg Kanamisin 15-20 mg/kg/hr 500 mg 625-750 mg 875-1000 mg 1000 mg 1000 mg Kapreomisin 15-20 mg/kg/hr 500 mg 600-750 mg 750-800 mg 1000 mg 1000 mg Streptomisin 12-18 mg/kg/hr 500 mg 600-700 mg 800 mg 1000 mg 1000 mg Sikloserin 500-750 mg/ hr 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg Etionamid 500-750 mg/ hr. 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg Linezolid 600 mg/ hr 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg Klofazimin 200–300 mg/ hr 200 mg 200 mg 200 mg 300 mg 300mg Pirazinamid 20-30 mg/kg/hr 800 mg 1000 mg 1200 mg 1600 mg 2000 mg Etambutol 15-25 mg/kg/hr 600 mg 800 mg 1000 mg 1200 mg 1200 mg Isoniasid 4-6 mg/kg/hr 150 mg 200 mg 300 mg 300 mg 300 mg Bedaquilin 400 mg/ hari 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg Asam PAS 8 g/ hari. 8 g 8g 8g 8g 8g . 8 g 8g 8g 8g 8g Sodium PAS 8 g/ hari.

.

. Tahapan Pengobatan TB RO (1) Lama Pengobatan TB RO : • Pasien baru/ belum pernah diobati dengan pengobatan TB RR/ TB MDR diobati menggunakan paduan OAT standar konvensional : 1. Lama pengobatan minimal 20 bulan. Lama pengobatan adalah 18 bulan setelah konversi biakan 2.

2. 2. diobati dengan paduan OAT individual : 1. . Pasien sudah pernah diobati TB RR/ MDR atau pasien TB XDR. Lama pengobatan adalah 22 bulan setelah konversi biakan. Lama pengobatan dihitung berdasarkan hasil pemeriksaan dahak bulan ke empat dan atau pemeriksaan dahak bulan ke enam. diobati menggunakan paduan OAT standar jangka pendek : 1. Tahapan Pengobatan TB RO (2) Lama Pengobatan TB RO: Pasien baru/ belum pernah diobati dengan pengobatan TB RR/ TB MDR. Lama pengobatan minimal 9 bulan dan maksimal 11 bulan. Lama pengobatan minimal 24 bulan.

Tahap Lanjutan Pengobatan setelah selesai tahap awal sampai dinyatakan pengobatan telah selesai secara lengkap. Lama pemberian ditentukan riwayat pengobatan TB RO. . Tahap Awal : Terdiri dari OAT oral dan OAT suntik lini kedua (Km/Cm) diberikan sekurang-kurangnya selama 8 bulan. Tahapan Pengobatan TB RO (3) Tahap Pengobatan 1. jenis pengobatan yang diberikan dan bulan konversi pemeriksaan bakteriologis bisa tercapai. 2.

total obat oral yang diberikan dan ditelan minimal 224 dosis dan suntikan minimal 160 dosis. jumlah obat oral yang diberikan dan ditelan minimal 112 dosis dan suntikan minimal 80 dosis. • OAT standar jangka pendek. . • Obat per-oral diberikan 7 kali seminggu (Senin-Minggu). Tahapan Pengobatan TB RO (4) CARA PEMBERIAN OBAT TAHAP AWAL : • Suntikan diberikan 5 kali seminggu (Senin-Jumat). • OAT standar konvensional.

• Untuk paduan OAT standar konvensional. jumlah obat oral yang diberikan dan ditelan minimal 336 dosis • Untuk paduan OAT standar jangka pendek. jumlah obat oral yang diberikan dan ditelan minimal 140 dosis . Tahapan Pengobatan TB RO (5) CARA PEMBERIAN OBAT TAHAP LANJUTAN : • Suntikan sudah tidak diberikan • Obat per-oral diberikan 7 kali seminggu (Senin-Minggu).

DURASI PENGOBATAN Tipe pasien Bulan Lama tahap Lama Lama tahap konversi awal (a) pengobatan lanjutan (b) (b-a) Baru 1 Bulan 0-2 8 bulan 20 bulan 12 bulan Bulan 3-4 8 bulan 21 – 22 13 – 14 bulan bulan Bulan 5-8 9 – 12 bulan 23 – 26 14 bulan bulan Baru Bulan 4 4 bulan 9 bulan 5 bulan diobati OAT standar Bulan 6 6 bulan 11 bulan 5 bulan jangka pendek Pernah Bulan 0-2 12 bulan 24 bulan 12 bulan diobati atau Bulan 3-4 13 – 14 bulan 25 – 26 12 bulan TB XDR bulan Bulan 5-8 15 – 18 bulan 27 – 30 12 bulan bulan .

Tanggal pertama pengobatan adalah hari pertama pasien bisa mendapatkan obat dengan dosis penuh. CATATAN : Pengobatan tahap awal dapat dimulai dengan dosis kecil yang naik secara bertahap (ramping dose/incremental dose) minimal satu minggu untuk meminimalisasi kejadian efek samping obat. Lama pemberian ramping dose tidak lebih dari 1 minggu. .

Ca. Monitoring Pengobatan Bulan pengobatan Pemantauan 0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Evaluasi Utama Pemeriksaan dahak dan biakan dahak √ Setiap bulan pada tahap awal. anti HCV √ Berdasarkan indikasi . K. Kreatinin √ 1-3 minggu sekali pada tahap awal Elekrolit: K. Mg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Elektrokardiografi (EKG) dilakukan rutin √ √ √ √ √ √ atau berdasarkan Indikasi Enzim hepar (SGOT. Cl √ Mengikuti jadwal EKG Tes kehamilan √ Berdasarkan indikasi Darah Lengkap √ Berdasarkan indikasi Audiometri √ Berdasarkan indikasi Kadar gula darah √ Berdasarkan indikasi Asam urat √ Berdasarkan indikasi Test HIV √ Bila ada faktor risiko Pemeriksaan Bilirubin √ Berdasarkan indikasi Pemeriksaan Hb sAg. setiap 2 bulan pada fase lanjutan Evaluasi Penunjang Evaluasi klinis (termasuk BB) Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap Uji kepekaan obat √ Berdasarkan indikasi Foto toraks √ √ √ √ Ureum. SGPT) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Thyroid stimulating hormon √ √ √ √ Elekrolit: Na.

TERIMA KASIH .