You are on page 1of 14

I.

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. D (L)
Umur : 71 tahun
Alamat : Undisan Klod, Tembuku
Pendidikan : SD
Agama : Hindu
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki – laki
No.RM : 193843
Tanggal Dirawat (MRS) : 12 Februari 2018
Tanggal Pengkajian : 19 Februari 2018
Ruang Rawat : Ruang Mawar

II. ALASAN MASUK
Pada tanggal 12 Februari 2018 pukul 05.00 wita pasien tiba – tiba kejang, dan
langsung kaku pada tangan kanan, lalu pasien juga mengeluarkan suara ngorok.
Setelah itu pasien di pijat dengan minyak hangat oleh keluarga namun tidak ada
perubahan. Lalu kaki pasien juga ikut kaku, setelah itu keluarga pasien mengantar
pasien ke UGD RSUD Bangli pada pukul 09.00 wita untuk mendapatkan perawatan,
setelah dilakukan pemeriksan pasien di diagnosa SNH dan di rawat di ruang Mawar
RSUD Bangli.

III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
(√) Tidak

Jika Ya, Jelaskan : -

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan :
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa.

3. Riwayat Trauma

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan - 2. - Penolakan . - Jelaskan : Pasien tidak memilki riwayat trauma Masalah/ Diagnosa Keperawatan : 1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak (√) Hubungan Gejala Riwayat Keluarga Pengobatan/Perawatan . Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Sebelumnya pasien pernah mengalami stroke ringan sekitar 4 tahun yang lalu. . - Aniaya seksual . Berduka antisipasi - 3. . Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik - 8. .2 oC P : 24 x/m . . Sindroma trauma perkosaan - 6. . Ukuran Vital TD : 130 / 90 mm/Hg N : 80 x/m S : 36. . - Tindakan criminal . Masalah Keperawatan: - IV. . . . Respon paska trauma - 5. . jelaskan : -    4. . . . Resiko tinggi kekerasan - 7. PEMERIKSAAN FISIK 1. - Masalah Keperawatan : - 5. Berduka disfungsional - 4. . . Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia Aniaya fisik . . Lain-lain. . - Kekerasan dalam keluarga . . . . .

2. Ukuran: BB : 65 kg TB : 164 cm Turun Naik Jelaskan: - 3. jelaskan V. Keluhan Fisik Ya (√) Tidak Jelaskan: Pasien mengatakan bahwa anggota tubuh bagian kanan lemas dan tidak bisa di gerakan. Genogram: . PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit) 1. Masalah/Diagnosa Keperawatan:  Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Defisit Volume Cairan  Kelebihan volume cairan  Risiko tinggi terhadap infeksi  Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi  Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh  Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh  Perubahan eliminasi feses  Perubahan eliminasi urine  Kerusakan integritas kulit  Lain – lain.

pasien ingin bisa sehat seperti dulu. Jelaskan: Istri pasien mengatakan bahwa dia dan suaminya tinggal dengan keponakannya. Konsep Diri a. 3. memilki 1 orang istri dan memilki 2 orang aank.. Harga diri : Masalah / Diagnosa Keperawatan :  Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis  Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situsional  Gangguan identitas pribadi  Lain-lain. c. Identitas : Pasien mengatakan dia adalah seorang suami. Hubungan sosial a. Peran : Pasien mengatakan dia seorang suami dan ayah dari 2 oarang anak. Orang yang berarti/terdekat : . Masalah Keperawatan : - 2. d. serta kakek dari 4 orang cucu yang dimilki. jelaskan………. Citra tubuh : Pasien mengatakan menerima jika bagian tubuhnya seperti saat ini. 1 anak perempuan dan 1 orang anak laki – laki. e. b. Ideal diri : Jika bisa pasien berharap tidak sakit seperti sekarang.

b. mandi. Kegiatan ibadah Sebelum di rawat di rumah sakit pasien biasa melakukan persembhayangan di rumah. Nilai dan keyakinan Keluarga pasien mengatakan pasien beragama Hindu b. berhias. c. mandi. Masalah / Diagnosa Keperawatan :  Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial  Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Semenjak sakit pasien tidak dapat berperan dalam kegiatan masyarakata / kegiatan kelompok lagi. instrumentasi)  Lain-lain. Orang yang paling dekat untuk pasien sekarang adalah istrinya. Penampilan  Tidak rapi  Penggunaan pakaian tidak sesuai  Cara berpakaian tidak seperti biasanya Jelaskan: Penampila pasien baik dan rapi. instrumentasi)  Defisit perawatan diri (makan. namun pasien juga mengatakan semua anggota keluarga dekat dengannya. toiletting. Masalah/Diagnosa Keperawatan:  Sindrom deficit perawatan diri (makan. STATUS MENTAL 1. Jelaskan: . Jelaskan VI. berhias. toileting.  Kerusakan interaksi sosial Jelaskan 4. Masalah/Diagnosa Keperawatan:  Distress spiritual  Lain-lain. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Saat ini yang menjadi hambatan adalah karena kondisi tubuhnya yang lemas dan susah di gerakan. Spiritual a.

Peningkatan:  Hiperkinesia. hiperaktifitas  Gagap  Stereotipi  Gaduh gelisah  Katatonik  Mannarism  Katapleksi  Tik  Ekhopraxia  Command automatism  Grimace  Otomatisma  Negativisme  Reaksi konversi  Tremor  Verbigerasi  Berjalan kaku/rigid . hipoaktifitas  Katalepsi  Sub stupor katatonik  Fleksibilitas serea Jelaskan: Pasien mengalami kelumpuhan pada tubuh bagian kanan. Aktifitas Motorik/Psikomotor Kelambatan: (√) Hipokinesia. Jelaskan: - 3. Masalah/Diagnosa Keperawatan:  Kerusakan komunikasi  Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain.2. Pembicaraan  Cepat  Keras  Gagap  Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan (√) Lain-lain Jelaskan: pasien bisa berbicara namun suaranya kecil. dan tidak terlalu jelas.

4. Alam Perasaan  Sedih  Gembira berlebihan  Putus asa (√) Khawatir  Ketakutan Jelaskan : Pasien takut jika nanti penyakitnya kambuh lagi. jelaskan. Afek (√) Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai Jelaskan : Saat diajak bicara atau tersenyum pasien mau merespon.  Kompulsif Jelaskan: - Masalah/Diagnosa Keperawatan:  Risiko tinggi cidera  Kerusakan mobilitas fisik  Perilaku kekerasan  Defisit aktivitas deversional/hiburan  Intoleransi aktivitas  Resiko tinggi kekerasan  Lain-lain... Masalah Keperawatan : - 6... Interaksi selama wawancara  Bermusuhan  Kontak mata kurang  Tidak kooperatif  Defensif  Mudah tersinggung  Curiga .. Masalah Keperawatan : Ansietas 5...

Proses pikir  Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi  Flight of ideas  Blocking  Pengulangan pembicaraan/ perseverasi Jelaskan : - Masalah Keperawatan : 9. Jelaskan : - Masalah Keperawatan : - 7. Persepsi Halusinasi  Pendengaran  Penglihatan  Perabaan  Pengecapan  Penghidu Jelaskan : - Masalah Keperawatan : - 8. Isi Pikir  Obsesi  Depersonalisasi  Fobia  Idea yang terkait  Hipokondria  Pikiran magic Waham  Agama  Nihilistik  Somatik  Sisip pikir  Kebesaran .

 Siar piker  Curiga  Kontrol pikir Jelaskan : - Masalah Keperawatan : - 10. Tingkat konsentrasi dan berhitung  Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi  Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : Masalah Keperawatan . Memori  Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat saat ini  Gangguan daya ingat jangkal pendek  Konfabulasi Jelaskan : Masalah Keperawatan : 12. . Tingkat Kesadaran  Bingung  Sedasi  Stupor  Disorientasi  Waktu  Tempat  Orang Jelaskan : Masalah keperawatan : 11.

00 s. Istirahat dan tidur  Tidur siang lama : 11. 14. Makan  Bantuan minimal (√) Bantuan total 2. VII. Defekasi/berkemih  Bantuan minimal (√) Bantuan total 3.d 05.d 14. Pemliharaan kesehatan Ya Tidak Perawatan lanjutan Sistem Pendukung . Mandi  Bantuan minimal (√) Bantuan total 4. Daya tilik diri  Mengingkari penyaki yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan : - Masalah Keperawatan .00 s. Kemampuan penilaian  Gangguan ringan  Gangguan bermakna Jelaskan : Masalah Keperawatan .00  Aktivitas sebelum/setelah tidur : - 6.00  Tidur malam lama : 21. 13. Penggunaan Obat □ Bantuan minimal (√) Bantuan Total 7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Berpakaian/berhias  Bantuan minimal (√) Bantuan total 5.

............ ................ ......................................................................................................... Masalah Keperawatan : .................................. . Aktivitas diluar rumah Ya Tidak Belanja Transportasi Lain-lain Jelaskan : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... MEKANISME KOPING ADAPTIF □ Bicara dengan orang lain □ Mamu menyelesaikan masalah □ Teknik relokasi □ Aktivitas konstruktif □ Olah raga □ Lainnya MALADAPTIF □ Minum alkohol □ Reaksi lambat □ Reaksi berlebih □ Bekerja berlebihan □ Menghindar □ Mencederai diri .. Aktivitas di dalam rumah Ya Tidak Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci Pakaian Mengatur Keuangan 9............................................ ............................. VIII.............. 8.............................................................................

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN □ Masalah dengan dukungan kelompok Uraikan : Keluarga mengatakan pasien selalu mendapat dukungan dari keluarga □ Masalah berhubungan dengan lingkungan Uraikan : Karena kondisi pasien saat ini pasien susah berhubungan dengan lingkungan sekitar □ Masalah dengan pekerjaan Uraikan : Karena kondisi pasiensaat ini pasien tidak isa bekerja sperti dulu □ Masalah dengan perumahan Uraikan : - □ Masalah dengan ekonomi Uraikan : Pasien tergolong ke dalam keluaraga yang berkecukupan □ Masalah lainnya Uraikan : Masalah keperawatan : KURANG PENGETAHUAN TENTANG  Penyakit jiwa  Factor presipitasi  Koping  System pendukung  Penyakit fisik  Obat-obatan . □ Lainnya Jelaskan : Masalah Keperawatan : IX.

Defisit Perawatan Diri XII. Harga Diri Rendah 3.  Lainnya X. ASPEK MEDIK 1. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Diagnosa medik SNH ec Emboli dd Thombus 2. Ketidakberdayaan 2.25 mg Bisoprolol Ranitidine 3 x 1 amp Neurobion 1 x 1 amp XI. 8 tmp Citicolin 2 x 500 mg Asam Folat 2 x 1 tablet Omz 2 x 20 mg Digoxie 1 x 0. POHON MASALAH Defisit Perawatan Diri Efek Ketidakberdayaan Core Problem Harga Diri Rendah .9 % . Terapi medik IVFD NaCl 0.

\ Causa XIII. Harga Diri Rendah 3. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Defisit Perawatan Diri Mahasiswa yang mengkaji Ni Komang Ayu Puspitasari NIM : P07120215066 . Ketidakberdayaan 2.