You are on page 1of 9

RINITIS ALERGI

Lisa M. Wheatley, M.D., M.P.H., and Alkis Togias, M.D.

Jurnal ini diawali dengan sketsa kasus yang menyoritas masalah klinis umum. Bukti yang
mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh tinjauan pedoman formal.
Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.
Seorang wanita 35 tahun memiliki riwayat hidung tersumbat hampir setiap hari sepanjang
tahun, pada masa remajanya. Dia memiliki drainase hidung kronis, yang jelas dan tebal. Yang
terburuk di akhir musim panas dan awal musim gugur dan lagi di awal musim semi; pada saat-
saat ini, dia juga mengalami bersin, hidung gatal, dan batuk. Lima tahun lalu, dia mengalami
sesak nafas episodik dengan mengi pada suatu hari ketika dia gejala hidung yang parah, tetapi
episode ini diselesaikan secara spontan dan belum terulang kembali. Antihistamin oral yang
dijual bebas membantu mengurangi gejala sedikit, seperti halnya dekongestan hidung, yang ia
gunakan sesekali. Anak laki-laki-Nya berusia 6 tahun memiliki gejala serupa. Bagaimana
seharusnya kasus ini dikelola?
MASALAH KLINIS

Rinitis alergi didefinisikan sebagai gejala bersin, hidung gatal, obstruksi aliran udara, dan
keluarnya cairan hidung yang disebabkan oleh reaksi yang dimediasi IgE terhadap alergen
inhalasi dan melibatkan peradangan mukosa yang didorong oleh Cell helper T tipe 2 (Th2) .1
Alergen termasuk serbuk sari dan cetakan musiman, serta alergen dalam ruangan, seperti
tungau debu, hewan peliharaan, hama, dan beberapa lainnya cetakan. Pola alergen dominan
tergantung pada wilayah geografis dan tingkat urbanisasi, tetapi keseluruhan prevalensi
sensitisasi terhadap alergen tidak bervariasi di seluruh sensus di Amerika Serikat. 2 Sensitisasi
untuk dihirup alergen dimulai selama tahun pertama kehidupan; sensitisasi terhadap alergen
dalam ruangan mendahului sensitisasi terhadap serbuk sari. Karena infeksi pernafasan virus
sering terjadi pada anak kecil dan menghasilkan gejala yang serupa, sangat sulit untuk
didiagnosis rhinitis alergi dalam 2 atau 3 tahun pertama kehidupan. Prevalensi rinitis alergi
puncak pada dekade kedua hingga keempat kehidupan dan kemudian secara bertahap
berkurang.3,4

Frekuensi sensitisasi terhadap alergen inhalan meningkat dan sekarang lebih dari 40%
di banyak populasi di Amerika Serikat dan Eropa.2,5,6 prevalensi rinitis alergi di Amerika
Serikat adalah sekitar 15% pada

dasar diagnosa dokter dan setinggi 30% atas dasar yang dilaporkan sendiri dengan gejala
hidung. Rinitis Alergi berkontribusi atau tidak produktif tidak terjawab terhadap waktu
pekerjaan dan sekolah, masalah tidur, dan di antara anak-anak yang terkena dampak, penurunan
keterlibatan dalam kegiatan di luar ruangan.7 Selain itu, anak-anak dengan rinitis alergi lebih
banyak kemungkinan anak-anak yang tidak terpengaruh terhadap yang memiliki tabung

jam setelah paparan alergen dan mukosa menjadi lebih reaktif terhadap presipitat alergen (priming) serta alergen lainnya dan untuk rangsangan non-alergi. sel T. gejala hidung bisa bertahan selama berjam .16 Selama beberapa jam berikutnya. melalui interaksi yang kompleks sel mast.18.19 Rinitis alergi dilihat sebagai mekanisme konstelasi ini dan bukan sebagai reaksi akut sederhana paparan alergen.17 Sebagai konsekuensi dari peradangan mukosa.myringotomy dan mereka yang memiliki amandel dan yang memiliki riwayat adenoidtomy. dan basofil. eosinofil. dendritik sel. peradangan Th2 berkembang di mukosa hidung dengan partisipasi beragam kemokin dan sitokin diproduksi oleh sel-sel ini.13 Memiliki banyak kakak dan tumbuh di lingkungan pertanian dikaitkan dengan penurunan risiko rinitis alergi14. reaksi silang oleh alergen IgE yang terikat ke sel mast mukosa menghasilkan gejala hidung dalam beberapa menit (Gbr. 9.15 Ketika orang terkena terhadap alergen yang mereka peka.16. seperti bau yang kuat dan iritasi lainnya (nonspesifik hidung hyperresponsiveness) . STRATEGI DAN EVIDENCE DIAGNOSIS Diagnosis rinitis alergi sering dilakukan secara klinis berdasarkan gejala karakteristik dan respon yang baik terhadap pengobatan empiris dengan antihistamin atau glukokortikoid nasal. dan cysteinyl leukotrienes. Ini karena pelepasan neuroactive dan zat vasoaktif seperti histamin. diukur baik dengan adanya alergen-spesifik IgE dalam serum atau dengan epikutan positif skin test (yaitu. 1). Kebanyakan penderita asma mengalami rhinitis. Memiliki orang tua dengan rinitis alergi berisiko lebih dari dua kali lipat. sel limfoid bawaan. itu dihipotesiskan itu faktor-faktor yang tampaknya protektif ini mungkin mencerminkan eksposur mikroba di awal kehidupan yang menggeser sistem kekebalan tubuh jauh dari polarisasi Th2 dan alergi. prostaglandin D2. Pasien dengan rinitis alergi biasanya memiliki alergi conjunctivitis juga.10 Eksim atopik sering mendahului rinitis alergi. Diagnosis didasarkan pada bukti sensitisasi.15.14. sel epitel.7 Kemampuan mengontrol asma pada orang dengan orang yang memiliki asma dan rinitis alergi telah dikaitkan dengan pengendalian rinitis alergi. respon wheal dan flare terhadap . Adanya rinitis alergi (musiman atau perennial) secara signifikan meningkatkan kemungkinan asma: hingga 40% dari orang-orang dengan rinitis alergi atau akan menderita asma.12 Faktor- faktor yang menentukan penyakit atopik akan berkembang pada seseorang dan alasannya mengapa beberapa orang hanya memiliki rinitis dan yang lainnya rhinitis setelah eksim atau asma tidak jelas.

dalam populasi umum.24 . prevalensi rinitis nonalergi lebih tinggi dan mungkin hampir 50% dari semua kasus rinitis. Lebih mudah untuk mendiagnosis penyakit kapan gejala musiman hadir atau ketika pasien dapat dengan jelas mengidentifikasi pemicu tunggal ketika gejala kronis atau laporan pasien lebih dari satu pemicu. termasuk alergen dan iritasi. terutama jika pasien adalah anak atau tinggal bersama anak-anak. yang menunjukkan itu komponen "nonalergic" hanya dapat mewakili keadaan hiperresponsif hidung lebih baik dari koeksistensi dua entitas yang berbeda. Menafsirkan hasil baik Tes membutuhkan pengetahuan tentang alergen yang penting di wilayah geografis dan mereka pola musiman. Gejala musiman dapat disebabkan oleh infeksi virus.22 tetapi pengamatan ini membutuhkan studi lebih lanjut. rhinovirus memiliki puncak yang ditandai dalam insiden pada bulan September dan puncak yang lebih kecil di musim semu.20 Keuntungan dari tes darah adalah bahwa pasien tidak perlu berhenti minum antihistamin beberapa hari sebelumnya dan keterampilan teknis tidak diperlukan untuk melakukan tes.23 Rhinitis alergi dapat berdampingan dengan bentuk nonalergik (rhinitis campuran). hanya sekitar satu di empat hingga lima pasien dengan rhinitis menerima diagnosis rinitis non-alergi. tetapi perkiraan ini bias oleh sifat rujukan seperti itu klinik. 17 Di klinik alergi. tetapi sensitivitas hidung untuk rangsangan nonspesifik dapat secara eksperimental diinduksi oleh provokasi alergen di orang dengan rinitis alergi. sedangkan keuntungannya pengujian kulit adalah bahwa ia menyediakan segera hasil.alergen ekstrak) dan riwayat gejala itu sesuai dengan paparan alergen sensitizing. dan pengukuran IgE spesifik alergen pada cairan hidung dibatasi untuk penelitian.21 Beberapa studi menggunakan uji alergen-provokasi hidung sebagai standar diagnostik telah menyarankan itu lebih dari separuh pasien digolongkan sebagai pasien rinitis nonalergik atas dasar serum negatif IgE atau tes kulit memiliki "rinitis alergi lokal" terkait dengan produksi alergen spesifik Antibodi IgE terbatas pada mukosa. meskipun mereka tidak mengidentifikasi sensitisasi dalam kelompok pasien yang benar-benar tumpang tindih. Pengujian dan pengujian kulit epikutan untuk IgE spesifik alergen memiliki sensitivitas yang sama. Diagnosis banding meliputi bentuk rhinitis yang non-alergi pada asalnya seperti rhinopathy noninflamasi (juga dikenal sebagai rinitis vasomotor) dan rinosinusitis kronik nonalergik.

sensitisasi melibatkan alergen serapan oleh sel-sel antigen- presenting (sel dendritik) di mukosa. yang bisa mempolarisasi proses sensitisasi menjadi tipe 2 helper T (Th2) tanggapan sel. interleukin-25. Mekanisme imunologi Reaksi Hidung untuk Alergen. Seperti ditunjukkan pada (Panel B). alergen mengikat IgE pada permukaan sel-sel dan reseptor IgE silang. sel mast dan basofil yang bersirkulasi. aktivasi sel-sel epitel oleh jalur nonantigenik (misalnya. yang. dan Mekanisme Gejala dalam Rhinitis Alergi Seperti ditunjukkan pada (Panel A). Pengembangan Sensitisasi Alergi. menghasilkan aktivasi mast sel dan basofil dan pelepasan mediator neuroaktif dan vasoaktif seperti histamin dan leukotrien . mendorong sel B untuk menjadi plasma penghasil IgE spesifik alergen sel. yang mengarah ke aktivasi antigen-spesifik Sel T. Di reexposure. kemungkinan besar pada pengeringan kelenjar getah bening.13 dan interleukin-4). yang melepaskan sitokin Th2-driving (interleukin. protease) dapat mengarah pada pelepasan cytokines epitel (thymus stromal lymphopoietin [TSLP]. antibodi IgE spesifik alergen melekatkan reseptor afinitas tinggi pada permukaan jaringan. MHC menandakan kompleks histocompatibility utama. Hasil dari proses ini adalah generasi sel Th2. pada gilirannya. Polarisasi ini diarahkan sel dendritik dan mungkin melibatkan partisipasi dari tipe 2 sel limfoid bawaan (ILC2) dan basofil. dan interleukin-33).Gambar 1.

basofil. Antihistamin generasi selanjutnya kurang penenang dibandingkan agen yang lebih tua dan sama efektif. jadi mereka lebih disukai. karena berbagai agen ini tersedia di atas penghitung. dan kelenjar).28 Efek antihistamin pada gejala. terpapar alergen lebih lanjut merangsang produksi IgE. mediator dirilis oleh sel mast dan basofil dapat langsung mengaktifkan ujung saraf sensorik. sering diprakarsai oleh pasien. khususnya hidung tersumbat. Zat-zat ini menghasilkan gejala khas rinitis alergi. Selain itu. Ini termasuk refleks motor terkemuka untuk bersin dan refleks parasimpatik itu merangsang sekresi kelenjar-hidung dan menghasilkan beberapa vasodilatasi. Di hadapan peradangan alergi. sederhana. TERAPI FARMAKOTERAPI Pilihan pengobatan farmakologis termasuk H1.26 Karena onset aksi mereka yang relatif cepat. dorongan simpatik ke sinusoid vena ereksi hidung ditekan. memungkinkan untuk pembesaran vaskular dan obstruksi saluran hidung.antihistamin. aktivasi lokal limfosit Th2 oleh dendritik sel menghasilkan pelepasan kemokin dan sitokin yang mengatur masuknya inflamasi sel (eosinofil. Selain itu. dan antagonis reseptor leukotrien (Tabel 1).sisteinil. antihistamin dapat digunakan sesuai kebutuhan. Aktivasi saeraf sensorik menyebabkan generasi pruritus dan berbagai refleks pusat. neutrofil. Persiapan intranasal tampak serupa persiapan oral dalam kemanjuran tetapi mungkin kurang diterima oleh pasien karena rasa pahit. Peradangan Th2 membuat mukosa hidung lebih sensitif terhadap alergen tetapi juga iritasi lingkungan. Seperti yang ditunjukkan di (Panel C). Sensors-nerve hyperresponsiveness adalah patofisiologi umum rinitis alergi. Terapi biasanya dimulai dengan antihistamin oral. Mayoritas percobaan acak dari agen-agen ini telah melibatkan pasien dengan rhinitis alergi musiman. Mereka bisa dikombinasikan dengan dekongestan . Selain itu. sedangkan leukotrien lebih cenderung menyebabkan vasodilatasi. Itu beberapa uji coba head-to-head antihistamin nonsedasi belum menunjukkan superioritas dari agen tertentu lebih dari yang lain. pembuluh darah. tetapi beberapa percobaan yang melibatkan pasien dengan rinitis alergi. Histamin tampaknya memiliki efek langsung pada pembuluh darah (Menghasilkan permeabilitas pembuluh darah dan kebocoran plasma) dan saraf sensorik. pembuluh darah. respons akhir-organ ini menjadi teregulasi dan lebih jelas.27 antihistamin H1 juga tersedia sebagai semprotan hidung dengan resep. glukokortikoid intranasal. 25. dan Sel B) ke mukosa. menyediakan lebih banyak target alergen dan mengatur organ akhir hidung (saraf. sel T. dan kelenjar melalui reseptor spesifik.

Meskipun imunoterapi alergen secara tradisional telah diberikan secara subkutan di Amerika Serikat. Tidak ada manfaat signifikan menambahkan antihistamin oral atau montelukast ke glukokortikoid nasal.12 Karena beberapa antihistamin oral nonsedasi dan satu glukokortikoid intranasal (triamsinolon acetonide [Nasacort]) sekarang tersedia di Amerika Serikat tanpa resep.34 Meskipun efek klinis muncul dalam sehari.30.38 Langkah berikutnya dalam mengobati pasien seperti itu adalah imunoterapi alergen. dan kombinasi dapat meningkatkan aliran udara di hidung dalam jangka pendek (atas dasar data dari uji coba yang selama 2 hingga 6 minggu). efek puncak dalam kasus rinitis perennial tidak tercapai selama beberapa minggu.33 Glukokortikoid intranasal adalah yang paling efektif farmakoterapi untuk rinitis alergi musiman. Dalam satu penelitian.35 Keunggulan glukokortikoid intranasal atas antihistamin dalam pengobatan rhinitis alergi tidak pasti.29 Tidak cukup data untuk menentukan apakah efektivitasnya berbeda di antara berbagai glukokortikoid intranasal. dalam uji coba secara acak.7. data tidak konsisten36. Efek antagonis reseptor leukotrien pada gejala rinitis alergi mirip dengan atau sedikit kurang dari antihistamin oral. Namun. kombinasi dari antihistamin intranasal plus intranasal glukokortikoid telah terbukti lebih unggul. 32 dan hanya penggunaan jangka pendek direkomendasikan.37 IMMUNOTERAPI ALERGEN Dalam populasi umum atau survei praktik umum. intranasal glucocorticoids tampaknya setidaknya sama efektifnya sebagai antihistamin oral. dengan cepat melarutkan tablet untuk sublingual administrasi .31 Dekongestan hidung topikal lebih banyak efektif daripada agen oral. Untuk gejala alergi okular. namun keefektifan mereka secara keseluruhan adalah sedang. Meski mayoritas uji coba sudah glukokortikoid intranasal lebih disukai dari kombinasi ini. menambahkan intranasal glukokortikoid membalikkan efektivitas yang berkurang dari dekongestan topikal. dan beberapa uji coba secara acak menunjukkan manfaat penambahan leukotrien-reseptor montunciast antagonis ke antihistamin. tetapi ada laporan kongesti rebound (rhinitis medicamentosa) atau mengurangi efektivitas mulai sedini mungkin 3 hari setelah perawatan. sepertiga anak-anak dan hampir dua pertiga dari orang dewasa sebagian melaporkan dengan farmakoterapi yang tidak membaik untuk rinitis alergik. kombinasi ini harus dipertimbangkan untuk pasien yang gejalanya tidak terkontrol secara memadai dengan antihistamin dan yang tidak mau gunakan semprotan hidung glukokortikoid. 29. dengan mengorbankan beberapa efek samping. banyak pasien yang sudah menggunakan satu atau keduanya opsi-opsi ini ketika mereka hadir untuk perawatan kesehatan.oral.

Dalam kedua kasus. Jika ada perbaikan di tahun pertama. Dalam imunoterapi sublingual.42 Studi terbaru tentang imunoterapi sublingual rumput di mana alergen diberikan sepanjang tahun juga menunjukkan manfaat berkelanjutan setelah penghentian terapi.43 Kerugian subkutan imunoterapi adalah sebagai dosis alergen sedang dibangun. karena perawatan sehari-hari diperlukan. dosis alergen tetap diberikan mulai 12 hingga 16 minggu sebelum memulai antisipasi musim alergi. dalam kasus yang jarang terjadi menyebabkan anafilaksis yang mengancam jiwa (1 reaksi per 1 juta kunjungan injeksi) .40 Pada imunoterapi subkutan.1% kunjungan injeksi. perbandingan tidak langsung menunjukkan bahwa imunoterapi subkutan lebih efektif untuk meredakan gejala. Efek positif dari kursus 3 tahun imunoterapi subkutan dengan ekstrak rumput ditunjukkan untuk bertahan setidaknya 3 tahun setelahnya terapi dihentikan. suntikan umumnya dilanjutkan selama minimal 3 tahun. perawatan berlanjut dengan dosis pemeliharaan selama beberapa tahun. tapi itu mungkin bukan keuntungan yang besar diantisipasi. yang terjadi pada 0. kepatuhan terhadap terapi untuk durasi yang direkomendasikan lebih rendah dengan imunoterapi sublingual dibandingkan dengan imunoterapi subkutan. Sebagai tambahan untuk memiliki kemanjuran yang terbukti dalam mengendalikan rinitis alergi.46 Berbeda dengan imunoterapi subkutan. imunoterapi juga membantu mengontrol asma alergi dan konjungtivitis. hingga pemeliharaan dosis tercapai. pasien menerima alergen yang menyinggung (atau alergen) meningkat konsentrasi.41 Dengan imunoterapi. Imunoterapi menurunkan-mengatur respon alergi dengan cara spesifik alergen oleh berbagai mekanisme masih dielusidasi. tidak seperti farmakoterapi. Subkutan imunoterapi membawa risiko reaksi sistemik. 45 Namun. imunoterapi sublingual memiliki yang jelas keuntungan dalam hal keamanan. dengan sangat sedikit laporan reaksi anafilaksis. suntikan bulanan bisa memadai.39. imunoterapi sublingual diberikan di rumah setelah dosis pertama. suntikan diperlukan sekali atau dua kali seminggu.baru-baru ini disetujui untuk pengobatan alergi rumput dan ragweed. efeknya berlanjut setelah penghentian terapi.44 Meskipun imunoterapi subkutan belum dibandingkan dengan imunoterapi sublingual dalam uji coba head-to-head besar.47 . untuk terapi pemeliharaan. Data dari acak uji coba kurang untuk memandu keputusan tentang durasi terapi.

KETIDAKPASTIAN Penggunaan. meningkatkan kelayakan masalah. di mana anak-anak dengan rinitis alergi tetapi tanpa asma secara acak ditugaskan ke subkutan imunoterapi atau kontrol farmakoterapi. standar praktek di Amerika Serikat adalah mengelola beberapa alergen (rata-rata.25 Namun. Sebagai contoh. alergen hama (kecoa dan tikus). dan mereka merekomendasikan antihistamin hidung hanya .26 Perbedaan antara dua set pedoman ada. Asma. Meskipun beberapa studi yang lebih tua sarankan manfaat imunoterapi multi- alergen. dan cetakan.48 Percobaan besar serupa menggunakan sublingual imunoterapi sedang berlangsung (ClinicalTrials . tetapi kemanjuran strategi untuk dihindari paparan alergen abadi. telah dipertanyakan. kecuali sebagai obat penyelamat. Program multifaset telah efektif dalam manajemen asma tetapi belum diteliti pada rinitis alergi. rekomendasi umum di Amerika Serikat telah memulai imunoterapi hanya untuk pasien di antaranya kontrol gejala tidak memadai dengan farmakoterapi atau mereka yang lebih memilih imunoterapi untuk pharmacotherapy. delapan alergen secara bersamaan dalam satu suntikan atau banyak suntikan) karena kebanyakan pasien peka dan bergejala saat terpapar beberapa alergen. menunjukkan bahwa lebih sedikit anak-anak memiliki alergi baru atau asma setelah 3 tahun imunoterapi. waktu inisiasi. Studi Perawatan Alergi Preventif. kebanyakan uji coba menunjukkan kemanjuran imunoterapi melibatkan alergen tunggal. alergen perlu dikurangi ke tingkat yang sangat rendah. dan Imunologi dan American College of Allergy. yang sulit untuk mencapai.25.gov number. Menghindari alergen dalam pencegahan rinitis alergi kontroversial. dan ini efek pencegahan bertahan 7 tahun setelah terapi dihentikan. dan Imunologi di Amerika Serikat. Penghindaran alergen inhalan musiman secara universal direkomendasikan atas dasar empiris bukti. NCT01061203). Dengan imunoterapi subkutan. 49 Tidak diketahui apakah multi-alergen hasil terapi dalam hasil yang lebih baik daripada alergen tunggal terapi. termasuk debu tungau. panduan ARIA tidak merekomendasikan dekongestan oral. Untuk pengurangan strategi untuk menjadi sukses. Asma. bahkan ketika digabungkan dengan antihistamin. dan durasi yang tepat imunoterapi tetap tidak pasti. Penderitaan biasanya membutuhkan multifaset dan pendekatan berkelanjutan. PEDOMAN Pedoman untuk pengobatan rinitis alergi tersedia dari komunitas internasional (Alegic Rhinitis and Impact on Asthma [ARIA] pedoman) dan bersama-sama dari Amerika Akademi Alergi.

efeknya mungkin tahan lama setelah penghentian terapi. durasi minimum terapi harus 3 tahun. Dalam kasus di farmakoterapi yang tidak efektif atau tidak dapat diterima kepada pasien. dan oleh karena itu perawatan ini tidak dibahas. Pilihan pengobatan harus mempertimbangkan tingkat keparahan gejala dan penggunaan obat sebelumnya (Tabel 1). imunoterapi spesifik alergen seharusnya digunakan.untuk penggunaan musiman. Pedoman AS adalah ditulis sebelum Food and Drug Administration persetujuan imunoterapi sublingual. pedoman AS merekomendasikan pendekatan langkah perawatan yang dapat mencakup lebih banyak dari satu obat. Jika lainnya atau tambahan alergi utama hadir pada pasien AS. Dia memiliki kerabat tingkat pertama dengan gejala yang sama. yang dalam banyak kasus dapat bersifat episodik. seperti yang umum pada orang-orang dengan rinitis alergi. . pengujian untuk sensitisasi alergen yang relevan untuk membangun diagnosis rinitis alergi diindikasikan jika dia tidak mendapatkan bantuan yang cukup. sekarang tersedia di negara ini tetapi terbatas pada kasus di mana rumput atau ragweed alergen utama yang menyerang. Imunoterapi sublingual. opsi di luar Amerika Serikat untuk beberapa tahun. imunoterapi subkutan yang tepat. Selama imunoterapi menawarkan manfaat oleh akhir tahun pertama. Itu rekomendasi dalam artikel ini sangat sesuai dengan kedua set pedoman. Glukokortikoid intranasal untuk digunakan pada dasar yang berkelanjutan harus diresepkan. Perawatan pasien ini dapat dimulai dengan uji coba pengobatan empiris. Riwayatnya tentang episode mengi kemungkinan bersama asma. Padahal pedoman ARIA tidak secara khusus mendukung kombinasi obat-obatan. musiman alam. Menggabungkan antihistamin hidung dengan glukokortikoid intranasal bisa menawarkan efek aditif. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Wanita yang digambarkan dalam vinyet dengan gejala hidung dan eksaserbasi musiman yang merupakan tipikal dari rinitis alergi.