You are on page 1of 1

Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang TEGAL

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 110804011217Y001277
Puskesmas/Dokter : Balapulang (11080401)
Kabupaten/Kota : KAB. TEGAL(0168)

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Mata

Di RSU : RSU DR. SOESILO, Slawi

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : BADRIAH Umur : 59 Tahun 01-Dec-1958

No. Kartu BPJS : 0000624571536 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Cataract, unspecified

Telah diberikan : tidak diberikan resep

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat, 27 December 2017

dr. Jaka Suyatna