You are on page 1of 1

Perihal : Permohonan Pindah Surat Izin Praktek (SIP

)
Dokter Umum

Kepada
Yth, Ketua IDI Cabang Lombok Utara
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : dr. Muhammad Tamlikha
Tempat, tanggal lahir : Pelowok, 18 Maret 1990
Alamat Rumah : Jalan TGH. Abdul Hafidz, Dusun Tegal, Desa Jagaraga, Kuripan,
Lombok Barat
Tahun Lulus : 2016
Tempat Bekerja : UPTD Puskemas Pemenang, Lombok Utara
Status Kepegawaian : PTT
No.STR : 5211100117171569
Masa Berlaku STR : 18 Maret 2023
Dengan ini mengajukan permohonan pindah Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktek di
lokasi Desa Sigar Penjalin Kecamatan Tanjung Lombok Utara. Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan:
1. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;
2. Pasfoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
3. Fotokopi KTP pemohon;
4. SIP asli.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sigar Penjali, Januari 2018
Yang memohon,

dr. Muhammad Tamlikha