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ENTREVISTA PSICOLÓGIGA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre Completo: ___________________________________________ Sexo: ______
Fecha de Nacimiento: ________________ Lugar de Nacimiento: __________________
Edad Cronológica _____________________ Profesión: _________________________
Ocupación: __________________________ Estado Civil: _______________________
Dirección: ___________________________ No. Telefónico: _____________________
Lugar y Fecha de aplicación: _______________________________________________
Evaluador(a): ___________________________________________________________

II. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


Cuando empezó la enfermedad actual?
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Como empezó? _________________________________________________________
Como ha ido evolucionando hasta la fecha? ___________________________________
Con que se modifica? _____________________________________________________
Que otros sintomas tiene? _________________________________________________
Que tratamiento ha recibido? ______________________________________________
Consecuentas y efectos de la enfermedad? _____________________________________

III. ANTECEDENTES PERSONALES

1. Que puede hablarme acerca de su nacimiento? (se presentaron problemas en el


embarazo, antes y despues del parto, enfermedades de que tipo, parto normal,
cesaria).
2. Utiliza usted algún tipo de droga; como el alcohol, marihuana o cocaína? En caso de
ser afirmativa la respuesta, preguntar desde cuando y con que frecuencia lo hace.
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Que hábitos desea interrumpir? ____________________________________________
En caso que el paciente sea femenino realizar las siguientes preguntas:
3. Recuerda cuando vino su primer periodo? ¿Es usted de ciclo menstrual regular o
iregular?. En caso de obtener respuestas no satistactorias, investigar la razó o motivo
de la irregularidad.
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IV. HISTORIA SEXUAL


¿Actualmente tiene pareja?_____________ ¿Cómo es su relación con ella?
¿Ha estado con otra persona durante su relación actual? _______ le gustaría hablarme
acerca de ello.
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¿Tiene alguna preocupación sexual? ___________ ¿Qué le preocupa? _______________
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¿Actualmente está usted trabajando? _________ ¿Hace cuanto trabaja? _____________
¿Le gusta lo que hace? ______ ¿Cuál es su relación con sus compañeros de trabajo?
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¿Ha tenido algún problema durante su periodo de trabajo? _______________________
¿Le gustaría contarme más? ________________________________________________
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¿Cómo es su relación con las personas de su comunidad: los vecinos? ______________
¿Ha tenido algún problema con alguno de ellos?______ ¿Hay algo más que quisiera decir
sobre este tema? _________________________________________________________
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Que es lo que mas le gusta de usted? _________________________________________
Que cosas hace mejor? ____________________________________________________
Que es lo que menos le gusta? ______________________________________________
Si tuviera algo que pudiera cambiar, que sería? _________________________________
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De los recuerdos que tiene de usted mismo, cuales son los mas agradables y cuales son
los menos agradables? ____________________________________________________
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Estado de ánimo ¿Qué cosas le hacen sentir felíz? ______________________________
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Podría enumerar que cosas le hacen sentir triste? ______________________________
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Que hace cuando está triste? _______________________________________________
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Que cosas le hacen sentir muy enojado? _____________________________________
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Cuénteme que es lo mejor que le ha pasado desde su nacimiento. _________________
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Que es lo peor que le ha pasado durante su vida? ______________________________
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Cuénteme de sus metas, cuales ya ha cumplido, le faltan algunas por cumplir?
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Como se ve dentro de 5 años? _____________________________________________
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V. HISTORIA FAMILIAR
Cuenteme acerca de sus padres, como es la relación con ellos? ____________________
Con cual de ellos se identifica usted? __________________ Porque? _______________
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Tiene hermanos? _______ Cuantos tiene? ____________________________________
Como es su relacion con cada uno de ellos? ___________________________________
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Como es su relación con los demás miembros de su familia? _____________________
Ha tenido conflictos con algunos de ellos? ________ Ha vivdo alguna situación triste con
ellos? _________ le gustaría contarme un poco más? ________________________
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Ha padecido usted alguna enfermedad? ______ hábleme acerca de ello _____________
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Dentro de los miembros de su familia alguien murió de alguna enfermedad? ________
Le gustaría hablarme de ello? _______________________________________________
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Cuantas personas viven en su casa? __________________________________________
Cuantas trabajan? _______________________________________________________