You are on page 1of 1

....................................

(Ημερομηνία)

ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ

Ο κάτωθι υπογεγραμμένος ιατρός...................................................................................


βεβαιώνω ότι ο αθλητής..............................................................................................
είναι υγιής και μπορεί να λάβει μέρος στον κολυμβητικό αγώνα απ όστασης 10χλμ
“Περί πλους Διαπόρου Νήσου ” που θα πραγματοποιηθεί στις 16 Σεπτεμβρ ίου 2018.

Παρατηρήσεις.........................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.......................................................................................

ο βεβαιών ιατρός

..........................................
(σφραγίδα - υπογραφ ή)