SUMPAH/JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA : ………………..
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
JABATAN :

ADALAH KARYAWAN RSUD PROVINSI NTB MENYATAKAN BERJANJI

DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKAN SEGALA HAL
TENTANG INFORMASI MEDIS/ KESEHATAN PASIEN RSUD PROVINSI
NTB YANG TERTULIS DI DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN YANG
SAYA KELOLA.
JANJI KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA PEGANG BAIK SELAMA
SAYA MASIH BEKERJA DI RSUD PROVINSI NTB, MAUPUN SETELAH
SAYA KELUAR ATAU BERHENTI BEKERJA.

MATARAM, .....................…….2015
SAYA YANG BERJANJI

(NAMA JELAS)

SAKSI :

TTD TTD

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

 LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS

DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA AKAN MERAHASIAKAN SEGALA

SESUATU HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/KESEHATAN PASIEN YANG
TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA.
SAYA AKAN MENJAGA RAHASIA MEDIS PASIEN BAIK SELAMA SAYA BEKERJA DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB MAUPUN SETELAH SAYA
BERHENTI ATAU KELUAR DARI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB.

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN

PENGELOLA REKAM MEDIS

PADA HARI INI ………...… TANGGAL ...................………. TAHUN 2016, SAYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB, TELAH MENGAMBIL SUMPAH
JABATAN PARA PENGELOLA BERKAS REKAM MEDIS RSUD PROVINSI NTB
UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN DARI SEMUA INFORMASI MEDIS/KESEHATAN
YANG TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN.
PENGAMBILAN SUMPAH DILAKUKAN SECARA ISLAM DAN DIHADIRI OLEH
BEBERAPA ORANG SAKSI.

Mataram, ……….................................2016
DIREKTUR RSUD PROVINSI NTB
TTD

(NAMA JELAS)

SAKSI SAKSI :

TTD TTD TTD

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS) (NAMA JELAS)