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L
e Retour d’Expérience (REX) est L’objectif de ce guide est de développer
considéré comme une composante la pratique du REX dans les installations
indispensable de toute démarche industrielles exploitées par des PMI.
d’amélioration continue en matière de
sécurité industrielle. Depuis de nombreu- Le présent guide des bonnes pratiques de
ses années, les grands groupes indus- REX propose :
2 triels ont mis en place une démarche • des outils pratiques directement
de REX visant à analyser tout accident ou utilisables ou bien facilement adapta-
incident, toute anomalie, tout écart pour bles à votre entreprise, son activité, ses
en déterminer les circonstances, les en- moyens,
chaînements, les causes et pour en définir
les actions et enseignements permettant • des conseils pour intégrer la démar-
d’en prévenir la répétition. che REX dans votre organisation.
Cette démarche est moins déployée Nous remercions toutes les personnes qui
dans les installations de plus petite ont contribué à la réalisation de ce guide et
taille qui ne disposent pas toujours, ni de notamment les participants du Groupe de
la culture sécurité, ni de moyens appro- Travail REX du SPPPI PACA, les représen-
priés. tants des grandes entreprises du pourtour
de l’Etang de Berre et les représentants
des PMI en PACA et Midi-Pyrénées.
Le Groupe de Travail Retour d’Expérience du Secrétariat Permanent pour Ce guide donne les principes généraux à appliquer pour mettre
les Problèmes de Pollution Industrielle Provence-Alpes-Côte d’Azur (SPPPI en œuvre et exploiter le REX. Il ne peut être considéré comme un
PACA) s’est fixé l’objectif d’élaborer un guide du Retour d’Expérience à l’in- document à vocation réglementaire.
tention des PMI. Ce guide a été développé dans le cadre d’un partenariat Des conseils sont aussi proposés pour enrichir la démarche REX en s’ap-
comprenant : puyant sur les documents facilement adaptables qui sont mis à disposi-
• Le SPPPI PACA tion.
• Le SPPPI Midi-Pyrénées Le guide et les documents sont également accessibles et imprimables par
• L’Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle (ICSI) téléchargement à partir des sites des partenaires (cf. la rubrique «Liens
• Environnement Industrie (EI) utiles»).
Partie 1
Qu’est-ce que le REX ?
Le REX, Qu’es acò ?
1 Les principes
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Définition du REX
Le Retour d’Expérience est une démarche qui permet d’apprendre de ce qui s’est passé afin de mieux
maîtriser l’avenir.
Elle consiste à :
• recueillir des informations sur des incidents, anomalies, et accidents,
• analyser leurs causes
• et à mettre en place des actions correctives et /ou préventives afin d’éviter qu’elles se reproduisent.
2 Les objectifs principaux du REX
Le REX a pour objectif de tirer les ensei- On peut aussi apprendre du fonctionnement
gnements positifs et négatifs de l’événe- routinier d’une entreprise, avant même la
ment, afin de promouvoir ou de créer des survenue d’un accident, en analysant pour-
réflexes, des procédures et des références quoi de petits incidents ne se transforment
dans une perspective de prévention des pas en catastrophes.
risques et d’amélioration des réponses.
Il permet ainsi de : Le REX permet également d’identifier et
• partager une vision globale commune de de sédimenter des bonnes pratiques et
l’incident et renforcer les liens entre les ac- de conduire des actions de pédagogie sur
teurs de l’organisation, l’utilité des barrières de prévention et de
• repérer les points positifs et les capita- protection, par exemple, sur une nouvelle
liser, protection collective, un nouvel équipement
• identifier les points négatifs et proposer de protection individuelle, une modification
des axes d’amélioration afin d’éviter que de procédure, une formation...
l’accident se reproduise,
• reconnaître le travail de chacun et valo- La maîtrise du risque industriel passe par :
riser l’expérience acquise pour la gestion • l’évaluation pluraliste et complète des
des incidents futurs et ainsi améliorer les risques,
performances de l’entreprise. • l’élimination et la réduction à la source
des dangers autant qu’il est possible,
Le REX implique, de la part des différents • la maîtrise des risques qui subsistent en
acteurs, l’acceptation de se remettre en toutes circonstances,
cause pour progresser et améliorer la pré- • l’obligation de se préparer à l’accident
vention. éventuel en cherchant à en minimiser l’im-
pact et en prévoyant les moyens d’interven-
tion pour y faire face,
• le maintien d’une vigilance permanente.
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Le REX se doit d’être un processus collectif qui implique confiance et transparence entre tous les acteurs.
Partie 2 Les fiches pratiques
et notices d’utilisation
Chaque fiche est accompagnée d’une notice d’utilisation, clarifiant les éléments
à enregistrer dans les différentes rubriques. Si toutes les fiches sont utilisées, vous
pourrez considérer que la démarche REX est en place.
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Sommaire
Réussir la démarche REX
Les facteurs clés de réussite :
• Faire remonter vers le • La fiche devrait être établie par le responsable opérationnel du secteur
coordonnateur HSE et la concerné, le plus rapidement possible, sachant que la priorité est don-
Direction l’information sur née à la gestion de la crise : secours aux blessés éventuels, maîtrise
la survenue et les impacts des effets de l’événement, …
d’un incident ou d’un dys- • La fiche peut être employée pour signaler différents types d’événements
fonctionnement. ou d’anomalies. Chaque entreprise doit au préalable définir les types
• Rassembler les premiers d’événements à considérer : accident de personne, dégâts matériels,
éléments sur les circons- événement ayant provoqué un impact environnemental, presqu’acci-
tances et les conséquen- dent ou situation dangereuse (incident sans conséquence mais dont les
ces de l’événement, qui effets auraient pu être graves et susceptible de se reproduire en provo-
serviront ensuite lors de quant des dégâts), non-conformité au sens de la démarche qualité, ou
l’analyse. de façon générale tout écart à un référentiel.
• Décider de la suite à don- • Les éléments recueillis peuvent être utilisés pour informer la DRIRE au
ner à l’événement (qui doit titre de l’article R512-69 du Code de l’Environnement (cf. rubrique As-
être informé, faut-il con- pects Réglementaires). En Région PACA, ces éléments peuvent servir
duire une analyse complète pour établir la fiche G/P (Gravité/Perception) utilisée pour informer la
ou non ?) DRIRE et la Mairie.
• Les critères à employer pour décider de conduire ou non une analyse
plus approfondie sont la gravité ou le potentiel de gravité de l’événe-
ment ou du presqu’accident.
lisation
Notice d’uti
Cadre 0 :
Informations générales
La déclaration est à remplir dans les
meilleurs délais. Si l’espace disponi-
ble est insuffisant, ne pas hésiter à
joindre une feuille complémentaire Cadre 2 :
et y faire référence dans le texte. Accident de la personne
10 Le rédacteur du document doit rem- Au moment où on rédige le constat, il
plir les cadres 1, 2, 3, 4. est probable qu’on ne connaisse pas
La liste des rédacteurs autorisés les conséquences précises. Il faudra
est précisée dans le fiche B : Rôles donc mettre à jour la fiche ultérieure-
et missions des acteurs. ment.
Au préalable, cocher le type d’inci-
dent : il y a presqu’incident quand
il n’y a pas eu de conséquences, Cadre 3 : Dégâts matériels
mais qu’il aurait pu y en avoir. Noter la nature des dégâts en précisant
ceux réalisés dans l’enceinte de l’entre-
prise et ceux constatés à l’extérieur.
Cadre 1:
Description de l’événement
Cadre 4 : Impact environnemental
(à remplir systématiquement)
Préciser la nature des produits: gaz,
Le titre et le numéro d’enregistre-
liquide, solide, poudre.
ment sont les références commu-
Préciser la nature et les risques des
nes de tous documents liés à l’évé-
produits impliqués.
nement. La description des faits
doit être synthétique et exposer les
circonstances de l’évènement. Cadre 5 : Suite à donner par le responsable
Conséquences potentielles = qui Il est à remplir par le responsable identifié dans la fiche B, qui valide le
auraient pu survenir en cas de dé- document et définit les suites à donner. Le responsable décidera égale-
gradation des circonstances. ment des organismes et personnes qui devront être informés.
Cocher la case si l’incident est ter- Lorsque la gravité réelle ou potentielle de l’incident est significative, une
miné c’est-à-dire que la situation est analyse détaillée au travers des fiches suivantes est à réaliser. Il est pos-
maîtrisée et que l’intervention est sible que certains événements soient qualifiés de mineurs et ne justifient
terminée. pas une analyse détaillée.
Fiche 1 :
Constat d’incident / accident
Vous trouverez dans les pages suivantes les 4 fiches relatives à l’analyse de l’incident/
accident et actions correctives.
Fiche 2 - Phase 1 : Fiche 2 - Phase 2 :
Recueil des faits Analyse des causes immédiates
12
• Recueillir des faits complémentaires qui n’avaient pas été relevés dans le constat d’incident, ou
expliciter des éléments précédemment recensés.
• Aider à l’analyse des causes immédiates, des causes profondes et à l’évaluation de l’efficacité
de l’intervention.
• Identifier les actions correctives à mettre en œuvre, qui permettront de prévenir la répétition
de l’événement.
Recommandations pour analyser l’incident / accident et identifier les actions correctives
• L’analyse devrait être conduite par un groupe de personnes : la victime éventuelle ou les person-
nes impliquées et leur responsable hiérarchique, le coordinateur HSE de l’entreprise, un représen-
tant de la Direction, un représentant du personnel.
• L’objectif du processus d’analyse n’est pas de rechercher des responsabilités ou d’identifier des per-
sonnes « coupables », mais plutôt de comprendre pourquoi et comment l’événement s’est produit.
• Le groupe conduisant l’analyse doit relever au plus tôt le maximum d’informations sur les circonstan-
ces de l’événement (interviews, observations, photos, etc.). Ce travail devrait être fait sur les lieux
de l’accident, éventuellement en procédant à une reconstitution des faits.
• L’analyse ne doit comporter que les faits concrets et pas d’interprétation, ni de jugement de
valeur.
• Il est utile de distinguer les faits à caractère inhabituel des faits permanents. Pour ne rien oublier,
il est utile de considérer les éléments suivants : l’individu (ce qu’il est) ; ses tâches (ce qu’il fait) ;
le matériel (ce qu’il utilise) ; le milieu (dans lequel il travaille).
• Une « cause immédiate » est un élément de contexte ayant eu un impact direct sur l’accident. Une
« cause profonde » est un facteur de l’organisation du travail ou dans l’environnement qui a pu
indirectement faciliter l’occurrence de l’événement. Les causes profondes sont généralement plus
difficiles à identifier que les causes immédiates, et découlent d’une réflexion plus poussée sur le
fonctionnement de l’entreprise.
• On peut être affecté par le « biais de l’ingénieur » : on a tendance à mettre en lumière les causes
techniques de l’événement, puisqu’on comprend mieux ce domaine que les causes humaines et
organisationnelles.
• Les causes identifiées peuvent être multiples : n’oubliez pas que les grands accidents sont souvent 13
dûs à la convergence de plusieurs anomalies non détectées ou considérées comme négligeables.
• Il existe des méthodes d’analyse plus sophistiquées que celle proposée dans ce guide (mais plus
complexes à mettre en œuvre). Si vous avez l’habitude d’en utiliser une et qu’elle vous satisfait,
gardez-là.
• Bien que l’objectif de ce guide ne soit pas d’aider à la gestion de crise, il peut être utile d’employer la
même méthode d’analyse pour évaluer les actions réalisées. Il est donc utile de décrire et d’analyser
l’enchaînement des opérations de secours, en plus des actions ayant conduit à l’événement.
• L’identification des actions correctives découle des causes identifiées. Pour chaque fait et cause,
on recherche le plus de préventions possibles, soit en supprimant le fait visé, soit en le rendant
compatible avec le déroulement normal du travail.
• Les actions correctives prévues doivent être considérées dans un contexte global : il faut éviter le
cas où une action améliore un aspect tout en détériorant d’autres aspects (phénomène de « dépla-
cement du risque »).
• Les actions correctives et les délais de mise en œuvre devraient être réalistes et adaptés aux
moyens de l’entreprise. Leur définition et leur planification relève de la Direction, sinon d’un respon-
sable hiérarchique.
Fiche 2- Phase 1 : Recueil des faits
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Notice d’utilisat
Titre :
Date : Enregistrement n° :
Rédacteur : Fonction :
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Destinataires : .......................................................................................................................
Fiche 2- Phase 2 : Analyse des causes immédiates
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Notice d’utilisat
Vous trouverez ci-dessous les principaux types de causes à considérer avec des exemples de
questions à se poser pour renseigner la fiche. Une «cause immédiate» est directement à l’ori-
gine de l’événement ; il peut exister plusieurs causes immédiates.
Dans le tableau, renseignez le fait concret qui correspond à la rubrique considérée.
Utilisation des outils et équipements Est-ce qu’un outil ou un équipement est inadapté, défec-
tueux ou a été mal employé ?
Outils et équipements
Systèmes de protection
Inattention / Méconnaissance
Environnement
et aménagement du poste de
travail
Fiche 2- Phase 3 : Analyse des causes fondamentales
ion
Notice d’utilisat Dans le tableau ci-contre, il s’agit de renseigner les causes profondes c’est-à-dire
les raisons pour lesquelles les causes immédiates se sont produites.
Vous trouverez ci-dessous les types de causes fondamentales à considérer avec
des exemples que l’on peut utiliser éventuellement pour compléter la fiche.
A noter qu’il peut y avoir plusieurs causes fondamentales.
Causes fondamentales
Des aspects sont confidentiels et doivent être traités par le médecin du
Eléments personnels travail :
Maladie, handicap, sensibilité, blessure Manque de reconnaissance
Trouble dû aux médicaments ou autres Compétences inadaptées.
Fatigue, stress
Pression, surcharge, trouble, émotion
Manque d’intérêt, routine
18 Conception incorrecte
Conception / Modification
Construction incorrecte
Modification non étudiée
Causes fondamentales
Eléments personnels
Formation / Connaissance
Organisation / Management
Sous-traitants
Conception / Modification
Maintenance
Achats / Réception
Outils / Equipements
Management de la sécurité
Communication
Fiche 2- Phase 4 : Détermination des actions correctives
lisation
Notice d’uti
Cadre :
Informations générales
Rappeler le titre de l’incident et
son numéro d’enregistrement
Rubrique «Causes»
Rubrique «Numéro»
Mettre le nom de la Rubrique «Responsable»
Numéro affecté à
cause retenue dans Nom de la personne dési-
l’action découlant de
l’analyse des causes gnée pour conduire la réali-
la cause notée en vis-
à-vis sation de l’action
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3 Fiche 3 : Suivi des actions correctives
lisation
Notice d’uti
22 Rubrique «Commentaires»
Ils peuvent servir à noter les
Rubrique Rubrique
points essentiels du déroule-
«Numéro» «Actions» Rubrique «Dates ment de l’action : ce qui s’est
Numéro affecté Décrire l’action et de réalisation» bien passé, ce qu’il faudra amé-
à l’action décou- l’objectif visé Date à laquelle liorer, les raisons d’un report de
lant de la cause l’action est menée la date de réalisation
Rubrique à son terme
notée sur le plan
«Responsable»
d’action
Nom de la personne
désignée pour con- Rubrique «Dates de valida-
duire la réalisation tion » (facultatif)
de l’action Date à laquelle on peut consi-
dérer que l’action réalisée est
Rubrique efficace et élimine la cause
«Origine» Rubrique pour laquelle elle a été définie
Mentionner le titre de l’inci- «Dates de fin prévue»
dent / accident à l’origine Date initialement prévue
de l’action mais qui peut être révisée
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4 Fiche 4 : Communication
• Informer l’ensemble des acteurs • S’assurer que toutes les personnes potentiellement concernées
sur les circonstances, les causes par un événement similaire (y compris les entreprises interve-
et les enseignements tirés de nantes) reçoivent l’information.
l’événement, ainsi que les actions • Si votre entreprise génère un volume important de fiches REX,
correctives / préventives mises il conviendra de cibler la diffusion des fiches aux seules person-
en place. nes potentiellement concernées, afin d’éviter la saturation.
• Les éléments tirés du REX doivent enrichir le programme de
• Par cette information, sensibiliser formation ainsi que les analyses de risques (y compris le docu-
les acteurs pour prévenir et éviter ment unique).
la répétition de l’accident. • Le processus d’information sur le REX n’est pas à sens unique :
il peut servir de point de départ à un dialogue entre le personnel
• S’assurer que les acteurs com- et sa hiérarchie, en particulier pour renforcer le partage des
prennent les raisons de la mise enseignements.
en place de nouvelles procédures • Rendre compte à tous les acteurs sollicités des conclusions
ou de nouveaux dispositifs en ma- tirées du REX auquel ils ont contribué et valoriser leur apport
tière de sécurité, afin de favoriser • Il est important de viser une description pédagogique du dé-
leur adhésion. roulement de l’accident, plutôt que d’insister sur des détails qui
n’ont pas de caractère général.
• Mettre à la disposition de tous les • Il peut être utile de présenter à la CLIE (lorsqu’elle existe) ou au
mêmes informations. CLIC un récapitulatif des dernières fiches REX.
lisation
Notice d’uti
24
Localisation Site et lieu précis
Brève description Description si possible chronologique avec rappel des impacts sur des
de l’événement personnes, l’environnement et le matériel.
On peut illustrer l’incident par des photos ou des schémas.
Facteurs critiques Points importants issus de l’analyse des causes et pour relever les
dysfonctionnements
Ce qui s’est bien passé Professionnalisme du personnel présent, efficacité des systèmes de
protection, qualité des secours.
Les leçons de l’expérience Eléments qui permettront d’éviter une répétition de l’incident ou éléments
positifs qu’il conviendra de reproduire
Contact Nom d’un responsable qui pourra fournir des informations complémen-
taires
Fiche 4 :
Communication
sur un incident / accident
Localisation
Date et heure
Types
Brève description
de l’événement
Facteurs critiques
Destinataires : .......................................................................................................................
5 Fiche A : Plan d’intégration du REX
Planifier le déploie- • Un préalable nécessaire à la mise en œuvre de la démarche est que la Direc-
ment d’une démarche tion soit convaincue de l’intérêt pour l’entreprise.
REX au sein d’une PME • L’engagement de la Direction peut être rédigé sous forme d’annexe ou para-
/ PMI graphe supplémentaire à l’engagement qualité. Cet engagement doit préci-
ser l’organisation et les moyens associés. Il doit également être communiqué
au personnel et aux instances représentatives.
• Une étape importante du déploiement est la nomination d’un responsable
projet pour la mise en place de la démarche.
• Une façon simple d’adapter les fiches et la démarche à votre entreprise con-
siste à l’appliquer à un événement (incident ou accident) qui s’est produit
dans votre entreprise.
• Avant la mise en place, il est nécessaire de définir le périmètre du proces-
sus : que faut-il rapporter, quels sont les événements pertinents ?
• La confiance et la transparence sont des conditions déterminantes au
succès de la mise en place d’une démarche de REX.
lisation
Notice d’uti Ce plan d’intégration doit être rédigé par le responsable du projet de déploiement du REX, en liaison
avec la Direction et le responsable sécurité. Il s’agit de définir les différentes étapes du projet, leurs
modalités pratiques, les moyens nécessaires et leurs dates de mise en œuvre.
Adaptation des fiches et de la Chaque fiche devrait être adaptée par un responsable ou des
démarche à l’entreprise acteurs
Engagement de la
Direction
Organisation de la
démarche
Communication de cet
engagement au personnel
Information et formation
des acteurs et du personnel
à la démarche et à l’utilisa-
tion des fiches
Destinataires : .....................................................................................................................
6 Fiche B : Les acteurs : rôles et responsabilités
Objectifs Recommandations
lisation
Notice d’uti
Le tableau liste l’ensemble des missions concernées par la mise en place d’une démarche REX et son
fonctionnement. Il faudra veiller à ce que chaque mission soit clairement affectée à une personne. Les
fonctions suggérées ci-dessous pourront être adaptées à l’organisation de l’entreprise.
Décideur de la suite à Responsable du service Déclenche ou non l’analyse complète de l’incident (lister l’ensem-
donner concerné par l’incident ble des responsables par secteurs)
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accident par le Groupe
de travail : Personne impliquée, Chef • Ce Groupe analyse les faits, détermine les causes immédiates
• Recueil des faits, d’équipe, Contremaître, et fondamentales et propose des actions correctives
• Analyse des causes CHSCT, Responsable du
secteur
Suivi des indicateurs Coordinateur HSE Doit préparer et communiquer ce bilan au personnel
Rédacteurs du constat
Communication du REX
validée par la Direction
Destinataires : .......................................................................................................................
Partie 3
Pour aller plus loin...
• Élargir le périmètre concerné par le REX • Des méthodes d’analyse des causes plus
aux presqu’accidents et situations dange- approfondies peuvent être employées tel-
reuses pour éviter qu’elles se reprodui- les que les 5 pourquoi, les 5 dominos, l’ar-
sent. bre des causes, TRIPOD... Une formation
• Travailler sur les presqu’accidents pour spécifique est conseillée pour les utiliser.
révéler l’efficacité des barrières ou identi-
• Art. L. 230-2, III, a) : « (…) le chef d’éta- • Art L. 236-2 et L. 236-12. …..les mis-
blissement doit évaluer les risques pour sions du CHSCT ….
la santé et la sécurité des travailleurs, y
Sommaire
Code de l’environnement
• Obligations de l’exploitant d’une l’incident, les effets sur les person-
Installation Classée pour la Pro- nes et l’environnement, les mesures
tection de l’Environnement : prises ou envisagées pour éviter un
accident ou un incident similaire et
Art. R 512-69 du Code de l’environ- pour en pallier les effets à moyen ou
nement (JO n° 240 du 16 octobre long terme ».
2007)
• Intérêts mentionnés à l’Art. R
« L’exploitant d’une installation soumi- 511-1 : « soit pour la commodité du
se à autorisation ou déclaration est voisinage, soit pour la santé, la sécu-
tenu de déclarer, dans les meilleurs rité, la salubrité publique, soit pour
délais, à l’inspection des installations l’agriculture, soit pour la protection
classées, les accidents ou incidents de la nature et de l’environnement,
survenus du fait du fonctionnement soit pour la conservation des sites
de cette installation qui sont de na- et des monuments ainsi que des
ture à porter atteinte aux intérêts éléments du patrimoine archéologi-
mentionnés à l’article L 511-1» que».
31
« Un rapport d’accident ou, sur de- • Spécificité de la région PACA :
mande de l’inspection des installa- la déclaration à la DRIRE se fait sur
tions classées, un rapport d’incident un document formalisé appelé fiche
est transmis par l’exploitant à l’ins- G/P qui permet de classer l’événe-
pection des installations classées. Il ment selon les critères de gravité et
précise, notamment, les circonstan- de perception.
ces et les causes de l’accident ou de
Autres textes
• La Loi du 10 Juillet 2003 (PPRT, Loi dite Bachelot) qui réglemente
la mise en place de Plan de Prévention des Risques Technologiques.
3 Liens utiles avec différents sites
Environnement industrie – EI (Association d’industriels) :
http://www.environnement-industrie.com
La base Aïda de l’INERIS sur les risques technologiques - Généralités sur les
risques : http://aida.ineris.fr
Sommaire
Le REX est une démarche collective qui implique tous les acteurs de l’entre-
prise : directeur, instances représentatives, encadrement, salariés, service de
santé au travail, sous-traitants, etc...
Les commentaires et suggestions concernant ce guide peuvent être envoyés à l’ICSI par courriel : cahiers@icsi-eu.org
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Notes
Conception et réalisation : Autrement Dit Communication & Environnement - 04 90 59 63 74 - Novembre 2008