RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Tn.

S DENGAN
PROSTAT DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD SALATIGA

A. PRE OPERATIF
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 76 tahun
No. RM : 383xxx
Diagnosa Medis : Kanker Prostat
Tindakan Operasi : Turp
Alamat : Banyu Urip, Boyolali
Jenis Anastesi : Spinal Anastesi
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien diserahkan dari ruang Cempaka ke Instalasi bedah sentral
pada pukul 09.00 WIB tanggal 22 Januari 2018. Pada saat dikaji
pasien mengatakan cemas dengan tindakan operasi yang akan
dilakukan pada dirinya karena baru pertama kali menjalani operasi,
Keadaan umumbaik, N:98 kali/menit, RR: 22 kali/menit, S: 36,1ºC.
Kesadaran compos mentis dengan nilai GCS: 15 (E4M6V5).
c. Pemeriksaan Fisik / Psikologi
1) Tanda - Tanda Vital
a) Tekanan Darah :
b) Nadi : 98 kali/menit
c) Respirasi : 22 kali/menit
d) Suhu : 36,1ºC
2) Reaksi Fisik
Pasien mengatakan saat ini tidak terasa nyeri pada bagian
genetalia
3) Reaksi Psikologis
Pasien mengatakan cemas dengan tindakan operasi yang akan
dilakukan pada dirinya.
d. Persiapan Operasi

√ Informed Consent √ Puasa √ Cukur

e. Pemeriksaan Penunjang

√ Lab Radiologi EKG

 f. Laboratorium
1) Tanggal20Januari 2018
Jenis
Hasil Nilai normal satuan
pemeriksaan
Hematologi
Leukosit 9.54 4.5-11 Ribu/ul
Eritrosit 3.95 L; 4.50 - 6.5, W; 3.8 - 5.8 Juta/ul
Hemoglobin 9.2 L; 13-18, W; 3.8 - 16.5 g/dl
Hematokrit 28.5 P; 40-54 W; 37 - 47 vol%
MCV 72.2 85 – 100 fl
MCH 23.3 28 – 31 pg
MCHC 32.3 30 – 35 g/dl
Trombosit 437 150 – 450 ribu/ul
Gol. Darah B
PTT 11,2 11-18 detik
APTT 30.1 27-42 detik
Hitungjenis
Eosinofil% 2.1 1-6 %
Basofil% 0.5 0.0 – 1.0 %
Limfosit% 14.8 20 – 45 %
Monosit% 4.3 2–8 %
Neurtofit% 78.3 40 – 7 5 %
Kimia
GDS 106 <140 Mg/dl
Ureum 37 10-50 mg/dl
Creatinin 1.4 1.0-1.3 mg/dl
SGOT 10 L : <37, W : <31 U/
SGPT 13 L : <42, W : <32 U/
IMUNO
HBs Ag Negative Negative

B. INTRA OPERATIF
1. PENGKAJIAN
a. Pembedahan dimulai jam : 09.25
b. Posisi Operasi :
□Telentang ■Litotomi □Tengkurap/knee chees
□Lateral: □Kanan □Kiri □Lainnya
c. Catatan Anestesi :
1) Waktu Anestesi : 09.15
2) Jenis Anestesi
□General ■Spinal □ Lokal
3) Teknik Anestesi:
AU : □ Masker □Intubasi □ LMA
Reg : □ Epidural □ Spinal
□ Blok : □ Aksila □ Femoral □ Lain-lain________
□ Sedasi IV □ Lokal
4) Pemasangan Alat-alat
Airway : □Terpasang ETT no: 5 □ Terpasang LMA no:____
□OPA □O2 Nasal
 5) Tanda-Tanda Vital:
a) Tekanan Darah 132/78 mmHg
b) Nadi 90x/mnt Teraba:■Kuat □ Lemah
■Teratur □ Tidak Teratur
c) Respirasi 22 x.menit
d) Suhu 35,5ºC
e) Saturasi O2 99%
6) Cairan
a) Total Cairan Masuk
■Infus RL 300 cc
□ Transfusi _______________ cc
b) Total Cairan Keluar
Perdarahan :± 25cc
Urin : ± 100cc
IWL : ± 37cc
Balance Cairan: ±162cc
7) Observasi Tindakan Operasi
Operasi dimulai pukul 09.20 WIB dan berakhir pada pukul
10.00 WIB. Sign in dimulai pukul 09.05 WIB, kemudian
dilakukan anastesi dengan jenis anastesi yaitu general anestasi
dan selanjutnya pasien diatur posisi dengan posisi litotomi.
Tindakan asepsis dan antisepsis pada area operasi dengan
betadine dan alkohol. Selanjutnya dilakukan drapping dengan
duk steril.
Time out dilakukan pada pukul 09.10 WIB, operasi dimulai
dengan dilakukan sistoskopi melewati genetalia, tampak tumor
buli di seluruh dinding buli, terutama di dinding posterior dan
lateral kanan, bladder neek. Setelah prostat sudah terinfiltrasi,
dilakukan restriksi tumor pada dinding posterior, lateral kanan,
bladder neek dan setelah itu dilakukan pemasangan kateter.
Sign out dilakukan pada pukul 09.50 WIB.

C. POST OPERATIF
1. PENGKAJIAN
a. Pasien pindah ke:
□ ICU/PICU/NICU, jam ___________
■ RR , jam 10.03
b. Keluhan saat di RR:
□ Mual □ Muntah □ Pusing □ Nyeri Luka Operasi ■ Kaki
terasa baal
□ Menggigil □ Lainnya ______________

c. Keadaan umum
□ Baik ■Sedang □ Sakit Berat
d. Kesadaran
□ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor ■Di bawah pengaruh
anastesi
e. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah 98/72 mmHg
 2) Nadi 85 x/menit
3) Respirasi 21 x/menit
4) Suhu 360C
5) Saturasi O2 99 %
f. Skor (Aldrete score)
Warna: 2
Pernafasan: 2
Sirkulasi: 2
Kesadaran: 2
Aktivitas: 1
Total: 9 (jumlah >8, pasien dapat dipindahkan keruangan)
g. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
Normal
Jelaskan
Ya Tidak
Kepala √ Kepala simetris, benjolan (-) , anemis (-) ,

Tidak nampak benjolan, tidak ada pembesaran pada

Leher √
kelenjar tiroid

Pergerakan dada simetris, vesikuler, suara jantung

Dada √ S1 S2 tunggal reguler

Abdomen √ Tidak terdapat luka, tidak terdapat jaringan parut

Genetalia √ Lesi (√),terpasang kateter

Integument √ Tidak terdapat jaringan parut

√ Kekuatan otot: tangan kanan dari kiri (5/5), kaki

Ekstremitas
kanan dan kiri (2/2)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa DAR
Keperawatan (Data, Action, Respond)
Pre Operatif
Data
Data Subjektif:
Pasien mengatakancemas dengan tindakan operasi yang
akan dilakukan pada dirinya
Data Objektif:
Ansietas
- Keadaan umum baik
1. berhubungan dengan
- N: 98 kali/menit, RR: 22 kali/menit, S: 36,1 ºC
krisis situasional
- Kesadaran compos mentis dengan nilai GCS: 15
(E4M6V5)
- Wajah pasien tegang
- Pasien gelisah
Action
 - Memindahkan pasien keruang pre operasi
- Mengobservasi keadaan umum pasien
- Mengobservasi kecemasan pasien
- Memberikan dukungan mental dan spiritual dalam
menghadapi prosedur operasi
- Memotivasi pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan dan persepsi yang sedang
dirasakannya
- Mengajarkan dan menganjurkan pasien untuk
melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi kecemasan
- Memasukkan pasien keruang operasi
Respon
S:
Pasien mengatakan masih cemas dengan operasinya,
karena memang baru pertama kali menjalani operasi
O:
- Keadaan umum lemah
- N: 95 kali/menit, RR: 22 kali/menit, S: 36,2 ºC
- Kesadaran compos mentis dengan nilai GCS: 15
(E4M6V5)
- Pasien dapat menunjukan cara melakukan teknik
relaskasi napas dalam
- Pasien dipindahkan ke ruang operasi
- Operasi dimulai pukul 09.20 WIB
Intra Operatif
Data
Data Subjektif:
-
Data Objektif:
- Keadaan umum lemah di bawah pengaruh
anastesi
- Suhu 35,1 ºC Nadi 90 x/menit RR 22 x/menit
TD 113/68mmHg Saturasi O2 100%
- Balance Cairan + 306cc
- Terpasang O2 Nasal 3 lpm
Hipotermi - Tubuh pasien teraba dingin
berhubungan dengan Action
2
terpapar suhu - Mengobservasi keadaan umum pasien
lingkungan rendah - Memonitor Tanda-tanda vital
- Mempertahankan area steril
- Memonitor sianosis
- Mengatur suhu ruangan (menurunkan suhu
ruangan)
Respon
S:
-
O:
- Keadaan umum lemah di bawah pengaruh
anastesi
 - Suhu 35ºC Nadi70 x/menit RR 20 x/menit TD
109/80mmHg Saturasi O2 100%
- Tubuh pasien teraba dingin
- Pasien terpasang infus RL 30 tetes per menit
- Pasien terpasang O2 3 lpm
Post Operatif
Data
Data Subjektif:
-
Data Objektif:
- Keadaan umum lemah di bawah pengaruh anastesi
- Kekuatan otot: tangan kanan dari kiri (5/5), kaki
kanan dan kiri (2/2)
- TD 98/72 mmHg, Suhu 360C , Nadi 85 x/mnt , RR
21 x/mnt, Saturasi O2 99%
Action
- Ciptakan lingkungan yang aman
- Pasang side rail tempat tidur untuk menjaga pasien
- Mengobservasi pergerakkan pasien
- Memberikan posisi miring pada satu sisi
Risiko jatuh - Mengobservasi tanda-tanda vital
berhubungan dengan - Mendampingi pasien selama diobservasi di ruang
3 efek agen RR
farmakologis - Menghubungi ruangan rawat inap untuk observasi
anastesi serta perawatan lebih lanjut
- Mengukur skor (aldrete score)
Respon
S:
-
O:
- Keadaan umum lemah di bawah pengaruh anastesi
- TD : 111/72 mmHg, N: 78x/menit, RR: 20 x/menit,
Suhu : 36ºC, saturasi 100%
- Side rail tempat tidur pasien terpasang
- Pasien dilakukan perawatan lebih lanjut di ruangan
- Mengukur skor (aldrete)
Warna: 2, Pernafasan: 2, Sirkulasi: 2, Kesadaran: 2,
Aktivitas: 1, Total: 9 (jumlah >8, pasien dapat
dipindahkan keruangan)