You are on page 1of 14

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Veteran Malang – 65145
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
e-mail : sekr_fkub@fk.unibraw.ac.id http://fk.brawijaya.ac.id
JAWA TIMUR – INDONESIA
Lab : Jurusan :

Form TA 01

FORMULIR PENGAJUAN PENULISAN TUGAS AKHIR

Nama : .......................................................................................................
NIM : .........................................................
Program Studi : PSPD/ PSIK / PSIG / PSPDG
Tempat /Tgl Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat Di Malang : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

Kelengkapan yang harus Dilampirkan:
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) semester terakhir
2. Fotocopy prestasi akademik (KHS) semester terakhir
3. Rencana proposal yang ditandatangani Pembimbing (1 eksemplar)
4. Map mika warna hijau (PSPD), kuning (PSIK), biru (PSIGK), merah (PSPDG) sebanyak 1
buah
5. Form TA 01 - 03 yang sudah dilengkapi

Malang, ...............................................

Koord. / Wakil Koord. Prog. Studi, Mahasiswa,

....................................................... .......................................................
NIP. NIM.

................ *) coret yang tidak perlu NIP.............................. ......id JAWA TIMUR – INDONESIA Lab : Jurusan : Form TA 02 Nomor : /H10.Ked).................................... .............................................. NIP....... Berdasarkan SK Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Nomor: 56/SK/PT13.H4..... Bersedia / tidak bersedia *) menjadi Pembimbing I / II *) pada penulisan Tugas Akhir dari mahasiswa diatas... 569117..7/AK-TA/ /200 Lampiran : -- Perihal : Bimbingan Penulisan Tugas Akhir Kepada : Yth...................... (0341) 551611 Pes........ Malang Dengan hormat.............................................................................................. memungkinkan atau tidak 4.............. (62) (0341) 564755 e-mail : sekr_fkub@fk........................ Dengan ini saya : Nama : ............................ Sekiranya Saudara bersedia menjadi Dosen Pembimbing.. Permasalahan mohon dipertajam sehingga jelas 3...........ac................ ............ KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jalan Veteran Malang – 65145 Telp.......... Yang menyatakan.................. .................................................................... Obyek dan tempat pengumpulan data.................................................. BAB II Pasal 4 tentang kewajiban mahasiswa membuat Tugas Akhir menempuh Ujian Sarjana Kedokteran (S............... Ketua Tim Tugas Akhir..214....................................... ................. : .................. maka bersama ini kami mohon kesediaan Saudara sebagai Dosen Pembimbing Tugas Akhir dari mahasiswa tersebut dibawah ini: Nama : .............. ............................brawijaya......................................FK/Q6/95..................... 213............................. Malang............................. Program Studi : PSPD / PSIK / PSIG / PSPDG Judul Tugas Akhir : .........ac.........................id http://fk.. Jadwal konsultasi mohon ditetapkan hari dan waktunya Demikian atas perhatian dan kerjasamanya........... kami sampaikan terima kasih....... Judul Tugas Akhir (kalau diperlukan dapat berubah) 2...................... Malang......... Buku-buku kepustakaan mohon diberi petunjuk 5............. ................................. ... NIP : ...................................................................................................... mohon pengarahan dan penyempurnaan mengenai: 1.................. NIM : ... d/a Lab........... Lab.... 567192 – Fax.........................................unibraw....................... ......

.......ac................. Brawijaya Malang Bersama ini kami mohon kesediaan Saudara sebagai Konsultan Bahasa Inggris Tugas Akhir dari mahasiswa tersebut dibawah ini: Nama : ..................... Dengan ini saya : Nama : ....id JAWA TIMUR – INDONESIA Lab : Jurusan : Form TA 02. (0341) 551611 Pes........................................brawijaya........ Program Studi : Pendidikan Dokter Judul Tugas Akhir : ........... d/a Lab..........................................................................id http://fk..................................................... kami sampaikan terima kasih.......unibraw.................................................. KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jalan Veteran Malang – 65145 Telp..................... NIM : ............ ..... 213..................... ......................................................................... ........ac...................................................... mohon pengarahan dan penyempurnaan mengenai: 1..................... : .. Membimbing / membantu mahasiswa menggunakan tata Bahasa Inggris yang benar sehingga tersusun suatu karya ilmiah dalam Bahasa Inggris yang dapat dipertanggung jawabkan 3...................... ........................... 567192 – Fax.............................................................. ............................. Judul Tugas Akhir dalam Bahasa Inggris (kalau diperlukan dapat berubah) 2............. Yang menyatakan.......... Bahasa Inggris Fakultas Kedokteran Univ..... Bersedia / tidak bersedia *) menjadi Konsultan Bahasa Inggris pada penulisan Tugas Akhir dari mahasiswa diatas.. Ketua Tim Tugas Akhir.............. 569117................................ (62) (0341) 564755 e-mail : sekr_fkub@fk......................................................................................7/AK-TA/ /200 Lampiran : -- Perihal : Konsultan Bahasa Inggris Kepada : Yth............................................................... Sekiranya Saudara bersedia menjadi Konsultan Bahasa Inggris............. NIP : ....... Jadwal konsultasi sesuai kesepakatan dengan mahasiswa mohon ditetapkan hari dan waktunya Demikian atas perhatian dan kerjasamanya......................... ...................... .......... Malang..... Lab.... Malang... *) coret yang tidak perlu NIP............... NIP............................214.......KBI Nomor : /H10...........

ac. Malang . 213. 569117. Program Studi : Pendidikan Dokter Judul Tugas Akhir : ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Pembantu Dekan Bidang Akademik.PSPD / 2010 Lampiran : -- Perihal : Konsultan Bahasa Indonesia Kepada : Yth.7 / AK-TA.ac. An.214. Dekan. 567192 – Fax. Dosen Bahasa Indonesia d/a MKU Pusat Univ. ……………………………. NIM : ………………………. ……………………………………… NIP.. (62) (0341) 564755 e-mail : sekr_fkub@fk.brawijaya. KBI (TA Indonesia) Nomor : / H10. ………………………………… . mohon ditetapkan hari dan waktunya Demikian atas perhatian dan kerjasamanya. Judul Tugas Akhir dalam Bahasa Indonesia (kalau diperlukan dapat berubah) 2. (0341) 551611 Pes. ………………………………………………………………………………………… Sekiranya Saudara bersedia menjadi Konsultan Bahasa Indonesia.id http://fk.id JAWA TIMUR – INDONESIA Lab : Jurusan : Form TA 02..unibraw. Membimbing/ membantu mahasiswa menggunakan tata Bahasa Indonesia yang benar sehingga tersusun suatu karya ilmiah dalam Bahasa Indonesia yang dapat dipertanggung jawabkan 3. kami sampaikan terima kasih. Brawijaya Malang Bersama ini kami mohon kesediaan Saudara sebagai Konsultan Bahasa Indonesia Tugas Akhir dari mahasiswa tersebut dibawah ini: Nama : ………………………. mohon pengarahan dan penyempurnaan mengenai: 1. KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jalan Veteran Malang – 65145 Telp. Jadwal konsultasi sesuai kesepakatan dengan mahasiswa.

.................................... NIP................ ........................................ Untuk pembimbing.... ..................... ...............................................................................................................................ac................................................... NIM : ................................ ....................................................... 213...... kami usulkan: No Nama NIP Golongan Pangkat 1 .......................... ............... (62) (0341) 564755 e-mail : sekr_fkub@fk................................................................id http://fk................................................................................................................................... Malang..................... Dekan Fakultas Kedokteran Univ....................7/AK-TA/ /200 Lampiran : -- Perihal : Usulan Dosen Pembimbing Kepada : Yth.. (Pembimbing II) Demikian untuk diketahui....ac....brawijaya.................................... Brawijaya Malang Yang bertandatangan dibawah ini.. (0341) 551611 Pes............id JAWA TIMUR – INDONESIA Lab : Jurusan : Form TA 03 Nomor : /H10...........unibraw.................... 567192 – Fax.............................................................................. Ketua Tim Tugas Akhir................ KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jalan Veteran Malang – 65145 Telp........... (Pembimbing I) 2 ....... Alamat : .................................... Telah mengajukan penulisan Tugas Akhir yang berjudul: .................................. 569117.................214............ ............................................................................ menerangkan bahwa: Nama : ..............................................

......................................................................................................................................... (0341) 551611 Pes.......................... ........................... ....ac......id JAWA TIMUR – INDONESIA Lab : Jurusan : Form TA 03....................... (Pembimbing II) 3 .............. ..................................................unibraw....... 213......................... NIP..... Ketua Tim Tugas Akhir...... Untuk pembimbing / konsultan Bahasa Inggris..................7/AK-TA/ /200 Lampiran : -- Perihal : Usulan Dosen Pembimbing Kepada : Yth.......................................... ....................................................................... (62) (0341) 564755 e-mail : sekr_fkub@fk.. ......id http://fk.................... (Pembimbing I) 2 .................................................................................... Brawijaya Malang Yang bertandatangan dibawah ini....................................... Telah mengajukan penulisan Tugas Akhir yang berjudul: ... 569117..................... Malang........................................ Alamat : ..........brawijaya........... kami usulkan: No Nama NIP Golongan Pangkat 1 ........................................................................................................................................... NIM : ........... (Konsultan Bahasa) Demikian untuk diketahui......KBI Nomor : /H10................................................... KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jalan Veteran Malang – 65145 Telp...................................................................................... ................... menerangkan bahwa: Nama : .. 567192 – Fax.............. Dekan Fakultas Kedokteran Univ..........................................................................................214...................ac....

........id http://fk................................ Pembimbing II : ......................................................................................................................................... ................................................................................................................. 567192 – Fax....................................... Pembimbing Topik Tanda Tgl Saran Pembimbing I / II Pembahasan Tangan ............. 569117......id JAWA TIMUR – INDONESIA Lab : Jurusan : Form TA 04 LEMBAR KONSULTASI TUGAS AKHIR Nama : ………………………………………………………………… NIM : ……………………………………… Program Studi : PSPD / PSIK / PSIG / PSPDG Judul Tugas Akhir : .........214..........................................................................................................................................brawijaya........ ..................unibraw... (0341) 551611 Pes...................................................ac........... ................. KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jalan Veteran Malang – 65145 Telp............ac........................ Pembimbing I : . (62) (0341) 564755 e-mail : sekr_fkub@fk................................................................ 213..................... ......................................

....... .............................................. Konsultan Bahasa Inggris : .............................. Topik Tanda Tgl Konsultan Saran Konsultan Pembahasan Tangan .....214........................ ...................................................................... 567192 – Fax.............id JAWA TIMUR – INDONESIA Lab : Jurusan : Form TA 04........KBI LEMBAR KONSULTASI TUGAS AKHIR Nama : ………………………………………………………………… NIM : ……………………………………… Program Studi : Pendidikan Dokter Judul Tugas Akhir : .................................. KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jalan Veteran Malang – 65145 Telp.........................ac.................................................................................................................................id http://fk.. (0341) 551611 Pes.................................................................................................................. 569117............................................... 213.......................unibraw...................... ............................. ...............brawijaya........ (62) (0341) 564755 e-mail : sekr_fkub@fk......ac.................

............................... ............ Lembar Persetujuan Ujian Tugas Akhir (Form TA 07) 7................................ Dosen Pembimbing : I...... Lembar Bukti Pendaftaran Tugas Akhir 9............................................................................................................................ Pas photo ukuran 3 x 4 berwarna sebanyak 1 lembar (Tulis nama & NIM dibelakang foto) 6............ Pekerjaan Orang Tua : .......... Foto Copy KHS terakhir 1 lembar........... Terminal : .............................. (0341) 551611 Pes. ...................................... Lembar Persetujuan kedua Pembimbing sebanyak 1 lembar 11.................... Malang.............................................. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Status Perkawinan : .......................................... kuning (PSIK)............... .......................................... II............................................... Studi.... 5) 4.... Prog........................................................................................................... (62) (0341) 564755 e-mail : sekr_fkub@fk......................... / Wakil Koord.......................... Koord..................................... 213....... Agama : ......................................) Judul Tugas Akhir : .............................. KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jalan Veteran Malang – 65145 Telp.. bulan Persyaratan Pendaftaran: 1........... ........................................... Formulir Bebas Tanggungan Laboratorium (Form TA 06) 8.................. Mahasiswa.......... Nama Orang Tua : ........................................ smt (smt ...... ............. 567192 – Fax......... Program Studi : PSPD / PSIK / PSIG / PSPDG Tempat / Tgl Lahir : ............. NIM........... Map bufalo warna hijau (PD)....................................... Alamat Di Malang : ......... NIP....... Lembar Konsultasi Asli (Form TA 04) asli 5........... merah (PSKG) sebanyak 4 buah 10................................ Kwitansi asli pembayaran Tugas Akhir (Pembayaran di GPP Lt....... NIM : ............... Fotocopy tanda bukti pelunasan SPP 1 lembar 3.....................................id http://fk............................ biru (PSIGK).............................................................................. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) semester terakhir 1 lembar 2....................... ............................................. ......................... .......... 569117................................ ............ th .................brawijaya................................. Selesai Penulisan : ............ / ................214..............................unibraw.............................. Tahun Masuk Fakultas : ...................................................................................ac... ....ac............id JAWA TIMUR – INDONESIA Lab : Jurusan : Form TA 05 FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN TUGAS AKHIR Nama : ...................

..........214... Judul Penelitian : ............................................... .............. II. Prog............................................. ....) FARMAKOLOGI MIKROBIOLOGI PARASITOLOGI BIOMEDIK PATOLOGI ANATOMI PATOLOGI KLINIK ............................... ................................................................................... / Wakil Koord.......................................................ac.......................... NIP.................................................................................... ...................................................brawijaya........................................................ ...................... ........... ................................................................................................................................. Malang. KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jalan Veteran Malang – 65145 Telp.........id http://fk................................................. .... 569117..................................................... Dosen Pembimbing : I......... Tanda Tangan Nama Laboratorium (Nama Terang Penanggung Jawab & Stampel Lab...... (0341) 551611 Pes.............. 567192 – Fax.............id JAWA TIMUR – INDONESIA Lab : Jurusan : Form TA 06 FORMULIR BEBAS TANGGUNGAN LABORATORIUM Nama : .......... ..... NIM : ...... .......... 213.................... .......................................................................... Koord..................................................................... Studi..... (62) (0341) 564755 e-mail : sekr_fkub@fk..unibraw............................ac........................................................................................................................

................... (Diisi Petugas TA) Penguji : Nama & NIP Golongan Tanda tangan No Penguji & & Pangkat Tanggal Persetujuan 1 Penguji 1 2 Penguji 2 / Pembimbing I 3 Penguji 3 / Pembimbing II Malang.................................................. No..................................... Tanggal : ........................................id JAWA TIMUR – INDONESIA Lab : Jurusan : Form TA 07 PERSETUJUAN UJIAN TUGAS AKHIR Nama : ..................................... NIM : .............ac.......................................................................................214. .................................................................................................... Jam : ............................................. Program Studi : PSPD / PSIK / PSIG / PSPDG Judul Indonesia : ....... Telp................. Hari : ..............brawijaya.................... KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jalan Veteran Malang – 65145 Telp.... ....................... (0341) 551611 Pes....................................................................... (62) (0341) 564755 e-mail : sekr_fkub@fk.............................. ............................................................. ...... .. NIM............................... ..............................................................................................................unibraw......................... 213..........................................id http://fk................................................... 567192 – Fax...................... / HP : ..........ac............................ Ruangan : ....... Mahasiswa................................... 569117...................

....................................... NIM : ........................................................................... (62) (0341) 564755 e-mail : sekr_fkub@fk........... Keterangan: Surat pernyataan ini harap diserahkan kepada Petugas . ............................................ac..................................... Bersedia untuk dimuat di dalam majalah atau jurnal ilmiah atas nama pembimbing dengan tetap mencantumkan nama saya sebagai peneliti.............................................................................. 567192 – Fax.............. .......... 213...............................id JAWA TIMUR – INDONESIA Lab : Jurusan : Form TA 08 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : ............................. 569117.............ac......unibraw........id http://fk............ Program Studi : PSPD / PSIK / PSIG / PSPDG Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hasil penelitian saya dengan judul: ........214....................................... NIM........................................................................................................................................ ........... .................................................brawijaya................. (0341) 551611 Pes......................... ....................................... Malang....................... Yang membuat pernyataan........................................................... KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jalan Veteran Malang – 65145 Telp.....................................................................

. No Nama Tanggal Tanda Tangan 1 Penguji (1 Eksemplar naskah TA) (…………………………………) 2 Pembimbing I (1 Eksemplar naskah TA) (…………………………………) 3 Pembimbing II (1 Eksemplar naskah TA) (…………………………………) 4 Institusi yang terkait dengan penelitian (1 Eksemplar naskah TA) (.......ac...id JAWA TIMUR – INDONESIA Lab : Jurusan : Form TA 09 BUKTI PENYERAHAN NASKAH TUGAS AKHIR Telah menerima naskah Tugas Akhir mahasiswa... (0341) 551611 Pes............id http://fk...... 567192 – Fax................................ ……………………………………………………………………………….... (62) (0341) 564755 e-mail : sekr_fkub@fk..214...............) 4) Print out format majalah ada acc dari Pembimbing I (................... ……………………………………………………………………………….......................unibraw.......... 569117...................... ………………………………………………………………………………...) Inggris) 3) Surat Pernyataan Kesediaan Dimuat dalam majalah / jurnal ilmiah (... Untuk Tim TA (diserahkan kepada Petugas TA FK Unibraw) 1) 2 Eksemplar naskah TA (untuk GIZI 3 eksemplar) 2) Copy naskah TA dalam bentuk (....) 5.brawijaya.. atas nama: Nama : …………………………………………………………… NIM : …………………………………………………………… Program Studi : PSPD / PSIK / PSIG / PSPDG Judul Penelitian : ………………………………………………………………………………................. ....) CD:  1 file dalam format fulltext  1 file dalam format majalah  1 file abstrak (Indonesia + (............... ini harap diserahkan kepada Petugas sebelum yudisium................... 213.............) Keterangan: Form 09...........ac. KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jalan Veteran Malang – 65145 Telp........

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jalan Veteran Malang – 65145 Telp. FORMULIR USULAN DOSEN PEMBIMBING (FORM TA 03) 4. (62) (0341) 564755 e-mail : sekr_fkub@fk. PENDAFTARAN UJIAN TA 1.brawijaya.unibraw. FORMULIR PENGAJUAN PENULISAN TA (FORM TA 01) 2.ac. FORMULIR BIMBINGAN PENULISAN TA (FORM TA 02) 3.214.ac. 213. 569117.id JAWA TIMUR – INDONESIA Lab : Jurusan : I. LEMBAR PERSETUJUAN UJIAN TA (FORM TA 07) 4. (0341) 551611 Pes. FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SARJANA (FORM TA 05) 2. 567192 – Fax. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN (FORM TA 08) 5. PENDAFTARAN PROPOSAL 1. FORMULIR BEBAS TANGGUNGAN LABORATORIUM (FORM TA 06) 3. BUKTI PENYERAHAN NASKAH TA (FORM TA 09) .id http://fk. LEMBAR KONSULTASI TA (FORM TA 04) II.