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Lésions ligamentaires de la MP du pouce

Docteur Carmès
Centre de la Main
Clinique des Eaux Claires
Guadeloupe

DIU mains - Paris - Mai 2017
On peut rencontrer six lésions:

Lésion du ligt collatéral médial (LCM): lésion de Stener ?
Lésion du ligt collatéral latéral (LCL): bénigne ou grave ?
Lésion dorsale de la capsule: Diagnostic et traitement ?
Lésion de la plaque palmaire: Chirurgical ?
Luxation post de la MP: Comment la réduire ?
Chirurgical ?
Luxation ant de la MP: Rare, 17 cas en 2011
Anatomie ligamentaire de la MP du pouce

M1 1: Fx principal du LLI
4: Ligament sésamoïdo-phalangien
2: Fx accessoire du LLI
P1 3: Ligament métacarpo-sésamoïdien
5: Sésamoïde

Le ligament collatéral possède 2 Fx:
- Le Fx principal s’insère sur la partie proximate de P1
- Le Fx accessoire s’insère sur la PP et le sésamoïde

Le ligament collatéral médial est plus court et plus
épais que le ligament collatéral latéral

La PP est divisée en 3 parties:
La plus fine: le ligt métacarpo-sésamoïdien, celui qui se rompt le plus souvent
La plus épaisse: le ligt sésamoïdo-phalangien
et les 2 sésamoïdes entre les deux
Les deux Faisceaux du ligament collatéral

Le fx accessoire est tendu en extension, alors que le fx principal est fléchi
Le testing clinique doit théoriquement se faire en flexion puis en extension, mais c’est
surtout en flexion complète que l’on va dépister les laxités
Anatomie ligamentaire de la MP du pouce:
Les 2 Faisceaux du ligt collatéral

Les 2 sésamoïdes (Ulnaire et Radial) sont
profondément insérés dans la PP, ils sont
dorsaux au tendon FPL

Muscles thénariens insérés sur les
sésamoïdes: Adductor pollicis (Ulnaire) ,
et FPB (Radial)
1: Fx principal du LLI
2: Fx accessoire du LLI
3: Ligament métacarpo-sésamoïdien
4: Ligament sésamoïdo-phalangien
5: Sésamoïde

Les muscles thénariens, les sésamoïdes et les ligaments sésamoïdo-
phalangiens forment une sangle antérieure « active », alors que le ligament
métacarpo-sésamoïdien forme une sangle « passive »
Expansion dorsale de
l’adducteur du pouce

Du côté médial

Le ligament collatéral médial est
recouvert par une expansion
dorsale de l’adducteur du pouce
dont l’insertion principale se fait sur
le sésamoïde ulnaire

Un peu comme la dossière des interosseux au
niveau des doigts longs

Ligament collatéral médial
Du côté latéral
Le FPB s’insère sur le sésamoïde radial
L’articulation est recouverte par les
insertions des muscles thénariens suivants:
APB (1), FPB (2) dont l’insertion se confond
avec celle de l’EPB (5) et forme une
« dossière » qui recouvre le ligament
collatéral latéral (4) et la PP (8) LCL EPB
Dossière APB APB
Opp

FPB

FPB
Du côté dorsal

EPL et EPB sont stabilisés par les bandelettes sagittales
Les fibres de l’EPB se confondent avec celles de la
dossière dans 70% des cas et ne s’insèrent alors pas sur P1

Elles ne sont donc pas
lésées dans les entorses
de la MP du pouce
Exercice d’anatomie

1-Adducteur du pouce

2- Aponévrose de l’adducteur

8- LCM Fx pal

9- LCM Fx accessoire

12- FPL
En pratique clinique

✤ Un patient dont la mobilité de la MP est limitée
(en l’absence de tête plate ou de capsule
épaisse) est plus susceptible de présenter une
lésion de sa MP lors d’un traumatisme

✤ Un pouce raide ne peut être contrôlé, donc plus
vulnérable

Shaw SJ. J Hand Surg 1992; 17B: 164-166
Lésion du ligament collatéral médial:
la plus fréquente dans les mécanismes d’entorse du pouce.
Lésions du LCM ou LLI

✤ Campbell, JBJS 1955, a décrit 24 instabilités ulnaires
chroniques chez des gardes-chasse

✤ Bowers, JBJS 1977, a rapporté 50% d’échec dans le
traitement conservateur des instabilités ulnaires

✤ Stener, JBJS 1962, a décrit la lésion anatomique qui
porte son nom (32 opérées, 42 disséquées)
Mécanisme

✤ 24 cas chirurgicaux: 18 sports en
cause dont 11 accidents de ski, 3
AVP et 3 accidents autres (Etude
suédoise)

✤ 1000 cas chirurgicaux en France
Alpes: 50% sport dont 75% ski,
38% AT et 12% accident
domestique ou AVP

✤ Mais en Guadeloupe … pas
beaucoup de traumatisme lié au
ski … mais on en voit
régulièrement.
Faut-il tester la MP ?

Questions ? Quelle imagerie ?

Comment faire le diagnostic d’une lésion grave ?

La lésion de Stener est-elle toujours chirurgicale ?

Testing clinique toujours après avoir fait des Rx standards
➤ Eliminer une fracture
Arrachement osseux
associé

✤ L’arrachement est distal dans
90% des cas et il existe un
arrachement osseux associé
dans 30% des cas

✤ Parfois on peut parfois faire le
diagnostic de lésion de Stener
sur la Rx standard
Entorse avec arrachement osseux: grave ?
✤ Série de 30 cas: 

Bons résultats chez tous les
patients, dans 1/4 des cas pas de
cicatrisation. 

Si le fragment est volumineux
et/ou a subi une rotation les
résultats sont moins bons.

✤ La plupart des auteurs proposent une attitude
chirurgicale si le fragment emporte plus de 30% de la
surface articulaire, le déplacement > 2mm ou la
rotation > 45°

Kuz JE. J Hand Surg 1999;24A:275–282
En l’absence de fracture, les données expérimentales
montrent que le testing de la laxité doit être effectué en
flexion complète (AL parfois nécessaire)

Nothing Capsule UCL &
Position AA cut UCL cut
cut cut PP cut
Full
4° 7° 12° 28° >90°
extension The good
position for
15°
9° 10° 14° 32° testing
>90°
flexion
Full
0° 0° 2° 42° > 90°
flexion

Palmer AK. JHS 1978,3:542-546
Testing clinique
✤ Certains ont proposé > 30° d’instabilité
ulnaire ou > 15° par rapport au côté contro-
latéral

✤ Des médecins de montagne ont décrit le « test
de la bouteille »: si le goulot d’une bouteille
pleine ne peut être tenu entre le pouce et
l’index, c’est le signe d’une lésion grave du
LCM

Heyman P. Injuries of the ulnar collateral ligament of the thumb metacarpophalangeal joint: biomechanical and prospective clinical studies on the
usefulness of valgus stress testing. Clin Orthop Rel Res 1993;292:165–71.
Testing radiologique ?

✤ Mêmes limites

✤ Nécessité d’une anesthésie

✤ Nécessite de le faire soi-même

✤ Dans quelle position (flexion complète …)
Dans la majorité des cas
le diagnostic est facile

✤ Soit l’articulation est stable
avec un arrêt franc

✤ Ou bien elle est grossièrement
instable avec une sensation de Autres petits signes qui peuvent
mollesse et à l’évidence c’est aider au diagnostic de sévérité:
grave Hématome dorsal du pouce,
diffusion distale de l’hémarthrose
le long du tendon FPL (signe une
rupture capsulo-ligamentaire)
2ème question: existe-t-il une lésion de Stener ?

✤ Le LCM est habituellement rompu au
niveau de son insertion distale (90%)

✤ Lors d’une chute (à ski) le pouce se trouve
en abduction et flexion forcée

✤ En cas de rupture du LCM, lors du retour
en extension, l’aponévrose dorsale
s’interpose entre les deux berges du
ligament, c’est la lésion de Stener
Plus de contact entre
les deux moignons de
rupture du LCM
par interposition de
l’aponévrose
Fréquence de la lésion de Stener

Adducteur
LCM

✤ Personne ne sait exactement

✤ Stener a dit que cette lésion pourrait se rencontrer dans plus
de 64% des lésion du LCM (15-64% dans les séries
chirurgicales)

✤ Si on considère que toutes les lésions sévères doivent être
traitées chirurgicalement, dans 30% des cas pas de Stener
Quelle imagerie peut être une aide au diagnostic ?

✤ La Rx standard est le plus souvent normale

✤ Il existe des signes indirects: un baillement spontané de
l’articulation ou une sub-luxation palmaire

✤ Perte du parallélisme entre une ligne tangente à la base de P1
et la ligne tangente au sésamoïde, signe une rupture du LCM

Rochet S. Rupture of the thumb ulnar collateral ligament of the metacarpophalangeal joint: is it possible to operate
according to the position of sesamoides on dynamic Xray. Chir Main 2007;26:200–5.
Il existe d’autres techniques

✤ IRM

✤ Sensibilité 63-100%, spécificité 50-100%

✤ Pas toujours disponible, onéreux, peu
pratique

✤ Beaucoup d’artéfacts
Echographie ?
1) Echographie statique

✤ Sensibilité 88%, spécificité 83-91%

✤ Structures difficiles à identifier,
particulièrement l’aponévrose de
l’adducteur

✤ Opérateur dépendant +++

✤ Toutes les séries rapportent des
faux négatifs
2) Echographie dynamique

✤ On peut voir plus facilement le LCM et en fléchissant
l’IP on fait bouger l’aponévrose, ce qui permet de
dire facilement si celle si est au-dessus ou au-dessous
du ligament

Pluot, Guérini, Dumontier, Drapé,…
Rupture sans lésion de Stener Rupture avec lésion de Stener
Corrélation entre des
images d’anatomie,
d’échographie et d’IRM

Images dans le plan
longitudinal
Correlation des images pour des lésions expérimentales
La correlation est
possible dans les deux
plans (axial and
longitudinal)

Images dans le
plan axial
Traitement

✤ Entorse bénigne: soit rien, soit un strapping ou une autre contention, surtout
utile pour la douleur, durant une dizaine de jours.

✤ Si entorse grave sans lésion de Stener: 3 à 6 semaines d’immobilisation de la
colonne du pouce, soit dans un gantelet plâtré, soit dans une orthèse

✤ Si entorse grave avec lésion de Stener: chirurgie, au mieux avant J8

Au delà de J8 LCM rétracté, jouable jusqu’à J12

✤ Après 3 semaines: ligamentoplastie
Technique chirurgicale

✤ AL ou anesthésie loco-régionale

✤ Incision dorso-latérale en aile de mouette

✤ Respect de la branche sensitive dorsale
du nerf radial

✤ Incision de l’aponévrose dorsale proche
du tendon EPL

✤ Le plus souvent la capsule dorsale et une
partie de la PP sont arrachées
✤ Réinsertion du LCM sur la phalange
(Suture périoste, ancre …)

✤ Un petit fragment osseux arraché peut-
être excisé, s’il est plus gros il doit être
synthésé

✤ L’aponévrose dorsale est refermée au-
dessus du ligament

✤ Immobilisation, le plus souvent orthèse
colonne du pouce, pendant 1 mois avant
d’initier la rééducation
Résultats

✤ 80-90% n’ont plus de douleur
après 6 mois

✤ Perte de l’arc de mobilité de
5-10% (Kapandji 9-10)

✤ 60-70% retrouvent une
préhension et une force de la
pince normales

✤ Grosse MP définitive
Résultats: séries de 1000 cas
75% very good,
15 % good,
8 % average,
2 % poor
✤ Très bons: pouce normal

✤ Bons: pouce stable, absence de douleur mais avec une perte
d’ouverture de la commissure et/ou une diminution de l’arc
de mobilité entre 10 et 15% par rapport à l’autre côté

✤ Moyen: Raideur entre 20 et 30% soit en flexion-extension,
soit en ouverture de la commissure

✤ Mauvais: Douleur et/ou instabilité
La chirurgie est-elle une urgence ?

✤ Les résultats sont moins bons
au-delà de 8-10 jours

✤ Après 3 semaines la suture
ligamentaire n’est plus
réalisable et il faut avoir
recours à une ligamentoplastie

Donc « Oui » la réparation chirurgicale
est une urgence « relative »
Ce qu’il faut retenir:

✤ Plutôt une lésion fréquente

✤ Ne pas opérer tous les patients

✤ Mais ne pas passer à côté d’une lésion de Stener qui
doit bénéficier d’un geste de chirurgie avant J8:
suspicion clinique, échographie dynamique (voire
IRM) vont vous guider dans votre diagnostic pour le
meilleur choix thérapeutique.
Si vous ratez le diagnostic de Stener ?

✤ l’instabilité va s’accentuer, gène
fonctionnelle croissante

✤ L’articulation va devenir
douloureuse et arthrosique à terme

✤ La chirurgie secondaire est
nécessaire (reconstruction
ligamentaire ou arthrodèse) mais
les résultats sont moins bons
Lésions du ligament collatéral latéral (LCL)
Moins fréquentes
Instabilité radiale

✤ 10 fois moins fréquente que les
lésions du LCM

✤ Il n’y a pas de lésion de Stener

✤ Instabilité dorso-latérale
(rotatoire)

✤ Moins impressionnante
cliniquement mais pas très bien
tolérée

✤ Chirurgie nécessaire dans les
lésions graves
Examen clinique et bilan d’imagerie sont les mêmes, ne
nécessite pas d’imagerie particulière
Principes chirurgicaux et techniques similaires
Sa ki fo pa oublié sé STENER
Meci