You are on page 1of 3

Anamnesis

l. Identificación
Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Dirección: Teléfono:
Establecimiento: curso:

ll. Motivos de consulta

lll. Antecedentes familiares


Núcleo familiar:
Sistema familiar Casados Separados Convivientes
Relación Familiar Buena Regular Mala
Antecedentes del padre
Nombre: Edad:
Escolaridad: Ocupación:
Antecedentes de la madre
Nombre: Edad:
Escolaridad: Ocupación:
Otros antecedentes familiares
N° de hermanos: Lugar que ocupa:

Persona con quien vive: Persona responsable:

Antecedentes de alcoholismo y/o Problemas de lenguaje:


drogadicción:

Aprendizaje: Auditivos:

Otros:

IV. Antecedentes escolares


Inicio escolaridad: Año: Edad: Curso:
Repitencias: Año: Edad: Curso:
Año: Edad: Curso:

V. Antecedentes relevantes
Antecedentes prenatales
Edad de la madre: Controlado desde:
Embarazo planificado: Dificultades en la concepción:
Enfermedades de la madre: Caídas:
Estado nutricional:

Estado emocional:

Estado físico-biológico:

Antecedentes perinatales
Tipo de parto Natural: Inducido: Cesárea:
Apgar: Peso: Talla:
Otros dificultades en el proceso de parto:

Antecedentes postnatales
Tratamientos posteriores al parto:

Enfermedades importantes:

Encefalitis Meningitis Sarampión Poliomielitis


Hepatitis Amigdalitis Fiebres altas Tuberculosis
Otras:

Operaciones- hospitalizaciones:

Problemas de audición: ¿Cuál? Usa audífonos:


Problemas de visión: ¿Cuál? Usa anteojos:

VI. Desarrollo Psicomotor


Controlo la cabeza: Se sentó:
Se paró: Camino:
Control de esfínter:

VII. Desarrollo del lenguaje


Dijo primeras palabras: Dijo frases:
Dijo oraciones: Hablo espontáneamente:
Comprendió instrucciones:

VIII. Hábitos
¿Cuántas horas duerme? ¿Tiene problemas para dormir?

¿Posee hábitos de estudio? ¿Qué asignatura le gusta?

¿En que se entretiene? ¿Cuántas horas del día dedica al


juego?

IX. Relaciones familiares


Como es la relación son su:
Madre:
Padre:
Hermanos:
Otros familiares:

X. Evaluaciones
Ha necesitado evaluación:
Psicológica:
Neurológica:
Psiquiátrica:
Psicopedagógica:

Observaciones:

___________________________
___________________________

Firma Apoderado
Firma Entrevistador