You are on page 1of 19

JOURNAL READING

AKURASI DIAGNOSIS SONOGRAFI DIBANDINGKAN


MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
UNTUK KARSINOMA NASOFARING PRIMER

Pembimbing:

dr. Markus Budi Rahardjo, Sp.Rad

Disusun oleh:

Anisa Kapti Hanawi G4A015004

Katharina Listyaningrum Prastiwi G4A015007

SMF RADIOLOGI
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
2015
LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING
AKURASI DIAGNOSIS SONOGRAFI DIBANDINGKAN
MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
UNTUK KARSINOMA NASOFARING PRIMER

Disusun oleh:
Anisa Kapti Hanawi G4A015004
Katharina Listyaningrum Prastiwi G4A015007

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti


Kepaniteraan Klinik di SMF Radiologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Telah disetujui,
pada tanggal September 2015

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

dr. Markus Budi Rahardjo, Sp.Rad


Akurasi Diagnosis Sonografi dibandingkan Magnetic Resonance Imaging

(MRI) untuk Karsinoma Nasofaring Primer

Yong Gao, MS, Shang-Yong Zhu, MS, Yi Dai, MS, Bing-Feng Lu, MS, Lu Lu, MS

ABSTRAK

Tujuan, Tujuan penelitian ini adalah untuk mengkaji secara prospektif akurasi

sonografi dibandingkan Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk diagnosis

karsinoma nasofaring primer.

Metode. Total 150 pasien suspek karsinoma nasofaring menjalani pemeriksaan

sonografi dan MRI. Diagnosis diperoleh dari biopsi endoskopi yang dikumpulkan

dari nasofaring suspek tumor atau normal. Kemampuan diagnosis sonografi dan

MRI untuk karsinoma nasofaring dievaluasi oleh penerima operasi analisis

karakteristik kurva. Sensitivitas dan spesifisitas dua metode imaging ini

dibandingkan dengan tes McNemar.

Hasil. Karsinoma nasofaring positif pada 71 dari 150 pasien (47,3%) dan negatif

pada 79 (52,7%) pasien. Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi sonografi

dibandingkan MRI untuk kasus ini adalah 90,1%, 84,8%, dan 87,3% untuk

sonografi dan 97,2%, 89,9%, dan 93,3% untuk MRI. Sonografi dan MRI

keduanya memiliki kemampuan yang baik untuk mendiagnosis karsinoma

nasofaring, dengan nilai area di bawah kurva 0,958 dan 0,987. Tidak ada

perbedaan yang signifikan dari rerata kemampuan deteksi tumor antara sonografi

dan MRI (p=0,12), dan sama halnya dengan spesifisitas antara sonografi dan MRI

(p=0,22).

1
2

Kesimpulan. Sonografi dan MRI keduanya merupakan alat yang sangat

bermanfaat untuk skrining klinis karsinoma nasofaring. Namun, sonografi lebih

murah dan lebih mudah untuk dilakukan. Hasil penelitian ini juga menyarankan

bahwa sonografi nasofaring dapat dilakukan untuk pemeriksaan awal kanker

primer pada pasien suspek karsinoma nasofaring.

Kata kunci. ultrasound umum; magnetic resonance imaging; karsinoma

nasofaring; sonografi.

Endoskopi nasofaring adalah pemeriksaan awal untuk mendeteksi

karsinoma nasofaring, dan kemudian diagnosis definitif dikonfirmasi dengan

biopsi endoskopi di lokasi tumor primer.1 Biopsi yang hanya dapat mengambil

sejumlah kecil bagian dari nasofaring, memungkinkan bahwa kanker pada sedikit

area mukosa dan submukosa tidak dapat terdeteksi.2 Hal tersebut menyebabkan

beberapa tahun ini dipelajari potensi diagnosis modalitas imaging yang lebih tidak

invasif dan lebih bersahabat dengan pasien.3-5 Contohnya, pada sebuah penelitian

retrospektif, magnetic resonance imaging (MRI) digunakan sebagai uji diagnostik

awal pada diagnosis kanker primer nasofaring.6-7 Namun, MRI tidak dapat diakses

secara luas, terutama di daerah terpencil di dunia. Sebagai tambahan, ekspertise

MRI terbatas.

Sebelumnya, sonografi diterapkan pada kasus karsinoma nasofaring hanya

untuk deteksi metastasis limfenodi sevikalis.8-10 Pada penelitian tersebut, gas nasal

dan tulang ditemukan mempengaruhi sonogram nasofaring. Namun, dengan

menggunakan ruang parafaringeal dan glandula parotid sebagai jendela akustik,

sepanjang dengan ekolalitas gas nasofaring yang kuat sebagai pembatas, sonografi
3

mampu menghasilkan detail anatomi nasofaring yang halus, termasuk perubahan

mukosa. Sebagai tambahan, pengalaman kami menunjukkan bahwa sonogram

nasofaring menunjukkan distribusi seragam yakni ekolalitas dengan intensitas

sedang (Gambar 1). Karena itulah, tujuan penelitian prospektif ini untuk

menentukan apakah sonografi merupakan metode skrining yang potensial untuk

kasus suspek karsinoma nasofaring primer dan untuk mengevaluasi informasi

imaging yang dihasilkan sonografi yang dapat digunakan untuk menentukan

stadium klinis dan terapi karsinoma nasofaring.

MATERIAL DAN METODE

Pasien

Protokol penelitian ini diterima oleh Institutional Review Board, dan

informed consent tertulis didapatkan dari semua pasien. Pasien suspek karsinoma

nasofaring dikumpulkan dari penelitian prospektif antara Januari 2010 dan Januari

2012 di daerah endemik nasofaring. Kecurigaan atas karsinoma nasofaring

didasarkan pada munculnya metastasis ke limfenodi servikalis atau abnormalitas

nasofaring yang diikuti simptom nonspesifik (misalnya, epistaksis, obstruksi

nasal, dan penurunan pendengaran). Pasien diekslusi jika mereka gagal menjalan

sonografi, MRI, dan biopsi endoksopi, atau jika didiagnosis kelainan nasofaring

yang bukan karsinoma nasofaring. Kelompok yang diteliti terdiri dari 150 pasien

(99 laki-laki dan 51 wanita) dengan rentang usia dari 21 hingga 68 tahun (rata-rata

48 tahun). Pemeriksaan sonografi dan MRI dilakukan sebelum endoskopi

nasofaring sehingga biopsi tidak akan mempengaruhi gambar nasofaring. Hasil

biopsi sebelumnya juga dipertimbangkan.


4

Pemeriksaan Sonografi dan Analisis Gambar

Sonografi dilakukan dengan sebuah Technos MPX atau MP scanner

(Esaote SpA, Genoa, Italy) dan dengan transducer konveks 3,5-5,0-MHz. Pasien

dengan posisi supine dengan leher miring ke arah berlawanan pemeriksan dan

sedikit miring ke belakang. Transducer ditempatkan di antara mastoid dan aspek

ramus mandibula leher, dan nasofaring serta struktur di sekitarnya diperiksa pada

bidang tranversal, longitudinal, dan oblik. Setiap scan dikategorikan menjadi

1sampai 4 (Tabel 1 dan Gambar 2-5). Untuk tujuan penelitian ini, kategori 1 dan 2

dianggap sebagai negatif karsinoma nasofaring, dan kategori 3 dan 4 dianggap

positif. Sonogram setiap pasien diterima, direview, dan diinterpretasikan oleh 2

orang sonologis (Y.G. dan S.-Y.Z.) dengan masing-masing memiliki 8 dan 24

tahun pengalaman di bidang sonografi. Seluruh interpretasi dilakukan sebelum

pengumpulan biopsi endokopi, dan dilakukan blinding kepada pembaca ata hasil

diagnosis final pasien. Sebelum penelitian, sonologis menyetujui metode akuisisi

dan interpretasi gambar. Keputusan berdasarkan keputusan yang diperoleh melalui

konsensus.

Protokol Magnetic Resonance Imaging dan Analisis Gambar

Magnetic resonance imaging dilakukan dengan 1,5-T unit (GE Healthcare,

Waukesha, WI). Target pemeriksaan adalah nasofaring dan leher pasien dengan

posisi supine dan dibutuhkan sekitar 20 menit untuk melakukan 7 rangkaian

protokol MRI. Supresi lemak, T1-tahanan cairan-teknik pemulihan menipiskan

inversi (waktu pengulangan, 2500-3000 milidetik; waktu echo, 24-750 milidetik;

waktu inversi, 750 milidetik; panjang echo train, 6; lapang pandang 24 cm;
5

ketebalan potongan, 4 mm, dan jarak antar potongan, 1 mm) diaplikasikan pada

bidang axial, coronal, dan sagital dan termasuk scan tambahan final. Pemulihan

cepat echo putaran cepat T2-weighted imaging (waktu repetisi, 3500-4500

milidetik; waktu echo, 95 milidetik; lapang pandang 24 cm; ketebalan potongan, 4

mm, dan jarak antar potongan, 1 mm) juga dilakukan. Terlebih penekanan lemak

– pemulihan inversi potongan tipis diikuti dengan injeksi bolus sebanyak 15 mL

dimeglumine gadopentetate (Beilu Pharmaeutical Co, Ltd, beijing, China) untuk

imaging bidang axial dan coronal.

Tabel 1. Kriteria Sonografi untuk Kategori Penampakan Nasofaring

Kategori Penampakan
1 : normal Nasofaring normal
2 : kecurigaan rendah Selubung halus pada penebalan mukosa simetris
karsinoma nasofaring antara sisi kanan dan kiri nasofaring
3 : kecurigaan tinggi Tidak simetris antara sisi kanan dan kiri nasofaring
karsinoma nasofaring
4 : karsinoma nasofaring Massa fokal yang jelas nampak di nasofaring

Setiap tumor dinilai stadiumnya merurut kriteria American Joint Commite

on Cancer (Chicago, IL) menggunakan sistem klasifikasi TNM. Magnetic

resonance image dikategorikan secara independen oleh 2 orang radiologis (Y.D.

dan B-F.L.) dengan masing-masing 10 dan 16 tahun pengalaman di radiologi

kepala dan leher. Jika ada perbedaan pendapat, stadium tumor ditentukan melalui

konsensus. Magnetic resonance image dinilai tanpa mengetahui temuan endoskopi

dan sebaliknya.
6

Gambar 1. Mukosa nasofaring normal (panah bengkok) nampak dengan


sonogram menggunakan transducer konveks 3,5-5,0-MHz pada
bidang oblik. Glandula parotid (panah lurus) dan juga terlihat
ekolalitas kuat pada gas nasofaring (kepala panah).

Biopsi Endoskopi

Sebuah biopsi endoskopi dilakukan di tempat yang abnormal. Pasien

dengan normal nasofaring berdasarkan endoskopi menjalani sampling biopsi di

sisi kanan dan kiri dinding posterior nasofaring. Diagnosis final berdasarkan

penilaian histologi dari spesimen biopsis endoskopi yang didapatkan.

Analisis Statistik

Paket software statistik SPSS versi 13.0 (IBM Corporation, Armonk, NY)

digunakan pada penelitian ini. Sensitivitas, spesifisitas, perkiraan nilai negatif,

perkiraan nilai positif, dan akurasi sonografi serta MRI di kalkulasi. Kemampuan

diagnosis karsinoma nasofaring dari sonografi dan MRI dievaluasi oleh penerima
7

operasi analisis karakteristik kurva. Rerata terdeteksi tumor dan spesifisitas MR

dan sonografi juga dibandingkan dengan tes McNemar, p<0,05 menandakan

signifikan secara statistik.

Gambar 2. Sonogram yang doperoleh dengan transducer konveks 3,5-5,0-MHz


pada bidang oblik dari pasien laki-laki sehat berusia 35 tahun.
Nasofaring normal (kategori 1) dan mukosa yang nampak pada sisi
kanan (A) dan kiri (B) pasien.

HASIL

Deteksi Tumor

Pasien yang diperiksa dengan sonografi dan MRI, 79 dari 150 (52,7%)

menunjukan temuan negatif karsinoma nasofaring, dan 71 (47,3%) memiliki

temuan positif. Diantara pasien tanpa karsinoma nasofaring terdapat 1 kasus

melanoma nasal, 1 kasus limfoma, dan 5 kasus teridentifikasi lesi mukosa jinak,

dimana pasien lainnya sehat (Gambar 1 dan 2). Pasien dengan karsinoma

nasofaring. Pasien dengan karsnoma nasofaring, distribusi stadium tumornya


8

adalah sebagai berikut: T1, n=24; T2, n=28 (Gambar 6); T3, n=9; dan T4, n=10.

Sonografi juga mengukur volume tumor dan karakteristik batas tumor, bentuk

tumor, dan pola ekolalitas internal. Diameter tumor berkisar antara 1 hingga 5 cm.

Dinding lateral, dinding atas, dan bagian dinding posterior nasofaring terlihat

dengan jelas di sonografi. Hasilnya, sonografi mampu menunjukan kanker karena

massa fokal terlihat jelas di nasofaring (Gambar 5) seperti permulaan kanker yang

hanya memperlihatkan penebalan ringan di mukosa (Gambar 3 dan 4). Sonografi

menunjukkan karsinoma nasofaring pada 64 dari 71 pasien (90,1%) dan

mengeksklusi 74 dari 79 pasien (93,7%). Namun, sonografi tidak menunjukkan

karsinoma nasofaring pada 7 dari 71 pasien (9,8%) yang seharusnya positif dan

salah menganggap 12 dari 79 pasien (15,2%) dengan abnormalitas mukosa

asimetris yang disebabkan hiperplasi limfenodi benign (Tabel 2). Dengan MRI,

karsinoma nasofaring dideteksi pada 69 dari 71 pasien (7,2%) dan mengekslusi 73

dari 79 pasien (92,4%). Magnetic resonance imaging tidak menunjukkan

karsinoma nasofaring pada 2 dari 71 pasien yang seharusnya positif dan salah

menganggap 8 dari 79 pasien (10,1%) dengan abnormalitas mukosa asimetris

yang disebabkan hiperplasi limfenodi benign (Tabel 2). Delapan kasus karsinoma

nasofaring tidak terdeteksi dengan endoskopi. Enam dari kasus tersebut dideteksi

kanker pada sonografi dan MRI, dan 1 hanya dideteksi pada MRI. Temuan negatif

palsu final dikonfirmasi secara random oleh biopsi endoskopi pada sampel

nasofaring. Terdapat pula 1 kasus abnormalitas nasofaring yang tidak dideteksi

pada MRI.
9

Gambar 3. Sonogram yang diperoleh dengan transducer linear 7,0-13,0-MHz


pada bidang oblik dari pasien laki-laki berusia 45 tahun
menunjukkan selubung tipis di penebalan mukosa yang simetris di
sisi kanan (A) dan kiri (B) nasofaring (kategori 2).

Perbandingan Sonografi dan MRI

Sensitivitas , spesifisitas , nilai prediktif positif dan negatif, dan akurasi

yang terkait dengan penggunaan sonografi dan MRI tercantum dalam Tabel 2.

Selain itu, sonografi dan MRI mencapai kinerja diagnostik baik untuk karsinoma

nasofaring, dengan nilai luas di bawah kurva mulai dari 0,958 hingga 0,987

(Gambar 7). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara sonografi dan MRI yang

ditemukan (p = 0,12). Selain itu , kekhususan sonografi ditemukan mirip dengan

MRI (p = 0,22).
10

PEMBAHASAN

Deteksi kanker, atau mukosa yang tidak normal adalah tujuan utama dari

pencitraan nasofaring. Saat ini, MRI telah terbukti menjadi metode pencitraan

yang paling sensitif untuk deteksi dini karsinoma nasofaring.7 Namun, dalam

penelitian ini, kinerja diagnostik sonografi dan MRI untuk karsinoma nasofaring

dikaitkan dengan nilai AUC 0,958 dan 0,987. Selanjutnya, sensitivitas diagnostik

yang sama dan spesifisitas diidentifikasi untuk kedua metode pencitraan (90,1%

dan 84,8% untuk sonografi dan 97,2% dan 89,9% untuk MRI), dengan tidak ada

perbedaan yang signifikan yang ditemukan antara kedua modalitas (p = 0,12).

Kriteria untuk diagnosis karsinoma nasofaring menggunakan sonografi sama

dengan yang digunakan untuk modalitas pencitraan lainnya. Namun, sonografi

memiliki beberapa keunggulan. Sebagai contoh, sonografi dapat dengan mudah

mengukur volume tumor dan juga dapat mencirikan batas-batas, bentuk, dan gema

internal massa. Selain itu, real-time sonografi dapat memudahkan deteksi kanker

pada endoskopi nasofaring yang normal. Dalam penelitian sebelumnya, volume

tumor primer ditemukan terkait erat dengan kemampuan hidup penderita

karsinoma nasofaring. Dengan demikian, volume tumor mungkin merupakan

faktor prognostik yang dapat dimasukkan ke dalam sistem TNM yang ada,

berdasarkan aksesibilitas sonografi untuk memperoleh volume tumor.14,15


11

Gambar 4. Sonogram diperoleh dengan 3,5-5,0 MHz transduser cembung pada


bidang miring dari seorang pria berusia 60 tahun yang menunjukkan
asimetri antara kanan (A) dan kiri (B) sisi nasofaring (derajat 3).
Penebalan difus (panah) diamati di sisi kanan, dan mukosa
nasofaring dan normal yang diamati di sisi kiri.

Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa 10% dari kanker tidak

ditemukan pada endoskopi, dengan sebagian besar menjadi kecil atau

menginfiltrasi tumor yang sering masuk dalam submukosa.16 Namun, pada

sonografi, struktur mukosa dapat diamati dengan jelas. Selanjutnya, kanker kecil

dapat diidentifikasi dengan sonografi atas dasar penebalan mukosa yang terjadi

dibandingkan dengan reses normal pada sisi yang berlawanan. Secara umum,

penebalan simetris berhubungan dengan penyakit tumor jinak, dan penebalan

asimetris merupakan indikasi dari kanker dini. Kekhususan sonografi di penelitian

ini adalah sama dengan yang dicapai dengan MRI (p = 0,22). Selain itu, dari 8

kasus karsinoma nasofaring yang tidak terdeteksi oleh biopsi endoskopi dalam
12

penelitian ini, dapat diidentifikasi dengan sonografi dan MRI. Sonografi dan MRI

juga ditemukan berperan penting untuk mendeteksi adanya kanker di endoskopi

nasofaring yang normal. Dalam penelitian sebelumnya, MRI digunakan untuk

mengidentifikasi situs terbaik untuk biopsi berulang dan untuk mengukur

kedalaman yang tepat namun aman untuk biopsi.7

Gambar 5. Sonogram diperoleh dengan 7,0-13,0-MHz arah linear transduser


pada bidang miring dari seorang pria 30-tahun dengan massa fokus
yang jelas dalam nasofaring (derajat 4). Sebuah nasofaring normal
dan mukosa diamati di sisi kanan (gambar kiri). Sisi kiri nasofaring
(gambar kanan) yang terdapat massa fokal (panah)

Berdasarkan hasil penelitian ini, realtime sonografi juga dapat digunakan

untuk memandu biopsi untuk mendeteksi kanker pada jaringan nasofaring melalui

endoskopi yang normal. Selain itu, untuk 5 pasien dengan karsinoma nasofaring

yang terdeteksi pada MRI tetapi tidak pada sonografi dalam penelitian ini, temuan

mungkin berhubungan dengan lokasi nasofaring pada dinding atas dan melewati
13

intrakranial. Selanjutnya, tulang kepala ditemukan untuk menghasilkan tampilan

sonografi yang kurang baik untuk karsinoma nasofaring.

Ada beberapa keterbatasan yang terkait dengan penelitian ini. Pertama,

hasil menunjukkan bahwa sonografi tidak harus mengganti MRI; dalam hal ini,

sonografi harus digunakan sebagai tambahan untuk MRI. Sebuah peran potensial

untuk sonografi dalam evaluasi derajat keparahan tumor juga sedang diselidiki.

Kedua, upaya besar dilakukan untuk menilai pasien yang diduga menderita kanker

dengan sonografi dan MRI, dengan demikian dapat mengenali bias terhadap

sonografi dan MRI. Sejalan dengan itu, kejadian yang sebenarnya dari karsinoma

nasofaring pada populasi penelitian ini mungkin telah dianggap kecil, dan

kepekaan mungkin telah diharapkan secara berlebihan. Namun, tujuan penelitian

ini bukan untuk menentukan secara definitif akurasi dari kedua teknik. Tujuannya

adalah untuk mengevaluasi kemungkinan menggunakan sonografi untuk

mendeteksi karsinoma nasofaring. Akibatnya, teknik itu sendiri tidak dapat

digunakan sebagai titik akhir. Ketiga, pencitraan warna Doppler tidak cukup

sensitif untuk menunjukkan suplai darah tumor, mungkin karena lokasi nasofaring

jauh di dalam kepala. Oleh karena itu, studi lebih lanjut diperlukan untuk

mengevaluasi kapasitas sonografi untuk mendeteksi pasokan darah tumor.


14

Gambar 6. Gambar dari pasien dengan stadium T2 nasofaring karsinoma di


dinding lateral kanan nasofaring (panah) yang menjalani sonografi
dan MRI. (A) sonogram dengan transducer konveks 3,5-5,0 MHz.
pada bidang oblik. (B) Axial T1-tertimbang kontras ditingkatkan
dengan MRI.

Tabel 2. Akurasi Sonografi dibandingkan MRI pada kohort ini (n=150)


Parameter Sonografi MRI
Temuan positif benar,n 64 69
Temuan negatif benar, n 67 71
Temuan positif palsu, n 12 8
Temuan negatif palsu, n 7 2
Sensitivitas, % 90,1 97,2
Spesifisitas, % 84,8 89,9
Nilai prediksi positif, % 84,2 89,6
Nilai prediksi negatif, % 90,5 97,3
Akurasi, % 87,3 93,3

Kesimpulannya, baik sonografi dan MRI adalah alat yang berguna untuk

skrining klinis karsinoma nasofaring primer dan memiliki keunggulan yang

berbeda. Sonografi lebih murah dan lebih mudah untuk dilakukan daripada MRI.

Dalam penelitian ini, sonografi memiliki sensitivitas 90,1% untuk mendeteksi

karsinoma nasofaring, menunjukkan bahwa sonografi nasofaring dapat digunakan


15

untuk investigasi awal kanker primer pada pasien yang diduga menderita

karsinoma nasofaring, terutama saat akses dan keahlian dalam endoskopi

nasofaring dan MRI terbatas. Sonografi sebagai tambahan untuk MRI juga dapat

memberikan informasi berharga untuk pemetaan tumor dan pengobatan karsinoma

nasofaring.

Gambar 7. Kemampuan diagnosis sonografi (garis solid) dan MRI (garis putus-
putus) dari penerima operasi analisis karakteristik kurva pada kohort
ini (n=150).

Pertama, untuk pasien dengan limfadenopati servikal, sonografi dapat

digunakan untuk memberikan diagnosis awal pada pasien dengan kelainan

nasofaring, sehingga dapat mengidentifikasi pasien yang membutuhkan biopsi

endoskopik nasofaring. Kedua, untuk pasien dengan hasil sonografi yang

abnormal, sonografi dapat digunakan untuk memandu biopsi ke situs kanker

subklinis untuk menghindari arteri karotis interna, sehingga mengurangi risiko

yang terkait dengan jenis biopsi. Ketiga, mengingat korelasi sebelumnya yang
16

diamati antara volume tumor dan tingkat kelangsungan hidup penderita karsinoma

nasofaring dan metode yang mudah dengan menggunakan sonografi, volume

tumor mungkin merupakan faktor prognostik yang berharga untuk karsinoma

nasofaring.

REFERENSI

1. AT, Felip E; ESMO Guidelines Working Group. Nasopharyngeal cancer:


ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann
Oncol 2009; 20:123–125.

2. Wei WI, Sham JS, Zong YS, Choy D, Ng MH. The efficacy of fiberoptic
endoscopic examination and biopsy in the detection of early nasopharyngeal
carcinoma. Cancer 1991; 67:3127–3130.

3. King AD, Vlantis AC, Tsang RK, et al. Magnetic resonance imaging for the
detection of nasopharyngeal carcinoma. AJNR Am J Neuroradiol 2006;
27:1288–1291.

4. Abdel Khalek Abdel Razek A, King A. MRI and CT of nasopharyngeal


carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2012; 198:11–18.

5. Cohen F, Monnet O, Casalonga F, et al. Nasopharyngeal carcinoma [in French].


J Radiol 2008; 89:956–967.

6. Fong D, Bhatia KS, Yeung D, King AD. Diagnostic accuracy of


diffusionweighted MR imaging for nasopharyngeal carcinoma, head and neck
lymphoma and squamous cell carcinoma at the primary site. Oral Oncol 2010;
46:603–606.

7. King AD, Vlantis AC, Bhatia KS, et al. Primary nasopharyngeal carcinoma:
diagnostic accuracy of MR imaging versus that of endoscopy and endoscopic
biopsy. Radiology 2011; 258:531–537.

8. King AD, Tse GM, Ahuja AT, et al. Necrosis in metastatic neck nodes:
diagnostic accuracy of CT, MR imaging, and US. Radiology 2004; 230:720–
726.

9. Schroder RJ, Rost B, Hidajat N, Rademaker J, Felix R, Maurer J. Value of


contrast-enhanced ultrasound vs CT and MRI in palpable enlarged lymphnodes
of the head and neck [in German]. Rofo 2002; 174:1099–1106.
17

10. Moritz JD, Ludwig A, Oestmann JW. Contrast-enhanced color Doppler


sonography for evaluation of enlarged cervical lymph nodes in head and neck
tumors. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:1279–1284.

11. Sarisahin M, Cila A, Ozyar E, Yıldız F, Turen S. Prognostic significance of


tumor volume in nasopharyngeal carcinoma. Auris Nasus Larynx 2011;
38:250–254.

12. Lee CC, Chu ST, Ho HC, Lee CC, Hung SK. Primary tumor volume
calculation as a predictive factor of prognosis in nasopharyngeal carcinoma.
Acta Otolaryngol 2008; 128:93–97.

13. Chua DT, Sham JS, Leung LH, Tai KS, Au GK. Tumor volume is not an
independent prognostic factor in early-stage nasopharyngeal carcinoma
treated by radiotherapy alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys2004; 58:1437–
1444.

14. Chong VF, Zhou JY, Khoo JB, Chan KL, Huang J. Correlation between MR
imaging-derived nasopharyngeal carcinoma tumor volume and TNM system.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64:72–76.

15. Zhou JY, Chong VF, Khoo JB, Chan KL, Huang J. The relationship between
nasopharyngeal carcinoma tumor volume and TNM T-classification: a
quantitative analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol2007; 264:169–174.

16. Sham JS, Wei WI, Zong YS, et al. Detection of subclinical nasopharyngeal
carcinoma by fiberoptic endoscopy and multiple biopsy. Lancet1990;
335:371–374.