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ORL

Este libro proyecta a través de lo escrito por sus


autores toda una metodología de cómo estudiar
a un paciente en las diferentes patologías de la
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
sin recurrir, inicialmente, al conjunto de pruebas
diagnósticas que están a nuestra disposición.
La idea y fundamento del libro, pasados de padre a
hijo y, a su vez, compartidos por ambos, conservan SIN RECURRIR A
y potencian las bases del conocimiento científico
de la enfermedad, es decir, la comunicación y el
EXPLORACIONES
contacto físico, fundamentales en el diagnóstico
por su probada correlación terapéutica. Estos
COMPLEMENTARIAS
principios, que en ocasiones echan de menos los
pacientes, están expuestos de forma magistral en COORDINADORES:
el texto, por unos autores sobresalientes en cada Carlos Escobar Sánchez
uno de los campos de nuestra especialidad. Salvador Escobar Orrán

3ª edición
ORL
SIN RECURRIR A
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
COORDINADORES:
Carlos Escobar Sánchez
Salvador Escobar Orrán

3a edición
Toda forma de reproducción, distribución, comunica-
ción pública o transformación de esta obra solo puede
ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo la
excepción prevista por la ley. Diríjase al autor si necesita
fotocopiar o digitalizar algún fragmento de esta obra.

© 2002 Carlos Escobar Sánchez


© 2013 GAES

Depósito Legal: és B. 16446-2013

ISBN: 978-84-695-8179-7

4_CRÉDITOS
COORDINADORES

Carlos Escobar Sánchez Salvador Escobar Orrán


Doctor en Medicina y Cirugía Especialista en Otorrinolaringología
Especialista en Otorrinolaringología Especialista en Pediatría y Puericultura
Servicio de ORL. Hospital Morales Meseguer, Murcia Murcia
El golpe en la nariz El prurito de oídos

COORDINADORES_5
xxxx
AUTORES

Dr. Juan M. Ademá Alcover María José Bataller Mira


Servicio de ORL Psicopedagoga
Hospital General de Cataluña, Barcelona Consejería de Educación, Valencia
Las alteraciones del olfato El niño con sospecha de hipoacusia

Dr. Juan Alcalde Navarrete Dr. Manuel Bernal Sprekelsen


Servicio de ORL Servicio de ORL
Clínica Universitaria Navarra, Pamplona Hospital Clínico, Barcelona
Tumoraciones en el cuello El paciente operado de oído medio

Dra. Ana E. Amores Lloret Dr. Jesús Cabra Dueñas


Servicio de ORL Servicio de ORL
Hospital Morales Meseguer, Murcia Hospital General La Mancha Centro, Alcázar de San
El paciente con halitosis Juan (Ciudad Real)
Los acúfenos
Dr. Luis M. Amorós Rodríguez
Servicio de ORL Dr. Juan B. Calero del Castillo
Hospital Virgen Arrixaca, Murcia Servicio de ORL
Las tumefacciones faciales Hospital N.a S.a del Rosell, Cartagena
Las parestesias faríngeas
Dr. Ovidio Artiles
Servicio de ORL Dr. Carlos Cenjor Español
Hospital Insular y Maternoinfantil, Las Palmas de Servicio ORL
Gran Canaria Fundación Jiménez Díaz, Madrid
Las otitis medias y sus complicaciones Las sinusitis y sus complicaciones

Dr. Rafael Barona de Guzmán Dr. Javier Cervera Escario


Servicio ORL Servicio de ORL
Clínica Barona, Valencia Hospital del Niño Jesús, Madrid
Vértigo y mareo El niño con catarros de repetición

Dra. Margarita Bartolomé Benito Dra. Ana M.ª Eiroa Breijo


Servicio de ORL Servicio de ORL
Hospital del Niño Jesús, Madrid Hospital Povisa, Vigo (Pontevedra)
El niño con catarros de repetición Tumoraciones endonasales

AUTORES_7
Dr. José M. Fabra Llopis Dr. Juan Manuel Gras Cabrerizo
Servicio de ORL Servicio de ORL
Hospital Santa Cruz y San Pablo, Barcelona Hospital Santa Cruz y San Pablo, Barcelona
El paciente que no respira El paciente que no respira

Dra. Adriana Fondevilla Soler Dra. Gloria Guerra Jiménez


Servicio de ORL
Servicio de Radioterapia
Hospital Insular y Maternoinfantil, Las Palmas de
Instituto Oncológico del Sureste, Murcia
Gran Canaria
Seguimiento del paciente en radioterapia
Las otitis medias y sus complicaciones

Dr. José Font Buxó Dra. Alicia Huarte Irujo


Médico Estomatólogo. Madrid Servicio de ORL
Articulación temporomandibular y oclusión Clínica Universitaria Navarra, Pamplona
El retraso en el lenguaje
Dr. Julio García-Polo Alguacil
Servicio de ORL Dr. Jesús Iniesta Turpín
Hospital La Paz, Madrid Servicio de ORL
Disnea y estridor Hospital Virgen Arrixaca, Murcia
El paciente con disfonía
Dra. Maravillas Gil Vélez
Servicio de ORL Dr. Mustafá Kadiri Wafrassi
Hospital Morales Meseguer, Murcia Servicio ORL
Hospital Cruz Roja, Barcelona
El golpe en la nariz
La hemorragia nasal
Dra. Purificación G. Moscoso
Dra. M.a José Lavilla Martín de Valmaseda
Servicio de ORL
Servicio ORL
Hospital Morales Meseguer, Murcia
San Pedro de Alcántara, Cáceres
El paciente con halitosis El dolor de oído

Dr. Juan Ramón Gras Albert Dr. Eduardo Lehrer


Servicio de ORL Servicio de ORL
Hospital General, Alicante Hospital Clínico, Barcelona
Dolores faciales El paciente operado de oído medio

8_AUTORES
Dra. Roser López Diu Dr. Alfonso Moñux Martínez
Servicio de ORL Servicio de ORL
Hospital General de Cataluña, Barcelona Hospital Comarcal, Alcázar de San Juan (Ciudad Real)
Las alteraciones de olfato Traumatismos en el cuello

Dr. Manuel Manrique Rodríguez Prof. Constantino Morera Pérez


Servicio de ORL Servicio de ORL
Clínica Universitaria Navarra, Pamplona Hospital Universitario La Fe, Valencia
Pérdida de audición El niño con sospecha de hipoacusia

Prof. Jaime Marco Algarra Dra. Vania Novoa Juíz


Servicio de ORL Servicio de ORL
Hospital Clínico Universitario, Valencia Hospital Morales Meseguer, Murcia
Diagnóstico básico de las cefaleas
El paciente con halitosis

Dr. Alfonso Marco Garrido Dr. Faustino Núñez Batalla


Servicio de ORL
Servicio ORL
Hospital Mar Menor, Murcia
Hospital Central de Asturias, Oviedo
El paciente con disfonía
Las dificultades en la deglución
Dr. Humberto Massegur Solench
Unidad de base de cráneo.
Dr. Primitivo Ortega del Álamo
Clínica Teknon, Barcelona Servicio de ORL
La rinorrea Hospital de Móstoles, Madrid
El paciente traqueotomizado
Dr. Joan Manuel Montserrat
Servicio de ORL Dr. César Orús Dotú
Hospital Santa Cruz y San Pablo, Barcelona Servicio de ORL
El paciente que no respira Hospital Santa Cruz y San Pablo, Barcelona
Valoración clínica de la otorrea
Dra. Isabel de Miguel Martínez
Servicio de Microbiología Dr. Nicolás Pérez Fernández
Hospital Insular y Maternoinfantil, Las Palmas de Servicio de ORL
Gran Canaria Clínica Universitaria Navarra, Pamplona
Las otitis medias y sus complicaciones La exploración básica en otoneurología

AUTORES_9
Dr. Francisco M. Piqueras Pérez Dr. Adolfo Sarandeses García
Servicio de ORL Servicio de ORL
Hospital Morales Meseguer, Murcia Hospital Juan Canalejo, La Coruña
El paciente con halitosis Tumoraciones endonasales

Dr. José Miguel Ponce Ortega Dra. Paola Santos Acosta


Servicio de Radioterapia
Servicio de ORL
Instituto Oncológico del Sureste, Murcia
Hospital General de Cataluña, Barcelona
Seguimiento del paciente en radioterapia
Las alteraciones de olfato
Dr. Jorge Prada Pendolero
Departamento ORL
Dr. Jaime Sanabria Brassart
Hospital La Princesa, Madrid Servicio de ORL. Fundación Jiménez Díaz, Madrid
Patología oral Dolor localizado en garganta y cuello

Dr. Eduardo Raboso G.ª Baquero Dra. M.ª Agustina Sevilla García
Departamento ORL Especialista ORL.
Hospital La Princesa, Madrid Hospital de Riotinto, Huelva
Patología oral El prurito de oídos

Dr. Ángel Ramos Macías Dra. Ramona Soler Vilarrasa


Servicio de ORL Servicio de ORL
Hospital Insular y Maternoinfantil, Las Palmas de Hospital Son Espases, Palma de Mallorca
Gran Canaria
Rinitis y alergia
Las otitis medias y sus complicaciones
Prof. Carlos Sprekelsen Gassó
Dra. Raquel Redondo Lucíañez
Cátedra de ORL
Servicio de ORL
Facultad de Medicina, Murcia
Hospital Morales Meseguer, Murcia
El golpe en la nariz El paciente que ronca

Dra. M.a Ángeles Rodríguez González Prof. Carlos Suárez González


Servicio de Cirugía Maxilofacial Servicio ORL
Hospital Virgen Arrixaca, Murcia Hospital Central de Asturias, Oviedo
Traumatismos faciales Las dificultades en la deglución

10_AUTORES
Dra. Vanessa Suárez Fente Dr. José María Ustrell Torrent
Servicio ORL Profesor de Ortodoncia
Hospital Central de Asturias, Oviedo Universidad de Barcelona, Barcelona
Uso de los diapasones Articulación temporomandibular y oclusión

Dr. Manuel Tomás Barberán Dr. José Miguel Villacampa Aubá


Servicio de ORL Servicio ORL
Hospital Son Espases, Palma de Mallorca Fundación Jiménez Díaz, Madrid
Traumatismos del oído Las sinusitis y sus complicaciones

Prof. Rafael Urquiza de la Rosa


Servicio de ORL
Hospital Clínico Universitario, Málaga
Parálisis facial

AUTORES_11
xxxx
ÍNDICE

Prólogo_15 Orofaringe_69
Patología oral, 69
Agradecimientos_17 El paciente con halitosis, 72

Oído_19
El dolor de oído, 19 Cara_75
Articulación temporomandibular y oclusión, 21 Las tumefacciones faciales, 75
Valoración clínica de la otorrea, 22 Dolores faciales, 77
El prurito de oídos, 24 Traumatismos faciales, 79
Uso de los diapasones, 26
Pérdida de audición, 28 Cuello_81
El niño con sospecha de hipoacusia, 32 Dolor localizado en garganta y cuello, 81
Los acúfenos, 34 Las parestesias faríngeas, 82
Vértigo y mareo, 35 Las dificultades en la deglución, 84
La exploración básica en otoneurología, 38 El paciente con disfonía, 85
Parálisis facial, 41 Disnea y estridor, 89
Las otitis medias y sus complicaciones 44 Tumoraciones en el cuello, 91
Traumatismos del oído, 46 Traumatismos en el cuello, 93
El paciente operado de oído medio, 49 El paciente traqueotomizado, 95
Seguimiento del paciente en radioterapia, 98
Nariz_53
La rinorrea, 53 Otros_101
El paciente que no respira, 55 El paciente que ronca, 101
Las alteraciones de olfato, 58 El retraso en el lenguaje, 102
Las sinusitis y sus complicaciones, 59 Diagnóstico básico de las cefaleas, 104
Rinitis y alergia, 61 El niño con catarros de repetición, 106
Tumoraciones endonasales, 63
El golpe en la nariz, 64
La hemorragia nasal, 66

ÍNDICE_13
xxxx
PRÓLOGO

La educación de posgrado en Norte Amé- impensables para nuestros antecesores. Este


rica ha evolucionado en los últimos años de importante progreso facilita la realización de
forma considerable conforme a los programas diagnósticos de gran exactitud que han ayu-
de residencia, establecidos por un organismo dado al paciente y al médico.
que les exige un currículum basado en su Estos avances, por otro lado, tienen una
estructura. Esta organización, con sede en doble repercusión. El enfermo tiene, en oca-
Chicago, se denomina Accreditation Council siones, más confianza en el resultado de un
for Graduate Medical Education (ACGME), estudio radiológico o analítico que en la opi-
y regula casi nueve mil programas de más de nión de su médico. Ante la presión que ejerce
ciento treinta especialidades distribuidos en el paciente, el médico podría dejarse influir y
diferentes universidades de Estados Unidos, atribuir menor importancia a la historia y a
Puerto Rico y Canadá. la exploración, competencias en las que está
Hace aproximadamente doce años, tras basado el inicio de la valoración del paciente
valorar la evolución de esta metodología y de y de las que surgirá la necesidad o no de otras
su impacto educativo, se sustituyó el modo de pruebas que, por definición, son complemen-
impartir la enseñanza por uno basado en los tarias, puesto que su función es complementar
resultados de la misma, estudiando la compe- el juicio médico nacido de las primeras.
tencia alcanzada por el candidato en metas y ORL sin recurrir a exploraciones comple-
objetivos previamente diseñados. mentarias proyecta a través de lo escrito por
Actualmente, uno de los objetivos inclui- sus autores toda una metodología de cómo
dos en estas competencias es la destreza del estudiar a un paciente en las diferentes pato-
residente en la valoración del enfermo, es logías de la Otorrinolaringología y Cirugía de
decir, cómo lleva a cabo la anamnesis y la Cabeza y Cuello sin recurrir, inicialmente, al
exploración física. El progreso tecnológico conjunto de pruebas diagnósticas que están
ha puesto en nuestras manos todo un espectro a nuestra disposición. La idea y fundamento
de equipamientos capaces de proporcionar del libro, pasados de padre a hijo y, a su vez,
información sobre el estado del enfermo, y compartidos por ambos, conservan y poten-
ha posibilitado alcanzar regiones anatómicas, cian las bases del conocimiento científico de
emitir imágenes u obtener pruebas analíticas la enfermedad, es decir, la comunicación y el

PRÓLOGO_15
contacto físico, fundamentales en el diagnós- la anamnesis y el examen físico aconsejen
tico por su probada correlación terapéutica. solicitarlas.
Estos principios, que en ocasiones echan de Hay que felicitar a los doctores Escobar
menos los pacientes, están expuestos de forma por su contribución al estudio y mantenimiento
magistral en el texto, por unos autores sobre- de una práctica fundamental en la secuencia
salientes en cada uno de los campos de nuestra de estrategias en la valoración del enfermo.
especialidad. Sin su ejecución de forma apropiada se cae en
No tengo la menor duda que esta tercera uno de los errores más comunes que podemos
edición de ORL sin recurrir a exploraciones cometer al omitir la historia y la exploración
complementarias será, como las anteriores, física como fuentes de información que sitúan
un instrumento insustituible para estudiantes al médico en la posición de hacer un diagnós-
de Medicina, residentes de Otorrinolarin- tico certero y ayudar al paciente a una mayor
gología y para todos los que disfrutamos y comprensión de la enfermedad.
admiramos el estudio de los enfermos desde
su base, reservando las pruebas comple- Juan Trinidad Pinedo
mentarias para aquellas situaciones en que Catedrático de Otorrinolaringología

16_PRÓLOGO
AGRADECIMIENTOS
xxxx

A nuestra familia, la base sobre la que se


sustenta todo lo demás.

AGRADECIMIENTOS_17
xxxx
OÍDO

EL DOLOR DE OÍDO mos que es otitis externa difusa, casi siempre


Dra. María José Lavilla causada por Pseudomona aeruginosa o Sta-
philococcus aureus. Hay que interrogar acerca
El término otalgia significa «dolor de oído de problemas cutáneos que le predispongan
de cualquier causa». Se distingue otodinia, que al rascado, como son el eccema, la psoriasis
es el dolor causado por afectación intrínseca o los derivados del uso de un audífono. En
del oído, de otalgia refleja, que es el dolor otras ocasiones, solo se confirma el simple
originado en estructuras próximas al oído y hábito del rascado.
que se irradia a este debido a la inervación En casos más prolongados y, sobre todo,
compartida con dichas estructuras. en pacientes de edad avanzada, interrogaremos
La actitud del paciente cuando consulta acerca de causas generales, como diabetes u
por otalgia puede sugerirnos, tan solo de visu, otras condiciones que predispongan a situa-
muy distintos diagnósticos. ciones de inmunosupresión. En estas circuns-
En un paciente que consulta en Urgencias tancias, consideraremos la posibilidad, más o
con expresión de intenso dolor y que se lleva menos inmediata, de otitis externa maligna,
la mano al oído, si presenta fiebre sin otorrea, cuyo curso evolutivo es grave.
sospecharemos que es otitis media aguda en Siempre desconfiaremos de una otitis
fase hiperémica. Hay que preguntarle si ha externa refractaria, ya que puede tratarse de
tenido un antecedente catarral e indagar sobre una neoplasia.
cualquier causa que altere la función tubárica. Si el dolor es de intensidad muy llamativa
Si la otalgia ha cedido en el momento de y observamos una tumoración de aspecto
comenzar la otorrea, pensaremos en otitis inflamatorio en la parte más externa del con-
media aguda en fase de supuración. ducto auditivo externo (CAE), presumiremos
Si el paciente, especialmente si es un niño, la existencia de un forúnculo u otitis externa
tiene despegado el pabellón auricular, pensa- circunscrita, de etiología clásicamente esta-
remos en mastoiditis por otitis de carácter filocócica.
agudo o subagudo. Cuando el picor predomina sobre el dolor
Cuando no existe fiebre y la manipulación durante varios días, intuiremos que se trata
del oído provoca un dolor intenso, sospechare- de una otitis externa micótica, sobre todo si

OÍDO_19
hay antecedentes similares o el paciente es en una fractura craneal por traumatismo. Es
portador de audífonos. mucho más frecuente que sean debidas a una
En casos en los que el dolor se acompaña otitis media aguda o a la inocente ruptura de
de sensación de autofonía, aturdimiento y una ampolla de la capa más externa del tím-
taponamiento ótico, la ototubaritis es nuestra pano en una miringitis bullosa, de causa vírica.
primera opción de diagnóstico. En estos casos, Si, por el contrario, existe confirmación
la otoscopia puede ser normal o mostrar un de un traumatismo craneoencefálico previo,
tímpano deslustrado o retraído, una imagen pensaremos en dos posibilidades: bien en que
de otitis serosa o signos de otitis media aguda la articulación témporo-mandibular se haya
incipiente. Una ototubaritis es más frecuente enclavado en la pared anterior del conducto
en pacientes con predisposición (rinitis alérgica auditivo, lesionándolo, o bien en una fractura
o no alérgica, facies leptosómica, prácticas de temporal con hemotímpano.
buceo, viajes en avión, etcétera). Si el dolor se acompaña o precede a la
En pacientes que refieren otalgia, hipoacu- aparición de vesículas en el oído externo y
sia y otorragia, con antecedentes de trauma- parálisis facial sospecharemos que se trata
tismo accidental durante el buceo en piscina de un síndrome de Ramsay-Hunt, de causa
o profundidad (condición que altera la ven- herpética, y con un pronóstico incierto de
tilación del oído y lo hace más vulnerable), recuperación de la parálisis y de la hipoacusia
bofetada directa en el pabellón auricular o neurosensorial.
un beso en la oreja, sospecharemos que se Cuando el dolor es intenso, con tumefac-
trata de una perforación timpánica traumática ción del pabellón, bilateral, recurrente con
por efecto de la presión negativa. Esta lesión buena respuesta a corticoides y afecta al sis-
se produce también tras heridas accidentales tema respiratorio o a otros cartílagos, debemos
con distintos objetos introducidos en el oído sospechar que es una policondritis recidivante
(bastoncillos, bolígrafos, etcétera) o tras una que puede ser la primera manifestación de una
explosión o exposición a un ruido muy intenso, enfermedad sistémica.
con el consiguiente blast auricular. No hay que olvidar que, ante una otalgia
Las otalgias de intensidad moderada, de con exploración otológica estrictamente nor-
días de evolución y acompañadas de otorrea mal, hay que considerar causas extraóticas y
cada vez más fétida, nos harán pensar en la neurálgias (principalmente del glosofaríngeo y
presencia de un cuerpo extraño inerte en el del trigémino). En estas situaciones, se explo-
conducto auditivo externo, entre ellos un tapón rarán la boca, la orofaringe, la rinofaringe, la
de algodón. Si acude con un dolor intenso hipofaringe y la laringe para descartar patolo-
repentino, que le vuelve loco, mientras estaba gías en estas áreas (amigdalitis agudas, patolo-
tumbado en el campo o en el césped, pen- gías dentarias, cuerpos extraños enclavados y
saremos de inmediato en un cuerpo extraño tumoraciones malignas, entre otros).
vivo, generalmente un insecto. En estos casos No hay que subestimar la importancia
el procedimiento consiste en inmovilizarlo de un dolor de oído, aunque se trate de una
ahogándolo con unas gotas de un líquido que manifestación muy común. El enfoque ini-
tengamos a mano, preferiblemente de consis- cial adecuado evita retrasos en el diagnóstico
tencia oleosa o con alcohol. e identifica enfermedades no otológicas de
En niños que acuden con otorragias y otal- curso evolutivo de mal pronóstico si pasan
gia, no hay que alarmarse de entrada pensando desapercibidas.

20_OÍDO
ARTICULACIÓN TEMPORO- el distrés emocional. Además, se han visto
MANDIBULAR Y OCLUSIÓN implicados factores genéticos, alteraciones
Dr. José Font (Madrid) hormonales, traumatismos previos y sobrecar-
Dr. José María Ustrell (Barcelona) gas funcionales por hábitos parafuncionales
y bruxismo.
La articulación temporo-mandibular, La semiología clínica que nos orienta
o ATM, es la única en el cuerpo que tiene abarca desde los ruidos articulares (crepita-
rígidamente unidos los cóndilos y las fosas ción) al dolor articular, y desde una limitación
glenoideas. Por ello, tanto los movimientos en la abertura hasta el bloqueo articular.
fisiológicos como los patológicos de la ATM La disfunción temporomandibular pro-
repercuten en la del otro lado y en sus liga- duce síntomas en la cabeza, cuello y oído, con
mentos, músculos, nervios, etcétera, con la dolor referido en hombros y espalda. Además,
implicación del sistema supraescapular y, en involucra a la musculatura cervical anterior,
especial, de la articulación atlanto-occipital. lateral y suboccipital y puede ocasionar acú-
La oclusión oral o bucal se realiza sucesiva- fenos, mialgias, artralgias, dolor facial, dolor
mente por tres grupos de estructuras anatómi- cráneo-sinusal y cefalalgia.
cas: labios, dientes y complejo lengua-paladar. Los músculos del oído medio tienen una
Durante la masticación, a medida que el bolo inervación relacionada con la tercera rama
alimenticio se fragmenta, los movimientos del nervio trigémino, lo que justifica que
mandibulares se acercan a la posición de también se afecten la trompa de Eustaquio
oclusión céntrica (OC). En la deglución hay y el músculo tensor del tímpano, junto a los
un contacto total de las arcadas dentarias, lo constantes espasmos de distintos músculos de
que proporciona estabilidad para soportar la masticación.
enormes fuerzas. Si se llega a producir la luxación del disco
de la articulación temporomandibular, se
Disfunción craneomandibular genera un edema con extravasación vascular
El llamado síndrome de Costen o disfun- hacia áreas vecinas y la consiguiente tensión
ción temporo-mandibular o cráneo-man- en los movimientos de la mandíbula y del
dibular reúne una compleja y abundante cuello.
sintomatología, tanto funcional como orgá- La compresión muscular cervical puede
nica, psíquica y del comportamiento, y que generar tensión en la arteria vertebral que ali-
puede llegar a producir dolores insoportables menta la arteria basilar y la arteria del oído
e incapacidades agudas. Costen la relacionó interno, así como compresión neural, espasmo
con la luxación del disco articular pero, en muscular reflejo e hipertonicidad muscular,
los años 50, Schwartz cuestiona la etiología con síntomas óticos por contracción muscular
estructural y destaca la importancia de la mus- refleja de los músculos inervados por el nervio
culatura masticatoria y de la tensión emocio- trigémino.
nal. Laskin, años más tarde, también otorga La masticación normal estimula notable-
relevancia a la naturaleza multifactorial de mente el riego sanguíneo, pero las contracturas
esta sintomatología. de la musculatura mandibular dificultan el
Entre las causas más relevantes, hay que paso de la sangre y producen dolor muscular
considerar factores estructurales, sobre todo la por hipoxia con marcada repercusión postural
oclusión, y factores psicológicos, especialmente y funcional.

OÍDO_21
Estas alteraciones se deben fundamental- tamos al paciente si en el último mes ha tenido
mente a la falta de estabilidad en el momento dolor en la cara, en la mandíbula, en la sien,
de la deglución pues, al igual que la función delante de la oreja o en el oído.
crea el órgano, la mala función o maloclusión El dolor de origen muscular se confirma
altera el crecimiento armónico de los huesos con la palpación de los músculos masetero
de toda la zona cefálica, con desviación del y temporal. Puede o no estar asociado a los
hiodes y la consiguiente deglución atípica, movimientos de apertura, que debería ser de
o asimetrías del paladar o morfología ojival $40 mm sin ayuda y sin dolor.
del mismo. Todo ello puede ocurrir por fallos Para diagnosticar patología articular, se
unilaterales en la oclusión dental, bien por palpa la zona del trago. El desplazamiento
obturaciones altas, por extracciones o por anormal del disco articular se detecta por la
movimientos de ortodoncia, entre otros. apertura limitada y el ruido de la ATM, que
Toda la patología bucal (maloclusiones, es de duración breve y muy circunscrito, con
caries, obturaciones y prótesis altas, perio- un principio y un final, que por lo general
dontopatías, dientes ausentes, elongados, mal suena como un clic. La artralgia por artrosis
repuestos, enfermedades de los tejidos blandos, incluye la crepitación audible durante cualquier
articulaciones y huesos) altera o dificulta la movimiento de la mandíbula.
oclusión bucal, lo que causa más patologías
o agrava las existentes.
El diagnóstico de la patología de la arti- VALORACIÓN CLÍNICA
culación temporomandibular comienza por DE LA OTORREA
averiguar si hay o no contacto único, fulcro Dr. César Orús (Barcelona)
o contacto deflectivo en el cierre, que impida
el contacto posterior bilateral simultáneo y La otorrea se define como la presencia de
simétrico durante el mismo, para que sea esta- secreción patológica en el conducto auditivo
ble en la deglución. externo. La labor del otorrinolaringólogo es
Es muy frecuente el contacto inicial, único, determinar su causa y establecer el tratamiento
prematuro y unilateral en la vertiente mesial adecuado.
del primer premolar superior, donde, a simple Para llegar al diagnóstico etiológico de la
vista, se suele ver la faceta de desgaste. Este otorrea, hay que definir sus características,
impide la retrusión mandibular, en la que la es decir, si es mucoide, mucopurulenta o san-
falta de libertad de movimientos produce una guinolenta, si es abundante o escasa, o si es
oclusión trabada. fétida. En segundo lugar, se ha de determinar
Autores como Correia-Pinto y Faria indi- si se trata de un proceso agudo o crónico
can que el examen clínico debe incluir informa- y, por último, hay que confirmar si otros
ción sobre los tejidos orofaciales, los músculos, síntomas otológicos acompañan la otorrea,
la función neurológica, los movimientos man- de los cuales la otalgia es el de mayor valor
dibulares, los hábitos parafuncionales y el diagnóstico. El siguiente paso diagnóstico es
estado oclusal. la exploración detallada del oído externo,
La patología articular puede ser debida al fundamentalmente la palpación del trago y
desplazamiento del disco articular o a artritis. la exploración otoscópica.
Para establecer el diagnóstico diferencial entre La suma de signos y síntomas clínicos tras
dolor muscular y patología articular, pregun- la anamnesis y la otoscopia permite hacer el

22_OÍDO
diagnóstico de certeza en la inmensa mayoría son sospechosas de tener su origen en una
de casos, y es excepcional recurrir a pruebas otitis externa maligna. La presencia de tejido
complementarias para determinar la causa. de granulación en el conducto y de parálisis
Basándonos en estos parámetros, pode- facial homolateral es muy sugestiva de este
mos clasificar las otorreas en agudas, habi- diagnóstico. Además, la asociación de otalgia
tualmente acompañadas de dolor, y en intensa con parálisis facial puede deberse a un
crónicas, que, por el contrario, rara vez se síndrome de Ramsay-Hunt o zóster ótico. La
asocian a otalgia. presencia de pequeñas vesículas en la zona de
la concha es el signo clínico diferencial y muy
Otorreas agudas característico de este proceso.
La otorrea aguda se debe a una patología En casos en los que la otalgia es leve,
del oído externo o del oído medio. De forma predomina el prurito ótico y en la otoscopia
característica, la otorrea de oído externo se observa otorrea espesa, densa, en grumos
coexiste con otalgia intensa, mientras que blanquecinos y con hifas, el diagnóstico es
la de origen en oído medio cursa con otal- de otomicosis.
gia que cede en el momento en que aparece La otorrea escasa y fétida con otalgia
la otorrea, como consecuencia de la dismi- poco intensa se puede deber a una mirin-
nución de la presión en el oído medio. En gitis granulosa, que es una infección por
cualquier caso, la otoscopia es fundamental Pseudomonas aeruginosa de la epidermis
para establecer el origen de la supuración. timpánica, en cuya capa externa aparecen
En la otorrea de causa externa, la palpación granulomas exudativos. En esta entidad, a
del conducto auditivo suele ser dolorosa, y la diferencia de otras del oído externo, el con-
visualización del tímpano está reducida por ducto auditivo es normal y la clínica puede
la inflamación de sus paredes. En la otorrea ser duradera. Se distingue del colesteatoma
proveniente del oído medio, una vez aspirada y de otras patologías del oído medio por la
la secreción, se observa un conducto normal ausencia de escamas de queratina y porque
y se confirma la alteración de la membrana la timpanometría es normal.
timpánica.
Otorreas agudas con
Otorreas agudas con origen en el oído medio
origen en el oído externo Una otalgia que aparece durante un catarro
La otorrea aguda purulenta, acompañada de vías respiratorias altas y cede al iniciarse
de severa otalgia y de sensación de tapona- una otorrea mucopurulenta es definitoria de
miento, con un signo del trago positivo y una la otitis media aguda. En la otoscopia, una
imagen otoscopia con edema y eritema de la vez aspirada la secreción del conducto, si se
piel del conducto, es característica de la otitis comprueba la existencia de una perforación,
externa difusa. Si la otorrea es más acuosa y habitualmente milimétrica y situada en el cua-
hay descamación de la piel del conducto o de drante antero-inferior timpánico, se confirma
la concha auricular, debemos pensar en un el diagnóstico. A veces la otorrea es sanguino-
eczema sobreinfectado. lenta y aparecen vesículas en el tímpano, lo que
Las otalgias muy intensas y duraderas, es característico de la otitis media vesicular de
en pacientes añosos o inmunocomprometi- causa vírica, especialmente en un cuadro gripal
dos (diabetes mal controlada, quimioterapia) por el virus influenza. En este cuadro, fiebre,

OÍDO_23
artralgias y mal estado general acompañan pia que muestra una perforación central en la
a la otalgia. parte tensa del tímpano, es definitoria de la
La otitis media aguda es más frecuente otitis media crónica benigna.
en niños y en la época invernal. La mala res- De forma típica, las otorreas crónicas
puesta al tratamiento médico, la exacerbación suelen cursar sin otalgia. Por ello, cuando un
o rebrote de los síntomas y el desplazamiento paciente con otorrea crónica refiere dolor, se
hacia delante del pabellón auricular indican ha de pensar en una complicación (mastoiditis,
que se puede complicar con una mastoidistis tromboflebitis, abscesos, meningitis, etcétera).
aguda. La aparición de vértigo en un paciente Además, en pacientes añosos con otorrea sero-
con otorrea obliga a pensar en la posibilidad sanguinolenta, hay que descartar un carcinoma
de una laberintitis aguda. de conducto auditivo o de oído medio. En estos
casos, una masa ulcerada y supurativa en la
Otorreas agudas en otoscopia confirma la sospecha.
cavidades quirúrgicas El vértigo que aparece en un paciente con
La otorrea en una cavidad quirúrgica de otorrea obliga a plantear la posibilidad de
mastoidectomía abierta se debe a la entrada una erosión del canal semicircular horizon-
de agua a través del meato auditivo o a la tal, especialmente si al presionar el conducto
exacerbación de un proceso rinofaríngeo. Si auditivo se desencadena una crisis de vértigo
la otorrea persiste a pesar del tratamiento momentánea (signo de la fístula).
correcto, hay que pensar en una recidiva de Por último, ante una otorrea crónica persis-
colesteatoma o en una cirugía previa limitada tente o de causa no evidente, hay que descartar
e insuficiente. una otitis crónica específica, especialmente la
tuberculosis ótica.
Otorreas crónicas
La otorrea crónica puede ser permanente
o episódica, secundaria a agudizaciones EL PRURITO DE OÍDOS
repetidas, con periodos sin supuración. Las Dra. M.ª Agustina Sevilla (Huelva)
características de la otorrea y los hallazgos en Dr. Salvador Escobar (Murcia)
la otoscopia nos permiten establecer el diag-
nóstico etiológico. Las causas más frecuentes El picor de oído es un síntoma frecuente.
de otorrea crónica son la otitis media crónica Tanto si aparece en procesos típicos como
benigna y el colesteatoma. si es de origen idiopático, suele ser difícil de
Ante una otorrea crónica, permanente, erradicar, por lo que tiende a mantenerse en
de escasa intensidad, fétida y no asociada a el tiempo o a reaparecer con frecuencia y ser
procesos catarrales de vías respiratorias altas, molesto.
si en la otoscopia se observa una perforación Ante un paciente con prurito de oído, hay
o invaginación marginal con queratina en su que dejar que describa su «picor de oídos».
interior, el diagnóstico es de colesteatoma. Los Diferenciaremos si existe dolor, prurito o
pólipos pediculados a la membrana timpánica ambos conjuntamente. Esta matización suele
son otro dato característico de esta patología. ser fácil, pero en ocasiones resulta difícil para
En contraposición, la presencia de una otorrea el paciente. Es de utilidad preguntar si tienden
crónica, episódica, abundante, no fétida, que a rascarse introduciendo algún instrumento
se agudiza con los catarros y con una otosco- inconscientemente en el oído. Cuando existen

24_OÍDO
picores o sensaciones pruriginosas, los enfer- Durante la anamnesis se ha de establecer
mos cuentan que se rascan con frecuencia y una correcta orientación de las preguntas con
que no pueden evitarlo. objeto de adscribir el prurito a un correcto
El prurito de oídos suele ser un síntoma diagnóstico diferencial.
acompañante de muchos procesos locales o Así, en las otitis externas se mezclan las
generales y subjetivamente puede provocar sensaciones de comezón con las puramente
en el paciente un estado de ansiedad añadido álgicas, que son las que habitualmente predo-
que le impide hacer una vida normal, y un minan; a veces, el protagonismo y la intensidad
agotamiento en el entorno laboral, sobre todo del dolor o del picor varían según el momento
si el prurito aparece durante el sueño. evolutivo que atraviesa la enfermedad. En
Tras la anamnesis, se realizará una com- general, los cuadros intensos son muy dolo-
pleta exploración de todo el conducto auditivo rosos y los más discretos y crónicos producen
externo y la membrana timpánica, para lo un molesto y recurrente prurito.
cual es necesaria en ocasiones una delicada Los eczemas del oído externo y las otomi-
limpieza de dicho conducto. cosis se manifiestan habitualmente con prurito,
Al explorar al paciente, la manipulación que frecuentemente es el síntoma subjetivo que
del conducto auditivo externo suele ser agrade- narra el paciente. La imagen que muestra la
cida por el paciente por la sensación de cierto otoscopia es muy sugestiva. En los eczemas, la
alivio que nota. identificación de lesiones similares en el resto
El conducto auditivo protege el oído de las de la piel de la cara (región ciliar, mejillas,
agresiones externas (bacterias, hongos, polvo, región frontal del nacimiento del pelo) pueden
etcétera) gracias a la disposición del trago, la afianzar el diagnóstico.
estrechez de su diámetro, la presencia de pelos Aunque es más típico que produzcan
y el pH ácido del cerumen secretado por las otodinia u otalgia, los tumores del conducto
glándulas sebáceas. auditivo y de la rinofaringe, orofaringe o
Cuando un paciente consulta porque expe- faringolaringe pueden debutar con prurito
rimenta una sensación pruriginosa en uno o ótico homolateral. Las rinitis alérgicas y los
ambos oídos, debemos basarnos en una orien- catarros de las vías aerodigestivas superiores
tada y completa anamnesis y una detallada suelen ocasionar sensación de prurito de oído
exploración. que coexiste con el picor nasal.
El prurito de oído suele aparece en el
Anamnesis transcurso de la faringopatía atrófica y se debe
Como se ha comentado anteriormente, es interpretar como una parestesia más de las
conveniente dejar que el paciente se exprese múltiples que causa la enfermedad.
con el mayor detalle posible. Además, es
preciso interrogar sobre los antecedentes Exploración
familiares (psoriasis, alergias, enfermedades Si el conducto auditivo externo no presenta
metabólicas, etcétera), y sobre los anteceden- lesión del epitelio, podemos encontrarnos ante
tes personales (hábitos higiénico-dietéticos, la primera manifestación de picor debida a:
profesión, enfermedades del sistema inmune, • Enfermedades alérgicas en general.
enfermedades metabólicas, eczemas en la lac- • Exposición a productos químicos.
tancia, neurodermatitis, patología de oídos, • Productos alimentarios.
etcétera). • Enfermedades metabólicas.

OÍDO_25
• Neoplasias. La sala de exploración debe ser amplia,
• Patología del oído medio y disfunción ubárica. silenciosa y con buenas condiciones acústicas.
• Inicio de otitis externa. El diapasón se coge por su pie y se golpea una
• Otitis externas agudas y crónicas. de sus ramas, a la altura de la unión del tercio
• Miringitis. medio y distal, con el codo o la rodilla del
explorador. No se debe golpear el instrumento
Por otro lado, si el conducto auditivo con un objeto metálico. Así, la vibración del
externo presenta lesiones epiteliales (secreción, diapasón genera un tono puro de entre 125
granulomas, escamas, esfacelaciones, etcétera), y 2.000 ciclos por segundo, aunque para los
hay que descartar la presencia de autolesiones estudios de la audición las frecuencias más
con objetos, tratamientos con antibióticos, utilizadas son preferiblemente 256 y 512, lo
entrada de agua en el oído relacionada con que es fundamental para obtener una informa-
baños, etcétera. ción cualitativa sobre la audición y orientar el
Durante la limpieza del conducto auditivo diagnóstico. Si se tocan las ramas del diapasón
externo, es conveniente tomar una muestra mientras está en vibración, esta se amortiguará
del exudado para el estudio de los posibles o cesará.
gérmenes implicados. Para la transmisión sonora por vía aérea,
Cuando se han descartado todas las posi- se coloca el diapasón vibrando frente a la
bilidades etiológicas y el picor de oídos per- oreja, de manera que una rama mire al explo-
sistente es el único síntoma, se debe pensar en rador y la otra hacia fuera, y a una distancia
una parestesia esencial. Algunos autores han constante (suele tomarse la vertical de medio
identificado como un cuadro clínico especí- hombro).
fico el prurito otológico de origen psíquico. Para explorar la audición de los tonos
En estos casos es importante tranquilizar al por vía ósea se sitúa el pie del diapasón en la
paciente y solicitar la colaboración de otro región mastoidea, el vértex o entre los dientes
especialista (alergólogo, dermatólogo, inter- incisivos superiores e inferiores.
nista, psiquiatra, etcétera).
Pruebas diagnósticas con diapasones
De las diferentes y numerosas pruebas con
USO DE LOS DIAPASONES diapasones (con las respectivas variantes), las
Dra. Vanessa Suárez (Asturias) más útiles y fáciles de realizar en la práctica
clínica están descritas en este capítulo.
El uso de diapasones, o acumetría, es útil No es necesario aplicarlas todas sistemá-
como primera aproximación diagnóstica en el ticamente, pero hay que conocer sus funda-
estudio de pacientes con patología auditiva, mentos y métodos porque nos aportan una
por ser una técnica de exploración no invasiva, información fundamental para el diagnóstico
sencilla y de fácil interpretación. en los casos donde los resultados audiomé-
Antes de utilizar el diapasón, se realiza tricos no son concluyentes o concordantes
siempre una otoscopia con el fin de descartar con el cuadro clínico. La discordancia entre
tapones de cerumen, procesos inflamatorios audiometría y acumetría conlleva la repetición
o perforaciones timpánicas, entre otros, ya de dichas pruebas hasta definir el diagnóstico,
que estas alteraciones otoscópicas modifican ya que en estas circunstancias no se debe esta-
los resultados de la acumetría. blecer una indicación quirúrgica.

26_OÍDO
La prueba de Rinne es la más frecuente- mastoides del paciente que debe decir en qué
mente realizada en la práctica clínica y valora momento deja de percibir el sonido. Inmedia-
las diferencias en la percepción de la intensidad tamente después, se aplica el diapasón en la
de un sonido entre la vía aérea y la vía ósea mastoides del explorador (normoyente) y se
de cada oído por separado. verifica si percibe o no el sonido. Se compara
En condiciones normales, la audición por cuánto tiempo el sonido fue percibido por el
la vía aérea es mejor que por la vía ósea y si paciente y cuánto por el explorador.
el paciente deja de oír el sonido del diapasón La prueba de Bing explora la prolonga-
aplicado en la mastoides, vuelve a percibirlo ción de la percepción por conducción ósea
si se pone frente al oído. Esto se denomina que se produce al ocluir el conducto auditivo
Rinne positivo. externo. Para ello, se sitúa el diapasón en la
En las hipoacusias perceptivas sucede lo región mastoidea o vértex (debemos anotar
anteriormente descrito, pero el tiempo de audi- los casos de lateralización del sonido), y se
ción se encuentra acortado. En las hipoacusias ocluye el conducto suavemente sin aumentar
de transmisión, la sonoridad por vía ósea es la presión en la membrana timpánica.
mejor que por vía aérea, es decir, al dejar de El paciente informará de si con esta manio-
oír el tono del diapasón frente al pabellón bra aumenta la percepción de la intensidad del
auditivo, vuelve a percibirse al colocarlo sobre sonido o si no varía. En los pacientes normo-
la mastoides; esto se denomina Rinne negativo. yentes, la oclusión produce de forma fisiológica
En algunas hipoacusias perceptivas severas un aumento de la sonoridad del tono y esto se
unilaterales puede aparecer un falso resultado considera un resultado de la prueba de Bing
Rinne negativo, donde el oído enfermo no positivo.
percibe ningún sonido, pero el oído sano recibe Los pacientes con hipoacusia de trans-
la sonoridad a través del cráneo al explorar la misión no observan ninguna variación en la
vía ósea del lado afecto. percepción del sonido, es decir, tienen un test
La prueba de Weber define el tipo de pér- de Bing negativo.
dida auditiva cuando la alteración auditiva es Esta prueba está indicada si se obtiene un
de distinto grado en cada oído, ya que compara resultado contradictorio en las pruebas de
la percepción por vía ósea de cada oído. Rinne y Weber y se sospecha que existe una
Se coloca la base del diapasón en el vértex hipoacusia conductiva de difícil determinación
o entre las arcadas dentarias sin tocar con los con la prueba Rinne.
labios el diapasón. Se pide al paciente que La prueba de Gellé es útil para orientar la
indique en que oído escucha mejor el sonido. etiopatología de una hipoacusia conductiva.
Un sujeto normoyente o con una hipoacusia Se coloca el diapasón en la mastoides, y se
bilateral simétrica percibe la sonoridad cen- aumenta de forma intermitente la presión en la
trada o le resulta indiferente en uno u otro membrana timpánica. El paciente debe infor-
oído. El sonido se desplazará hacia el oído mar de si percibe algún cambio en la intensidad
sano o menos alterado en las hipoacusias per- del sonido con esta maniobra.
ceptivas. Por el contrario, el sonido se percibe Los cambios de presión se realizan oclu-
mejor en el oído enfermo si la hipoacusia es yendo el conducto auditivo con el dedo o,
de transmisión. preferiblemente, con un otoscopio neumático.
La prueba de Schwabach valora la con- Si con el aumento de presión disminuye o fluc-
ducción ósea. Se coloca el diapasón en la túa la percepción del sonido, hay que pensar

OÍDO_27
que el sistema timpano-osicular es móvil. Se se debe obtener una orientación etiológica
denomina Gellé positivo. a través de la anamnesis. Para ello, es útil
Por el contrario, cuando existe disyun- recurrir a un Registro de Alto Riesgo como
ción o fijación de la cadena osicular, no se el propuesto por la Comisión Española para
produce ningún cambio en la sonoridad con la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODE-
los cambios de presión y se etiqueta como un PEH), que en la etapa prenatal estudia los
Gellé negativo. siguientes factores:
La prueba de Lewis orienta hacia una
fijación estapedial en procesos otoscleróticos. a) Antecedentes familiares de hipoacusia.
Se coloca el diapasón en la región mastoidea Se consideran aquellos casos en los que la
y, cuando el paciente indica que no percibe hipoacusia se inició a lo largo de la infancia
el sonido, se ocluye el meato auditivo pre- o de la adolescencia. Se debe elaborar el
sionando el trago con el pie del diapasón. árbol genealógico y es aconsejable poner en
Si el paciente indica que vuelve a percibir contacto a los familiares con un servicio de
el sonido, significa que el sistema timpano- genética especializado en hipoacusia.
osicular está intacto y se define como Lewis
positivo. b) Peso inferior o igual a 1.500 gramos.
El test de Lewis es negativo –el paciente no
oye de nuevo el sonido– si existe una fijación c) Malformaciones congénitas, especial-
osicular. mente si afectan al cráneo, cara o cuello.
El uso del diapasón es una prueba diagnós-
tica sencilla, de fácil interpretación y bajo coste d) Infecciones prenatales: entre ellas se
económico que tiene un lugar relevante en la deben considerar: herpes virus, citomegalovi-
exploración básica de los pacientes, a pesar riasis, lúes, rubéola, toxoplasmosis, infección
de los avances de las técnicas audiométricas congénita por virus de la inmunodeficiencia
y de radiodiagnóstico. humana (HIV).

e) Tratamiento con fármacos ototóxicos


PÉRDIDA DE AUDICIÓN o exposición a radiaciones ionizantes en el
Dr. Manuel Manrique (Pamplona) periodo gestacional.

La pérdida de audición, o hipoacusia, es f) Hábitos tóxicos de la madre gestante


uno de los síntomas que pueden estar presentes como adicción a drogas o alcoholismo.
en una enfermedad otoneurológica.
La anamnesis ofrece la información precisa g) En un 50% de las hipoacusias prenatales
para determinar el momento de aparición de no se cumple ninguno de los puntos expuestos,
la hipoacusia y, tomando como punto de refe- y entenderemos que tienen un origen desco-
rencia el nacimiento, tres son las posibilidades: nocido.
hipoacusia pre, peri o postnatal.
Con independencia de que aparezcan o no
Hipoacusia prenatal alteraciones en la otoscopia, o la hipoacusia
Es aquella que acaece antes del naci- se asocie o no a otras malformaciones con-
miento. Ante una hipoacusia de este tipo, génitas, el origen de la hipoacusia puede ser

28_OÍDO
genético o adquirido y ser de tipo transmisivo Hipoacusia postnatal
o neurosensorial. Es aquella que aparece con posterioridad
En los niños es transcendental detec- al nacimiento. Si bien existen hipoacusias de
tar, diagnosticar y tratar lo antes posible la origen genético que comienzan a manifestarse
hipoacusia. Por ello, hay que completar el a lo largo del periodo postnatal, por lo gene-
estudio con medios complementarios de explo- ral, la etiología de la mayor parte de ellas es
ración audiológicos que permiten conocer la adquirida.
intensidad de la perdida auditiva y la loca- Por su forma de aparición en el tiempo
lización topográfica de la lesión dentro del puede ser dividida en dos grandes grupos:
primer año de vida. agudas y crónicas.

Hipoacusia perinatal Hipoacusias de presentación


Es aquella que se establece durante el parto aguda reciente
y las primeras horas del periodo neonatal. La otoscopia ofrece tres posibilidades:
Como en el caso de la hipoacusia prenatal es
útil recurrir al Registro de Alto Riesgo a fin a) Hipoacusias con alteraciones en el con-
de obtener una orientación etiológica. Los ducto auditivo externo. Por lo general, se trata
factores a considerar son los siguientes: de lesiones que, en un momento dado de su
evolución, provocan una obliteración de la luz
a) Hipoxia perinatal, definida por altera- del conducto, y ocasionan una hipoacusia de
ciones de la frecuencia cardíaca fetal, pH en transmisión normalmente leve. Su diagnóstico,
sangre fetal inferior a 7’20, Apgar inferior básicamente, se fundamenta en la otoscopia.
a 4 en el primer minuto e inferior a 6 en el El caso más frecuente es debido a un tapón
quinto minuto y una exploración neurológica de cerumen. Por otra parte, los tapones epi-
anormal. dérmicos compuestos por residuos de piel
dispuestos en estratos de color blanquecino
b) Hiperbilirrubinemia que hubiera reque- también ocasionan hipoacusia. Otras pato-
rido exanguinotransfusión. logías que considerar son las otitis externas,
con sus distintas variedades (difusa, maligna,
c) Ingreso en UCI neonatal más allá de micótica, forúnculo), las exóstosis y los osteo-
48 horas. Suele implicar la existencia de una mas del conducto auditivo externo que tienen
patología grave y la adopción de terapéuticas un lento crecimiento y pueden llegar a producir
agresivas. una obliteración del conducto por si mismas
o porque favorecen la retención de cerumen
d) Traumatismo obstétrico sobre la región y queratina; los tumores malignos que, por
cefálica. obstrucción o por destrucción, dificultan la
transmisión del sonido a través del conducto
Por lo general, en estos casos la otoscopia auditivo externo.
es normal, pues se trata de hipoacusias de tipo Las infecciones vírales de tipo herpético
neurosensorial, para las que, al igual que en el comienzan con una erupción de vesículas en
apartado anterior, su detección, diagnóstico y el oído externo y pueden acompañarse de una
tratamiento precoz son claves para un correcto hipoacusia neurosensorial y de una parálisis
abordaje en la etapa infantil. facial (Síndrome de Ramsay-Hunt).

OÍDO_29
b) Hipoacusias con conducto auditivo fracturas ni alteraciones otoscópicas; barotrau-
externo normal y alteraciones timpánicas. La matismos que afecten exclusivamente al oído
otitis media aguda exudativa en sus formas interno; la hipoacusia súbita, cuya intensidad
de supurada o no supurada es la patología es variable, puede ir acompañada de afectación
más frecuente de este apartado. Se caracteriza vestibular y su diagnóstico (y tratamiento)
por ser un proceso extremadamente diná- precoz tiene importancia pronóstica. Por otra
mico, por lo que no existe un único patrón parte se pueden detectar laberintitis primarias
otoscópico que la tipifique. Siempre generan debidas a una infección vírica o bacteriana
una hipoacusia de transmisión, salvo que se del laberinto por vía retrograda o hemática.
produzca una laberintitis (serosa o purulenta), También puede originarse de forma brusca
en cuyo caso se detectará un componente una hipoacusia neurosensorial con el empleo
neurosensorial. de agentes ototóxicos.
La otitis media seromucosa aguda se Entre las lesiones retrolaberínticas que pue-
caracteriza por el acúmulo de una efusión den dar lugar a una hipoacusia de presentación
seromucoide en los espacios del oído medio aguda, están las neuritis y de forma infrecuente
que ocasiona una hipoacusia de transmisión algunos casos de tumores benignos que afectan
de intensidad de grado leve o medio. al nervio coclear y a la vía auditiva.
Determinadas alteraciones de la mem- El diagnóstico inicial se establece a partir
brana timpánica pueden ser debidas a un de los datos aportados por la anamnesis y
traumatismo, de origen directo (penetración la audiometría. La otoscopia sirve para des-
de objetos), barotraumatismo, explosiones, o cartar patologías en el oído externo y medio.
en relación con una fractura longitudinal del El desarrollo de un protocolo con pruebas
hueso temporal a la que puede asociarse un complementarias es necesario para clasificar
componente neurosensorial sobre la hipoacusia topográficamente la lesión en laberíntica o
de transmisión. retrolaberíntica, especialmente ante síntomato-
El diagnóstico básico de las anteriores logía otológica unilateral y datos clínicos que
patologías se alcanza con los datos obteni- sugieran una participación radicular o central.
dos a través de la anamnesis, la otoscopia y
la acumetría. Hipoacusias de presentación
progresiva crónica
c) Hipoacusias sin alteraciones del con- Se pueden dividir en dos grandes grupos
ducto auditivo externo ni de la membrana según existan o no alteraciones de la mem-
timpánica. Constan de lesiones laberínticas o brana timpánica.
retrolaberínticas que dan lugar a una hipoacu-
sia neurosensorial. a) Hipoacusias con alteraciones de la mem-
Entre ellas, consideramos el trauma acús- brana timpánica. En su mayor parte, están
tico agudo, que en ocasiones origina una lesión relacionadas con la evolución desfavorable
laberíntica pura, generalmente circunscrita al de una otitis media. La otitis media crónica
área de los tonos agudos; las fracturas transver- perforada asociada o no a un colesteatoma que
sales del hueso temporal, que pueden afectar de puede acompañarse de una otorrea continua o
forma selectiva al laberinto o más raramente intermitente. La tuberculosis y la sífilis óticas,
al nervio coclear; lesiones neurosensoriales por que son formas especiales de otitis medias
conmoción laberíntica, donde no se observan crónicas de evolución atípica con mala res-

30_OÍDO
puesta a tratamientos convencionales. Los una otosclerosis. La osteogénesis imperfecta
procesos adhesivos crónicos se caracterizan da lugar a una hipoacusia que, tanto clínica
por una atrofia y adelgazamiento del tímpano como histológicamente, es idéntica a la otos-
que da lugar a una retracción o atelectasia. clerosis. La discontinuidad o luxación de la
Coincidiendo con cualquiera de las entidades cadena osicular puede estar relacionada con
señaladas, se puede producir en la mucosa del una fractura longitudinal del hueso temporal,
oído medio una degeneración hialina del colá- con una necrosis de la rama larga del yunque
geno, con posterior calcificación y osificación, durante una otitis media aguda o con una
dando lugar a un proceso que recibe el nom- irradiación. La fijación de alguno o varios de
bre de timpanosclerosis. Otros procesos que los huesecillos por fibrosis, secundaria a una
considerar son los tumores glómicos, tumores agresión de la mucosa, puede ser responsable
neuroendocrinos, granulomas de colesterol, de una hipoacusia de transmisión, por lo gene-
granulomas eosinófilos, aneurismas carotídeos ral leve. La timpanosclerosis atical provoca
y neurinomas del nervio facial en sus 2.a y una inmovilidad de martillo-yunque.
3.a porciones, que en fases iniciales no suelen La anamnesis y la audiometría son funda-
alterar la membrana timpánica. mentales en el diagnóstico de este grupo de
En todos los casos expuestos se detecta hipoacusias, y la realización de exploraciones
una hipoacusia de transmisión que puede ser complementarias auditivas y radiológicas pre-
más marcada si existen lesiones de la cadena senta un mayor realce.
osicular. A veces, sobre esta, puede añadirse
un componente neurosensorial secundario a b.2) Hipoacusias neurosensoriales. Al
lesiones laberínticas. igual que en los casos agudos, el diagnóstico
El diagnóstico básico de estas enferme- etiológico es difícil y requiere la ejecución de
dades se alcanza por medio de la anamnesis, exploraciones complementarias.
la otoscopia y la audiometría, y se recurre a A nivel del laberinto, se pueden apreciar
otras pruebas complementarias para definirlas formas disociadas, con lesiones cocleares
con más precisión. puras, y cuadros asociados que responden a
alteraciones cócleo-vestibulares. Entre las pri-
b) Hipoacusias sin alteraciones de la mem- meras se encuentra el trauma acústico crónico
brana timpánica. La acumetría con diapasones por exposición a ruido, que suele cursar con
permite definir si se trata de una hipoacusia una mayor perdida de audición en la gama
de transmisión o neurosensorial. de tonos agudos por encima de 2.000 Hz. La
presbiacusia se caracteriza por una hipoacusia
b.1) Hipoacusias de transmisión. Están en progresiva relacionada con el envejecimiento
relación con una disfunción de la cadena osi- del oído. Como ya se ha expuesto, existen
cular. En la otosclerosis-otoespongiosis existe sustancias ototóxicas que pueden provocar
una pérdida de movilidad del estribo, y no es una pérdida aguda o también progresiva de
infrecuente que su evolución se acompañe de la audición. La otoespongiosis-otosclerosis
una afectación coclear manifiesta en forma coclear pura, enfermedad rara que origina
de hipoacusia mixta. Se debe sospechar de una hipoacusia exclusivamente neurosenso-
la posibilidad de una osteítis deformante o rial. Determinados casos de enfermedades
enfermedad de Paget en personas mayores que autoinmunes, entre otros la artritis reuma-
desarrollen síntomas sugestivos de tratarse de toide, periarteritis nodosa, granulomatosis

OÍDO_31
de Wegener, lupus eritematoso, pericondritis que la transmisión de los conocimientos se
recidivante, arteritis temporal, esclerodermia realiza, básicamente, a través del lenguaje oral.
y dermatomiositis pueden estar asociados Por ello, es fundamental sospechar, detectar y
a una hipoacusia neurosensorial. El sín- diagnosticar de forma precoz una hipoacusia,
drome de Cogan cursa con una queratitis especialmente en niños, antes de que adquieran
intersticial y una hipoacusia neurosensorial el lenguaje.
fluctuante. La enfermedad de Ménière es el La hipoacusia solo se diagnostica con
clásico ejemplo de afección cócleo-vestibular, procedimientos de exploración audiológica,
si bien hay que tener en cuenta que pueden pero los datos obtenidos de una anamnesis
encontrarse formas disociadas que cursan cuidadosa son de gran valor para sospecharla.
con un hidrops endolinfático del laberínto En la actualidad, no es admisible un retraso
anterior, que estrictamente no pueden ser con- en el diagnóstico por esperar a que sea más
sideradas como una enfermedad de Ménière. evidente una pérdida auditiva con el creci-
El colesteatoma o tumores malignos de origen miento del niño. Por un lado, el diagnóstico de
metastásico de punta de peñasco también la hipoacusia se puede realizar desde el naci-
cursan con una hipoacusia neurosensorial, miento y ahora disponemos de procedimientos
sintomatología vestibular y clínica otoneuro- audiológicos objetivos, fundamentalmente los
lógica. Estudios genéticos revelan que dicho potenciales eléctricos auditivos, que permiten
origen está detrás de un porcentaje, no des- establecer el diagnóstico a cualquier edad. Por
preciable, de hipoacusias neurosensoriales otro, se observa que, con independencia del
que cursan con patrones de pérdida auditiva método terapéutico instaurado, cuanto más
progresiva. precoz es el tratamiento de esta patología,
Las hipoacusias retrolaberínticas topográ- mejor es el resultado obtenido.
ficamente se clasifican en radiculares, cuando Son signos de alarma para sospechar una
la lesión afecta al VIII par, como es el caso del hipoacusia si un niño:
neurinoma del acústico, neurinomas del nervio
facial y otras tumoraciones localizadas en la De 0 a 3 meses
zona del ángulo pontocerebeloso, o centrales, • No tiene respuestas reflejas ante sonidos,
cuando la enfermedad altera las vías y centros como son el parpadeo, la agitación o el
auditivos del sistema nervioso central. despertar.
El diagnóstico de estas hipoacusias conlleva • No se tranquiliza con la voz materna.
la realización de un protocolo exploratorio • Emite sonidos monocordes.
para determinar su etiología y definir su carác-
ter laberíntico o retrolaberíntico. De 3 a 6 meses
• No se gira hacia la fuente de los sonidos
o voces.
EL NIÑO CON SOSPECHA • No juega con el sonajero.
DE HIPOACUSIA • No emite sonidos para que se le haga caso.
Prof. Constantino Morera y
María José Bataller Mira (Valencia) De 6 a 9 meses
• No emite silabas como «ta» o «ma».
La audición en el niño es fundamental para • No vocaliza en el juego ni en otras situa-
su desarrollo intelectual, personal y social, ya ciones.

32_OÍDO
• No imita gestos ante palabras u órdenes Niños prelinguales
simples como «adiós», «a dormir» o ante En el neonato, la hipoacusia pasa desaper-
canciones infantiles. cibida en las exploraciones neonatológicas y
•N  o responde a su nombre. pediátricas habituales y no existe una sinto-
matología clara que haga sospechar la pérdida
De 9 a 12 meses auditiva. Por esto, es importante realizar la
•N  o reconoce ni dice «papá» o «mamá». detección auditiva precoz en el periodo neo-
•N  o comprende palabras familiares. natal, ya sea con otoemisiones acústicas o con
• No responde a órdenes simples como «no» potenciales evocados auditivos de tronco cere-
o «dame» a no ser que se acompañen de bral automáticos.
gestos indicativos. En este periodo, es fundamental determi-
nar como factores de riesgo de hipoacusia,
De 12 a 18 meses basándonos en los antecedentes hereditarios,
• No nombra ni identifica por el nombre cosas tóxicos, infecciosos y traumáticos que pueden
o familiares cercanos como «papá», «mamá» producir hipoacusia (ver el capitulo «Pérdida
o el nombre de los hermanos. de audición»). En este grupo de neonatos, la
•N  o localiza ni hace caso a los sonidos. incidencia de hipoacusia es diez veces mayor
que en niños recién nacidos sanos.
De 18 a 24 meses Sin embargo, la mayor parte de los niños
•N  o reconoce ni sabe su nombre. con pérdida auditiva no tienen factores de
•N  o sabe reconocer las partes de su cuerpo. riesgo de hipoacusia, lo que justifica la reali-
• No presta atención a los cuentos o canciones zación de programas de detección precoz de
infantiles. hipoacusias universales en el periodo neonatal.
• No entiende órdenes sencillas si no se acom-
pañan de gestos, y pide las cosas gestual- Niños postlinguales
mente. Las capacidades auditivas en el niño nor-
mal se desarrollan de acuerdo con la edad,
A los 3 años y posteriores como sucede con el resto de capacidades psico-
•N  o se le entienden las palabras que dice. motoras. Además, el desarrollo de la capacidad
• Se evidencian retrasos en el desarrollo del de compresión es anterior al de expresión oral.
lenguaje al hablar, repetir frases y responder A partir del año comienza la denominada
a frases u órdenes sencillas. fase postlingual, coincidiendo con la emisión
de las primeras expresiones verbales. No obs-
Por tanto, en la anamnesis se puede sos- tante, algunos autores, por la progresión en el
pechar la hipoacusia, realizando preguntas desarrollo del lenguaje, consideran una fase
basadas en las conductas esperadas para cada perilingual entre el año y los 3 años.
edad. Estas preguntas, hasta el año de edad Hay procesos patológicos adquiridos que
(niños prelinguales) se refieren a la observa- pueden causar hipoacusia en el periodo neo-
ción del comportamiento ante el sonido y la natal, como son traumatismos craneoencefá-
existencia de balbuceo. A partir del año de licos, meningitis, otitis medias seromucosas y
edad (niños post-linguales) estas se focalizan recurrentes, entre otros.
en el desarrollo del lenguaje y en la falta de Por otro lado, hay factores de riesgo rela-
respuesta ante sonidos habituales del entorno. cionados con hipoacusias de aparición tardía,

OÍDO_33
por lo que deben tener un seguimiento especial, malformaciones vasculares, quemodectomas,
como son las enfermedades neurodegenera- mioclonus de paladar o tímpano, se denomi-
tivas, neurofibromatosis, anoxia neonatal, nan somatosonidos y en la práctica clínica se
antecedentes familiares de hipoacusia y en han de tener presentes cuando se aborda el
síndromes que asocian hipoacusia. diagnóstico de un acúfeno.
En el niño con audición normal puede
variar la edad de comienzo del habla. Ello Etiología
se debe a aspectos individuales como son la El acúfeno no es una enfermedad, sino un
maduración del sistema nervioso, el desarrollo síntoma con múltiples causas posibles. Las más
de capacidades cognitivas, sexo, educación frecuentes son los procesos otológicos: trau-
y estimulación del lenguaje en su entorno matismos acústicos crónicos o agudos, enfer-
familiar. medad de Ménière, presbiacusia, otosclerosis,
En niños pequeños, cualquier alteración otitis, sordera súbita o schwanoma vestibular.
de las distintas etapas de desarrollo audi- Hay que considerar también enfermedades
tivo se debe considerar como asociada a una neurológicas (enfermedades desmielinizantes,
pérdida auditiva, y se ha de proceder a su traumatismo cervical o craneal, migraña, epi-
estudio. En niños por encima de los 3 años lepsia), infecciosas (sífilis, meningitis, tuber-
la hipoacusia es más fácil de detectar, ya que culosis), endocrinológicas (diabetes, hipo e
los retrasos o las alteraciones del lenguaje son hipertiroidismo), autoinmunes, arteriosclerosis
evidentes. Ante cualquier sospecha por parte y toma de fármacos ototóxicos.
de padres, educadores o pediatras, se debe Los somatosonidos pulsátiles aparecen
estudiar la audición con pruebas objetivas en malformaciones vasculares como las fístu-
y/o subjetivas. las arterio-venosas o en los quemodectomas
timpánicos o yugulares, aunque en ocasiones
pueden ser un síntoma de soplos arteriales
LOS ACÚFENOS o venosos no patológicos. Cuando no son
Dr. Jesús Cabra (Ciudad Real) sincrónicos con el latido cardiaco suelen ser
debidos a espasmos de la musculatura timpá-
Definición nica o palatina.
El acúfeno es una percepción auditiva ilu-
soria, es decir, no asociada a una estimulación Anamnesis y exploración
externa sonora o eléctrica. Para algunos auto- La historia y exploración básica de un
res, debe tener alguna característica añadida: paciente con acúfeno persiguen los siguien-
una duración mayor de cinco minutos cada tes objetivos:
presentación, no relación con la exposición 1) Detectar o sospechar una enfermedad causal
aguda a sonidos fuertes, etcétera. tratable o potencialmente grave.
Desde un punto de vista fisiopatológico, el 2) Evaluar la repercusión en la vida diaria (y
acúfeno está causado por la actividad espon- en el sueño) del paciente.
tánea del sistema auditivo derivada de un 3) Elaborar un plan individual de diagnóstico
estado anormal de activación o de inhibición y tratamiento.
del mismo.
Las percepciones auditivas que tienen Mediante la anamnesis, hemos de caracte-
una fuente sonora objetivable como son las rizar el acúfeno: su patrón temporal (tiempo

34_OÍDO
de evolución, periodos asintomáticos, inicio tará una prueba de imagen ante la sospecha
súbito o progresivo), localización (uni o bila- de schwanoma del VIII par. Por otro lado,
teral), intensidad subjetiva, aproximación a la una persona mayor con acúfeno e hipoacusia
frecuencia, y su carácter pulsátil o no. bilaterales probablemente padezca una presbia-
Necesitamos precisar si hay síntomas cusia, y no necesitaría más que la exploración
acompañantes auditivos o vestibulares. La audiológica.
hipoacusia (presente en un 50 a 85%), su tipo La historia clínica debe evaluar la reper-
y modo de presentación son de especial utilidad cusión del acúfeno en la vida del paciente.
diagnóstica. También es muy orientativo cono- Debemos conocer cómo le afecta para las
cer si existe plenitud ótica, vértigo, hiperacusia, actividades cotidianas, la capacidad de
otorrea, otalgia u otros síntomas otológicos. concentración y el sueño. Los cambios en
Se deben investigar los antecedentes per- la forma de vida inducidos por el acúfeno
sonales del paciente, dado que un acúfeno nos informan sobre su gravedad. También
puede ser un síntoma de enfermedades gene- indagaremos sobre los prejuicios y temores
rales, como se ha comentado. Además, están infundados, pues su desactivación será parte
relacionadas con la aparición del acúfeno la del plan de tratamiento (y en ocasiones el
exposición a fármacos o sustancias ototóxi- único tratamiento).
cas, cirugía otológica previa y antecedentes En resumen, la historia clínica bien reali-
infecciosos (tuberculosis, sífilis parotiditis…), zada nos indica qué prueba diagnóstica es de
entre otros. utilidad en cada caso y qué plan de tratamiento
Finalmente, se debe preguntar sobre ante- necesita el paciente, bien sea una adecuada
cedentes familiares de hipoacusias genéticas información sobre su padecimiento, un tra-
no sindrómicas. tamiento especifico de la causa del acúfeno o
Con los datos obtenidos en la historia bien la asistencia en unidades especializadas
clínica, podremos ser capaces de reducir las en este síntoma.
posibilidades diagnósticas y decidir qué prueba
adicional tendrá más utilidad. Los valores
predictivos de cualquier prueba diagnóstica VÉRTIGO Y MAREO
dependen de la «probabilidad pre-prueba». La Dr. Rafael Barona (Valencia)
sospecha diagnóstica fundada en la historia clí-
nica selecciona los pacientes con más probabi- El diagnóstico del vértigo es siempre un
lidades de padecer la enfermedad considerada reto, tanto para el médico general como para
y hace aumentar el rendimiento diagnóstico un el especialista. Para poder determinar la causa
test pedido apropiadamente. Esto es especial- de este síntoma es necesario conocer qué le
mente importante al valorar a un paciente con sucede al paciente mediante una adecuada
acúfenos. No hay apenas información basada historia clínica. La anamnesis es sin duda la
en «evidencias» para fundamentar qué pruebas parte más importante en el estudio del paciente
diagnósticas tienen mayor utilidad. Solo la vertiginoso, la que más datos aporta y en la
otoscopia y la audiometría tonal, pruebas muy que más tiempo es necesario emplear. Es tan
accesibles y de bajo coste, se deben realizar a importante que la realizamos frecuentemente
todos los pacientes. dos veces, por un lado, una anamnesis biográ-
Así pues, un paciente joven con acúfeno e fica y, por otro, una anamnesis estandarizada,
hipoacusia neurosensorial unilaterales necesi- que se describe más adelante.

OÍDO_35
La historia clínica nos lleva al diagnóstico • Cuáles son los factores desencadenantes:
de presunción que hay que confirmar con las traumatismos, encamamiento prolongado,
pruebas complementarias, cuya interpretación cambios de presión, movimientos de hipe-
debe estar en concordancia con la anamnesis rextensión o de giro de la cabeza.
La primera entrevista con el paciente se • Síntomas asociados y su duración, como
centra en la descripción detallada de la sinto- hipoacusia, acúfenos, supuración de oído,
matología, es decir, en qué entiende el paciente reacción neurovegetativa (náuseas o vómi-
por vértigo o mareo y cuál es la sensación tos), síntomas neurológicos (cefalea, pares-
que tiene. tesias, alteraciones de la visión).
Con el término vértigo se describe una • Antecedentes clínicos y estado general del
ilusión de movimiento habitualmente rotatoria, paciente: enfermedades vasculares, neuro-
de giro del paciente o del entorno, asociada lógicas, hereditarias, alergias, diabetes, tra-
con frecuencia a síntomas neurovegetativos y tamientos con ototóxicos, cirugía otológica
nistagmo. El vértigo puede ser central o, con previa… así como conocer la medicación
más frecuencia, periférico. que toma el paciente.
Se emplean las palabras desequilibrio o
inestabilidad cuando no existe la ilusión de La anamnesis estandarizada contribuye a
movimiento, pero si hay un desequilibrio real que el paciente se exprese y recapacite sobre
y constatable. La etiología puede ser vestibular los síntomas, a que no se omita ninguna cues-
periférica o central. tión importante, y a que se recoja la infor-
La expresión mareo es más genérica, ines- mación. El interrogatorio se centra sobre los
pecífica y vaga, que el paciente relata como puntos ya comentados: características del
«cabeza hueca», «embotamiento», «sensación vértigo, curso evolutivo, factores desenca-
de andar flotando» o «sensación de caer». La denantes, síntomas asociados, repercusión
etiología es múltiple: alteración psíquica, hipo- psíquica y emocional, antecedentes perso-
glucemia, hipertensión, hipotensión, presín- nales, estado clínico general y medicaciones,
cope y anemia, entre otras. A diferencia del entre otros. Las preguntas solo permiten al
vértigo, no existe sensación de giro de objetos paciente contestar «sí» o «no».
o del propio paciente. El vértigo periférico es, generalmente, de
A continuación, la historia clínica se centra características rotatorias bien definidas, de
en otros aspectos: comienzo brusco, corta duración, con reacción
• Si el comienzo de la sintomatología es brusco neurovegetativa intensa, con síntomas audi-
o intermitente. tivos asociados e influenciado por la postura
• Desde cuándo la sufre y si la evolución es en y los movimientos. En el vértigo de origen
forma de crisis con periodos normales, si no central hay una sensación de inestabilidad mal
ha variado desde el comienzo, si el paciente definida, que no suele ser rotatoria, pero sí de
cada vez se encuentra peor, o si ha mejorado aparición lenta y larga duración. No hay reac-
progresivamente. ción neurovegetativa o es desproporcionada,
• Si la duración de los síntomas es de segundos, con frecuencia presenta síntomas neurológicos
minutos, horas, días o meses. asociados y no existe influencia postural.
•F  recuencia con que el paciente sufre las crisis. Es importante conocer el nivel de inca-
• Cuáles son las causas a las que el paciente pacidad que provoca el vértigo para trabajos
atribuye la sintomatología. con riesgo, sedentarios, o de cualquier tipo.

36_OÍDO
La historia clínica orienta sobre si el de duración, acompañadas de hipoacusia, acú-
paciente sufre un vértigo de origen central fenos y, muchas veces, de sensación de tapo-
o periférico. Si sospechamos de un vértigo namiento o plenitud ótica. Es característico
periférico, la combinación de síntomas y signos que tras unas horas o pocos días desaparecen
clínicos establece el diagnóstico. la hipoacusia, el acúfeno y la sensación de
plenitud ótica; con el tiempo y la repetición de
Crisis única de vértigo contínuo las crisis, la hipoacusia y los acúfenos dejan de
Si la otoscopia confirma otitis media ser fluctuantes y se hacen persistentes.
en relación con la aparición del vértigo, se Las fístulas perilinfáticas son de origen
sospecha de una laberintitis bacteriana, que traumático, postquirúrgico, congénito o conse-
puede aparecer tanto en el curso de una otitis cuencia de una otitis media colesteatomatosa.
media aguda como en una reagudización de Se sospecha si existe un antecedente de trau-
un proceso crónico. En la laberintitis serosa, matismo, maniobra de Valsalva o esfuerzo; o
el paciente refiere inestabilidad o vértigo ligero ante una hipoacusia escalonada o un vértigo
asociado a cierto grado de hipoacusia, mientras rotatorio en relación con cambios de presión
que en la laberintitis supurada con invasión (esfuerzos, estornudos) o de posición.
del laberinto por los agentes microbianos, el Si no hay hipoacusia asociada, se sospecha
vértigo es severo y la hipoacusia profunda. de un vértigo posicional paroxístico benigno
Si la otoscopia es normal y no hay sínto- si dura segundos y está desencadenado por
mas auditivos, se sospecha de una neuronitis movimientos cefálicos (fundamentalmente al
vestibular, especialmente en el contexto de acostarse o levantarse de la cama, o al levantar
una infección respiratoria. La crisis vertigi- la cabeza). El vértigo puede reproducirse con la
nosa única es de más de 24 horas de duración, maniobra de provocación o de Dix-Hallpike.
generalmente de varios días, con características No existen síntomas neurológicos.
típicas de vértigo periférico (sensación rota- Otro cuadro que no asocia hipoacusia ni
toria con reacción neurovegetativa intensa) y acúfenos es el vértigo recurrente benigno o
no asocian síntomas neurológicos. relacionado con migraña. Se caracteriza por
Si la otoscopia es normal, existe pér- ataques de vértigo espontáneo semejantes a la
dida auditiva bilateral de grado variable y el enfermedad de Ménière, pero sin sintomato-
paciente ha sido tratado con aminoglucósidos logía neurológica o auditiva. Los anteceden-
o citostáticos, hay que considerar una ototoxi- tes familiares o personales de migraña son
cidad secundaria a fármacos. frecuentes.
Si la otoscopia es normal y el paciente tiene En la isquemia vértebro-basilar transito-
una hipoacusia unilateral progresiva neurosen- ria, el paciente suele tener factores de riesgo
sorial, se sospecha de un tumor del VIII par vascular (hipertensión, diabetes, tabaquismo,
craneal, generalmente un neurinoma. arteriosclerosis, valvulopatías, fibrilación auri-
cular y otras patologías cardiacas) y cursa con
Vértigo intermitente crisis transitorias de vértigo relacionadas con
movimientos céfalicos. Los signos o síntomas
Qué cursa en crisis neurológicos, más o menos acentuados, están
En estos casos la otoscopia es normal. presentes.
La enfermedad de Ménière se caracteriza Finalmente, en los pacientes con sensa-
por crisis de vértigo rotatorio, de varias horas ciones de vértigo o desequilibrio que refieren

OÍDO_37
molestias cervicales, hay que ser reticente para tará –es más, puede ser que solo lo veamos en
diagnosticarlos de vértigo cervical propiocep- esta situación y no con fijación visual–; si es
tivo, ya que no existen pruebas objetivas para de origen central, no varía. En tercer lugar el
confirmar este diagnóstico, y muchos de estos efecto de la agitación cefálica; para ello –con
pacientes tienen otras patologías asociadas que cuidado pero de manera vigorosa– se mueve la
pueden ser la causa del vértigo. cabeza del paciente de lado a lado –inclinán-
Tras la anamnesis, se realiza la exploración dola hacia delante 30°– y una vez finalizado el
otoneurológica básica, que se comenta en el movimiento se detiene la cabeza y observamos
siguiente capítulo. los ojos con unas gafas de Frenzel. Cuando
el nistagmo es de origen periférico, el visto
inicialmente se verá más claramente, y si es
La exploración básica de origen central, no varía o se hace vertical.
en otoneurología Hablamos de un nistagmo de agitación cefálica
Dr. Nicolás Pérez (Navarra) cuando no hay nistagmo espontáneo pero sí
después de la agitación cefálica. Por último se
La exploración clínica otoneurológica debe anotar el efecto de los cambios posturales:
incluye la exploración otoscópica de las capaci- decúbito supino y lateral.
dades auditiva, vestibular y de pares craneales. En todos estos casos hay que analizar si
La otoscopia debe valorar la integridad y el nistagmo bate en un plano o en varios:
normal disposición de las estructuras del oído horizontal o vertical puro o mixto, como
externo y de la membrana timpánica. Bajo esta horizonto-rotatorio. Y si el movimiento es
última, pueden apreciarse imágenes vasculares complejo se debe precisar el plano principal
anómalas o de tipo tumoral. de movimiento; por ejemplo en el VPPB, si
La exploración auditiva clínica puede ser el problema es del conducto semicircular
llevada a cabo perfectamente mediante el uso posterior el plano primordial es el vertical
de diapasones, de los cuales es imprescindible hacia arriba a pesar de que el componente
usar los de 512 y 1.024 Herzios (ver capítulo rotatorio añade un cambio evidente en el
sobre el uso de diapasones). movimiento ocular.
Cuando solo se ve en posiciones extre-
Exploración vestibular mas se habla de un nistagmo evocado por la
Comienza con la valoración del nistagmo mirada: suele batir a la derecha cuando mira
espontáneo. Es un movimiento involuntario a la derecha y a la izquierda cuando lleva ahí
y rítmico de ambos ojos en el que se diferen- el ojo. Suele ser horizontal puro y cuando
cia una fase lenta y una rápida. Decimos un devuelve el ojo a la posición primaria cambia
nistagmo derecho para hacer mención a la momentáneamente de dirección para cesar
dirección en la que bate la fase rápida. Si lo rápidamente (nistagmo de rebote).
observamos en posición primaria de la mirada Los cambios posturales pueden ser tam-
hay que anotar además el efecto de los movi- bién causa de aparición de nistagmo y vértigo,
mientos del ojo en todas las direcciones: si pero solo en esas condiciones. Se realizan 3
aumenta, desaparece, añade otro componente maniobras. Primero en decúbito supino, luego
–vertical, por ejemplo. En segundo lugar, el en el decúbito lateral derecho y, al final, sobre
efecto en el nistagmo al anular la fijación visual el lado izquierdo. Si se ve nistagmo, se anota
con gafas de Frenkel: si es periférico, aumen- la dirección (casi siempre horizontal) que bate

38_OÍDO
al lado más declive (geotrópico) o al más alto Es obligado realizar la maniobra óculo-
(ageotrópico); ahora bien, después de anotada cefálica o prueba impulsiva aplicando peque-
la posición de exploración, se pueden usar ños movimientos de alta aceleración a la
los términos derecho o izquierdo para evitar cabeza hacia un lado, pidiendo al paciente
líos. Hay que anotar si el nistagmo cambia de que mantenga la vista al frente fijándola en
dirección o no según el lado explorado (nis- un punto cercano. En condiciones normales,
tagmo de posición de dirección cambiante). esto provoca un estímulo vestibular (en forma
A continuación se realiza la maniobra de Dix- de corriente endolinfática de inercia de tipo
Hallpike dejando caer rapidamente al paciente ampulípeto o excitador en el canal semicircu-
hacia atrás, con la cabeza girada 30°, hasta que lar horizontal del oído hacia el que movemos
quede con la cabeza hiperextendida. Enton- la cabeza) y un reflejo vestíbulo-oculomotor
ces se determina la existencia de vértigo y/o compensador, que lleva al ojo en dirección
nistagmo, y una vez cesan estos síntomas y contraria. El resultado final apreciable es
signos, retornamos de forma rápida al paciente que el ojo permanece inmóvil en el espacio,
a la posición inicial, sin modificar para nada independientemente del desplazamiento de la
la posición de la cabeza relativa al tronco. En órbita. En caso de una lesión vestibular peri-
caso de una canalitiasis de conducto semicir- férica unilateral, el reflejo es incompleto o no
cular posterior (que explica la fisiopatología proporcionado al grado de desplazamiento
del vértigo posicional paroxístico benigno), cefálico, motivo por el cual tiene que generar
aparecerá un nistagmo mixto horizontal geo- uno o varios movimientos sacádicos en sentido
trópico, vertical (hacia arriba, componente contrario al del movimiento de la cabeza para
primordial) y torsional (exciclotorsional) que mantener fija la vista en el punto pedido.
de manera resumida se aprecia como anti- La reacción ocular de inclinación (Ocular
horario en el caso de una lesión derecha y Tilt Reaction) es una siquinesia óculo-cefálica
horario en el caso de una lesión izquierda. Este en la que encontramos inclinación cefálica
nistagmo tiene una latencia de unos segundos, lateral, desviación ocular oblicua y torsión
se acompaña de vértigo intenso y desaparece ocular, que aparece al inclinar la cabeza hacia
solo sin modificar la posición del paciente. Al el lado de la lesión, ocasionando una intensa
incorporar al paciente reaparece el vértigo, diplopia vertical en el paciente.
pero el nistagmo tiene un sentido totalmente Agudeza visual dinámica. Se anota la
contrario. Cuando en una prueba posicional agudeza visual del paciente cómodamente
no se cumplen todas las características antes sentado ante una carta de Snellen convencio-
descritas, debemos sospechar y descartar la nal. A continuación, se valora el cambio en la
existencia de otras alteraciones vestibulares agudeza visual durante movimientos cefálicos
incluso de tipo central. Por último, se coloca hacia derecha e izquierda y arriba y abajo. Es
al paciente en decúbito supino e hiperexten- normal que exista un discreto deterioro en la
sión; cuando hay una litiasis en el conducto agudeza visual durante el movimiento que se
semicircular superior veremos un nistagmo puede cuantificar en la pérdida de una línea
vertical hacia abajo. Aquí es muy importante (el paciente lee la línea superior en tamaño).
observar si hay, además, un componente tor- Debe considerarse que existe una oscilopsia
sional de tal manera que el polo superior del significativa a partir de la pérdida de dos líneas.
ojo bate rotando hacia uno u otro lado o es Para valorar la estabilidad ocular durante
puramente vertical. la agitación cefálica se debe observar la retina

OÍDO_39
con la ayuda de un oftalmoscopio. Con una cos o al introducir modificaciones externas
mano se tapa el ojo contrario (para anular la como es la capacidad de mantenimiento del
fijación visual) y le pedimos al paciente que equilibrio al empujar ligeramente y de manera
mueva la cabeza hacia ambos lados mientras inadvertida al paciente o hacerle caminar por
mantenemos nuestra visión en un punto (papila una superficie irregular o lisa con información
óptica o cualquier vaso del fondo del ojo); visual conflictiva o moviendo la cabeza hacia
este punto permanece estable en caso de que ambos lados.
el reflejo vestíbulo-oculomotor sea correcto.
Exploración de pares craneales
Exploración postural • Nervio olfatorio: Utilizamos sustancias odo-
Las pruebas descritas a continuación for- ríferas que deben ser apreciadas e identifi-
man parte de una batería de estudio de la ata- cadas por el paciente.
xia capaz de discriminar los sujetos normales • Nervio óptico: Exploramos el campo visual
de aquellos con alguna alteración del sistema mediante pruebas de confrontación. La
vestíbulo-espinal y cerebelo. exploración del fondo de ojo se lleva a cabo
Una alteración estática mediada por los aprovechando los estudios del nistagmus
canales semicirculares horizontales se ana- con el oftalmoscopio según se indicó antes.
liza mediante la prueba de la marcha tan- • Nervios motores oculares (común, troclear
dem (punta-talón a lo largo de una línea de y externo): Exploramos en primer lugar el
5 metros), de Babinski-Weill (marcha alter- reflejo pupilar a la luz y convergencia. A
nativamente adelante y atrás) y la prueba de continuación, la motilidad ocular volun-
Fukuda o de Unterberger (marcha simulada taria en las seis direcciones cardinales de
con los brazos extendidos sin desplazamiento). la mirada. En cada posición extrema se le
La prueba de Romberg, con todas sus pide que mire hacia arriba y luego hacia
variantes, indica más bien una alteración de abajo, repitiendo este proceder al mirar
los canales semicirculares verticales. En todas después hacia el otro lado. En este momento
estas exploraciones debemos tener en cuenta llevaremos a cabo las pruebas de oclusión
la diferencia de respuesta al llevarlas a cabo alterna y utilizaremos, en caso necesario,
con los ojos abiertos y cerrados. Las altera- la varilla de Maddox.
ciones que asientan en las máculas afectan la • Nervio trigémino: La función sensitiva se
postura de manera notable con desviación explora detectando la respuesta facial super-
antero-posterior o lateral. ficial a estímulos tactiles, dolorosos y térmi-
Todas estas pruebas están bajo control cos y se estudia el reflejo corneal. La función
estricto de extensas y complejas áreas del sis- motora se determina mediante la capacidad
tema nervioso central, lo cual hace necesario de mover contra resistencia la mandíbula.
llevar a cabo un mínimo de exploración neu- • Nervio facial: La función sensitiva se explora
rológica que incluya marcha, fuerza, reflejos en el pabellón auricular y la motora en la
y sensibilidad en extremidades inferiores así cara y región submandibular. En caso de
como función cerebelosa. encontrar deficiencias motoras utilizare-
Las alteraciones y respuestas vestíbulo- mos la escala de House-Brackmann para
espinales desde el punto de vista dinámico se su definición.
exploran valorando la estabilidad postural • Nervios glosofaríngeo y vago: Apreciamos
durante la deambulación al realizar giros brus- la situación de la úvula en reposo y durante

40_OÍDO
la fonación así como la repuesta y despla- Para contestarlas, el médico general puede
zamiento en el reflejo nauseoso. La explo- obtener bastante información sin emplear un
ración laríngea aporta información precisa equipo de diagnóstico complejo y especializado.
y de gran valor acerca de la función de los Respecto a la primera pregunta, debe
pares craneales bajos, y más en concreto puntualizarse que el nervio facial posee,
del vago. desde el punto de vista clínico, dos porcio-
• Nervio espinal: Se le pide al paciente que nes (central y periférica) que nos permiten
vuelva la cabeza contra la resistencia que distinguir mediante una exploración senci-
opone la mano del examinador y elevando lla la localización de la lesión. La porción
los hombros. central se encuentra en el tronco cerebral e
• Nervio hipogloso: Se le pide al paciente que incluye los núcleos de origen; la periférica
saque la lengua y la mueva alternativamente está constituida por los tres segmentos del
hacia ambos lados, arriba y abajo. nervio en sí mismo. La semiología en estos
dos tipos de parálisis es diferente. Además,
la parálisis central suele estar asociada a
Parálisis facial otros síntomas neurológicos, mientras que
Prof. Dr. Rafael Urquiza (Málaga) la afectación periférica suele estar asociada
a síntomas óticos, o parotídeos. Así pues, el
El nervio facial es un nervio mixto con primer paso diagnóstico consiste en distinguir
funciones motora, sensorial y secretora. Estas entre parálisis centrales y periféricas.
conforman sus dos componentes: el nervio En una parálisis periférica, la lesión se
facial motor, que inerva los músculos faciales puede localizar en distintos niveles, por lo
(70% de sus neuronas) y el nervio interme- que es importante recordar la anatomía de los
diario de Wrisberg (30% de sus neuronas) tres segmentos del nervio facial: intracraneal,
con funciones secretoras (lacrimal y salivar) intratemporal y extratemporal.
y somatosensoriales (gustativa lingual y de El segmento intracraneal consta a su vez
sensibilidad táctil de la concha auricular). de dos porciones. La primera se denomina
porción central y discurre en el tronco cere-
Estrategia clínica diagnóstica bral, y tiene su origen en el núcleo motor del
El diagnóstico precoz de una parálisis facial facial y en los núcleos sensitivos y vegetativos
es muy importante por dos razones: por una del mismo. La segunda porción del segmento
parte, puede estar asociada a procesos funcio- endocraneal del nervio discurre en el ángulo
nales graves y, por otra, sus secuelas pueden pontocerebeloso y en el conducto auditivo
ser funcionalmente graves y estéticamente interno por donde el nervio penetra junto con
importantes. Por ello, tiene especial interés el VIII par y los vasos del oído interno.
el estudio de la parálisis facial recientemente El segmento intratemporal discurre dentro
instaurada. del hueso temporal y posee dos codos y dos
En la práctica, existen tres preguntas que porciones. El primer codo se encuentra por
el médico debe hacerse siempre ante una pará- encima del laberinto y coincide con el ganglio
lisis facial: geniculado. De este punto emerge el nervio
1) ¿A qué nivel se encuentra la lesión? petroso superficial mayor, que va a inervar la
2) ¿Qué extensión tiene? glándula lacrimal homolateral y la mucosa
3) ¿Cuál es su causa? nasal. A partir de este codo continúa la por-

OÍDO_41
ción timpánica clásicamente llamada segunda Anamnesis
porción, que discurre horizontalmente en la Una vez analizados los aspectos evolutivos
caja del tímpano. A nivel de la ventana oval el de la propia parálisis, la anamnesis debe estar
nervio se curva en dirección vertical formando basada en la recogida de posibles síntomas
el segundo codo y y comienza así la porción óticos, parotídeos o neurológicos y su relación
mastoidea o tercera porción, de la cual emerge cronológica con la parálisis. En las parálisis
en primer lugar el nervio estapedial que inerva centrales son frecuentes otros síntomas neu-
el músculo del estribo y, más inferiormente, rológicos dependientes del proceso causal
la cuerda del tímpano que inerva la glándula (tumor, accidente vascular) entre los que se
submaxilar y recoge la sensibilidad gustativa encuentran los responsables de la afectación
de los dos tercios anteriores de la hemilengua de otros pares craneales o síntomas focales
correspondientes. (cerebelosos, parálisis de miembros contra-
A partir de aquí, el nervio abandona el laterales, hipoestesias de diversos territorios,
hueso temporal por el orificio estilomastoi- cefalea, etcétera). En algunas parálisis peri-
deo (segmento extratemporal) y penetra en la féricas podemos encontrar sintomatología
glándula parótida, donde se divide usualmente ótica o parotídea previas.
en tres ramas principales que alcanzan los
distintos músculos faciales tras abandonar Exploración
la glándula. Comenzaremos examinando el aspecto y
Respecto a la segunda pregunta, también movilidad de la cara. En primer lugar inspec-
la exploración simple de las distintas funciones cionaremos la región frontal donde se habrán
en las que el nervio participa nos puede orien- perdido las arrugas en la zona paralizada en el
tar fácilmente, ya que las distintas ramas del caso de las parálisis periféricas. Posteriormente,
nervio que las regulan van emergiendo suce- valoraremos la movilidad de los músculos fron-
sivamente del tronco principal en su trayectos tales cuya inervación es doble a nivel central,
intratemporal, intraparotídeo y extraparotídeo. por lo que si está afectada homolateralmente
Las exploraciones electrofisiológicas complejas podremos afirmar que se trata de una parálisis
o de imagen deben restringirse al ámbito de facial periférica. Si la movilidad frontal estu-
la medicina especializada. viera conservada, con afectación de las ramas
Respecto a la tercera pregunta, en primer media e inferior, estaremos en presencia de
lugar, nos va a orientar la anamnesis, y en una parálisis facial central, es decir, la lesión
segundo lugar, la exploración regional. se encuentra por encima del núcleo motor
del facial, situado en el bulbo. Continuamos
Procedimiento en atención primaria explorando la movilidad del orbicular de los
La anamnesis debe recoger los anteceden- párpados, el bucinador, el orbicular de los
tes o síntomas de patología parotídea, ótica y labios, y demás musculatura facial que estará
neurológica. En la exploración, se examina la afectada homolateralmente en ambos tipos de
movilidad facial, la zona parotídea. Realizare- parálisis. La afectación no debe ponderarse
mos la otoscopia, ejecutaremos la acumetría y, solamente como paresia o parálisis, ya que
por último, haremos un examen neurológico son términos muy imprecisos. La escala de
simplificado. Todo ello será suficiente para esta- House-Brackmann valora el grado de lesión
blecer una aproximación diagnóstica acertada y la evolución a lo largo del tratamiento. Se
dentro del ámbito de la medicina primaria. consideran los siguientes grados:

42_OÍDO
• Grado I o normal: si la función facial motora más del 70% de los casos, las secundarias a
es normal en todas las áreas. traumatismos con fractura del peñasco (acci-
•G  rado II o disfunción ligera: si se observan dentes de tráfico), las complicaciones de la
sincinesias o una discreta debilidad en la otitis media crónica y los tumores parotídeos.
inspección. La anamnesis en el caso de la parálisis de
• Grado III o disfunción moderada: si hay Bell detectará exclusivamente los síntomas
una obvia diferencia entre los dos lados de de la propia parálisis, es decir, imposibili-
la cara, pero no la desfigura. Pueden existir dad para cerrar el ojo, epífora y lagoftalmos,
sincinesias, contracturas y hemiespasmos dificultad para la masticación con pérdida de
faciales que no sean intensos. alimento por la boca, disartria por dificultad
• Grado IV o disfunción moderada grave: para la pronunciación de las consonantes
deblidad obvia y asimetría en el aspecto. oclusivas («p» y «b»), y sabor metálico en
• Grado V o disfunción grave: movimiento la hemilengua correspondiente, como hemos
apenas perceptible. mencionado. En el caso de la parálisis facial
• Grado VI o parálisis total: no hay ningún traumática podremos registrar tal antece-
movimiento. dente, si bien estos cuadros suelen tratarse
en el ámbito de la Medicina de Urgencia
Deberíamos realizar ahora la otoscopia, Hospitalaria. En el caso de las complicacio-
con el único objetivo de determinar si esta es nes de la otitis media crónica se recogerá la
o no normal (los demás aspectos deben quedar presencia de una supuración ótica previa y
en manos del especialista ORL). mantenida, usualmente acompañada de sig-
Posteriormente, examinaremos la secreción nos de agudización en los días previos a la
lacrimal que estará afectada también homola- aparición de la parálisis. En el caso de los
teralmente cuando la lesión alcanza el ganglio tumores parotídeos, el paciente nos referirá
geniculado. Esto puede hacerse en la consulta su presencia a este nivel.
de un médico general colocando una tirita de La exploración mostrará la afectación de
papel tornasol en los párpados inferiores y todas las ramas y los distintos grupos muscula-
comparando la secreción en ambos ojos a los res faciales. Usualmente, la secreción lacrimal
30 segundos. estará afectada, por lo que tendrá valor topo-
La afectación de la secreción salivar depen- diagnóstico. Los tests topodiagnósticos espe-
diente de la glándula submaxilar homolateral cíficos (test de Schirmer, test de Blatt, reflejo
es difícilmente observable en la simple inspec- estapedial), las pruebas electrofisiológicas que
ción pero, en su caso, indicaría que la lesión se determinan el grado de afectación funcional del
encuentra por encima de la salida de la rama nervio (test de excitabilidad, electromiografía
nerviosa cuerda del tímpano. En estos casos, y electroneurografía), así como el estudio por
el enfermo puede manifestar un sabor metálico imagen, quedan en el ámbito de la medicina
en el tercio anterior de la lengua. especializada.

Cuadros clínicos Parálisis facial central


Los cuadros más frecuentes son los acci-
Parálisis facial periférica dentes vasculares del tronco cerebral, las enfer-
Los cuadros más frecuentes son la pará- medades desmielinizantes y los tumores del
lisis facial idiopática (parálisis de Bell) en tronco cerebral.

OÍDO_43
La anamnesis en estos cuadros recogerá la e hialinos que forman placas blanquecinas
sintomatología neurológica correspondiente o amarillentas.
al proceso causal. Debe tenerse presente la La otitis media aguda o exudativa es una
posibilidad de que la parálisis se presente de las enfermedades infecciosas más frecuentes
como síntoma de comienzo de una esclerosis de la infancia. Se caracteriza por inflamación e
múltiple. infección en el oído medio provenientes de la
La exploración muestra afectación de la rinofaringe en catarros comunes u otras afec-
musculatura de las ramas inferiores del facial ciones de vías aerodigestivas superiores. En
pero con la rama frontal conservada. La explo- las etapas iniciales, se manifiesta con dolor de
ración neurológica mostrará afectación de oído intenso, pulsátil y progresivo e hipoacu-
otros pares craneales o signos focales. sia; en niños, se acompaña además de fiebre,
irritabilidad y alteración del estado general.
En la otoscopia se objetiva abombamiento,
LAS OTITIS MEDIAS Y opacidad y eritema de la membrana timpá-
SUS COMPLICACIONES nica. Tras 2 o 3 días, puede producirse una
Dres. Gloria Guerra, Ovidio Artiles, perforación timpánica, momento en el que
Isabel de Miguel y Ángel Ramos cesa bruscamente el dolor, mejora el estado
(Las Palmas de Gran Canaria) general y se observa supuración hemático-
purulenta en el conducto auditivo, que si se
Definimos otitis media como la inflama- aspira, permite ver una pequeña perforación
ción del revestimiento mucoperióstico del oído timpánica central generalmente en su cua-
medio. Su etiopatogenia se relaciona especial- drante antero-inferior por la que brota pus.
mente con los procesos inflamatorios de las A la semana, comienza un estadio de repa-
vías aerodigestivas superiores. ración, con cese de la supuración, cierre de
En la otitis media secretoria u otitis serosa la perforación y recuperación de la audición.
no hay signos de infección evidentes en el Con frecuencia, no se desarrollan todas las
exudado del oído medio. Se trata de un cua- fases de este cuadro típico.
dro típico de la infancia relacionado con la La persistencia en el tiempo de la otorrea
disfunción tubárica causada por hiperplasia más de 12 semanas se define como otitis media
de la amígdala faríngea, rinitis, sinusitis, dis- crónica, que se clasifica según la localización
morfias septales y tumores del cavum, entre de la perforación timpánica en varias formas
otros. En niños, se manifesta como hipoacusia clínicas.
de conducción en el contexto de un catarro Cuando la perforación, independiente-
de vías altas frecuentes, roncopatía o respi- mente del tamaño que tenga, no contacta
ración bucal contínua. Los adultos pueden con el annulus timpánico o marco timpanal,
referir sensación de taponamiento en el oído y el proceso se denomina otitis media crónica
acúfenos. En la imagen otoscópica, el tímpano simple o con perforación central. Se desarrolla
tiene aspecto mate, engrosado, melicérico o por desequilibro en la flora bacteriana, por
azulado, sin triángulo luminoso, y en oca- factores inmunológicos del huésped y por
siones se ven a su través niveles hidroaéreos. condiciones ambientales. Se manifiesta con
En casos de otitis serosa de larga evolución supuración de oído intermitente e hipoacu-
puede observarse retracción timpánica pro- sia de intensidad variable. En la otoscopia
gresiva y formación de depósitos calcáreos se visualiza una perforación timpánica de

44_OÍDO
tamaño variable, que respeta el margen del Las complicaciones de la otitis media,
tímpano y, en las activaciones, aparecen exu- en general, son más frecuentes en las formas
dados purulentos, granulaciones y pólipos. crónicas, especialmente en la osteítica y en el
La OMC con perforación marginal u colesteatoma, aunque la mastoiditis aguda, que
osteítica se caracteriza por que la perforación es la complicación más frecuente en general,
alcanza al annulus timpánico, generalmente se da con más frecuencia en casos de otitis
en la pars flaccida, y por su capacidad de medias agudas. Se producen por propagación
destrucción mucosa y ósea de la cadena de de la infección a través de vías anatómicas, por
huesecillos y de las paredes del oído medio. erosión ósea o por tromboflebitis y se dividen
Puede surgir de novo, aunque generalmente lo en extracraneales, cuando afecta a distintas
hace como consecuencia de una otitis media regiones del hueso temporal e intracraneales,
aguda de mucha virulencia o de una bolsa de cuando la infección afecta a estructuras del
retracción timpánica. endocráneo.
Los cambios patológicos en el oído medio Entre las complicaciones extracraneales de
pueden favorecer la migración de células epi- la otitis media destaca la mastoiditis aguda o
dérmicas, y generar un colesteatoma, que es infección de la estructura trabecular ósea de la
un pseudotumor formado por el crecimiento apófisis mastoides. Se sospecha cuando en un
de epitelio queratinizado dentro del oído niño con otitis media aguda aparece edema,
medio. Aunque generalmente los colestea- eritema y dolor a la presión retroauricular con
tomas están relacionados con otitis medias aumento del ángulo cefaloauricular.
crónicas, en ocasiones, constituyen una enti- La infección en la mastoiditis aguda se
dad independiente denominada colesteatoma puede exteriorizar tras la destrucción de la
primario. cortical mastoidea y formar un absceso subpe-
La otitis media crónica marginal se mani- rióstico retroauricular que puede drenar pus
fiesta con otorrea persistente, escasa, espesa, por la región retroauricular. Si se extiende
parduzca, fétida y con detritus y escamas epi- hacia el conducto auditivo se forma un absceso
dérmicas. La hipoacusia es de conducción o de Luc con o sin fístula de Gellé, o si lo hace
mixta y de intensidad variable según el grado hacia las celdillas de la escama temporal y el
de destrucción. En ocasiones el colesteatoma cigoma se produce un absceso cigomático.
transmite los sonidos en el oído medio, de La ruptura de la cortical mastoidea en
forma que la audición no se relaciona con la la punta de la mastoides puede ocasionar la
gravedad de la osteítis. En la imagen otoscó- progresión de la infección hacia el cuello y
pica se pueden observar signos de destrucción la formación de un absceso entre los mús-
de los huesecillos y de las paredes de la caja culos esternocleidomastoideo y digástrico
timpánica, escamas del colesteatoma, granu- (mastoidistis de Bezold), en el interior del
laciones y pólipos en el oído medio a través esternocleidomastoideo (pseudo-Bezold), o
de la perforación. La aparición de vértigos de en el espacio retroestíleo (mastoiditis yugu-
características periféricas indica la existencia lodigástrica de Mouret). En estos casos, la
de erosión ósea del laberinto, generalmente tortícolis es el síntoma de alarma por el riesgo
en el conducto semicircular lateral. Esto da de progresión de la infección hacia el cuello
lugar a una fístula laberíntica que se puede y el tórax.
objetivar en la exploración clínica mediante La segunda complicación más frecuente
el signo de la fístula. de las otitis medias es la parálisis facial

OÍDO_45
periférica, que se produce habitualmente puede ocasionar encefalitis o absceso cerebral
por afectación del nervio en el conducto de (cerebelitis y absceso cerebeloso, respectiva-
Falopio, bien por un colesteatoma, o por mente, si se encuentran en el cerebelo). Estos
una otitis media aguda. cuadros clínicos, en la mayoría de las ocasio-
La afectación del peñasco o petrositis, ocu- nes, aparecen simultáneamente. Un cuadro
rre en colesteatomas o en mastoiditis agudas muy infrecuente es la hidrocefalia otógena
por extensión de la infección a las celdas petro- que aparece semanas después de una OMA
sas. Dependiendo de las estructuras dañadas en niños o adolescentes.
en el peñasco se pueden dar diversos cuadros
clínicos como el síndrome de Vail, con afec-
tación del nervio vidiano, que produce neu- Traumatismos del oído
ralgia y rinitis vasomotora; y el síndrome de Dr. Manuel Tomás Barberán
Gradenigo, que se caracteriza por la tríada (Palma de Mallorca)
de otitis media, diplopía (por afectación del
nervio motor ocular externo) y neuralgia del Ante un traumatismo sobre la región
trigémino. temporal/pabellón auricular/oído, y una vez
La afectación de la cápsula ótica por el descartada la existencia de lesiones a otros
proceso infeccioso del oído medio se denomina niveles y que puedan comprometer la vida
laberintitis. Cursa con un cuadro de vértigo de del paciente, interrogaremos al paciente en
tipo periférico asociado a hipoacusia y acú- relación a los mecanismos de producción del
feno. Inicialmente se debe a la irritación del golpe y su energía: Tortazo (posible perfo-
laberinto, se denomina laberintitis serosa, y ración timpánica); traumatismo importante
es reversible, pero si la infección progresa se con objeto romo (fractura de peñasco); objeto
produce la destrucción del oído interno por cortante (lesión del nervio facial, fractura de
una laberintitis purulenta cuyas consecuencias peñasco, etcétera) y realizaremos una explo-
son irreversibles. ración sistemática, que incluirá la valoración
Las complicaciones intracraneales de la del nervio facial, la función auditiva y la
otitis media resultan extremadamente infre- del pabellón, conducto auditivo externo y
cuentes en la actualidad. Hay que sospechar- tímpano.
las ante pacientes con otitis crónica en los La valoración clínica del paciente es fun-
que aparece cefalea importante, rigidez de damental en un primer momento, pero las
nuca o clínica neurológica focal. Se clasifican técnicas de imagen se han hecho obligatorias
siguiendo un criterio topográfico, de forma de manera especial en los grandes trauma-
que, si la infección se localiza entre la pared tismos.
ósea y la duramadre, se produce un absceso
extradural. Por la afectación de la durama- Pabellón y hueso temporal
dre, se puede producir una tromboflebitis Hay que inspeccionar y limpiar las ero-
del seno lateral. La extensión de la infección siones y heridas para una mejor valoración.
por vía hemática causa una sepsis otógena. Una lesión típica es el otohematoma, en el que
Cuando el absceso progresa hacia dentro, se siempre debe existir un antecedente traumá-
puede producir un absceso subdural y una tico. Si este no existe, y apreciamos la exis-
meningitis si alcanza el espacio aracnoideo. tencia de una lesión con probable contenido
Si la infección llega al parénquima cerebral líquido, nos orientará a un pseudoquiste de

46_OÍDO
pabellón, cuyo diagnóstico aseguraremos al colapso del conducto, consecuencia de una
puncionarlo y obtener un contenido seroso. fractura del hueso timpanal, que casi siempre
Las heridas sobre el pabellón deben ser se produce en traumatismos sobre el mentón,
exploradas para ver si son erosiones o heri- que se transmiten a través del cuerpo de la
das inciso-contusas que exigirán su sutura mandíbula y del cóndilo. Ocasionalmente,
para permitir la correcta cobertura de los podemos apreciar pequeñas heridas aisladas
distintos cartílagos. por el impacto de objetos punzantes (lápi-
Debemos desprender los coágulos o restos ces, ganchillos, etc), que son el origen de la
de sangre con agua oxigenada e inspeccionar otorragia.
la mastoides buscando si existen equimosis
en la punta de la misma (signo de Battle), que Membrana timpánica
suelen aparecer a las 24-48 horas, e indican la Una vez limpio de coágulos el conducto
presencia de una fractura de peñasco. Igual- auditivo, podremos explorar el tímpano, en el
mente, es conveniente valorar el dolor sobre que podremos observar distintas alteraciones.
la articulación temporomandibular, pidiendo Las perforaciones postraumáticas, al menos si
al paciente que abra y cierre la boca y presio- son recientes (menos de 12 horas), presentan
nando sobre la misma. Es muy frecuente la bordes rectilíneos y normalmente sangrantes,
existencia de sensación dolorosa, que suele que las hacen claramente distinguibles de las
relacionarse con artritis traumáticas. Si la perforaciones crónicas. Debemos valorar
apertura de la mandíbula es muy dolorosa, con cuidado el marco timpánico, buscando
y especialmente si la arcada superior no coin- escalones en el mismo, que nos deben hacer
cide como previamente con la arcada inferior, pensar en la existencia de una fractura de
podremos sospechar de la existencia de una peñasco. La existencia de un coágulo por
fractura paracondílea de mandíbula o con debajo del tímpano (hemotímpano), si se
menos frecuencia en una fractura del hueso relaciona con un traumatismo de cierta enti-
timpanal (en este caso se acompañaría de dad, es un dato más para hacernos pensar en
otorragia y, en la otoscopia, se puede adivinar una fractura transversal de peñasco, si bien
entre la sangre la herida en la pared anterior los hemotímpanos, con más frecuencia, son
del conducto). consecuencia de un cambio de presión brusco
en el oído medio, produciendo lo que cono-
Conducto auditivo externo cemos como barotrauma. En estos casos, la
El conducto debe explorarse casi siempre historia es muy evocadora: el paciente refiere
con la ayuda de un aspirador bajo control el desarrollo de un intenso dolor, normal-
microscópico, que nos permite limpiar el con- mente al aterrizar, seguido de una pérdida
ducto de restos hemáticos. Conformarnos de audición y la sensación de oído ocupado.
con describir la existencia de un coagulo en También debemos valorar cuidadosamente
el conducto no es suficiente, a no ser que la otorragia que se produce a través de una
no podamos mover al paciente. Debemos perforación, pues ocasionalmente es especial-
buscar la presencia de heridas, sobre todo mente líquida y clara, lo que nos debe hacer
en la unión del conducto óseo y el cartila- pensar en una otolicuorrea, que se asocia con
ginoso, zona en la que se producen heridas grandes fracturas. Debemos recordar que
por el cizallamiento entre ambas estructuras. fracturas a nivel del peñasco, que no den
Debemos valorar la existencia de un posible lugar a una perforación timpánica, pueden

OÍDO_47
dar lugar a una rinolicuorrea, al progresar c) Contusión laberíntica. Por sobrepresión
la licuorrea a través de la trompa de Eusta- y ruptura de la membrana basilar, desprendi-
quio, y pueden pasar desapercibidas durante miento de alguna otoconia o desarrollo de un
cierto tiempo. pequeño coágulo intralaberíntico, sin necesi-
dad de desarrollar una fístula. En estos casos
Oído medio e interno los pacientes presentan un cuadro vertiginoso,
Es conveniente valorar, aunque sea de asimilable a un cuadro posicional, que se puede
manera aproximada, la función auditiva. Para acompañar o no de disminución de la audición.
este fin es adecuado preguntar al paciente si
oye el sonido producido al frotar, próximo Traumatismos craneofaciales severos
al oído, los dedos pulgar e índice. El estudio En traumatismos severos craneofaciales,
con diapasones es muy fácil de realizar en la participación del otorrinolaringólogo se
la puerta de Urgencias, lo que nos permite produce, en el mejor de los casos, bastan-
diagnosticar la existencia de hipoacusias tes horas después del traumatismo y, con
de transmisión (disrupción de la cadena, frecuencia, días después. Por otra parte, el
hemotímpano) o percepción (trauma acús- paciente suele haber estado inconsciente o
tico agudo, fístula perilinfática, rotura de la está intubado, lo que dificulta nuestra explo-
cápsula ótica). ración. En estos casos y una vez realizadas las
El oído interno se puede afectar por tres exploraciones previas, debemos centrarnos
mecanismos distintos: en valorar la existencia de posibles fracturas
del peñasco, y las lesiones que se suelen aso-
a) Fractura de peñasco. Que afecta a la ciar: parálisis facial, otolicuorrea y pérdida
cóclea y que produce normalmente una cofosis. de audición.
Se asocia a clínica vertiginosa, con el desarrollo Las fracturas de peñasco, que se presentan
de un nistagmo paralítico (hacia el oído con- en aproximadamente el 20% de los pacientes
tralateral) y signo de Romberg positivo con con fracturas craneales, pueden estar ya des-
caída hacia el lado afecto (difícil de explorar critas en las exploraciones previas, aunque
en estos pacientes). es sorprendente el número de ellas que han
pasado desapercibidas cuando se ha realizado
b) Fístula perilinfática. Por sobrepresión un TAC con intención de valorar fundamen-
del sistema, previsiblemente por el impacto talmente el encéfalo.
del estribo sobre la ventana oval. En estos Debemos pensar en fracturas de peñasco,
casos, el paciente se marea fugazmente al independientemente de la existencia de un
hacer presión sobre el trago, cerrando el con- TAC negativo si observamos:
ducto auditivo (signo de la fístula), y puede • Equimosis en punta de mastoides: signo de
presentar un nistagmo paralítico, al provocar Battle.
un aumento de presión sobre el conducto • Escalones en el marco timpánico en la otos-
auditivo externo (presionar el trago sobre el copia.
conducto). Por la misma causa, el paciente • Otolicuorrea.
puede describir la misma sintomatología al • Parálisis facial.
realizar una maniobra de Valsalva (sonarse
la nariz, por ejemplo). Paralelamente, puede Si todo esto está asociado a un trauma-
presentar una hipoacusia fluctuante. tismo de cierta entidad (a veces se producen

48_OÍDO
con traumatismos aparentemente menores) El postoperatorio inmediato
nos debe hacer pensar en esta posibilidad. La hemorragia venosa que pueda ocurrir
La clásica clasificación en fracturas lon- tras una cirugía de oído medio, habitualmente
gitudinales y transversales se ha demostrado no reviste ninguna gravedad, con la excepción
inexacta, pues se trata en la mayoría de los de la lesión del seno lateral en una mastoidecto-
casos de fracturas más aleatorias o conmi- mia, que se soluciona con la compresión digital
nutas. En cualquier caso, sigue siendo útil la durante unos pocos minutos y la aplicación
clasificación en: de un hemostático (tipo surgicel o similar). La
•F ractura longitudinal: Es la más frecuente lesión del golfo de la vena yugular procidente
y se produce en traumatismos de la región puede surgir por una paracentesis (ojo: falsa
temporoparietal. En ella se aprecia equimosis imagen de otitis seromucosa) o al despegar el
sobre la mastoides y escalones de fracturas annulus para abrir la caja.
en el conducto auditivo o marco timpánico, La hemorragia de origen arterial es bas-
que se suelen asociar a perforaciones. Es la tante más infrecuente. Puede deberse a una
fractura que se asocia con pérdida de cons- lesión de un vaso sanguíneo de la duramadre
ciencia y otorragia. Se puede producir una durante la mastoidectomía, y son sumamente
parálisis facial en el 25% de los casos. infrecuentes las hemorragias de una arteria
•F ractura transversa: Se produce en trauma- estapedial persistente o por una dehiscencia
tismos frontales, produciendo típicamente de la carótida interna.
un hemotímpano (fractura sin perforación En el postoperatorio inmediato, es muy
timpánica), y suele producirse una rotura de aconsejable practicar a diario una acumetría.
la cápsula ótica: hipoacusia y vértigo. Las La prueba de Weber, que obligadamente debe
parálisis faciales son mucho más frecuentes lateralizar hacia el lado operado (presupo-
(hasta en el 50% de casos). niendo sano el lado no operado), nos sirve
de guía de la buena evolución, descartando
la afectación del oído interno. Por ello, esta
El paciente operado prueba es de obligada realización tras cual-
de oído medio quier tipo de timpanoplastia en general, y
Dres. Manuel Bernal y Eduardo Lehrer particularmente de forma repetida tras inter-
(Barcelona) venciones en las que se haya trabajado sobre
el vestíbulo, como son la estapedectomía,
En el postoperatorio inmediato tras una estapedotomía, malleovestibulopexia o tim-
cirugía sobre el oído medio, nos podemos panovestibulopexia, o se hayan realizado
encontrar con los siguientes problemas: hemo- maniobras de fresado que pueden producir
rragia, mareos y vértigos, pérdida neurosenso- una caída temporal de la vía ósea (temprary
rial, parálisis del nervio facial y alteraciones del threshold shift) o un trauma acústico si el
gusto. Tras intervenciones otoneuroquirúrgicas diamante roza la cadena intacta (mayormente
podemos esperar, además, la aparición de una el yunque, que es el primer huesecillo que
fístula de LCR. encontramos en una mastoidectomía o ati-
En el postoperatorio mediato deberemos coantrotomía de abordaje retroauricular).
saber identificar las posibles dificultades de la Sospechamos que existe una hipoacusia
cicatrización para favorecer la reepitelización neurosensorial postoperatoria si la prueba
de tímpano, cavidad radical y CAE. de Weber lateraliza hacia el oído no operado

OÍDO_49
(suponiendo siempre que este sea normal). A meses, aunque existe la posibilidad de pro-
falta de diapasones, un leve rascado sobre el longación más allá de los seis meses. Cuanto
vendaje o el apósito del oído operado permite más jóven el paciente, mayor la probabilidad
verificar el estado aproximado de la vía aérea. y velocidad de recuperación.
Se aconseja pautar corticoides sistémicos a Cuando se observa una rinorrea acuosa o
altas dosis en estos casos para recuperar la una tumefacción subcutánea de tipo almohadi-
función del oído interno. llado blando hay que considerar la existencia
Los mareos y vértigos postoperatorios de una fístula de LCR. Habitualmente, se pro-
frecuentemente se asocian al cuadro mencio- ducen tras intervenciones otoneuroquirúrgi-
nado de alteraciones neurosensoriales. Todos cas (abordaje transtemporal, retrosigmoideo,
se derivan de una irritación del laberinto, etcétera).
ya sea a través del vestíbulo o a través de Un problema poco comentado habitual-
los conductos semicirculares. En las cirugías mente es la separación del pabellón auricu-
sobre el estribo vale la pena intentar reducir la lar del plano mastoideo tras los abordajes
presión que pueda ejercer el taponamiento en retroauriculares, especialmente en casos
el conducto auditivo externo sobre la mem- donde no se ha cuidado la sutura subcutá-
brana timpánica (medializándola cuando se nea a mastoides.
embebe con sangre), además de añadir un
tratamiento médico a base de corticoides y El postoperatorio mediato
sulpiride. Hay que vigilar que la fase de reepiteli-
La paresia o la parálisis del nervio facial zación tras cirugía del oído del neotímpano,
puede tener su orígen en la infiltración anes- del conducto auditivo externo o de la cavidad
tésica al inicio de la cirugía, por lo que a las radical se desarrolle con normalidad, para evi-
dos o tres horas, como mucho, la función de tar fracasos con una cirugía bien realizada. En
repondrá. Si no fuera así, debe pensarse en nuestras manos es de mucha utilidad recubrir el
posibles manipulaciones en el interior de la injerto, el colgajo timpano-meatal o la cavidad
caja por necesidad (por ejemplo, colesteatoma radical (habitualmente semiobliterada con cartí-
adherido) o por descuido. Una causa frecuente lago) con tres (timpanoplastia) a cinco (cavidad
es la escasa irrigación mientras se disecciona radical) tiras de silastic (0,1 mm de grosor con
la mastoides con fresado, ya que puede pro- un tamaño de 2 3 1 cm) ya que estas facilitan
ducirse un sobrecalentamiento del hueso que una cicatrización plana, evitan la formación de
pueda transmitirse al nervio facial. Es impor- tejido de granulación y, además, sirven de guía
tante conocer si durante la intervención el a la reepitelización. Por encima de las tiras se
cirujano ha expuesto anatómicamente el nervio colocan fragmentos de gelfoam embebidos en
y está seguro de no haberlo lesionado en su antibióticos. Es importante también la identi-
recorrido, ya que este dato tiene implicaciones ficación de granulaciones postoperatorias en
terapéuticas. las zonas de incisión o pendientes de epitelizar.
Las alteraciones del gusto tras una inter- En la primera semana tras el destaponamiento
vención de oído medio suelen ser frecuentes pautamos un colirio de dexametasona y cipro-
cuando se ha producido una distensión de la floxacino durante una semana, asociado a la
cuerda del tímpano, y su sección plantea menos aplicación de calor mediante un secador de
molestias. Habitualmente, los pacientes refie- pelo común (33 / día). En nuestras manos, el
ren un sabor metálico que suele durar pocos concentrado de policresulén (Albothyl) se ha

50_OÍDO
mostrado sumamente útil en el tratamiento de que puede atribuirse a la reducción en la oxi-
las granulaciones resistentes. Para ello embe- genación secundaria a la vasoconstricción.
bemos un bastoncito y, tras aspirar la granu- Dado que los no fumadores apenas presentan
lación, lo aplicamos a su base de inserción. problemas de infección postoperatoria, reco-
Se produce una coagulación química en esta mendamos a aquellos que sí lo son, dejen el
zona de implantación que frena el sangrado. hábito o lo reduzcan al máximo al menos tres
A continuación se cubre la zona con una capa semanas desde la intervención. Una infección
fina de terramicina. Para ello empleamos una postoperatoria puede iniciarse de dos mane-
jeringa de 2 ml con aguja amarilla 20G, dado ras: como un dolor pulsátil que no cede al
que permite visualizar su manipulación bajo el tratamiento analgésico y/o como una otorrea
microscopio. La continuación en la aplicación fétida. En ambos casos, el paciente operado
del calor por secador reseca la piel y facilita la deberá acudir antes de la cita prevista. Los
reepitelización. pinchazos fuertes «sueltos», de muy pocos
Una de las complicaciones del postopera- segundos de duración, forman parte de la
torio, especialmente en pacientes fumadores, cicatrización y no tienen ningún significado
son las infecciones postoperatorias, hecho patológico.

OÍDO_51
NARIZ

LA RINORREA fiebre, debe comprobarse la existencia de rinitis


Dr. Humberto Massegur (Barcelona) alérgica mediante pruebas cutáneas o RAST;
sin embargo, puede que no sea demostrable
Ante una rinorrea, es importante valorar la existencia de agentes extrínsecos aunque sí
el aspecto, color, olor (fetidez), consistencia, se relacione con el frío, el ejercicio o durante
cantidad, así como precisar si es aguda, cró- las comidas (rinitis vasomotora o colinérgica).
nica, constante o intermitente. En todas las situaciones anteriores, la rinos-
En función de la consistencia, distinguimos copia anterior tiene características parecidas:
rinorreas acuosas, mucoides, mucopurulentas mucosa edematosa que ocupa la luz de la fosa
y sanguinolentas. nasal y hace difícil e incómoda la fibroscopia
a no ser que se apliquen vasoconstrictores
Rinorreas acuosas o hidrorrinorreas tópicos. El moco es muy fluído y transparente
El moco gotea desde ambas fosas nasales y la misma exploración puede desencadenar
de forma continuada, con una consistencia más rinorrea y crisis de estornudos (sobretodo
muy parecida al agua, difícilmente coercible en alérgicos). Algunos matices en el aspecto
en su fase paroxística, obligando al empleo de de la mucosa pueden orientar hacia el origen
gran cantidad de pañuelos que quedan húme- alérgico como son el color pálido-azulado o
dos pero no acartonados. Suele acompañarse el aspecto «atigrado» de la superficie de los
de estornudos en salvas, obstrucción nasal, cornetes. Externamente, la presencia de pliegue
sensación de embotamiento y/o cefalea, picor en el dorso nasal (saludo alérgico), ojeras y
nasal, faríngeo y ocular. pestañas largas y sedosas, suelen acompañar
Puede ir acompañada de mal estado gene- a la rinitis alérgica.
ral, escalofríos y fiebre moderada (resfriado En el caso de una rinorrea acuosa uni-
común) y sensación de «trancazo» (gripe). En lateral con exploración de la mucosa nasal
ambos casos puede complicarse con una rino- normal y que exista algún antecedente de
sinusitis y la rinorrea pasará a ser purulenta. traumatismo craneal, de cirugía de base de
Si los síntomas aparecen de forma estacio- cráneo o hipertensión endocraneal (paciente
nal o se mantienen durante todo el año, con obeso), es necesario investigar la existencia
intervalos más o menos largos, y ausencia de de rinolicuorrea procedente de una fístula de

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líquido cefalorraquídeo (determinación de de Eustaquio (rinosnusitis). En los casos de
beta2-transferrina o betatrace, punción lumbar rinitis ocupacional, pueden existir trazas de
con fluoresceína al 5% y endoscopia a los 45 elementos extraños (polvo de madera, óxido,
minutos aproximadamente). En estos casos, no pintura,...) unidos a la mucosa o mezclados en
debe olvidarse la exploración del oído medio, el moco. La fosa puede estar ocupada parcial
ya que existe la posibilidad de un defecto en o totalmente por masas polipoides de color
el tegmen timpani, que se manifieste como blanco-amarillento, de contenido mixomatoso,
una rinolicuorrea a través de la trompa de consistencia blanda y escasamente sangrantes
Eustaquio. Normalmente, en esta situación, el al tacto, de forma unilateral (pólipo antrocoa-
paciente refiere sensación de ocupación ótica nal, papiloma invertido). Si en un individuo
o hipoacusia. joven la masa es de aspecto violáceo y sangra,
puede tratarse de una angiofibroma juvenil.
Rinorreas mucoides Si la ocupación es bilateral y el aspecto de las
El moco es espeso, pegajoso y puede ser masas es amarillento y mixomatoso se trata de
transparente (parecido en color y consistencia una poliposis difusa que, si va asociada a asma
a la clara de huevo) o bien estar infectado y e intolerancia al ácido acetilsalicílico, forma
adquirir diversas coloraciones (amarillo, ver- parte de una enfermedad de Nidal, tríada ASA
doso, etcétera). Suele drenar hacia el cavum o enfermedad respiratoria exacerbada por
(rinorrea posterior) y, cuando el paciente se aspirina (EREA). En algunos casos, hay una
suena, puede fluir en cantidades variables, degeneración polipoide de la mucosa de los
algunas veces mezclada con trazas de sangre. cornetes o del septum, principalmente en los
Los pañuelos suelen quedar acartonados. Se puntos de contacto entre ambas. Para deter-
acompaña de obstrucción nasal permanente minar la extensión de la poliposis y diferenciar
o alternante (a pesar de la limpieza de la fosa entre tumores malignos y meningoceles, es
nasal), rinolalia cerrada, ronquido nocturno necesario realizar una tomografía computa-
(rinitis crónica inespecífica, medicamentosa), dorizada coronal.
y es rara la presencia de estornudos en salva.
Si existe tos crónica, especialmente durante Rinorreas mucopurulentas
más de 12 semanas, debemos pensar en una La rinorrea mucoide puede pasar a muco-
rinosinusitis crónica. Si el moco es extremada- purulenta, de aspecto amarillento o verdoso,
mente pegajoso y de color oscuro, puede ser por el enlentecimiento del transporte muco-
el signo de una rinosinusitis fúngica alérgica. ciliar y consiguiente sobreinfección o como
La mucosa de la fosa, y especialmente de consecuencia de patología asociada (rinosi-
los cornetes, está enrojecida y engrosada, de nusitis bacteriana). Una clínica persistente de
aspecto aframbuesado en las colas de estas más de 12 semanas de evolución, acompañada
estructuras. El moco es espeso e impide la de congestión, rinorrea posterior, hiposmia
visión correcta a través del endoscopio. Es y escasa cefalea es sugestiva de rinosinusitis
conveniente aplicar agentes vasoconstrictores crónica. En el caso de que exista una mala
y anestésicos en forma tópica para mejorar respuesta a los antibióticos y si el moco es
la exploración y acceder al meato medio en cremoso y unilateral, hay que sospechar de
busca de moco procedente del ostium del una sinusitis fúngica circunscrita, que tiene
seno maxilar siguiendo un trayecto sobre el como dato patognomónico la aparición de
cornete inferior hasta el orificio de la trompa imágenes calcificadas en el interior del seno

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afectado, cuando se realiza una tomografía múltiples. El angiofibroma juvenil, el papiloma
computadorizada. En sujetos inmunodeprimi- invertido, y el granuloma piogénico pueden
dos existe el riesgo de sinusitis fúngica invasiva, dar rinorreas sanguinolentas episódicas. Las
con afectación de estructuras adyacentes, con neoplasias malignas suelen manifestarse por
un curso clínico tórpido y pronóstico nefasto. rinorrea mucopurulenta unilateral, fétida, obs-
En niños, la existencia de rinorrea muco- trucción nasal gradual y aparición de masa
purulenta unilateral puede ser debida a una irregular en fosa nasal o destrucción de paredes
atresia de coana, pero si es fétida y se acom- sinusales en la tomografía computadorizada.
paña de restos sanguinolentos, debe conside-
rarse la existencia de un cuerpo extraño en
la fosa afectada. Si la rinorrea es bilateral, EL PACIENTE QUE NO RESPIRA
permanente o a intervalos, debe hacernos pen- Dres. Joan Manuel Montserrat,
sar en adenoiditis y/o hipertrofia adenoidea. Juan Ramón Gras y José María Fabra
En la mayoría de casos la mucosa está (Barcelona)
enrojecida, granulosa, cubierta por la secre-
ción mucopurulenta, sangrante al tacto con Introducción
el instrumental. Es aconsejable realizar des- La anamnesis es fundamental para con-
congestión con vasoconstrictores tópicos, en seguir una adecuada orientación diagnóstica.
especial cuando se quiere descartar la presencia Permite diferenciar entre una obstrucción nasal
de cuerpos extraños. mecánica, anatómica o estructural, fruto de
Enfermedades sistémicas como procesos una deformidad septopiramidal o septal, y
autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, una obstrucción nasal de orden funcional, en
Wegener), discinesia ciliar, fibrosis quística, el contexto amplio de una hiperreactividad
alteraciones hormonales (embarazo), sarcoi- de la mucosa nasal. La historia clínica debe
dosis y tumores benignos y malignos pueden recoger si la insuficiencia respiratoria nasal
cursar inicialmente con rinorrea mucopuru- es unilateral o bilateral y si están presentes
lenta por obstrucción o alteración del trans- síntomas tales como picor nasal, salvas de
porte del moco. estornudos, alteraciones olfatorias o cefalea. La
existencia de secreción nasal hemática obliga
Rinorreas sanguinolentas a descartar una neoformación nasosinusal.
La aparición de sangre en la secreción nasal
debe ser siempre un signo de alerta. Si bien Exploración básica
en los niños puede tratarse simplemente de La exploración rinológica comienza con la
un cuerpo extraño o de pequeñas heridas por inspección y palpación de la pirámide nasal y
manipulación digital, en el adulto debe descar- región media facial. En la inspección se valoran
tarse la utilización de sustancias vasoconstric- las características de la piel y otros tejidos blan-
toras tópicas, cocaína, corticoides tópicos, uso dos, así como se constata si hay alteraciones
de CPAP o ambientes demasiado secos. Si en la tales como edema, tumefacción, hematomas,
exploración aparecen costras, tejido granuloso, ulceraciones, rubor o hiperemia.
necrosis del tabique, se iniciará investigación Una vez concluida la inspección externa
de enfermedades granulomatosas (Wegener, general, esta se centra en la morfología de
lepra y algunos linfomas, entre otros) mediante la pirámide nasal (deformidades como late-
pruebas radiológicas, inmunológicas y biopsias rorrinia, nariz en exceso y nariz en defecto,

NARIZ_55
entre otras). Es especialmente relevante la las luxaciones o subluxaciones del pie septal
observación de las ventanas nasales o nari- o de la zona de unión entre el cartílago sep-
nas, sobre todo si son simétricas y permeables. tal y el vómer y/o premaxilla. Las dismorfias
Frecuentemente, en la inspección de la base septales pueden tener forma de cresta oblicua
nasal se aprecian luxaciones del borde libre (dirección antero-posterior) o de cresta vertical
septal que ocluyen parcial o totalmente una (dirección cráneo-caudal). Las deformidades
fosa nasal. Es importante reseñar la relación septales anteriores tienen mayor trascendencia
entre la proyección de la pirámide nasal y el funcional que las posteriores. Por detrás de
plano facial, el ángulo naso-labial, el soporte la espina nasal anterior, en el territorio septal
de la punta nasal y la textura y consistencia de anterior, está la mancha vascular o área de
las alas nasales durante la inspiración forzada Kiesselbach, lugar donde pueden existir puntos
observando si hay un colapso alar respiratorio. de hemorragia nasal o epistaxis.
Se debe palpar el esqueleto osteocartila- El cornete inferior es el más voluminoso y
ginoso con la finalidad de delimitar líneas de se sitúa por delante de los demás cornetes. El
fractura o dismorfias nasales. Ante un trau- color de la mucosa que lo recubre es variable,
matismo nasal reciente, hay que comprobar en función de la patología nasal. En las rinitis
si existe dolor selectivo a la palpación sobre infecciosas, adquiere un tono congestivo y
la línea de fractura o crepitación de los planos rojizo, mientras que en las rinitis inflamatorias
superficiales debido a un enfisema subcutáneo. es de una tonalidad más pálida, edematosa
La finalidad de la rinoscopia es visualizar o violácea.
el interior de las fosas nasales. Para esta explo- El cornete medio delimita al meato medio,
ración endonasal, disponemos de la rinoscopia que es el gran colector de las secreciones proce-
anterior, la rinoscopia posterior y la endoscopia dentes de los senos maxilar, frontal y etmoidal.
nasal, que son procedimientos de rutina en En condiciones normales, el meato medio está
una consulta de ORL. bien ventilado, sin edema de mucosa ni secre-
La rinoscopia anterior se efectúa con un ciones. Por el contrario, alteraciones a este
espéculo nasal, que es un instrumento con dos nivel se relacionan con patología naso-sinusal
valvas que se apoyan delicadamente sobre y, a su vez, ocasionan obstrucción nasal.
el septo nasal y sobre la pared externa, por Para visualizar la coana es preciso retraer
delante de la cabeza del cornete inferior. En la mucosa nasal con vasoconstrictores tópicos.
niños menores de siete u ocho años, puede rea- Esta región se observa mejor en la rinoscopia
lizarse con un espéculo de oído para adultos, a posterior. Actualmente la endoscopia nasal
ser posible de sección oval, para que se adapte constituye la prueba esencial para visualizar
mejor al vestíbulo nasal. Con esta técnica de este territorio.
exploración se valora de forma secuencial la La rinoscopia posterior es una técnica
región valvular, el suelo de las fosas nasales, relativamente obsoleta ya que es una explo-
el septo nasal, la pared lateral y las coanas. ración algo más compleja y dificultosa, para la
La porción más posterior del suelo de la fosa que hay que tener cierta habilidad y práctica.
está formada por la cara dorsal del velo del Esencialmente, estudia la zona denominada
paladar y su movilidad se comprueba pidiendo cavum, rinofaringe o epifaringe. Es una técnica
al paciente que emita el sonido «on». rutinaria para el ORL, especialmente en casos
En la zona del septo nasal se observan con de obstrucción nasal unilateral, epistaxis, ade-
frecuencia lesiones estructurales como son nopatías latero-cervicales y/o hipoacusia uni-

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lateral, con la finalidad de descartar tumores la columna aérea espiratoria sobre una placa
en el cavum, hipertrofia adenoidea o atresia de hierro bruñido. No obstante, la fase más
de coanas. La rinoscopia posterior se efectúa importante en la fisiología nasal es la fase ins-
con un espejillo tras anestesiar la cavidad oro- piratoria. Es, en verdad, una exploración poco
faríngea para eliminar al máximo el reflejo rigurosa pero útil para darnos una orientación
nauseoso. Un depresor lingual sujetado por la superficial sobre la permeabilidad nasal.
mano izquierda mantiene con fuerza la lengua La anamnesis y la exploración básica, a
deprimida. Se introduce el espejito sujetado falta de pruebas complementarias, posibilita
por la mano derecha hasta rebasar por detrás el diagnóstico diferencial del paciente que no
el velo del paladar y la úvula. El espejo no respira por la nariz. A grosso modo, existen
debe contactar con ninguna estructura cir- dos grandes causas de obstrucción nasal:
cundante (velo del paladar, base de la lengua, • Insuficiencias respiratorias nasales atribuibles
pared posterior faríngea). El paciente, durante a alteraciones mecánicas que modifican la
la prueba, debe respirar pausadamente a tra- normal aerodinámica nasal. En este grupo
vés de la nariz. Cumpliendo estas premisas se se deben considerar las dismorfias septopi-
puede conseguir una mejor calidad de visión ramidales, la patología septal (hematomas,
y observar el extremo posterior y libre del abscesos, perforaciones), las neoformaciones
vómer y ambos orificios coanales. A través de benignas o malignas de fosas nasales y senos
ambas coanas se identifican las colas de los parnasales, la atresia de coanas, las malfor-
cornetes inferiores y medios. Cranealmente se maciones, etcétera.
encuentra el techo del cavum, donde pueden • Insuficiencias atribuibles a alteraciones fun-
estar presentes restos adenoidales. A cada lado, cionales derivadas de una hiperreactividad
se ven ambos rodetes tubáricos. nasal. En ellas, cobra todo su interés la valo-
La endoscopia nasal ha significado un ración de la coloración de la mucosa nasal,
cambio radical en la exploración de las fosas que permite elaborar un algoritmo básico
nasales y cavidades sinusales. En la consulta con una finalidad práctica en el diagnóstico
ambulatoria ORL es una exploración muy diferencial de las obstrucciones resultantes
útil y ha sustituido a la rinoscopia posterior. de una rinitis funcional. Según la coloración
Se pueden emplear endoscopios flexibles o de la mucosa, se distinguen dos tipos:
rígidos. El modelo flexible ocasiona menor • Las que presentan una mucosa pálida, que
iatrogenia y permite explorar cavidades sinu- a su vez se dividen en rinitis intrínsecas y
sales operadas, como el seno maxilar. No obs- rinitis extrínsecas.
tante, precisa ambas manos del explorador • Las que presentan una mucosa roja con-
ocupadas durante el examen. El modelo rígido gestiva, en las que agrupamos las rinitis
se usa con más frecuencia y permite efectuar vasomotoras colinérgicas, irritativas y medi-
numerosos gestos terapéuticos, ya que una camentosas.
mano sujeta la óptica y la otra puede palpar,
biopsiar, aspirar, etcétera. Conclusión
Ante un paciente que no respira, dispo- Una anamnesis detallada junto a una
nemos de un examen funcional extraordina- exploración básica correctamente realizada
riamente simple, pero a la vez interesante, son los pilares fundamentales para establecer
que consiste en estudiar mediante el espejo de un correcto diagnóstico etiológico del paciente
Glatzel la mancha higrométrica del vapor de que no respira.

NARIZ_57
LAS ALTERACIONES DE OLFATO quiátricos o con la enfermedad de Alzheimer
Dres. Juan Manuel Ademá, entre otras.
Roser López Diu y Paola Santos Acosta
(Barcelona) Anamnesis
Un interrogatorio eficaz será en la mayoría
Las alteraciones del olfato, muchas veces de los casos la base para establecer el diag-
infravaloradas, tienen un gran interés, no nóstico.
tan solo para aquellos profesionales para los Un dato importante es el tiempo trans-
que el olfato supone poco menos que una currido desde la aparición de los síntomas.
herramienta de trabajo, sino también para Asociaremos, por un lado, los síntomas de
la población en general. La inseguridad que aparición brusca con infecciones virales o
provocan situaciones tales como desconocer traumatismos craneoencefálicos y, por otro,
el propio olor corporal o, en ocasiones, el no a los de aparición progresiva con enfermedades
poder conocer el estado de un alimento o el nasosinusales o con neoplasias intracraneales.
no poder reconocer un escape de gas, pone de Deberemos interrogar al paciente respecto
hecho en peligro la salud o incluso la vida del a dos tipos de noxas: externas (hábitos tóxicos,
individuo y justifica que le prestemos mayor tóxicos laborales o ambientales, traumatismos
atención a esta disfunción. craneoencefálicos, intervenciones quirúrgicas
Hay aproximadamente unas 200 causas craneofaciales, medicaciones, radioterapia
diferentes de alteraciones del olfato que van previa) e internas (obstrucción nasal, clínica
desde la obstrucción nasal simple hasta las de funcional nasal, rinorreas mucopurulentas o
origen neurológico. Asimismo, hay unos 40 hemáticas, alteraciones neurológicas –incluídos
medicamentos que pueden alterar el olfato. los accidentes vasculares–, alteraciones del
Los dos tipos de percepción que tienen comportamiento).
las fosas nasales nos permiten no solo reco- La posibilidad de que pueda sumarse más
nocer los olores propiamente dichos (nervio de una causa o que el debut de la alteración
olfatorio), sino también reconocer estímulos pueda corresponder a agentes distintos hacen
térmico-táctiles (nervio trigémino). muy difícil en ocasiones establecer con segu-
Los pacientes acudirán a nosotros con cua- ridad la etiología y, sobre todo, predecir las
tro tipos de alteraciones: hiposmia (pérdida posibilidades de recuperación. Respecto al pro-
parcial del olfato), anosmia (pérdida total del nóstico, debemos recordar que el neuroepitelio
olfato), disosmia (alteración de la percepción respiratorio posee unas de las pocas neuronas
con dos variantes, según se produzca en rela- del organismo capaces de reproducirse, hecho
ción con un estímulo externo –parosmia– o sin que hará posible la recuperación del olfato en
estímulo –fantosmia–), e hiperosmia (aumento las anosmias originadas, entre otras, por la
de olfación). inhalación de tóxicos.
Nos centraremos principalmente en las dos
primeras, ya que son las más frecuentes y las Exploración
únicas valorables desde el punto de vista obje- La exploración convencional nos permitirá
tivo. En referencia a las parosmias, diremos estudiar el estado y coloración de la mucosa,
que suelen estar relacionadas con infecciones descubrir la presencia de secreciones y visua-
víricas o bacterianas naso-sinusales, y que lizar alteraciones muy evidentes (grandes
las fantosmias lo hacen con trastornos psi- poliposis, presencia de tumoraciones etc.),

58_NARIZ
sin embargo, será la exploración endoscópica tencia de patología intracraneal que justifique
de las fosas la que nos permitirá un acceso el cuadro.
global al área nasal. En el supuesto de que esta última explora-
Como en el caso de las hipoacusias, aquí ción también fuera normal nos encontraríamos
también podemos hablar de anosmias de frente a una alteración de origen idiopático.
transmisión y de percepción; a grandes rasgos,
diremos que unas fosas nasales permeables
nos descartarán una alteración olfatoria de LAS SINUSITIS Y
«transmisión» y nos orientarán hacia una de SUS COMPLICACIONES
«percepción». Dres. Carlos Cenjor y
A partir de este punto deberemos recurrir José Miguel Villacampa (Madrid)
a una serie de pruebas para tratar de afinar
el diagnóstico. Introduccion
los senos paranasales, tapizados por
Olfatometría mucosa ciliada, drenan en las fosas nasa-
A pesar de que ya existen métodos muy les. Clásicamente podemos dividirlos en dos
sofisticados para el estudio objetivo del olfato grandes grupos: senos paranasales anteriores
(electroolfatograma, potenciales evocados olfa- (senos maxilares, frontales y grupo etmoidal
tivos, etc), en la práctica diaria la olfatometría anterior) que drenan en el meato medio, y
se realiza de una forma muy sencilla. senos paranasales posteriores (grupo etmoidal
En la mayoría de los casos utilizamos la posterior y senos esfenoidales) que drenan en
serie de substancias preconizadas por Van Dis- el meato superior.
hoeck: alcanfor, ácido acético, almizcle, floral, La cronología del desarrollo de los
mentol, éter sulfúrico, pútrido y amoníaco. senos paranasales debe orientarnos en su
Básicamente obtendremos tres respuestas: valoración: en el momento del nacimiento
únicamente está presente el grupo etmoidal
a) Que no se haya percibido ninguna sensa- anterior; más adelante, aparecen los senos
ción: se trata probablemente de un simulador maxilares, inicialmente ocupados por los
o un pitiático grave. gérmenes dentarios; del etmoides anterior
se desarrollarán los senos frontales; posterior-
b) Que solo haya percibido las substancias mente se desarrollan los etmoidales posterio-
que estimulan al nervio trigémino: nos encon- res; y, a partir los 12 años, con el desarrollo
traremos frente a un anósmico. de los senos esfenoidales queda completado
el desarrollo.
c) Que además haya percibido otras sensa- El drenaje mucociliar de los senos parana-
ciones: nos encontraremos frente a un hipós- sales barre de forma invariable hacia el ostium
mico o normósmico dependiendo del grado de drenaje, incluso si existen orificios acceso-
de aciertos. rios naturales o artificiales. La ventilación de
los mismos tiene relación con las turbulencias
En el caso en que nos encontremos ante respiratorias inspiratorias y espiratorias, que
una exploración normal y una olfatometría renuevan el aire en cada flujo.
alterada deberemos solicitar una resonancia La inervación sensitiva viene dada por las
magnética para descartar con certeza la exis- ramas V1 y V2 del nervio trigémino.

NARIZ_59
Concepto y patogenia La rinorrea es acuosa (hidrorrea) en las
La sinusitis es la inflamación de la mucosa sinupatías alérgicas, intrínsecas y vasomotoras;
de los senos paranasales que, en la mayor parte y purulenta en las rinosinusitis bacterianas.
de las ocasiones, es consecuencia de una alte- La rinorrea anterior es propia de las sinusitis
ración de la fisiología de los mismos; en su anteriores y la dirigida a nasofaringe de las
génesis podemos encontrar: factores anatómi- sinusitis posteriores.
cos (desviación del septum nasal, rinopatías Alteraciones olfatorias: Frecuentemente
hipertróficas, concha bullosa); factores locales existirá hiposmia o anosmia en las sinusitis
(cuerpos extraños –típicos en niños con rino- agudas por obstrucción nasal a nivel del meato
rrea unilateral–, infecciones respiratorias); superior, que es donde se encuentran las ter-
factores locorregionales (alergias extrínsecas, minaciones olfatorias. En los casos de sinusitis
poliposis nasosinusal, síndrome ASA –intole- crónicas, pueden existir sensaciones paradóji-
rancia al ácido acetilsalicilico, asma intrínseco cas de la olfación (parosmias) o percepciones
y poliposis nasosinusal–, patología dentaria); de olor desagradable (cacosmias).
problemas sistémicos (síndrome de la inmuno- La fiebre es frecuente en las sinusitis agu-
deficiencia adquirida, diabetes –mucormico- das, sobre todo en niños. Las sinusitis crónicas
sis–, lupus, pénfigo, penfigoide, sarcoidosis); asocian febrícula.
problemas genéticos (síndrome de Kartagener,
síndrome del cilio inmóvil, mucoviscidosis). Exploración
Se conceptuarán como sinusitis agudas Durante la inspección evaluamos las carac-
las de menos de tres semanas de evolución y terísticas de la rinorrea y si hay rubor facial. Se
crónicas las de más de tres meses. palparán el ángulo nasoorbitario (más sensible
en las etmoiditis), el agujero infraorbitario
Anamnesis (característico de las sinusitis maxilares) y el
Será la llave del diagnóstico, teniendo en agujero supraorbitario (alteraciones frontoet-
cuenta la cronología de desarrollo de los senos; moidales).
así, en un lactante solo puede aparecer una Siempre que pueda realizarse una explora-
etmoiditis. Un niño en edad escolar puede ción endonasal, con una fuente de iluminación
tener catarros frecuentes relacionados con el y un espéculo, evaluaremos el aspecto de la
tejido linfoide faríngeo, aunque pueden estar mucosa, las alteraciones anatómicas (desvia-
afectados los senos etmoidales anteriores y ciones del septum, hipertrofia de cornetes) y la
maxilares. Los adolescentes y adultos respon- presencia o no de poliposis, cuerpos extraños
derán bien a la anamnesis: o tumores. La exploración endonasal debe
La cefalea es más intensa y gravitatoria en centrarse en los meatos superior y medio, ya
las sinusitis agudas y referida como pesadez en que una obstrucción a estos niveles justificará
las crónicas; el dolor en el canto interno del la afectación de senos paranasales anteriores
ojo y regiones supraorbitaria e infraorbitaria o posteriores.
orientan a senos anteriores; la pesadez de nuca Si se dispone de microscopio, la explora-
a senos posteriores. La cefalea es muy mani- ción será más exhaustiva, pero la exploración
fiesta con los cambios barométricos (viajes en mediante endoscopios es la ideal, ya que con
avión o buceo). sus distintos grados de visión angulada (0o,
La obstrucción nasal puede ser uni o 30o y 70o) o con nasofibroscopio flexible,
bilateral. permite el estudio de las paredes laterales

60_NARIZ
de la fosa nasal, meatos y particularidades afectación ósea. La meningitis está causada
anatómicas. en la mayor parte de las ocasiones por Hae-
Con los datos hasta ahora obtenidos mophilus influenzae del grupo B, y puede
de antecedentes, anamnesis y exploración, aparecer en pacientes con una fístula hacia
podremos ya tener una importante orienta- la fosa anterior. Además de los síntomas
ción clínica. meníngeos, aparece pleocitosis en el líquido
cefalorraquídeo. El absceso epidural puede
Complicaciones de las sinusitis pasar inadvertido durante cierto tiempo en
Las relaciones anatómicas de los senos las sinusitis cronificadas que cursan con febrí-
paranasales explican las serias complicaciones cula. Los abscesos subdurales, inicialmente,
de las sinusitis, que pueden dividirse en orbi- son escasamente sintomáticos, pero poco a
tarias, óseas, y endocraneales, considerando poco provocan irritación meningea, estupor,
como capítulo aparte las que se presentan en y pueden evolucionar a absceso cerebral y
los pacientes inmunodeprimidos. muerte. La trombosis del seno cavernoso es
La vacunoterapia ha mejorado las tasas de más una complicación nasal que sinusal, y se
complicaciones por algunos gérmenes como debe al paso de gérmenes a través de la vena
el Hemofilus influenzae tipo B o el Estrepto- angular de la nariz cuando existe patología
coccus pneumoniae en las cepas habituales, infecciosa del vestíbulo nasal. Cursa con fiebre
pero hemos de estar atentos a cepas no tipifi- alta y estupor. Puede provocar afectación de
cables muy virulentas que han incrementado la vena yugular y estasis pupilar.
el número de complicaciones por sinusitis en Complicaciones en los pacientes inmu-
la infancia. nodeprimidos: estos pacientes pueden sufrir
Complicaciones orbitarias: son más fre- con más frecuencia complicaciones graves, de
cuentes en las etmoiditis, aunque las sinusitis las que destaca especialmente la mucormico-
maxilares y frontales también pueden ocasio- sis, ocasionada por un germen que puede ser
narlas. Se originará un edema de órbita que huésped en pacientes y personal hospitalario,
puede evolucionar a un absceso subperióstico, pero que afecta a diabéticos descompensados
y de aquí hasta flemón y abceso orbitario. El y puede acabar con su vida en 48-72 horas, si
síntoma inicial es el edema palpebral, que en no se tratan adecuadamente, por una rápida
niños cursará con fiebre; posteriormente, habrá evolución a estupor y coma.
un desplazamiento del globo ocular con que- Resumiendo, si tras un cuadro de cefa-
mosis, los párpados tendrán aspecto violáceo, lea, rinorrea e insuficiencia respiratoria nasal
con gran dolor, y posteriormente ceguera. El aparece quemosis, edema palpebral, celulitis
síndrome de la hendidura orbitaria cursará con facial, desorientación, diplopia o convulsio-
disminución de la agudeza visual y afectación nes, hay que descartar una complicación de
de los pares craneales II, III, IV y VI. sinusitis.
Complicaciones óseas: se afectarán los
huesos planos del cráneo y los maxilares, y la
osteomielitis es la complicación más grave. En RINITIS Y ALERGIA
el maxilar superior, una vez rota la tabla ósea, Dra. Ramona Soler (Palma de Mallorca)
puede generarse una celulitis facial y orbitaria.
Complicaciones endocraneales: se desa- La nariz es un órgano de dimensiones
rrollarán la mayor parte de las veces tras la reducidas, que presenta síntomas muy simi-

NARIZ_61
lares ante distintas patologías. La prevalencia Los síntomas habituales de la rinitis alér-
de cada uno de ellos y su asociación a otros gica son hidrorrea, estornudos y prurito; la
menores nos permiten clasificar los distintos obstrucción nasal no es el síntoma más común
tipos de rinitis. en la rinitis alérgica; sin embargo, aparece
Sin lugar a dudas, descartando las rinitis en las rinitis idiopáticas con asociación de
estructurales (dismorfia septal, atresia de coa- fenómeno vasomotor de forma alternante e
nas...), dentro de las rinitis no estructurales, intermitente y en las rinitis intrínsecas donde
la que tiene más interés para nosotros, debido es bilateral y permanente.
a su mayor frecuencia respecto a las demás, El prurito va a diferenciar las rinitis alérgicas
es la rinitis alérgica, entendiendo por ella la de las demás. Aparte del referido a nivel nasal,
expresión clínica de una reacción antigeno- el prurito de localización oculoconjuntival es
anticuerpo de tipo inmediato que se produce muy frecuente en pacientes polínicos y puede
en la mucosa nasal. Hay una serie de sínto- presentarse en los que son alérgicos a ácaros.
mas que investigaremos en nuestra consulta y El lagrimeo, que es común en los pacien-
que nos llevan a sospechar con alto índice de tes alérgicos, puede aparecer también en los
acierto que nos encontramos ante una rinitis afectados por rinitis no alérgica.
alérgica. El diagnóstico de las rinitis no alér- La hidrorrea, aunque está presente en rinitis
gicas lo haremos por exclusión, ya que las de alérgica, si está muy acentuada se dá en rinitis
origen alérgico tienen un diagnóstico mucho secretoras de tipo colinérgico y es común en
más especifico. el anciano.
Cuando valoramos a un adolescente o Es determinante relacionar el proceso con
adulto joven en el que observamos ojeras o algún cambio estacional (rinitis alérgica) o
una arruga que cruza en sentido transversal el con algún producto que esté en contacto con
dorso nasal (debido a frote continuado de la el paciente (rinitis ocupacional). Mientras la
nariz), la sospecha de alergia o de constitución rinitis alérgica se relaciona con cambios cli-
atópica se va configurando. máticos, apareciendo o reagudizándose en
los cambios estacionales, la rinitis no alérgica
Anamnesis con componente vasomotor se activa por los
Para la anamnesis, es aconsejable utilizar cambios de temperatura (cambio de un lugar
cuestionarios-tipo para no olvidar ningún dato frío a otro cálido), humedad relativa y agentes
de interés, que deben completarse antes de polucionantes.
realizar cualquier exploración; en ellos cons- El período de aparición de la rinitis alérgica
tarán datos sobre antecedentes personales o dependerá del alérgeno que la provoque.
familiares que puedan demostrar la predispo- Así, los pacientes sensibilizados a los ácaros
sición atópica así como el ámbito de actuación se ven afectados desde octubre a junio, espe-
del paciente. cialmente en período matutino y en ambien-
Los síntomas alérgicos se presentan súbita- tes cerrados, con dos picos estacionales muy
mente al contactar el paciente con el antígeno. marcados en otoño y primavera, donde los
Aunque algunas alergias alimentarias y medi- síntomas se incrementan. Es fácil establecer
camentosas se expresan en forma de rinitis, una relación de causa con el contacto con el
el alérgeno que más comúnmente produce la polvo doméstico. En el ambiente mediterráneo,
rinitis alérgica es el antígeno que viene trans- los ácaros son el alérgeno más frecuente en la
portado por el aire (neumoalérgeno). rinitis alérgica (42,1%), debido a las condicio-

62_NARIZ
nes de humedad y temperatura de este tipo de En la valoración de la nariz es muy impor-
clima. En lugares secos, con altitud superior tante el uso del endoscopio nasal rígido que
a 1.500 metros y en zonas de clima conti- permite una valoración de la totalidad de la
nental, no encontraremos este tipo de alergia fosa nasal con muy buenas condiciones de luz.
de forma tan marcada, ya que los ácaros no Es una exploración útil y necesaria en todos los
sobreviven en estas condiciones. Los ácaros son pacientes con sospecha de rinitis, sea alérgica
arácnidos microscópicos de aproximadamente o no. Trataremos de evitar el uso de mechas
0,3 micras de tamaño, que forman parte de de algodón impregnadas en anestesia tópica
nuestro entorno con una especial predilección para no modificar la apariencia de la mucosa
por colchones, alfombras, cortinas, etcétera, y nasal, aunque inicialmente puede represen-
que fagocitan las escamas dérmicas que des- tar un obstáculo sobreañadido hasta que se
prendemos. Sus heces son las responsables de adquiere experiencia en la técnica. El endosco-
los problemas de alergia. pio permite valorar los distintos aspectos del
Los pacientes afectos de rinitis polínica interior de las fosas nasales: aspecto y color de
presentan síntomas en función del periodo la mucosa, deformidades, secreciones, tamaño
de polinización de las plantas cuyo polen es y coloración de los cornetes, tumoraciones y
anemófilo (vehiculizado por el viento), y que pequeños pólipos del meato medio, cavum, etc.
estén presentes en cantidad suficiente en el Resumiendo, el diagnóstico de la rinitis
entorno del paciente. Los pacientes con hipe- se basa en una correcta y completa historia
rreactividad nasal pueden presentar síntomas clínica junto a una simple inspección, rinos-
en estos períodos, pero no son tan intensos ni copia anterior y endoscopia nasal. Además,
de tan larga duración. debe existir una plena concordancia entre el
Algunas plantas de la cuenca mediterrá- contacto alérgeno-nariz y la aparición de sínto-
nea dan síntomas de forma perenne. Un ejem- mas (historia de desencadenantes específicos),
plo es la parietaria, que ocasiona problemas ya que esta es la base del diagnóstico de la
desde marzo hasta octubre, y es un dato muy alergia nasal. Sin esta concordancia, no es pro-
característico (aunque no patognomónico) la cedente ni conveniente realizar exploraciones
presencia de picor del paladar. más sofisticadas o estudios inmunológicos;
unas pruebas alérgicas positivas en un contexto
Exploración de historia clínica dudosa no son significativas
En la inspección del paciente con alta sos- ni válidas, ya que la proporción de pacientes
pecha de alergia, suele observarse una nariz con pruebas alérgicas positivas que no tienen
enrojecida y agrietada por el uso abusivo de clínica de rinitis puede llegar al 6%.
pañuelos.
En la rinoscopia anterior observamos una
mucosa nasal húmeda, con moco claro y de TUMORACIONES ENDONASALES
coloración muy pálida. Esto la distingue de la Dr. Adolfo Sarandeses García (La Coruña)
rinitis con componente vasomotor donde la y Dra. Ana María Eiroa Breijo (Vigo)
mucosa es congestiva y los cornetes grandes,
y también de la intrínseca, cuya mucosa es de Para el estudio de una tumoración endo-
coloración violácea y que, con frecuencia, se nasal es necesario combinar los datos obte-
asocia a pólipos y a menudo presenta altera- nidos de la anamnesis, la exploración física
ción olfatoria. (mediante rinoscopia anterior y endoscopia

NARIZ_63
nasal) y pruebas complementarias tales como suelen ubicarse en el tabique nasal, la pared
estudios anatomopatológicos, microbiológicos lateral nasal y los senos paranasales, a modo
y radiológicos. de tumoraciones exofíticas de superficie irre-
Clásicamente, se describen 2 tipos de tumo- gular. Siempre que sea posible, debe realizarse
res nasales: benignos y malignos. una biopsia excisional completa por la alta
Clínicamente debe sospecharse de una tendencia a las recidivas y porque hasta el
tumoración nasal ante la aparición de insufi- 13% de los papilomas invertidos sinusales
ciencia respiratoria nasal progresiva continua, pueden malignizar.
no alternante ni intermitente. El pólipo antrocoanal es una masa trans-
Los síntomas provocados por una tumo- lúcida unilateral que ocupa el meato medio y
ración nasal benigna suelen ser inespecíficos e crece hacia la coana. El tratamiento de esta
indistinguibles de los causados por una rinosi- afección es la extirpación del pólipo desde
nusitis. Sin embargo, es altamente sospechosa su base de implantación en el seno maxilar.
de malignidad toda masa nasal que crezca Hay que sospechar de un meningoencefa-
rápidamente provocando insuficiencia respi- locele ante toda masa polipoidea nasal unila-
ratoria nasal unilateral, tumefacción y dolor teral pulsátil que aumente de tamaño con la
facial, rinorrea sanguinolenta o epistaxis, y que maniobra de Valsalva o al comprimir la vena
no mejore con el tratamiento médico. yugular interna. Se confirma el diagnóstico
La mayoría de las masas endonasales son mediante resonancia magnética, comprobando
benignas. Podemos obtener una orientación diag- su continuidad con las meninges. No debe
nóstica etiológica según el aspecto morfológico biopsiarse por el riesgo de crear una fístula
y su localización en una o ambas fosas nasales. de líquido cefalorraquídeo.
Las tumoraciones nasales bilaterales más El angiofibroma nasofaríngeo se identifica
frecuentes son los pólipos nasosinusales con como una masa rojiza en la rinofaringe y la
aspecto de masas translúcidas edematosas, pared lateral nasal, con crecimiento progresivo
fácilmente desplazables, que provocan obs- causante de epistaxis de repetición en varones
trucción nasal progresiva, rinorrea y algias adolescentes. Para evitar riesgos de sangrado
faciales. Tienen múltiples etiologías (alergia, profuso debe evitarse su biopsia.
rinitis vasomotora y/o infecciosa, tríada ASA, Por norma general, debemos biopsiar toda
mucoviscidosis, etcétera). El tratamiento de tumoración nasal unilateral para descartar
elección es médico con corticoides tópicos y/o malignidad, excepto si es una masa pulsátil
sistémicos. En caso de no respuesta al trata- (meningoencefalocele) o vascular (angiofi-
miento médico será necesaria su extirpación broma nasofaríngeo). En estos casos nos apo-
mediante cirugía endoscópica. yaremos en pruebas por imagen (TAC y RNM)
Las lesiones nasales nodulares o ulceradas para su orientación diagnóstica.
pueden tener un origen infeccioso (sífilis ter-
ciaria, tuberculosis, lepra, micosis, etcétera) o
ser una manifestación de un proceso sistémico EL GOLPE EN LA NARIZ
(sarcoidosis, lupus eritematoso diseminado, Dres. Carlos Escobar, Maravillas Gil y
escleroderma, síndrome de Sjögren, poliarte- Raquel Redondo (Murcia)
ritis nodosa, Wegener, etcétera).
Entre las tumoraciones nasales unilate- La nariz, por su localización y proyección
rales destacan los papilomas invertidos, que en la cara, suele afectarse con frecuencia en los

64_NARIZ
traumatismos faciales. Las consecuencias de tada por la inflamación y el edema pos-
un traumatismo nasal pueden ser de tipo fun- traumático.
cional y estético; además, en los niños puede Al inspeccionar el dorso nasal, podremos
condicionar una alteración del crecimiento de observar si existen asimetrías, desviaciones,
la nariz. Por tanto, es importante identificar aplastamientos, ensanchamientos, heridas
las dislocaciones óseas y/o cartilaginosas así abiertas y desgarros.
como las fracturas que pueden afectar a los Las heridas nasales abiertas deben ser explo-
huesos propios nasales y/o al tabique osteo- radas sin demora y, para ello, hay que realizar
cartilaginoso. una meticulosa limpieza –coágulos, fragmentos
de cristal, otros cuerpos extraños– sin incremen-
Anamnesis tar las lesiones de la piel y las partes blandas;
Mediante el interrogatorio conoceremos si esto se consigue mediante la irrigación de la
existen antecedentes de traumatismos previos herida con suero fisiológico a través de una
y tendremos una idea aproximada de cuál era jeringa con su correspondiente aguja.
el estado de la nariz antes del traumatismo Es frecuente en un traumatismo nasal la
nasal (es muy útil valorar las fotografías de aparición de equimosis periorbitaria bilateral
la documentación, conocer la opinión del y hemorragia subconjuntival.
paciente sobre si su nariz ha sufrido alguna La palpación del dorso nasal mediante
modificación, etcétera). En el caso de epistaxis, manipulación bimanual nos confirmará los
trataremos de recopilar información acerca de signos obtenidos por inspección, y trata-
su cuantía y duración. Además, la informa- remos de identificar bordes de fragmentos
ción obtenida acerca de la causa exacta así dislocados y si se ha producido enfisema
como de la dirección e intensidad del golpe subcutáneo. La crepitación o movilidad de
nos permitirán predecir qué tipo de fractura fragmentos nos confirma el diagnóstico de
nasal se ha producido: fractura nasal.
• Los traumatismos frontales suelen ocasio- El examen de las fosas nasales, ya sea
nar aplastamiento y ensanchamiento de la mediante rinoscopia anterior o endoscopio,
pirámide nasal. debe hacerse con buena iluminación, y es
• Los traumatismos laterales son más frecuen- en ocasiones muy útil emplear un aspirador
tes y en ellos la pirámide nasal se deforma nasal. Si la congestión postraumática de la
por un hundimiento de un hueso propio mucosa nasal no permite la limpieza y explo-
asociada a un desplazamiento hacia fuera ración de las fosas nasales, es necesario aplicar
del homónimo contralateral. sustancias descongestionantes de aplicación
tópica. Tan importante es el examen del tabi-
El tabique nasal puede fracturarse con que nasal como el de las paredes laterales de
independencia de los huesos propios nasales. las fosas nasales.
Es normal encontrar restos de sangre, ya
Exploración que es frecuente la epistaxis de corta dura-
Constituye la fase más importante del ción. Si persistiera un sangrado nasal activo
diagnóstico. Ante un traumatismo nasal es trataremos de localizar y controlar el punto
fundamental examinar la anatomía externa de origen del mismo. Siempre debe conside-
de la nariz y el interior de las fosas nasales. rarse la posibilidad de una rinorrea de líquido
En ocasiones, la exploración se ve dificul- cefaloraquídeo.

NARIZ_65
El tabique nasal es una importante estruc- parte anterior de la fosa nasal. En este caso
tura de soporte de la nariz que, tras el trau- la sangre fluye por la nariz hacia el exterior.
matismo, puede sufrir: Es el caso más frecuente y casi siempre tiene
• Deformidades por angulaciones ocasionadas un carácter benigno.
por fracturas verticales u horizontales.
• Ensanchamientos y acortamientos por sobre- b) Hemorragia nasal posterior: la causa
posición «en telescopio» de los fragmentos del sangrado nasal está en la parte posterior
fracturados. de la fosa nasal y la sangre suele caer hacia la
• Dislocaciones –sobre todo del borde caudal faringe. Es menos frecuente pero más grave.
del tabique– con respecto a la cresta maxilar.
• Hematoma septal por sangrado subperi- Existen casos más difíciles de clasificar
cóndrico, cuya identificación cuando se ha porque no podemos determinar la localización
producido es fundamental. del sangrado y, en función de la posición de
• Desgarros mucopericóndricos con pérdida la cabeza del paciente, el sangrado es en un
de parte del tabique nasal. sentido o en otro.

En cuanto a los desgarros y laceraciones de Conducta que seguir


la mucosa de las paredes laterales de las fosas ante un sangrado nasal
nasales, deben ser igualmente identificados, 1. Tranquilizar al paciente y a su entorno
porque pueden dar lugar a la formación de familiar.
sinequias. 2. Colocar al paciente en una posición cómoda
(semisentado).
3. «Un buen ojo clínico» nos informará sobre
LA HEMORRAGIA NASAL el estado general del paciente: si la hemo-
Dr. Mustafa Kadiri (Barcelona) rragia es banal o grave o si ingresamos o
no al paciente.
La hemorragia nasal es una afección fre- 4. Introducir unas mechas de algodón impreg-
cuente y benigna en la mayoría de ocasiones, y nadas con una sustancia vasoconstrictora
raramente es grave. Sin embargo, suele inquie- mientras obtenemos la historia clínica.
tar al paciente y a su entorno familiar sobre 5. Mediante la historia clínica, podremos averi-
todo cuando es abundante o recidivante. guar las causas del sangrado nasal así como
Para el cálculo de la pérdida de sangre de la conducta terapéutica que seguir. Esta
puede confundirnos la impresión del paciente y debe ser detallada y precisa, ha de consignar
de la familia, ya que suelen considerarla como los antecedentes patológicos personales,
«muchísima cantidad». El médico debe valorar familiares, profesionales y la toma de medi-
por parámetros clínicos la gravedad o no de caciones. Se tomarán las constantes.
la situación. Se deben considerar signos de 6. Una vez finalizada la historia clínica se
alarma o gravedad: la palidez, hipersudora- extraen las mechas de algodón de las fosas
ción, hipotensión y taquicardia. nasales y, con una buena iluminación, se
Podemos considerar: intenta localizar la zona sangrante.

a) Hemorragia nasal anterior: cuando Con fines didácticos, se clasifica a los


la causa del sangrado nasal se localiza en la pacientes en tres grupos en función de la edad:

66_NARIZ
a) Niños c) Adultos
Se trata en la mayoría de casos de un san- Las causas pueden ser múltiples y varia-
grado banal. das: desde la más banal (sequedad de mucosa
Por orden de frecuencia las causas sue- nasal) hasta la más grave (ruptura de la arteria
len ser: carótida interna en el seno esfenoidal).
•U  rgar la nariz con los dedos. Entre las causas más frecuentes, hay que
•C  ambios bruscos de temperatura. considerar:
•E  xposición al sol. • Hipertensión arterial.
• Infecciones de vías respiratorias superiores. • Varicosidades de la zona anterior del tabi-
•C  uerpos extraños. que nasal
• Rinitis seca.
•T  raumatismos.
• Traumatismos.
•C  irugía (adenoidectomía, etc).
• Tratamientos con anticoagulantes orales.
• Perforaciones del tabique nasal.
Como causas más serias de sangrado cita-
remos:
Como causas menos frecuentes:
•D  iscrasias sanguíneas (leucemia).
• Enfermedades cardiovasculares.
• Anomalías de la coagulación (hemofilia u • Tóxicos (mercurio, cromo, fósforo, cocaina,
otras). etcétera).
• Síndromes hemorrágicos.
b) Jóvenes adolescentes • Insuficiencia renal.
Además de las causas citadas para los • Granulomas malignos (Wegener).
niños, cabe destacar un cuadro de hemorragias • Enfermedad de Rendu-Osler.
de repetición con obstrucción nasal en el que • Carencias vitamínicas (C y K).
hay que descartar un posible angiofibroma de • Postcirugía nasal.
cavum o del tabique nasal. • Tumores.

NARIZ_67
xxxx
OROFARINGE

PATOLOGÍA ORAL coxackie) y fúngicos (cándida, histoplasma).


Dres. Eduardo Raboso y Jorge Prada Suelen darse en pacientes con pobre higiene
(Madrid) oral o con alguna patología de base que limite
su capacidad inmunológica, como diabetes
Las enfermedades de la cavidad oral suelen mellitus, sida, o leucosis, o en tratamiento
presentar lesiones tan características que per- inmunodepresor. Clínicamente, la mayoría
miten realizar un buen diagnóstico diferencial se expresan como un eritema difuso de la
mediante la exploración clínica. En el presente mucosa oral, doloroso y asociado a malestar
capítulo se describen las características clínicas general. En ocasiones pueden observarse sobre
de diversas enfermedades de la cavidad oral y el eritema úlceras fibrinosas o pseudomembra-
de lesiones orales producidas por enfermedades nosas (difteria, estreptococos, estafilococos,
sistémicas. fusobacterias y espirilobacterias), o vesículas
(herpes zóster) con cuadros clínicos específicos
Enfermedades de la mucosa oral en función del agente causal (herpangina por
coxackie, enfermedad de pie, boca y mano
Estomatitis por rhinovirus).
El término estomatitis define la presencia Existe una forma severa de estomatitis
de una inflamación generalmente difusa de infecciosa ulcerada por virus herpes con exten-
la mucosa oral, que se expresa clínicamente sión a labios, faringe, esófago e incluso áreas
como un eritema aislado o asociado a dife- cutáneas de la cara y de los miembros llamada
rentes formas de necrosis epitelial tales como síndrome de Pospischill-Feyrter.
úlceras o vesículas. Casi siempre se trata de Tambíén pueden aparecer estomatitis
cuadros clínicos agudos que ocasionan dolor ulcerosas de evolución tórpida en la tubercu-
de intensidad variable. Se pueden dividir en losis, lepra, sífilis primaria (chancro) y tercia-
estomatitis infecciosas y no infecciosas. ria (goma), gonorrea, brucelosis, tularemia,
Las estomatitis infecciosas se deben a listeriosis y leishmaniasis.
diversos agentes bacterianos (estafilococos, Las estomatitis no infecciosas pueden
estreptococos beta hemolíticos, actinomices, deberse a múltiples causas y adoptar varias
asociados o no a anaerobios), virales (herpes, formas clínicas. En concreto, pueden ser:

OROFARINGE_69
•E  stomatitis eritematosas y/o edematosas figoide bulloso, el penfigoide benigno de la
localizadas por irritación por prótesis den- membrana mucosa, la epidermolisis bullosa
tarias o difusas por fármacos y productos y el síndrome de Lyell.
químicos, alergias, o por avitaminosis, ane- • Las estomatitis hiperplásicas se presentan
mias, estados carenciales y enfermedades como hipertrofias localizadas generalmente
terminales. en la mucosa gingival y suelen deberse a
• Las estomatitis ulcerosas aparecen como pér- focos supurativos dentarios, alteraciones
didas de mucosa generalmente poco exten- endocrinológicas (embarazo, menopausia),
sas que sangran fácilmente y cuyo fondo es leucosis, tesaurismosis, escorbuto o como
eritematoso o fibrinoso pero no necrótico; efecto secundario de diversos fármacos
se sitúan sobre mucosa de aspecto sano o (hidantoína, ciclosporina A, anticoncep-
eritematoso, pero no infiltrada o indurada. tivos). Destacaría dentro de este grupo el
Pueden deberse a colagenopatías tales como liquen, del que existen dos formas, la reti-
la enfermedad de Behçet, inmunodepresión, cular (estrías blancas en forma de ramas
estados terminales o enfermedades gastroin- de árbol llamadas estrías de Wickham) y la
testinales. atrófica crónica en forma de placas blancas.
•L  as estomatitis aftosas son una forma muy
frecuente de estomatitis ulcerosa con carac- Gingivitis
terísticas clínicas propias. Son casi siempre Se denomina gingivitis a la afectación
múltiples, dolorosas y muy recidivantes. de la encía. Clínicamente se manifiestan por
Existe una forma minor (úlceras de Mikulicz) inflamación, enrojecimiento y sangrado. La
y una forma major (úlceras de Sutton). En mayoría son debidas a infección bacteriana,
ambas se sospecha de una etiología autoin- pero también aparecen por cambios hormo-
mune. Otras causas de úlceras no tumorales nales (embarazo), por fármacos, por causas
en la mucosa oral serian los traumatismos sistémicas (avitaminosis, escorbuto, etcétera)
por malposiciones y prótesis dentarias, o por lesiones ulceronecróticas en inmuno-
intoxicaciones, quemaduras, estrés, etcétera. deprimidos.
• Las estomatitis granulomatosas se presen-
tan como áreas indoloras o poco dolorosas, Peridontitis
induradas, de color violáceo, crecimiento Inflamación de los tejidos de sostén del
lento y con poca tendencia inicial a ulce- diente o del ligamento alveolodentario. En el
rarse. Se dan en la sarcoidosis, el síndrome momento agudo producen dolor espontáneo
de Melkersson-Rosenthal, la enfermedad de o a la percusión, movilidad dental e incluso
Wegener, el granuloma eosinofílico y en el abscesos. En su forma crónica son responsa-
granuloma por cuerpo extraño bles de la aparición de quistes y granulomas.
• Las estomatitis bullosas se caracterizan por
la presencia de lesiones vesiculares amplias Tumoraciones de la boca
de contenido seroso o hemorrágico, con fre- Dentro de ellas, cabe destacar los abscesos,
cuencia múltiples y de forma, a menudo, las lesiones no tumorales y las neoplasias.
poligonal. Se asocian a enfermedades der- Los abscesos son generalmente de origen
matológicas como el eritema polimorfo, dentario, aunque también pueden ser debidos a
el pénfigo vulgar, el síndrome de Stevens- cuerpos extraños. Si afecta al suelo de la boca,
Johnson, la dermatitis herpetiforme, el pen- se denomina angina de Ludwig. En otros casos,

70_OROFARINGE
se deben a obstrucción del conducto de drenaje Debe diferenciarse de los tumores lingua-
de una glándula salivar menor o mayor y la les, que aparecen localizados, de consistencia
subsiguiente abscesificación de la glándula. dura y con frecuencia ulcerados en el caso de
A menudo ocurre en la glándula submaxilar. tumores malignos, y generalmente blandos en
En cuanto a las lesiones no tumorales los benignos (angiomas, varices, linfangiomas y
destacan los épulis (masas hiperplasicas de lipomas). Existen también formas premalignas
mucosa gingival asociadas con frecuencia al como serían las leucoplasias y las eritroplasias.
embarazo), las ránulas (tumores blandos del También se debe diferenciar de las macro-
suelo de la boca con contenido gelatinoso), los glosias congénitas y asociadas a enfermedades
quistes dentarios (piezas dentarias ectópicas e hereditarias como el síndrome de Down y de
incluidas), litiasis, quistes, mucoceles… las macroglosias secundarias a tesaurismosis,
Las neoplasias se dividen en: amiloidosis, alteraciones endocrinas (acrome-
•L  esiones premalignas: Anteceden a la apari- galia, mixedema), todas ellas de evolución
ción de carcinoma. Destacan dos formas: las crónica.
leucoplasias (lesiones blancas por deposito Existen diversas enfermedades que se
de queratina, de aspecto plano, nodular o caracterizan por cambios en la superficie lin-
verrucoso que obliga a biopsia) y las eritro- gual. Entre ellas destacan:
plasias (aspecto nodular, rojizas y con mayor • La lingua plicata, que es una exacerbación
potencial de malignización). de los pliegues linguales que aparece en el
• Tumores benignos: Son generalmente síndrome de Melkersson-Rosenthal, sífilis,
redondeados, de crecimiento lento y con mixedema, síndrome de Sjögren, tuberculosis
poca tendencia a la malignización (adenoma y acromegalia.
pleomorfo, cistoadenolinfoma…). • La lengua saburral puede deberse a estoma-
• Tumores malignos: Son la mayoría de estirpe titis (en especial por cándida), alteraciones
epitelial y se debe sospechar siempre en pre- gastrointestinales, situaciones febriles, escar-
sencia de una úlcera crónica indurada de latina, hipovitaminosis (B2, B6), tabaquismo
aspecto necrótico. Más raros y de ulceración y dieta líquida prolongada.
generalmente más tardía, son los tumores • La lengua geográfica se caracteriza por áreas
malignos de estirpe salivar (adenocarcino- rojizas de bordes netos e irregulares que
mas, adenoide quístico…) y los de estirpe cambian rápidamente de forma y tienden a
mesenquimal (linfangiomas, neurinomas, coalescer; aparece en la anemia perniciosa,
rabdomiosarcomas, etcétera). liquen rojo, sífilis secundaria, sida, enferme-
dad de Reiter y en glositis medicamentosas.
Enfermedades de la lengua Se encuentra en el 1% de la población.
Cabe señalar la glositis, que es una infla- • La glositis romboide media es un área indu-
mación difusa de la lengua generalmente con rada que rodea el foramen ciego y puede
mucosa íntegra que puede ser dolorosa y de ser una anomalía congénita. En la mayoría
evolución mayoritariamente aguda. Puede de las ocasiones indica infección crónica
deberse a infecciones (erisipela, actinomico- fundamentalmente por Candida albicans. Se
sis, sífilis secundaria, cándida, lepra), alergia, debe diferenciar de neoplasias y leucoplasias.
abscesos, síndrome de Melkersson-Rosenthal, • La leucoplaquia vellosa es de color negruzco
cirrosis, síndrome de Sjögren, anemia perni- y parece ser de etiología viral (Epstein-Barr,
ciosa, malnutrición e insuficiencia cardiaca. papovavirus); debe hacer pensar en infección

OROFARINGE_71
por HIV, se debe diferenciar de la acantosis Con evidencia de patología que justifica
nigricans y de la enfermedad de Darier. la sintomatología:
•L  a lengua dentada, por excesiva presión Hay que considerar la patología dental,
dental en pacientes muy ansiosos. fundamentalmente caries, periodontitis y/o
•E  l granuloma piógeno, lesión circunscrita gingivitis; las calcificaciones de la placa bacte-
y elevada producida por una inflamación riana y la malposición dental originan recesos
crónica tras un traumatismo (mordedura) difíciles de limpiar que propician la retención
en punta o bordes linguales. y ulterior fermentación de los alimentos. Se
• Las úlceras linguales crónicas no induradas aconseja desconfiar de los implantes y las
se deben a traumatismos dentarios, goma prótesis que, aun cuando presenten un buen
sifilítico o tuberculosis, o pueden ser una aspecto, pues podrían estar en relación con
úlcera leucoplásica de Darier. Si están indu- la halitosis.
radas, se debe pensar en un chancro sifilítico
o en un tumor maligno. Las úlceras agudas Del mismo modo, hay que tener en cuenta
obedecen a causas similares a las de las esto- también:
matitis ulcerosas, y son más frecuentes las Las lesiones de la mucosa oral, faríngea,
traumáticas y las aftosas. laríngea o nasal, habitualmente de naturaleza
tumoral o infecciosa, sobre todo las de tipo
ulceronecrótico, aunque en ocasiones pue-
EL PACIENTE CON HALITOSIS den ser quísticas. En estos casos es primordial
Drs. Francisco Piqueras, Vania Novoa, establecer un diagnóstico histopatológico y
Ana Amores y Purificación González microbiológico.
(Murcia) Las amígdalas con criptas hipertróficas
que fácilmente retienen gran cantidad de
Introducción caseum fétido. Es una situación muy común
La halitosis (o bromopnea) se define como en los adultos, que con frecuencia se mues-
fetidez o mal olor del aire espirado, y es un tran preocupados y algo obsesionados por el
síntoma y/o signo muy común que solo merece moteado blanquecino de sus amígdalas.
consideración patológica cuando persiste a Las sinusitis crónicas que evolucionan de
pesar de una adecuada higiene bucodental. forma paucisintomática y que se revelan en
En estos casos, solo muy ocasionalmente cons- la exploración física otorrinolaringológica al
tituye un síntoma aislado que motive per se objetivarse drenaje purulento por el meato
la consulta médica ya que, habitualmente, medio o superior.
acompaña a otros síntomas característicos de Las adenoiditis crónicas, afecciones
la enfermedad causal. frecuentes en el niño que habitualmente se
acompañan de obstrucción nasal, rinorrea
Estrategia diagnóstica mucopurulenta y/o otitis seromucosa.
Siempre es necesaria una meticulosa anam- El ocena, enfermedad extremadamente rara
nesis que, con frecuencia, orienta hacia el ori- que se caracteriza por una atrofia de la mucosa
gen del problema. nasal que conlleva un aumento de volumen de
Tomando exclusivamente en consideración las fosas nasales y la pérdida de su capacidad
los hallazgos de la exploración física ORL de autolimpieza, con la consiguiente retención
distinguimos dos apartados: y posterior infección de las secreciones

72_OROFARINGE
Los cuerpos extraños alojados en las fosas Por otra parte, aparece en enfermedades
nasales o la rinofaringe, que ocasionalmente pulmonares como las bronquiectasias, el abs-
suelen presentarse en niños o en pacientes ceso de pulmón o el carcinoma broncogénico
con importante alteración de su capacidad que conlleven la expectoración de material
psíquica, lo que provoca dilatadas demoras purulento.
en su diagnóstico. Se da, igualmente, esta afección en las
alteraciones metabólicas, tales como diabe-
Sin evidencia de patología que justifique tes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática
la sintomatología: (fetor hepático), las intoxicaciones por arsé-
En primer lugar, puede tratarse de pacien- nico o cianuro y el consumo de determinados
tes con mala higiene de cavidad oral sin otras fármacos.
alteraciones acompañantes. Deben investigarse También aparece halitosis en relación con
siempre los hábitos de higiene bucodental. ciertos hábitos como el consumo de alcohol,
Igualmente, debe pensarse en los divertí- tabaco o determinados alimentos.
culos esofágicos ante la existencia de regur- Las anomalias cualitativas en la per-
gitación y disfagia acompañantes. cepción de los olores se corresponden con
De igual manera, el reflujo gastroesofágico lesiones centrales que se manifiestan como
es una afección muy común que suele cursar parosmias (identificación errónea, general-
con halitosis, y se presenta con frecuencia de mente desagradable, de un estimulo olfatorio)
manera engañosa, ya que síntomas cardina- o alucinaciones olfatorias (en el contexto de
les como la pirosis y la regurgitación pueden una crisis epiléptica o como una crisis olfa-
estar ausentes. toria aislada).
Por lo demás, se dan otras afecciones diges- Finalmente, hay que considerar que cual-
tivas que pueden causar halitosis: la estenosis quiera de las afecciones anteriores han podido
pilórica, la obstrucción intestinal y las fístulas pasar desapercibidas en el estudio inicial, y
gastrocólicas; en estas, la halitosis, a pesar de por tanto hay que revaluar periódicamente
ser muy llamativa, pasa a un segundo plano al paciente en los casos en que no sea posible
ante la gravedad general del cuadro. establecer un diagnóstico.

OROFARINGE_73
xxxx
CARA

LAS TUMEFACCIONES vestíbulo nasal). Son de carácter agudo y evolu-


FACIALES cionan sin alteraciones de las partes óseas. Las
Dr. Luis Miguel Amorós (Murcia) agrupamos bajo el término dermatosis nasales.
El herpes simple es unilateral y causado
Cuando estamos ante un paciente que acude por el virus herpes simple tipo 1. Se reconoce
a la consulta por una tumefacción facial, debemos fácilmente por la presencia de una ampolla,
realizar una inspección y palpación detalladas de la cual se abre espontáneamente dejando una
los tegumentos faciales, del contenido orbitario y dolorosa llaga que puede tardar en desaparecer
de las cavidades nasal y bucal. Los dientes serán entre 10 a 14 días, que se localiza en fosa nasal;
objeto de un examen detenido, sobre todo valo- pero también puede afectar a labios y boca.
rando la movilidad anormal de piezas sanas, que La erisipela es una infección de la piel y
puede ser debida a un tumor maligno. del tejido celular subcutáneo producida por la
El aspecto de los tegumentos orientará hacia inoculación directa del agente causal, menos
determinadas enfermedades: la coloración rojiza frecuentemente por vía hematógena, siendo
(difusa o localizada) es más propia de lesiones el más frecuente el Streptococcus pyogenes.
infecciosas o inflamatorias (sinusitis maxilar, Se inicia con fiebre y por la presencia de una
erisipela, flemón periorbitario, actinomicosis, placa eritematosa, tumefacta, brillante y bien
etcétera), mientras que la palidez lo es de ane- circunscrita en la pirámide nasal y las meji-
mias y tuberculosis. Además inspeccionaremos llas, que si afecta al tejido celular subcutáneo
la regularidad de la superficie cutánea y, si están provoca una inflamación de las zonas vecinas
presentes, la situación y número de fístulas. (párpados y labios); incluso puede afectar al
Las tumefacciones faciales pueden pre- pabellón auricular. La lesión crece progresi-
sentarse de forma aislada o en el contexto vamente durante varios días y desaparece en
de una enfermedad y, a su vez, con un curso dos o tres semanas. Si no se trata, puede dar
agudo o crónico. lugar a abscesos subcutáneos, glomerulone-
fritis y sepsis.
Tumefacciones aisladas o primarias El diagnóstico diferencial debe establecerse
Afectan a los tegumentos de la mejilla y con aquellas tumefacciones faciales inflamato-
nariz (pirámide y área cutáneo-mucosa del rias que cursan sin fiebre, como la dermatitis de

CARA_75
contacto, las fotodermatitis y el herpes zóster excoriaciones y a veces fisuras en la piel en
(en su fase inicial). las regiones anteriormente descritas. No suele
El ezcema crónico supurativo asienta en haber edema y, solo en los casos muy cróni-
una placa preexistente en el vestíbulo nasal, y cos, puede haber cambios de coloración por
casi siempre está relacionado con una lesión hiperpigmentación de la piel.
intranasal y se caracteriza por su persistencia. En el impétigo se observan erosiones
El forúnculo nasal es una afección de las cutáneas cubiertas por costras amarillentas
glándulas sebáceas anexas a los pelos y que, o seropurulentas causadas por estafilococo
generalmente, también afecta al tejido cutáneo y/o estreptococo.
adyacente, provocado por el Stafilococcus
aureus, que produce un intenso dolor a la pal- Tumefacciones asociadas o secundarias
pación. Inicialmente, se observa un nódulo
pequeño, rojo e indurado que posteriormente a) Agudas
se transforma en fluctuante con enrojecimiento, • De origen dentario: Se acompañan de tris-
que se localiza en el borde posterior de la ven- mus y ocasionan edema de tegumentos y
tana nasal, con inflamación cutánea alrededor tumefacción que forma cuerpo con la cara
de la lesión, y puede originar una tumefacción externa de los senos maxilares. La palpación
de la mejilla y el labio superior. El enfermo del surco gingivolabial produce un intenso
evita el examen por el intenso dolor que pre- dolor. Puede fistulizar (inflamación del ápex
senta espontáneamente al tacto. Aunque raro, dentario) o producir una celulitis hemifa-
puede dar complicaciones graves por trombo- cial secundaria (pericoronitis por erupción
sis de la vena angular y de la vena oftálmica de una muela del juicio y las extracciones
(trombosis del seno cavernoso). dentarias).
El lupus eritematoso se localiza en el dorso • De origen sinusal: Más frecuente en niños
nasal y en ambos pómulos simultáneamente. como complicación de una sinusitis etmoidal.
El acné rosáceo afecta a mujeres post-cli- La tumefacción da lugar a celulitis y edema
materio y a ancianos, y es un enrojecimiento periorbitario. La osteomielitis del seno fron-
difuso e irregular del tegumento, que puede tal (niños y jóvenes) debe sospecharse cuando
adoptar una coloración pálida o de tono lívido hay afectación de partes blandas más allá del
en casos avanzados y que se acompaña de seno frontal. Las osteitis hiperplásica, sobre
tumefacción, telangiectasias y fístulas. todo del seno frontal, produce un absceso
En procesos crónicos nasales puede presen- subperióstico, fluctuante a la palpación.
tarse un eritema nasal que se caracteriza por • De origen parotídeo: por procesos secunda-
finas arborizaciones vasculares superficiales de rios a alteraciones infecciosas, traumáticas
color rojo sobre el fondo rosado de la nariz. y litiásicas.
Las vestibulitis son de curso benigno, y • De origen traumático: ver capítulo.
aparecen frecuentemente en pacientes con • De origen iatrógeno: por punciones de seno
antecedentes de coriza o rinitis alérgica cuyo maxilar, cirugía endoscópica nasosinusal,
prurito nasal les hace rascarse frecuentemente etcétera.
la punta de la nariz. Se caracterizan por la
presencia de un eritema en la piel del vestíbulo b) Crónicas
y alas de la nariz y más tarde en la punta de • Engrosamientos de nariz: secundarios a
esta. Al examen físico, se encuentran costras, rinofima, poliposis deformantes de raíz nasal

76_CARA
(enfermedad de Woackes), sífilis gomosa y medad. A veces el dolor no es experimentado
rinoescleroma. en el lugar donde se produce sino en zonas
• Tumores benignos: Los quistes dentarios son lejanas (dolor reflejo).
tumefacciones redondeadas y bien delimita- La anamnesis, la observación (inspección)
das, ligeramente dolorosas al tacto, en las y la palpación de la zona afectada (puntos
que, al puncionarlas, se obtiene un exudado. dolorosos) nos aclararán en muchas ocasiones
• Los angiomas y linfangiomas que aumentan de el diagnóstico, y en otras nos informarán de
tamaño con el esfuerzo (llanto y estornudos). las exploraciones complementarias necesarias
• Los lipomas, localizados por delante del que debemos pedir para llegar a un diagnóstico
borde anterior del masetero, originados de certero. Esta es la razón de este capitulo.
la bolsa de Bichart. La sensibilidad de la cara la recogen las
• Tumores malignos: A destacar el epitelioma terminaciones sensitivas del nervio trigémino, en
del maxilar superior, que se palpa como una cuya primera estación está el ganglio de Gasser,
masa mal delimitada de bordes irregulares a donde llegan también los estímulos de las
y el sarcoma. fibras sensitivas del nervio facial (mucosa de la
• Infecciones: La tuberculosis malar y la acti- nariz, región de la concha auricular, dos tercios
nomicosis cervico-facial, que es una tumefac- anteriores de la lengua), glosofaríngeo (faringe)
ción dura, mal limitada y adherida a planos y vago (concha auricular). Excluimos la sensibi-
superficiales, que fistuliza y no se acompaña lidad de las tres primeras raíces cervicales que
de adenopatías. también intervienen en la sensibilidad de la cara.
•L  itiasis del conducto de Stenon. Las algias faciales más frecuentes son las
• Adenitis crónicas: infecciosas o neoplásicas. causadas por enfermedades odontológicas
•A  rtritis temporomandibular: Ver capítulo. (dentarias y articulación ATM) seguidas por
• Encefalocele: Aparece en el recién nacido las afecciones de causa ORL.
como una tumefacción blanda en la región En la práctica diaria nos podemos encon-
nasofrontal, pulsátil, que aumenta de volu- trar ante:
men con el esfuerzo (llanto y gritos). Se
localiza a nivel de la región naso-frontal. a) Pacientes con dolor localizado en el terri-
• Quiste dermoide: Presenta un curso insi- torio sensitivo de un nervio craneal y en los que
dioso. Puede fistulizar en la línea media del la exploración clínica –inspección, palpación,
borde nasal. exploración neurológica y ORL– no eviden-
cia ninguna otra anomalía: son las neuralgias
primarias o esenciales, cuya característica es
DOLORES FACIALES que evolucionan por crisis y tienen un punto
Dr. Ramón Gras (Alicante) desencadenante o zona gatillo.
La neuralgia esencial del trigémino se da en
El dolor facial es una sensación especial pacientes en edad media de la vida (hombres y
desencadenada por la estimulación de los mujeres). El dolor al principio es unilateral y
receptores nociceptivos situados en la cara posteriormente puede afectar a otros territorios
que se corresponde con los puntos 11 y 12 del mismo. Localizado en el territorio de una
de la clasificación de las cefaleas de la Socie- de las ramas (oftálmica, maxilar o mandi-
dad Internacional de Cefaleas (1988). Es un bular). Los dolores pueden ser fulgurantes o
síntoma defensivo del organismo y de enfer- sordos, con exacerbaciones pasajeras, y son

CARA_77
duraderos. Atípicamente, pueden acompa- los músculos masticadores o déficits de otros
ñarse de trastornos vasomotores (oleada de nervios craneales; hay que investigar cuál es
congestión en la hemicara que en la mujer, al la causa. La etiología se puede encontrar en la
parecer, tiene relación hormonal). Puede ser esfera otorrinolaringológica (sinusitis agudas y
provocado por una estimulación táctil de una sobre todo neoplasias malignas de los senos),
región de la cara (zona gatillo). No se acom- en las fauces (posible origen dentario, osteítis
paña de déficit sensitivo ni motor y el resto de o neoplasias mandibulares), en la base del
la exploración ORL y neurológica es normal. cráneo (neoplasias del cavum o de los senos
Es la más frecuente de las neuralgias esenciales. o metastásicas que afectan la base del crá-
Pensaremos en una neuralgia esencial del neo). También en la región intracraneal, en la
glosofaríngeo si el paciente se queja de dolores zona del trayecto del tronco (tumor nervioso,
localizados en el territorio del IX par craneal: aneurisma carotídeo del seno cavernoso con
región sub y retroángulo mandibular, región manifestaciones oftálmicas); en el ángulo pon-
amigdalina y del marco amigdalogloso, que tocerebeloso con participación cocleovestibu-
pueden tener irradiaciones diversas (a la región lar; en la protuberancia (tumores, afecciones
auricular, al maxilar inferior e, incluso, a la siringobulbares, esclerosis en placas…).
región cervical y miembro superior). El dolor Las neuralgias secundarias del glosofarín-
es muy intenso, de corta duración, que en oca- geo nos hacen pensar en lesiones extracraneales
siones puede provocar bradicardia o síncope, que afectan al rasgado posterior, oído, base
de evolución paroxística con calma completa de lengua o cavum, en una apófisis estiloides
entre crisis y con zona gatillo en la región de la larga o en causas endocraneales (afectación
amígdala y el marco amigdalar. Como en el caso de las meninges, etcétera).
anterior, la exploración neurológica es normal.
La neuralgia esencial del glosofaríngeo es unas c) Algias que acompañan a otras enferme-
100 veces menos frecuente que la del trigémino. dades con sintomatología predominante. Su
La neuralgia del ganglio geniculado o del característica es la aparición del dolor en el
nervio intermediario de Wrisberg es excep- contexto de una enfermedad.
cional, se manifiesta como dolor en el oído • Enfermedades dermatológicas: en ellas, la
y es dificil de diferenciar de otras neuralgias. inspección nos aclarará el diagnóstico: erisi-
pela de la cara, herpes zóster, aftas bucales
b) Los dolores localizados en un territo- u otras ulceraciones, quemaduras, celulitis o
rio de un par craneal acompañados de otros infecciones de la piel de cualquier región de
signos o síntomas se denominan neuralgias la cara (orbitaria nasal o auricular), tumores
secundarias. Se diferencian de las neuralgias o heridas de la piel o mucosas.
esenciales por el carácter permanente del dolor, • Problemas rinosinusales: Las infecciones del
con o sin exacerbaciones, la presencia de otros tabique (hematoma o absceso), las rinosinusi-
signos deficitarios de otros pares craneales y tis agudas y crónicas (el dolor es influenciado
la ausencia de zona gatillo. por la posición declive de la cabeza y en algu-
Se debe pensar en una neuralgia secundaria nos casos con una evolución temporal llama-
del trigémino cuando, de entrada, el dolor tiva, especialmente las del seno frontal; pus en
afecta a más de un territorio, es casi conti- meato medio y puntos dolorosos a la palpa-
nuo (aunque tenga exacerbaciones) y aparece ción localizados según el seno afectado; arco
déficit sensitivo y a veces un déficit motor de superointerno de la órbita irradiado hasta

78_CARA
la sien en el frontal; en rama ascendente del nasal e irradiado a una órbita y a veces a la
maxilar irradiado hacia el ángulo interno de la espalda, se acompaña de obstrucción nasal,
órbita y región frontal en el maxilar; los otros hidrorrea y congestión mucosa nasal); sín-
senos provocan dolores peri y retroórbitarios). drome de Charlin o del nervio nasal interno
El vacuum sinus (problemas de traumatismos (dolor en la polea del oblicuo mayor que se
de presión), que produce dolores en el ángulo irradia a la región palpebral, globo ocular y
supero-interno de la órbita y se exacerba con a veces a la frente y región nasal); síndrome
los movimientos oculares. El contacto de los de la arteria facial o temporal; síndrome ciliar
cornetes y el septum en las narices estrechas, de Harris (afección del ganglio ciliar); neural-
provoca algias localizadas en raíz nasal y en gia del vidiano de Vail (dolor localizado en
gafas hasta la sien, que suelen mejorar tras la misma región que el síndrome de Sluder);
aplicar en la fosa un vasoconstrictor en el neuralgia petrosa de Gardner; cefalea de Hor-
momento de la crisis. ton (vasodilatación unilateral de hemicara).
• Patología orbitaria: Enfermedades del globo
ocular como glaucoma, o la afección de cual-
quiera de sus elementos (córnea, iris, coroi- TRAUMATISMOS FACIALES
des, etcétera) o vicios de refracción, entre Dra. M.a Ángeles Rodríguez (Murcia)
otras en las cuales puede estar disminuida
la agudeza visual. Los traumatismos faciales aparecen con
• Problemas bucales y odontológicos: Afec- frecuencia formando parte de un politrauma-
ciones dentarias (infecciones, dientes inclui- tismo, por lo que, en primer lugar, haremos
dos, erupciones dentarias, muelas del juicio) una evaluación rápida de las posibles lesiones
tumefacciones de las glándulas submaxilar con riesgo vital, es decir, una valoración global
o parótida (infecciones, cálculos o tumores). a pesar de la espectacularidad de las lesiones
• Problemas en la región temporal: por causas faciales.
otológicas (otitis y sus complicaciones) y Se producen en accidentes de tráfico o
trastornos de la articulación temporoman- deportivos, en caídas y en agresiones, y pueden
dibular. afectar a la vía aérea, al sistema circulatorio y
asociarse a traumatismos craneales.
d) Algias acompañadas de alteraciones
vasomotoras. Evaluacion general
Las algias vasomotoras generalmente o reconocimiento primario
producen un dolor unilateral, esencialmente Inicialmente, comprobaremos la per-
periorbitario, que puede difundirse a la cara, meabilidad de la vía aérea. Se debe explorar
cráneo y/o cuello, de carácter pulsátil, vio- la cavidad bucal, retirar los posibles cuerpos
lento y paroxístico pero sin zona gatillo. Se extraños (prótesis, dientes, coágulos, etcétera)
acompaña de fenómenos vasosecretores homo- y traccionar de la lengua si esta cae hacia atrás
laterales (rinorrea, lagrimeo enrojecimiento en las fracturas múltiples mandibulares.
conjuntival, sensación de nariz y oídos tapados Se debe evaluar la función respiratoria, es
y enrojecimiento cutáneo), y se caracteriza por decir, la frecuencia, profundidad y simetría de
el horario regular de las crisis. Se han descrito los movimientos torácicos.
varios síndromes: síndrome de Sluder o del En cuanto al sistema circulatorio, se debe
ganglio esfenopalatino (localizado en la raíz valorar el color, temperatura, frecuencia car-

CARA_79
diaca y tensión arterial para descartar un propios, reborde infraorbitario y sutura
posible shock hipovolémico por hemorragias cigomático malar.
internas o de la región facial. – Le Fort III o disyunción cráneo-facial en
Por último, hay que evaluar un posible la unión del tercio medio y superior: La
traumatismo craneal, controlando el nivel de línea de fractura pasa por la sutura cigo-
conciencia y descartando una midriasis. mático-frontal, paredes lateral y medial de
la órbita, y sutura nasofrontal.
Evaluacion facial o
reconocimiento secundario Podemos encontrar maloclusión, mordida
El examen clínico facial debe hacerse de abierta por desplazamiento del maxilar hacia
forma ordenada y simétrica, comprobando abajo y atrás, aspecto aplanado y alargado de
la presencia de: la cara, edemas y hematomas faciales, enfisema
• Hemorragias y/o hematomas. orbitario, y escalones en la palpación de los
• Crepitación, escalones o asimetrías óseas. rebordes orbitarios.
• Dolor espontáneo, a la presión o en movi- • Las fracturas complejas órbito-malares
mientos mandibulares. pueden cursar con hundimiento del malar,
• Movilidad anormal de fragmentos o de pie- trismus mecánico, edemas, hematomas y
zas dentarias, y diastemas interdentarios. escalones en rebordes orbitarios. Desde el
•A  lteración de la oclusión dentaria. punto de vista clínico, se observa si hay
•T  rismus o dificultad en la apertura bucal. implicación del globo ocular: enoftalmos,
•M  ovimientos asimétricos mandibulares. exoftalmos, diplopia por atrapamiento mus-
•H  ipoestesias o disestesias. cular y distopia.
• I nspección ocular: exoftalmos, enoftalmos • Las fracturas nasoetmoidales cursan con
y diplopía. edema nasofrontal, hematoma periorbitario,
acortamiento del dorso, retrusión de la raíz
Tipos de fracturas y clínica asociada y puente nasal, enoftalmos y aumento de la
• Las fracturas dentoalveolares cursan con distancia intercantal.
movilidad, desplazamiento, pérdida o frac- • Las fracturas panfaciales en politraumati-
tura de piezas dentarias. zados se pueden asociar a un traumatismo
•L  as fracturas de mandíbula son las más craneal.
frecuentes. El signo guía es la alteración de
la oclusión, así como el dolor con el movi- Por tanto, ante un traumatismo facial,
miento. También podemos ver una altera- son la clínica del paciente, la exploración y
ción de la sensibilidad del labio, deformidad, el conocimiento del mecanismo de la fractura
desviación e impotencia funcional, trismus, lo que nos permite establecer un diagnóstico
sialorrea, otorragia (fracturas de cóndilo). inicial bastante preciso sobre los huesos afec-
• Las fracturas de maxilar superior y tercio tados y la repercusión de las lesiones. Antes
medio se clasifican según el trayecto de la de tratar de urgencia las fracturas mediante
línea de fractura: control de la hemorragia e inmovilización,
– Le Fort I u horizontal: Afecta solo al maxi- hay que identificar las lesiones con riesgo
lar superior. vital. Posteriormente, se realiza un diagnós-
– Le Fort II o piramidal: Desde la raíz nasal tico más preciso que permita el tratamiento
a la apófisis pterigoides. Afecta a huesos definitivo.

80_CARA
xxxx
CUELLO

DOLOR LOCALIZADO
EN GARGANTA Y CUELLO En los casos donde la causa no está bien
Dr. Jaime Sanabria (Madrid) definida es donde la historia clínica y el sentido
común tienen especial relevancia. Ante todo
Con frecuencia, el dolor de garganta y cuello paciente que refiera dolor de garganta y cuello
es un motivo de consulta en Atención Primaria. sin una causa evidente, el enfoque clínico se
A veces, la causa del dolor es de fácil iden- basa en tres aspectos fundamentales: la forma
tificación y el paciente la relaciona con claridad de presentación, la localización y los factores
pero, en otras, esto no es así y, por tanto, hay relacionados.
que establecer un «algoritmo» o «esquema Según la forma de presentación, el dolor
mental» que oriente al diagnóstico definitivo. cervical se clasifica en agudo y crónico.
Entre las causas evidentes de dolores en El dolor agudo o de reciente presentación
faringe y laringe, se consideran: se debe casi siempre a procesos infecciosos o
• Procesos alérgicos. inflamatorios agudos, con o sin fiebre asociada,
• Traumatismos cervicales, faríngeos o larín- ya sean de causa viral, bacteriana (entre ellos
geos (por accidentes de tráfico o deportivos, el S. pyogenes y el S. pneumoniae) o micótica,
violencia, etcétera). sobre todo por Candida albicans. Estos últimos
• Patología psicoemocional o psiquiátrica. pueden tener un curso clínico más silente. Los
• Cuerpos extraños, con los que hay que tener signos obtenidos tras explorar al paciente son
especial cautela en niños y ancianos. claves para el diagnóstico.
• Neuralgias, como la del nervio glosofaríngeo. El dolor crónico o de presentación más
• Nutricional, bien sea por hipovitaminosis silente se produce en procesos infecciosos o
(A, del complejo B, o C) o deshidratación. inflamatorios crónicos con alteraciones hemá-
• Ingesta de substancias tóxicas o cáusticas. ticas (linfomas), alteraciones inmunológicas
• Malformaciones. La disfagia lusoria se debe (sida, tiroiditis de Hashimoto, granulomatosis
a la compresión del esófago por la arteria de Wegener y policondritis recidivante, entre
subclavia derecha, que cruza su pared pos- otros), distermias, etcétera. En la exploración
terior en los casos donde hay una inversión hay que descartar la existencia de muguet y
del arco aórtico. adenopatías, entre otros hallazgos.

CUELLO_81
Según la localización del dolor de garganta localizaciones que requieren una especial aten-
y cuello, se define al dolor difuso y al loca- ción son cavum, amígdala y área supraglótica.
lizado. Este tipo de dolor se produce por irritación del
El dolor difuso es el que se refiere en un nervio recurrente y de la rama faringoesofágica
territorio amplio de la zona cervical o faringo- del nervio neumogástrico (plexo de Auerbach)
laríngea. Con frecuencia tiene una evolución y se acompaña de disfagia mecánica que puede
crónica, la exploración puede ser anodina y ser dolorosa si la lesión tumoral está ulcerada.
el paciente referir síntomas de dudosa inter- La historia clínica debe ser minuciosa y
pretación como «sensación de telillas», tener estar orientada a síntomas relacionados con
una secreción mucoide de consistencia y color enfermedades de la boca, nariz y laringe. Se
variable, así como irradiación de la molestia debe insistir en la forma de vida y los hábitos
a distintas zonas de la cabeza y del cuello. (fundamentalmente, tipo de trabajo o consumo
El dolor localizado suele ser referido a de alcohol y tabaco), antecedentes familiares y
punta de dedo sobre alguno de los laterales personales, y si hay alguna enfermedad inter-
de la zona faringolaríngea o en otras localiza- currente como una gripe o una mononucleosis
ciones cercanas. Si su presentación es crónica, infecciosa.
con irradiación a la zona rinofaríngea y a En la descripción de los síntomas, se emplea
veces acompañado de cierta disfonía matutina el término disfagia cuando la deglución está
o fluctuante, podemos estar ante un cuadro dificultada y odinofagia cuando es dolorosa.
clínico de reflujo faringolaríngeo. Esta entidad Odinofobia indica temor al dolor a deglutir.
está muy relacionada con hábitos de vida Los términos parestesias (sensibilidad alterada
ajetreados, cambios de dieta y el nerviosismo en cantidad o calidad, térmica o táctil), hiper-
de la vida urbana del siglo xxi. Es cada vez estesia (sensibilidad exagerada) e hipoestesia
más frecuentemente diagnosticada. (disminución de la sensibilidad) son muy útiles
Es importante definir qué circunstancias se para reflejar determinadas molestias cervicales.
asocian al dolor de cuello. Así, cuando el dolor
se desencadena en una determinada postura,
hay que sospechar procesos músculo-esque- LAS PARESTESIAS FARÍNGEAS
léticos cervicales, como son las contracturas Dr. Juan B. Calero (Cartagena)
musculares locales, las artritis agudas (en las
que el dolor se acentúa al hablar, tragar y al Las parestesias faríngeas son sensaciones
hacer presión sobre el tiroides) o el infrecuente faríngeas poco frecuentes percibidas por un
síndrome de la apófisis estiloide larga (o sín- paciente sin explicación orgánica ni objetiva,
drome de Eagle). que las refiere, en ocasiones, como doloro-
Si el dolor tiene un curso horario con pre- sas o como una impresión de inquietud o
dominio matutino, se sospecha la existencia de angustia. En otras ocasiones, el paciente las
reflujo gastroesofágíco nocturno con afectación considera como la sensación de un cuerpo
de las mucosas de faringe y larínge. extraño, de un bolo que no puede tragar,
En pacientes con caquexia, deterioro de tener en la garganta un pelo molesto, de
general y aspecto sugerente de enfermedad huesos o conchas de moluscos que días antes
neoplásica, es fundamental descartar procesos se le han atragantado.
tumorales (benignos o malignos) de orofaringe, Generalmente, las parestesias faríngeas
rinofaringe, hipofaringe, laringe y esófago. Las son localizadas en la zona media y baja de

82_CUELLO
la faringe, más frecuentemente a nivel de la sintomatología digestiva como pirosis o regur-
horquilla esternal, por debajo del cartílago gitación es necesaria. Muchas veces, el paciente
cricoides. El paciente suele atribuirlas a un dice que él no presenta esos síntomas «pero
pequeño traumatismo deglutorio o a un cho- tengo una hernia de hiato que me molesta». El
que emocional, y son frecuentes en mujeres reflujo gastroesofágico es causa de numerosas
después de la menopausia. parestesias faríngeas, y es la primera causa no
El papel del médico para descubrir el ori- faríngea de esta patología.
gen de las parestesias es difícil, y la evaluación La sequedad ocasionada en las mucosas
del estado neuropático del paciente no será por el síndrome de Sjögren se manifiesta fre-
inmediata. cuentemente como parestesias faríngeas o
dificultades para la deglución.
Anamnesis
Lo primero que tenemos que hacer ante un Exploración
paciente que nos dice «vengo por la garganta» La exploración debe ser minuciosa. Como
es escucharlo. Muchos pacientes señalan fácil- decía el profesor Del Cañizo: «verdaderamente,
mente el origen de sus molestias: «Doctor, me no hay que fiarse de las parestesias faríngeas,
duele al tragar saliva...». desgraciadamente, algunas de ellas se deben a
Estos síntomas se agravan frecuentemente procesos neoplásicos». La faringoscopia y la
con choques afectivos y se acompañan de laringoscopia deben dejarnos ver las paredes
sensación de bolo en la hipofaringe, que los de la faringe, el velo del paladar, el vestíbulo
anglosajones denominan globo histérico; es laríngeo, los aritenoides, la glotis y los senos
el típico tenesmo faríngeo. piriformes, fijándonos en algún posible trau-
En otras ocasiones, la descripción del matismo o ulceración de la mucosa.
paciente no es tan exacta y el paciente refiere Son dignos de destacar los pacientes con
«tengo la garganta seca y me duelen las angi- caseum en las criptas de las amígdalas, fre-
nas...», a veces con febrícula y habiendo rea- cuente causa de parestesias. Además, en la
lizado varios tratamientos generalmente con exploración también hay que descartar la pre-
antibióticos. sencia de verdaderos cuerpos extraños, peque-
Sobre todo son difíciles los pacientes que ñas ulceras, hipertrofia de papilas gustativas,
creen tener algo grave, ya sea por neuropatías o caries dentarias, granulaciones e hipertrofias
por antecedentes familiares de cáncer en la gar- de folículos linfoides, presencia de pequeños
ganta: «Doctor, si lo mío es grave quiero que papilomas en la mucosa, nódulos laríngeos,
me diga la verdad». Muchos de estos pacientes etcétera, e incluso neoplasias.
acuden a la consulta repetidamente, incluso Es frecuente la presencia de molestias
con síntomas variables. en pacientes amigdalectomizados: «Doctor,
Debemos preguntar al paciente por su es que estoy operado de anginas y por eso
hábito tabáquico aunque generalmente nie- tengo una faringitis crónica». Los pacientes
guen que esa sea la causa de sus molestias amigdalectomizados, generalmente a los que
«ya sabía yo que usted me preguntaría esto». se les aplicó la técnica de Sluder, presentan
En muchos casos, una segunda anamnesis mucosa cicatricial en las paredes laterales y
es beneficiosa, pues el paciente nos da nuevas frecuentemente atrofia mucosa, lugar propio
pistas una vez que ha encontrado en nosotros de parestesia por el atrapamiento de alguna
la confianza que buscaba. La búsqueda de terminación nerviosa en el lecho cicatricial.

CUELLO_83
Hay que palpar la región amigdalar a por ello por lo que todo problema que afecte
la altura del pilar anterior, ya que podemos a la deglución debe ser evaluado con pronti-
descubrir una apófisis estiloides larga, que tud, para evitar cuanto antes la aparición de
confirmaremos radiológicamente. complicaciones pulmonares y malnutrición,
La palpación del cuello es indispensable, que pueden ser letales.
buscando los puntos dolorosos a nivel de los Las dificultades en la deglución pueden
cartílagos laríngeos y hueso hioides, y la pal- manifestarse clínicamente de distintas formas:
pación de las estructuras musculares. Hay que 1) Regurgitación nasal.
descartar patología de la articulación tempo- 2) Aspiración.
romandibular. 3) Obstrucción.
Se completa la exploración con una fibros- 4) Desnutrición.
copia o una telescopia con endoscopio rígido
de 90o confirmando la exploración física con- Anamnesis
vencional realizada. Si la elaboración de la historia clínica es
Patologías como pequeños cuernos pos- vital para establecer la conducta que seguir
teriores del hueso hioides, que pueden dar ante cualquier enfermedad, en los problemas
dolores similares a las neuralgias del laríngeo de la deglución puede ser la única herramienta
superior, y la artrosis cervical son causas de que nos oriente hacia el correcto manejo de
parestesias faríngeas que requieren estudio estas situaciones. Basándose en una cuidadosa
radiológico. elaboración de la historia, se debe tratar de
Este exhaustivo estudio mejora en muchas dar respuesta a los siguientes interrogantes:
ocasiones la sintomatología del paciente, pues • ¿Dónde se localiza el problema? ¿En la fase oral
conseguimos disminuir el componente neuropá- de la deglución, en la fase faríngea, o en ambas?
tico al convencerle de que no presenta patología • ¿Qué tipo de material es el que presenta
grave, aunque la persistencia del cuadro hace menores dificultades para deglutir? Los
volver al paciente numerosas veces a consulta. líquidos se degluten más fácilmente en los
En resumen, cuando un paciente acuda problemas obstructivos; si por el contrario
a nuestra consulta «por la garganta», debe- son los sólidos, nos orientaría hacia un pro-
mos pensar generalmente en las parestesias blema neuromuscular.
faríngeas más o menos agravadas con estados • ¿ Cuál es la naturaleza aproximada del
neuropáticos, pero no debemos olvidar que, problema? Si sospechamos un defecto ana-
en ocasiones, estas molestias son el inicio sin- tómico, un problema neuromuscular, un
tomático de enfermedades más graves. problema neoplásico o una causa psíquica.

El siguiente aspecto que se debe considerar


LAS DIFICULTADES consiste en el establecimiento de la severidad
EN LA DEGLUCIÓN del problema y el peligro que supone para
Dr. Faustino Nuñez y la vida del paciente. Todo paciente que pre-
Prof. Dr. Carlos Suárez (Oviedo) sente una infección respiratoria secundaria
a la aspiración de materiales en la vía aérea
La función principal de la deglución con- debe ser remitido con urgencia a un medio
siste en proteger la vía aérea mientras el bolo especializado. Si no existen infecciones respi-
alimenticio es conducido hacia el esófago. Es ratorias y el paciente es capaz de deglutir sus

84_CUELLO
propias secreciones, se deben estabilizar los observado por la palpación de estas estruc-
requerimientos alimenticios para evitar una turas, es indicativo de la falta del reflejo
desnutrición. Esto se puede conseguir mediante deglutorio.
la alimentación o suplementación por sonda 5) La presencia de tos o atragantamiento
nasogástrica –si el problema deglutorio presu- antes, durante o después del reflejo deglu-
mimos que se resolverá a corto plazo (menos torio es signo de aspiración o entrada de
de 3 meses)– o una gastrostomía si esperamos material en la vía aérea. Si ocurre después
que se prolongue más allá de tres meses. indica que ha quedado un resíduo en la
Resulta obvio decir que la presentación y faringe tras la deglución por una obstruc-
el contexto de la disfagia deben primar sobre ción o por una disfunción del esfínter eso-
cualquier otra consideración. Así como, si en fágico superior.
una disfagia aguda en un niño debemos descar- 6) Una calidad de la voz que nos recuerde al
tar un cuerpo extraño de forma urgente, en un ruido del gargarismo puede indicar también
adulto con odinofagia, otalgia refleja y disfonía una aspiración al vibrar las cuerdas vocales
debemos hacer lo propio para descartar una en presencia de líquido sobre su superficie.
neoplasia faringolaríngea. 7) Si existen secreciones excesivamente copio-
sas en forma de saliva o mucosidad, pue-
Exploración den ser reflejo de una aspiración silente al
El examen físico puede ofrecernos datos aclarar las vías respiratorias todo material
definitivos para explicar la disfagia. Aparte extraño mediante el movimiento ciliar de
de la exploración otorrinolaringológica, se su superficie mucosa.
debe efectuar una exploración completa, dado 8) La regurgitación del material deglutido por
que cualquier afectación del sistema nervioso la nariz o la boca nos indica que existe una
central puede comprometer la deglución. Ade- obstrucción faringea o esofágica, un reflejo
más, se debe observar al paciente mientras se deglutorio ausente, un divertículo de Zenker
alimenta, puesto que podemos obtener una que se vacía o bien, con menos frecuencia,
información que nos orientará hacia el área una incompetencia velofaríngea por un
o áreas afectadas. defecto anatómico o neuromuscular del
Comenzando en la cavidad oral podemos paladar blando.
encontrar los siguientes signos:
1) Almacenamiento de alimentos en los sur- En resumen, las dificultades en la deglución
cos laterales de la boca. Nos orienta hacia plantean a menudo difíciles situaciones clíni-
una disminución en la tensión bucal por cas que requieren una evaluación precoz para
daño anatómico o neurológico, tanto en la tomar las medidas adecuadas para prevenir
musculatura circumoral como en la lengua. complicaciones a veces fatales.
2) La presencia de comida adherida al paladar
duro nos indica una defectuosa movilidad
lingual. EL PACIENTE CON DISFONÍA
3) La expulsión de los alimentos en forma de Dr. Jesús Iniesta Turpín (Murcia) y
tos tras la deglución nos indica que el reflejo Dr. Alfonso Marco Garrido (Murcia)
deglutorio está ausente.
4) El retraso o la ausencia de la normal eleva- En primer lugar, hay que diferenciar la
ción del hueso hioides y el cartílago tiroides disfonía de otras alteraciones de la voz como

CUELLO_85
son la rinolalia abierta (por fisura palatina) o • Las enfermedades broncopulmonares dis-
cerrada (por lesión ocupante del cavum o fosas minuyen el flujo espiratorio y aumentan las
nasales); la voz en patata caliente o engolada secreciones.
(por absceso periamigdalino o patología de • Trastornos psiquiátricos: como depresión y
hipofaringe o base de lengua); la disartria o ansiedad, entre otros.
las afasias secundarias a enfermedades neu-
romusculares. Características de la disfonía
La disfonía siempre orienta a una patología • Según el tiempo de evolución, se clasifica en
laríngea y en la anamnesis debemos evaluar: aguda (menos de dos semanas –suele deberse
a proceso catarral autolimitado), o crónica
Antecedentes personales (más de dos semanas)–.
• Edad, sexo y tóxicos: ante una disfonía de • Carácter fluctuante/episódico o continuo y
más de dos semanas de evolución en un progresivo: Los trastornos funcionales varían
paciente mayor de 45 años, fumador y/o en función del abuso o reposo de la voz. Las
bebedor, hay que descartar una neoplasia de lesiones neurológicas tienen un inicio más o
laringe. Las disfonías funcionales son más menos brusco según la causa, y las lesiones
frecuentes en mujeres y ancianos. neoplásicas tienen un carácter continuo y
• Profesión: determinar si un profesional de progresivo.
la voz tiene una técnica vocal deficiente o • Horario: Los pacientes con fonastenia,
inhala irritantes. procesos inflamatorios o lesiones pseudo-
• Las enfermedades neuromusculares pueden tumorales empeoran a medida que avanza
afectar alguno de los múltiples pares cranea- el día. Por el contrario, la disfonía que
les y músculos que participan en la fonación se relaciona con reflujo gastroesofágico
y respiración. o acúmulo de secreciones predomina al
• Podemos diagnosticar el reflujo faringola- despertar.
ríngeo, aunque cursa con síntomas y signos
inespecíficos, con las escalas de puntuación Exploración física
de Belafsky. En la inspección y palpación cervical hay
•A  ntecedentes de traumatismos, cirugía cer- que descartar signos de traumatismo cervi-
vical o torácica, o intubación traqueal. cal, adenopatías, alteraciones en la glándula
• La ingesta de fármacos anticolinérgicos, tiroides y en el esqueleto laríngeo. En con-
antidepresivos, antihistamínicos, antihiper- diciones normales, hay un craqueo al movi-
tensivos o ß-bloqueantes puede producir lizar la laringe que puede estar abolido en
sequedad en la mucosa. tumoraciones que fijen la laringe. También
• Patología tiroidea: El hipotiroidismo produce hay que observar si hay tensión muscular al
mixedema. hablar, que es típica de la disfonía funcional.
• La rinitis alérgica o rinosinusitis produce
un aumento de secreciones. En asmáti- Evaluación perceptual de la voz
cos, la inhalación de esteroides también • Voz aérea: Cierre glótico incompleto o inefi-
puede ocasionar disfonía por sequedad caz (la causa más frecuente es una masa en
o candidiasis. una cuerda –nódulo, pólipo o carcinoma–;
• La artritis reumatoide puede afectar la movi- parálisis del vago, o enfermedad mioneu-
lidad de las cuerdas. ronal).

86_CUELLO
•V  oz áspera: hiperaducción completa y conti- abuso vocal, y cursan con dolor unilateral
nua de las cuerdas (por una masa que impide que empeora la fonación.
el cierre completo, o enfermedades neuro- Otros cuadros más raros son la laringitis
lógicas con predominio de la espasticidad). diftérica o crup; la laringitis pseudomembra-
•V  oz áspera con interrupción arrítmica: por nosa; la laringitis subglótica (niños de tres a
hiperaducción intermitente y arrítmica de las seis años donde la disnea es más importante
cuerdas (distonías como la disfonía espástica que la disfonía); la pericondritis laríngea secun-
aductora y la corea). daria a infecciones, tumores o traumatismos,
•V  oz áspera con interrupciones rítmicas: por produce disfonía con dolor intenso.
temblor heredofamiliar benigno o temblor
esencial, y mioclonía velofaringolaríngea. Con mucosa laríngea normal y
• Temblor vocal: su causa más frecuente es el motilidad glótica alterada
estado de ansiedad. La parálisis laríngea congénita es la
• Voz aérea intermitente: temblor esencial segunda anomalía congénita laríngea en fre-
• Voz de tono bajo: edema de Reinke, úlceras cuencia. Se asocia a parto con fórceps o de
de contacto o causas endocrinas. nalgas (estiramiento del nervio recurrente),
• Voces de tono alto: por laringe pequeña, y a anomalías del sistema nervioso central
trastornos endocrinos en varón o sinequias. (agenesia cerebral, síndrome de Arnold-Chiari
e hidrocefalia). Si es unilateral, puede pasar
En todos estos cuadros también puede desapercibida (llanto débil), no así los casos
existir un origen psicógeno. bilaterales en los que aparece estridor y disnea
La laringoscopia indirecta, la rinofibro- importantes.
laringoscopia o la endoscopia laríngea con Las parálisis miopáticas, entre las que
óptica de 70° se toleran bien y permiten una destaca la miastenia gravis (adultos jóvenes,
visión directa de la anatomía. disfonía que empeora con la fonación y mejora
Tras la anamnesis y la exploración, dividi- con el reposo), disfonía de ancianos y pacientes
mos las disfonías en agudas y crónicas. muy debilitados por disminución del tono de
las cuerdas.
Disfonías agudas Las parálisis de origen central solo apa-
En la fibroscopia comprobamos si existe recen en lesiones supranucleares bilaterales
o no lesión de la mucosa. masivas (trastornos cerebelares, párkinson,
corea de Sydenham y Huntington, esclerosis
Con mucosa laríngea alterada múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, Sín-
La laringitis aguda catarral es la más drome de Shy-Drager).
frecuente, suele aparecer en el contexto de Las parálisis nerviosas o periféricas con
una infección (coriza, resfriado o gripe), y tres posibilidades:
la mucosa laríngea está inicialmente seca y a) Paralisis del nervio laríngeo superior que
deslustrada, pero posteriormente se enrojece, ocasiona anestesia laríngea supraglótica y/o
con tumefacción de cuerdas vocales, aritenoi- parálisis del músculo cricotiroideo; hay pérdida
des y bandas. de tonos altos y la voz es ronca y profunda, con
Las úlceras por contacto pueden ser uni fatiga y debilidad vocal, tiempo de fonación
o bilaterales, y aparecen sobre los aritenoi- corto, voz monótona y pérdida de la voz para
des con eritema circundante. Son debidas a cantar. La aspiración es frecuente en lesiones

CUELLO_87
bilaterales. La aducción y la abducción son cordalis, que se sitúa sobre el borde medial
normales, pero la cuerda vocal está acortada de la cuerda vocal.
y fláccida, con el aritenoides inclinado hacia Entre las disfonías funcionales, destaca la
delante por la falta de tensión. disfonía hiperquinética, habitual en las perso-
b) Paralisis vagal completa (nervios larín- nas agresivas, ansiosas y tensas. Se manifiesta
geos superior e inferior): aparece en tumores con voz ahogada, forzada, áspera, de tono
craneales que afecten al vago o de forma bajo y tiempo de fonación corto, que se agota
idiopática. La cuerda vocal está flácida y en con rapidez y se asocia a dolor alrededor de
posición intermedia, causando gran disfonía la laringe. Además de los signos externos de
y aspiración por anestesia laríngea. c) Pará- tensión, existe una mayor contracción larín-
lisis del nervio recurrente unilateral, cuya gea, y pueden coexistir pólipos, hipertrofia de
disfonía es muy leve (voz ronca, gruesa, débil bandas o laringitis hipertrófica crónica. La
y ahogada, pérdida de la voz para cantar), disfonía hipoquinética habitual aparece en
la aspiración es rara y no hay disnea. La personas tímidas y miedosas con una oclusión
cuerda vocal está en posición paramediana; glótica incompleta que ocasiona una voz
si hay compensación de la cuerda opuesta, debil y aspirada. La fatiga vocal y fonastenia
el paciente está asintomático. d) Parálisis de los pacientes emocionalmente lábiles y
recurrencial bilateral: cursa con disnea impor- los profesionales que hablan mucho, con
tante, estridor inspiratorio (cuerdas inmó- grandes molestias subjetivas (alrededor del
viles en posición mediana o paramediana), cuello) con mínimos hallazgos. La disfonía
pero paradójicamente presentan una voz ventricular por participación anormal de
casi normal. las cuerdas falsas en la fonación que origina
c) La artritis cricoaritenoidea (más fre- una voz áspera, de tono bajo, ruidosa, for-
cuente en mujeres, con antecedentes de artritis zada y muy ronca. En la disfonía psicógena
o traumatismo intralaríngeo); el aritenoides hay ausencia de lesiones orgánicas. Con un
está enrojecido y existe hipomotilidad de este comienzo súbito, recuperación espontánea
y de la cuerda. y recaídas. Sobre todo se da en mujeres con
inestabilidad emocional o tras un cuadro
Con mucosa laríngea normal y de emoción intensa o temor o con histeria
motilidad laríngea normal de conversión. Por último, la disfonía por
Entre las anomalías congénitas, la laringo- tensión muscular, más frecuente en personas
malacia presenta un estridor inspiratorio que tensas y en mujeres donde hay una relajación
empeora con el ejercicio o posición supina; inadecuada del músculo cricoaritenoideo
mejora con el crecimiento. Observamos epiglo- posterior.
tis en omega, estructuras supraglóticas flácci- En la disfonía espasmódica existe una ten-
das y mucosa sobre los aritenoides redundante. sión del sistema fonatorio, incluidos los mús-
El quiste laríngeo es una dilatación del sáculo culos faciales con separación espasmódica de
ventricular que contiene moco, sin comuni- las cuerdas vocales. Es más propia de mujeres
cación con la luz laríngea. Según el tamaño, y los hallazgos laríngeos son inespecíficos.
sobresale en la luz laríngea, provocando ron- Entre las causas endocrinas se incluyen las
quera y/o disnea. También producen disfonías relacionadas con alteraciones de los niveles de
las membranas laríngeas que afectan a los estrógenos, progesterona, hormonas tiroideas
dos tercios anteriores de la glotis, y el surco y las del eje pituitarioadrenal.

88_CUELLO
Disfonía crónica El cáncer de laringe siempre debe sospe-
charse ante una disfonía de duración superior
Con mucosa laríngea alterada a dos semanas, sobretodo en varones de 45 a
Las laringitis crónicas: la laringitis crónica 70 años, consumidores de tabaco y alcohol.
roja o catarral con cuerdas vocales cilíndricas, El carcinoma glótico es el que más frecuente-
rosadas y con vascularización superfical. En la mente produce disfonía como primer signo,
laringitis hipertrófica difusa (edema de Reinke) mientras que en el carcinoma supraglótico es
hay un edema en la submucosa relacionado más importante y precoz la disfagia, y en el
con abuso crónico de la voz, tabaco, alcohol, carcinoma subglótico la disnea.
aire seco… Las cuerdas vocales son gelatino-
sas y traslúcidas. Las laringitis hipertróficas Con mucosa laríngea normal
localizadas en su forma roja (corditis, ever- El condroma es un tumor cartilaginoso
sión ventricular, granuloma postanestésico) o benigno del cricoides, que produce disfonía por
paquidérmica blanca (leucoplasias, lesiones afectación de la articulación cricoaritenoidea.
exófíticas). La movilidad de las cuerdas es Afecta más a varones sobre los 60 años.
normal.
En las formas pseudotumorales benignas
se incluye el pólipo vocal, que suele ser único, DISNEA Y ESTRIDOR
blando, sesil o pedunculado, más propio de Dr. Julio García-Polo (Madrid)
varones, con abuso vocal y de irritantes.
Puede producir disfonía discontinua. El Ante un paciente con disnea, lo primero
nódulo vocal –del cantante o del gritón– se es determinar si nos enfrentamos a una obs-
debe al mal uso y al trauma vocal repetido. trucción de la vía aérea superior, que podrá
Suele ser bilateral y simétrico, en el borde libre precisar una actuación quirúrgica, o con una
de la cuerda de la unión del tercio anterior y afectación de vías respiratorias inferiores,
los dos tercios posteriores. Los granulomas cuyo tratamiento será fundamentalmente
vocales son bilaterales, aparecen en el tercio médico.
posterior de las cuerdas, cerca de los artitenoi-
des. Más típico de varones con personalidad Diagnóstico de la disnea alta
agresiva, reflujo gastroesofágico e intubación El signo diagnóstico de la disnea alta es la
prolongada. El laringocele es una hernia de existencia de estridor, que es el sonido pro-
la mucosa en el ventrículo de Morgagni, con ducido por un flujo aéreo turbulento debido
contenido aéreo o purulento (piolaringocele). a la obstrucción de la vía aérea.
Pueden ser congénitos o adquiridos (valsalva Una disnea sin estridor traducirá, casi
repetido o secundario a una neoplasia), inter- seguro, una patología exclusiva de las vías
nos o externos. En la amiloidosis laríngea se respiratorias inferiores, por lo que el otorrino
observa una placa amarilla, traslúcida, cérea, no será el especialista indicado para tratarla.
sin ulceración. Las características del estridor pueden indi-
Entre los tumores laríngeos benignos, el car la localización de la obstrucción:
más frecuente en la infancia es el papiloma, • Estridor inspiratorio: orienta hacia una obs-
formado por racimos con aspecto de mora y trucción supraglótica.
que ocasiona disnea y disfonía. En adultos • Estridor inspiratorio y respiratorio: sugiere
puede degenerar a neoplasia. una obstrucción gloto-subglótica.

CUELLO_89
•E
 stridor exclusivamente espiratorio: nos aérea, por lo que se debe hacer una laringo-
hará pensar en una obstrucción de tráquea traqueoscopia bajo anestesia en respiración
intratorácica y/o bronquios. espontánea, y con una óptica que no obs-
truya el flujo aéreo.
Además del estridor, pueden coexistir • Las parálisis laríngeas, cuando afectan a
una serie de síntomas y signos que orienten ambas cuerdas vocales, suelen darse en neo-
el diagnóstico: natos con alteraciones neurológicas, sobre
• O bstrucción supraglótica: Voz velada todo en el síndrome de Arnold Chiari.
(patata caliente), sonido respiratorio de tono • Las estenosis subglóticas congénitas.
grave, disfagia (en epiglotitis y/o neopla- • Las malformaciones vasculares que con
sias), preferencia postural, trismo (abceso más frecuencia causan estridor son el arco
periamigdalino), estado tóxico (en abceso aórtico doble y la arteria subclavia derecha
periamigdalino, epiglotitis y/o neoplasias). retroesofágica.
• Obstrucción glotosubglótica: voz disfónica,
sonido respiratorio agudo, tos áspera. Otros cuadros de la infancia son la epiglo-
titis, que produce un estridor inspiratorio y que
Los detalles de la historia clínica con mayor puede precisar intubación traqueal en los casos
valor diagnóstico son: graves. Su incidencia ha disminuido desde que
• Rapidez de aparición de la disnea. se inmuniza a los niños contra Haemophilus
• Antecedentes traumáticos o de intubación influenza tipo B.
recientes. El crup produce un estridor bifásico y
• Cirugía faringo-laríngea o tiroidea previas. tos áspera o «de perro» muy típica. En casos
• Hábitos tóxicos relacionados con el alcohol graves puede realizarse intubación traqueal.
y/o el tabaco. Los cuerpos extraños en vía aérea suponen
la causa más frecuente de muerte accidental
La exploración mediante endoscopia de en niños menores de un año. Por orden de
la vía aero-digestiva superior es fundamental frecuencia se localizan en bronquio derecho,
para el diagnóstico, aunque encontraremos bronquio izquierdo, hipofaringe, tráquea y
determinados pacientes en los que no podrá laringe. Los síntomas dependen de la locali-
realizarse debido a: zación, tamaño y forma del objeto, y la cro-
• La gravedad de la disnea (por falta material nicidad. No puede descartarse el diagnóstico
de tiempo o sospecha que las maniobras de de cuerpo extraño respiratorio sin una endos-
la endoscopia o laringoscopia puedan des- copia, aunque la radiología sea normal. El
encadenar espasmos respiratorios). retraso en el diagnóstico puede dar lugar a una
• Pacientes inconscientes con traumatismos infección pulmonar crónica o bronquiectasias.
cervicales, en los que la hiperextensión del
cuello está contraindicada. Disnea alta en el adulto
En el traumatismo laríngeo, la disnea
Disnea alta en el niño puede ser inmediata o aparecer después de
Las causas más frecuentes en el recién unas horas. Si no se diagnostica precozmente
nacido son: (pacientes politraumatizados intubados) puede
• La laringomalacia, que en el 15% de los convertirse en una estenosis crónica de difícil
casos se asocia a otras lesiones de la vía tratamiento.

90_CUELLO
En las parálisis laríngeas suelen existir ante- viral o bacteriana, en especial, de localización
cedentes de cirugía tiroidea o ictus. La disfonía orofaríngea. En los adultos, sin embargo, la
es pasajera, con voz débil y tos poco eficaz. etiología más frecuente de tumoración cervical
Según la posición de las cuerdas existirá un es neoplásica.
mayor o menor grado de compromiso respira-
torio, pudiendo ser necesaria la traqueotomía b) Tiempo de evolución
en los casos severos. El crecimiento rápido de una formación
Los tumores producen disfonía/disfa- cervical orienta hacia un cuadro inflamatorio,
gia de semanas de evolución y la disnea es sobre todo si se acompaña de sintomatología
generalmente progresiva. Es frecuente que el infecciosa en el área otorrinolaringológica. No
paciente refiera antecedentes de tabaquismo obstante, la evolución rápida no es exclusiva de
y/o alcoholismo. la patología no tumoral, ya que hay que tener
siempre presente en el adulto la posibilidad de
un proceso neoplásico. La evolución fluctuante
TUMORACIONES EN EL CUELLO con episodios de remisión se corresponde habi-
Dr. Juan Alcalde (Pamplona) tualmente también con un cuadro inflamatorio
que puede asociarse con infecciones repetidas
Una tumoración cervical presenta siempre orofaríngeas.
una etiología congénita, inflamatoria o neo-
plásica. La historia clínica y la exploración c) Localización
física nos aportan datos imprescindibles para Este aspecto es de gran interés porque nos
la orientación diagnóstica. permite limitar de forma bastante precisa en
ocasiones el diagnóstico diferencial.
Anamnesis • Línea media: Una tumoración en la línea
Hay 3 parámetros clínicos que resultan media y a nivel submentoniano suele corres-
muy útiles en la valoración inicial: ponder a una adenopatía o, de forma más
rara, a un quiste dermoide. Si la tumora-
a) Edad ción se localiza además en proximidad al
En los niños, la causa más frecuente de hueso hioides, pensaremos en un quiste del
aparición de una tumoración cervical es infla- tracto tirogloso que, aunque predomina
matoria. Esta tumoración suele corresponder en los niños, puede presentarse en cual-
a adenopatías uni o bilaterales. En el caso de quier grupo de edad. En ocasiones, estos
tumoraciones unilaterales, debemos incluir quistes están ligeramente lateralizados y,
como posibilidad diagnóstica las malforma- si se infectan, pueden drenar a través de
ciones congénitas de los arcos branquiales la piel, pero siempre ascienden cuando el
y las malformaciones vasculares de origen paciente deglute o saca la lengua. Debemos
linfático. recordar que el quiste de tracto tirogloso lo
Es esencial en los niños valorar, en pri- podemos observar a cualquier nivel desde la
mer lugar, si la tumoración es evidente desde región suprahioidea hasta el istmo tiroideo.
el nacimiento, como ocurre con linfangio- Además, en el adulto, también podemos
mas, teratomas, fístulas o sinus branquiales ver patología nodular tiroidea en la línea
y, en segundo lugar, si existen antecedentes media, que corresponde anatómicamente
relacionados con sintomatología infecciosa, al istmo tiroideo.

CUELLO_91
•R
 egión paramediana: A nivel laríngeo puede de adenopatías. Si en la palpación se aprecia
corresponderse con un laringocele externo o que la tumoración está adherida a estructuras
mucocele, mientras que más inferiormente lo adyacentes, debemos sospechar la existencia
hace con patología tiroidea, que se presenta de adenopatías metastásicas.
habitualmente en forma de nódulos que se También podemos valorar mediante palpa-
movilizan con la deglución y, en raras oca- ción si existe desplazamiento de la tumoración
siones, en niños, con teratomas. en sentido ascendente con la deglución, lo que
•R
 egión lateral: Es la situación más frecuente es típico de quistes de tracto tirogloso y de la
de las adenopatías que pueden localizarse patología tiroidea. El desplazamiento de la
desde la región subdigástrica hasta la región tumoración en sentido transversal se observa
supraclavicular. También lo hacen en esta en tumores de origen nervioso, fundamental-
zona los quistes branquiales, principalmente mente en los schwanomas.
del segundo y tercer arcos, los quistes tími- Otro aspecto que considerar es el carácter
cos en la región laterocervical izquierda, y pulsátil o no de la tumoración, ya que esto
se prolongan hacia la región esternal y las orientaría a un origen vascular y habría que
tumoraciones de origen en nervios (schwano- completar la exploración con la auscultación
mas, neurofibromas y neuromas cervicales) de la misma.
o bien a partir del tejido glómico localizado Finalmente, la palpación aporta otras
en la bifurcación carotídea, vena yugular, características sobre la consistencia de la
nervio vago y, más excepcionalmente, nervio lesión (blanda, elástica, dura o fluctuante).
simpático cervical. En este sentido, las tumoraciones más blandas
corresponden a los linfangiomas y, en segundo
En la región lateral, en ocasiones con lugar, a los paragangliomas carotídeos o yugu-
extensión hacia la región submandibular, lares. Una tumoración elástica a la palpación
podemos ver abscesos cervicales que suelen puede relacionarse con un bocio nodular o
acompañarse de alguna sintomatología que un quiste branquial, y una formación fluc-
nos oriente en este sentido. tuante, con un absceso cervical, que puede
Otras tumoraciones cervicales de pre- acompañarse además de un aumento de la
dominio en niños que pueden localizarse en temperatura local.
cualquier área cervical son los linfangiomas El examen físico cervical debe completarse
y angiomas. siempre con una exploración general ORL, que
confirme o descarte la existencia de procesos
Exploración física más generalizados de tipo infeccioso o tumo-
La palpación del cuello, que no siempre ral. Así, la presencia de un cuadro infeccioso
es fácil en función de la constitución física orofaríngeo o faringo-laríngeo puede justi-
del paciente, nos permite precisar, junto a la ficar la aparición de adenopatías cervicales
localización de la tumoración, de qué pato- inflamatorias o de una sobreinfección en una
logía se trata. tumoración de origen congénito insospechada
En este sentido, una formación latero- hasta ese momento.
cervical, sin adhesión a planos profundos y Tras finalizar la historia clínica y la explo-
única, probablemente se trata de un quiste ración física, el diagnóstico diferencial se limita
branquial o una adenopatía. Cuando se pre- de forma significativa. No obstante, existen
senta de forma bilateral, casi siempre se trata una serie de pruebas complementarias que

92_CUELLO
pueden ser de gran utilidad para precisar la nos de obstrucción de la vía aérea superior
etiología o extensión de la tumoración cervical suelen ser más notorios. La obstrucción de
y que seleccionamos basándonos en los datos la vía aérea obliga a la intubación o tra-
previos: pruebas de laboratorio (hemograma, queotomía. La segunda es preferible cuando
pruebas de función hepática, serología de existe sospecha de lesión sobre la columna
mononucleosis infecciosa, citomegalovirus o cervical, previa inmovilización de la cabeza
toxoplasmosis, test de tuberculina, determi- y del cuello. La persistencia de la disnea tras
nación de catecolaminas y metanefrinas en restablecer la vía aérea superior indicará la
sangre y orina), pruebas de radiodiagnóstico asociación de neumotórax u otro problema
(ecografía, tomografía axial computadorizada, torácico.
resonancia magnética y arteriografía, entre
otras), análisis microbiológicos y estudios 2) Control hemodinámico. En caso de
anatomopatológicos del material obtenido hemorragia, esta debe cohibirse por com-
mediante punción, aspiración con aguja fina presión hasta que el paciente pueda ser
o biopsia excisional. trasladado a un quirófano. El clampaje a
ciegas debe evitarse en lo posible para evi-
tar lesiones de las estructuras cervicales.
TRAUMATISMOS EN EL CUELLO Es fundamental establecer una vía venosa
Dr. Alfonso Moñux (Alcázar de San Juan) para infusión de líquidos. Se debe valorar
simultáneamente la pérdida de sangre y el
Consideraciones generales estado hemodinámico del paciente. Cuando
Los traumatismos cervicales, frecuente- la alteración de la volemia no parece justifi-
mente, forman parte de lesiones más complejas cada por la hemorragia observada y, sobre
que afectan a otras zonas del cuerpo. todo, en caso de traumatismos complejos,
Si es posible obtenerla, una historia sucinta se debe sospechar una hemorragia interna,
sobre el origen del traumatismo puede permi- frecuentemente por rotura de una víscera
tirnos prever el tipo de lesiones que vamos a abdominal.
encontrar.
Así, un intento de ahorcamiento probable- 3) Columna cervical. Es preferible con-
mente se asociará a lesiones cervicales puras; siderar que existe lesión de columna hasta
un accidente de tráfico puede ser causa de que se demuestre lo contrario. Esto implica
lesiones múltiples torácicas y abdominales que se deben inmovilizar la cabeza y el cue-
que deben ser investigadas. llo y evitar cualquier maniobra de hiperex-
Previamente a cualquier actuación especí- tensión cervical al restablecer la vía aérea.
fica sobre las lesiones del cuello, debe realizarse Debe realizarse una exploración neurológica
una rápida valoración del estado del paciente e y radiología de columna cervical tan pronto
instaurar las medidas básicas de soporte vital. como sea posible.
Se deberá prestar atención sistemática-
mente a: 4) Lesiones torácicas o abdominales. En
todo politraumatizado debe hacerse una explo-
1) Vía aérea. El paciente inconsciente ración cuidadosa de tórax y abdomen. Lesiones
requiere el mantenimiento artificial de la graves en estas localizaciones pueden quedar
vía aérea. En el paciente consciente los sig- enmascaradas por lesiones leves, pero más

CUELLO_93
llamativas, en cara o cuello, y manifestarse más de la tráquea suele provocar la muerte en el
tarde por un grave deterioro de la situación lugar del accidente.
del paciente.
Una vez estabilizado el paciente, se debe d) Disfonía, disnea, estridor. Los trauma-
examinar el cuello y, en lo posible, la vía aero- tismos laríngeos menos intensos pueden mani-
digestiva alta. Algunos signos son indicativos festarse únicamente por disfonía y/o disnea,
de lesión importante y se deben buscar espe- sin alteración del contorno laríngeo.
cíficamente: La presencia de estos signos requiere siem-
pre la exploración endoscópica y, a veces,
a) Heridas cervicales. Es preciso valo- radiológica de la laringe.
rar la profundidad de las mismas. Cuando Dependiendo de los medios disponibles, en
la herida atraviesa el platisma es prudente los casos más leves y con el paciente consciente,
sospechar que puedan existir lesiones de puede realizarse una laringoscopia indirecta,
estructuras profundas que, debido a la dife- buscando hematomas laríngeos, laceraciones
rente elasticidad de los tejidos del cuello y mucosas, edema o alteración de la posición y
a la movilidad del mismo, pueden no estar movilidad de las cuerdas o aritenoides. Cual-
alineadas con la herida externa. En caso quiera de los signos mencionados es indicación
de duda, es siempre recomendable realizar de cirugía para prevenir estenosis residuales
una exploración quirúrgica del cuello. Las de difícil tratamiento.
heridas superficiales pueden suturarse direc- En caso de traumatismo importante sobre
tamente. la laringe, con exploración inicialmente nor-
mal, debe tenerse en cuenta que el edema larín-
b) Tumefacción o distorsión de la forma geo puede alcanzar el máximo volumen varias
del cuello. Debe sospecharse la existencia horas después del traumatismo, por lo que es
de un hematoma cervical. En caso de tume- prudente mantener al paciente en observación
facción pulsante es probable que exista una y administrar un bolo de prednisona (como
rotura arterial. La asociación con signos neu- mínimo 1 mg/kg).
rológicos de tipo central indica una posible
lesión de la carótida o de las arterias verte- e) Pérdida o alteración del contorno larín-
brales. La sospecha de lesión arterial es una geo. Generalmente, es visible o palpable como
indicación para exploración radiológica y desaparición de la nuez. Deben palparse tam-
quirúrgica. bién el hioides y el cricoides.
El aplanamiento cervical indica fractura de
c) Enfisema cervical o facial. Según su mag- la laringe y frecuentemente se asocia a crepi-
nitud, puede verse a simple vista o palparse tación, dolor, disnea, enfisema o disfonía. Son
(crepitación). Pequeñas pérdidas de aire hacia pacientes de intubación difícil o imposible.
el cuello solo podrán verse con radiología. En caso de necesidad, es preferible recurrir
El enfisema indica rotura de la vía aérea o de entrada a la traqueotomía como medio
vía digestiva alta. El enfisema que aumenta de restaurar la vía aérea. En individuos jóve-
con la tos es muy sugestivo de lesión laríngea nes, debido a la elasticidad de los tejidos, las
o traqueal. Cuando la palpación laríngea es fracturas del cartílago tiroides pueden no pro-
normal, puede deberse a desgarro parcial de la ducir deformidad, por lo que es importante
membrana cricotraqueal. La avulsión completa palpar cuidadosamente la laringe en busca de

94_CUELLO
crepitación o desplazamiento de fragmentos. El objetivo de una traqueotomía es asegu-
Asimismo, las lesiones traqueales pueden no rar la permeabilidad de la vía respiratoria de
producir deformidad. manera permanente o transitoria en todas las
circunstancias en las que esta se vea compro-
f) Disfagia, retención salivar o hemateme- metida, bien sea para eliminar la resistencia
sis. Generalmente asociadas a crepitación en de los espacios aéreos inertes superiores o
el cuello, indican posible lesión de faringe o simplemente para obtener un camino seguro
esófago cervical. El dolor intenso a la deglución que mantenga la respiración asistida ya sea
puede ser un signo de fractura del hioides. Las antes, durante o después de una intervención
perforaciones no advertidas en la hipofaringe quirúrgica indicada por distintos motivos
o el esófago se asocian con un riesgo alto de (tumores, inflamaciones agudas o crónicas,
infecciones graves. Por ello, la sospecha debe estenosis o traumatismos de la laringe, tráquea
confirmarse siempre (endoscopia, TC cervical). y órganos o tejidos circundantes a la luz aérea
Como regla general, cualquier hemorragia respiratoria superior).
por boca en la que, descartada una epistaxis La práctica de una traqueotomía pro-
posterior, el punto sangrante no se encuentre duce una alteración muy severa y global de
en la cavidad oral o la orofaringe debe inves- la fisiología respiratoria y tiene una conside-
tigarse mediante endoscopia. La mayor parte rable incidencia en la perturbación de otras
de los pacientes con lesión en hipofaringe o muchas funciones vitales. Así, tanto la deli-
esófago requerirán tratamiento quirúrgico. cada coordinación respiratoria realizada en
Inicialmente debe suspenderse la ingesta oral la laringe como su función esfinteriana se
y administrar antibióticos. alteran profundamente cuando se realiza una
traqueotomía.
g) Alteraciones neurológicas. La explora- La luz de la tráquea está tapizada por epite-
ción neurológica debe formar parte del enfoque lio pseudoestratificado ciliado con una conside-
inicial, como se ha dicho, para descartar lesio- rable cantidad de glándulas mucosas, que son
nes espinales. Se debe tener en cuenta, además, elementales para mantener la humedad del aire
la posibilidad de lesión del plexo braquial, que inspiramos, pero que no tienen capacidad
(sobre todo en heridas por arma blanca o bala, per se para generarla. El aire, cuando pasa a
o en accidentes de motocicleta, en que son través de la nariz, se humidifica de tal forma
posibles los arrancamientos del plexo). Esta que alcanza saturaciones de hasta del 95% de
lesión puede pasar fácilmente desapercibida agua; en los pacientes traqueotomizados, la
en pacientes inconscientes. pérdida de esta saturación del aire es demo-
ledora por sus consecuencias respiratorias.
El estoma traqueal es obviamente un ori-
EL PACIENTE ficio contra-natura y tiene por tanto una ten-
TRAQUEOTOMIZADO dencia innata a cerrarse o estrecharse.
Dr. Primitivo Ortega (Madrid) Dependiendo de su indicación y de la natu-
raleza de las causas que la motivaron, una
Las indicaciones de traqueotomía son traqueotomía puede ser considerada como
numerosas, pero de manera muy genérica se permanente o transitoria, por lo que este factor
concretan en dos: obstrucción respiratoria y temporal es crucial en cuanto a la elección de
aspiración. la técnica quirúrgica, de la cánula a emplear

CUELLO_95
y, finalmente, de los cuidados y precauciones a la piel y con la precaución de que pueda
postoperatorias y definitivas. posteriormente reponerse en el momento
La situación producida por una traqueoto- del cierre o crear un estoma que afecte a un
mía en los niños, y muy especialmente en los máximo de dos anillos y con un mínimo
más pequeños, lactantes y primera infancia, sacrificio de cartílago tanto en el plano hori-
es extremadamente delicada. La morbilidad zontal como vertical.
y mortalidad en este caso no son ni mucho • Se deben eliminar los tejidos que incrementen
menos despreciables, por lo que el manejo y la distancia entre el estoma traqueal y la piel.
los cuidados requeridos por estos pacientes • H ay que emplear la cánula apropiada
tienen una importancia muy destacable. en cuanto a la exacta congruencia con el
El paciente traqueotomizado se ha de estoma, al diseño y calibre adecuados y al
enfrentar a una serie de dificultades que pueden material con que está construida.
llegar a comprometer de manera seria su vida • La traqueotomía realizada en situaciones de
en los casos de obstrucción del estoma, y que urgencia y en condiciones muy desventajosas
van a entorpecer temporal o permanentemente debe ser objeto de reparación inmediata una
muchas funciones vitales: la fonación, la tos, la vez superada la circunstancia de la urgencia.
realización de esfuerzos físicos, la defecación, • La cánula debe ser del calibre adecuado
la olfación, la actividad sexual, la deglución, (Entre 7 y 7,5 mm de diámetro interno), debe
etcétera, y que, finalmente, le van a limitar su estar construida con material no irritante
actividad social e incluso familiar. (plata, silicona, teflón, etcétera), el diseño se
ajustará a la modificación anatómica intro-
Traqueotomía transitoria ducida con la traqueotomía, la longitud será
Se considera traqueotomía transitoria la mínima imprescindible y los bordes del
aquella cuya necesidad está limitada a un espa- extremo caudal biselados y romos.
cio de tiempo marcado por la duración de las
causas que fueron el origen de su indicación. Los cuidados postoperatorios inmediatos
La mejor manera de prevenir complica- consistirán en el mantenimiento de la hume-
ciones y de facilitar los cuidados postopera- dad, la eliminación de secreciones mediante
torios es la práctica de una técnica quirúrgica una cuidadosa y delicada técnica de aspiración,
correcta, adoptando las siguientes precau- la limpieza y los cambios meticulosos de la
ciones: cánula, evitando traumatismos en el estoma y
• La traqueotomía se debe practicar en el qui- en las paredes traqueales. Para ello, la partici-
rófano y con todas las medidas habituales pación del personal de enfermería es esencial,
de asepsia. y debe ser experto y muy especializado.
• En cuanto a la incisión cutánea, se reco- La antibioterapia profiláctica es de carácter
mienda que sea horizontal. preferente.
• El nivel traqueal donde debe practicarse la La estabilidad del estoma, que es funda-
traqueotomía se situará entre el segundo y mental, se logra con la aplicación de las medi-
cuarto anillos, seccionándose previamente das previamente descritas y con la limpieza
el istmo de la glándula tiroidea y separando rigurosa del mismo y sus contornos, evitando
lateralmente los dos lóbulos tiroideos. que se forme tejido de granulación, esfacelos
• Se recomienda crear una charnela superior y, sobre todo, la aparición de falsas vías o
o inferior que pueda suturarse sin tensión desgarros.

96_CUELLO
El paciente traqueotomizado debe apren- durante largo tiempo o para siempre, se con-
der a toser, ya que, debido al disturbio del sidera como permanente.
transporte y aclaramiento mucociliar, este La laringuectomía total, que supone la
será su único recurso para eliminar las secre- separación completa de las vías respiratoria
ciones. En casos especiales, y sobre todo en y digestiva, conlleva una traqueotomía de por
ancianos, se recurrirá a la rehabilitación vida. La problemática del paciente laringuec-
respiratoria. tomizado es muy compleja y las innumera-
Tanto la prevención de neumonías por bles consideraciones al respecto escapan del
aspiración como su identificación e inmediato cometido de este capítulo. La traqueomía en
tratamiento serán esenciales. estos pacientes es mucho más fácil de cuidar
Al paciente se le deben recomendar ciertas y, salvo en casos muy especiales, requiere sola-
precauciones cuando inicie la alimentación mente seguimiento durante el postoperatorio
oral, sobre todo con la deglución de alimentos inmediato, ya que la tráquea se aboca com-
líquidos, y, en muchos casos, es conveniente pletamente a la piel y el estoma se estabiliza
la prescripción de un laxante y de dieta rica con relativa facilidad cuando la epitelización
en residuos. se ha completado.
En el momento del alta hospitalaria, es Otras indicaciones relativas de traqueoto-
imprescindible entrenar al propio paciente y mía permanente son el síndrome obstructivo de
a sus familiares y/o cuidadores cercanos en el apnea del sueño, las estenosis laringotraquea-
cambio de las cánulas y la limpieza e higiene les, la parálisis laríngea bilateral de abductores,
del estoma traqueal. la aspiración crónica, los síndromes respira-
La traqueotomía se debe cerrar siempre en torios crónicos, los síndromes neurológicos
quirófano con sutura por planos y reposición con afectación respiratoria etc, y en los niños,
de todos los elementos estructurales. Las com- algunas estenosis laringotraqueales congénitas,
plicaciones más frecuentes debidas al cierre de el hemangioma subglótico obstructivo y la
la traqueotomía son: malacia laríngea severa, entre otros.
1) El enfisema inmediatamente posterior al El primer aspecto que considerar está rela-
cierre, que es fácilmente evitable con una cionado con la técnica quirúrgica:
sutura cuidadosa, la aplicación de un apó- • Dado que los responsables de los cambios
sito compresivo y, en el caso de un cierre de cánula y de las medidas de higiene de
complicado que haya requerido colgajos la traqueotomía son el propio paciente y/o
o injertos, la colocación de un de drenaje sus familiares o cuidadores más cercanos,
conectado vacío o que actúe por decúbito. es esencial que el estoma sea permanente-
2) La dehiscencia de la sutura y reapertura del mente estable; esto solo se consigue con una
estoma, que requerirá nueva intervención sutura sin tensión del estoma a la piel, bien
quirúrgica. sea mediante una charnela cartilaginosa
3) La estenosis, que requerirá igualmente superior o inferior, o mediante una sutura
intervención quirúrgica para su solución directa empleando colgajos que faciliten la
definitiva o al menos nueva traqueotomía. aproximación de esta estructuras.
• La cánula de traqueotomía que emplear en
Traqueotomía permanente estos casos debe permitir que, mediante su
Cuando se prevé que las circunstancias oclusión temporal –completa o parcial–, el
que motivaron la traqueotomía persistirán aire expirado se dirija en dirección craneal

CUELLO_97
para que el paciente pueda fonar. Existen dibulares), como menores, aquellas situadas
muchos tipos de cánulas y válvulas que en el paladar, lengua, labios, etc. Estos son
mantienen esta función y que requieren para los más frecuentes y característicos de este
su correcto uso que el paciente realice un tipo de patologías tratadas con radioterapia
entrenamiento sobre el manejo y cuidados sola o combinada. Otros efectos son hipo-
especiales. tiroidismo, pérdida del cabello –solo donde
Por lo demás, los problemas de este tipo incida el campo de radiación, no de forma
de traqueotomías son similares a los de las generalizada–; e hipoacusia en caso de campos
traqueotomías transitorias; en lo referente a altos como en el caso de nasofaringe.
la limitación o condicionamiento de las fun- Vamos a describir cada uno de estos efec-
ciones vitales, hay que considerar que a largo tos secundarios que solemos encontrarnos,
plazo, estos pacientes requieren de asistencia de forma muy frecuente, en nuestra práctica
periódica por personal especializado y ayuda diaria, y los grados de los mismos según el
psicológica. daño. Se utilizan varias escalas, una de ellas es
La traqueotomía en los niños conlleva que el sistema de Criteria Toxicity Adverse Efects
la asistencia sea diferente, y casi siempre hos- versión 4. (CTAEv4), cuya ventaja frente
pitalaria. En este caso se crea una dependencia a otras es que pueden utilizarse tanto para
absoluta de personal muy especializado y los efectos agudos como crónicos. Otra escala
riesgos y complicaciones son mucho mayores. muy utilizada es la de la RTOG (Radiothe-
rapy Treatment Oncology Group), quizás
algo más extendida por los años que hace
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE de su utilización.
EN RADIOTERAPIA
Dra. Adriana Fondevilla y Radiodermitis
Dr. José Miguel Ponce (Murcia) Según el grado de afectación tenemos
eritema, seguido de descamación seca, poste-
Los efectos secundarios posteriores al tra- riormente húmeda y el último grado, necrosis
tamiento de radioterapia se dividen, según dérmica.
periodo de aparición, en agudos, desde el
tratamiento recibido de radioterapia hasta Mucositis
los 6 meses posteriores a la finalización del Consiste en ulceración de la mucosa pro-
mismo. Los efectos secundarios crónicos son ducida por depleción de células epiteliales de
aquellos que suceden en el periodo posterior a la misma. Su cicatrización se caracteriza por
los 6 meses de haber finalizado el tratamiento. infiltración de células inflamatorias, exudado,
Los efectos secundarios más destacables depósito de fibrina y pseudomembranas. La
y más comúnmente conocidos en los trata- infección por hongos, virus o bacterias da un
mientos de la esfera de otorrinolaringología aspecto amarillento-verdoso a estas lesiones.
son radiodermitis, que consiste en daño de La aparición de la mucositis puede ser provo-
la dermis; mucositis, daño de la mucosa oral cada por el tratamiento de radioterapia hasta
incluyendo cavidad oral, orofaringe y faringe, en un 60% y en un 90% en los tratamientos
y xerostomía, que consiste en sequedad de concomitantes de quimio-radioterapia.
boca como consecuencia del daño tanto de La clínica de mucositis oro-faríngea con-
las glándulas mayores (parótidas y subman- siste en odinofagia que va a dificultar tanto

98_CUELLO
la correcta ingesta calórica como de la hidra- esmalte de los dientes y puede provocar caries
tación. En casos de mucositis más avanzadas, masivas así como la caída prematura de las
puede llegar a acompañar esta clínica febrícula piezas dentarias. Tanto la falta de salivación
o incluso fiebre. como el daño directo de la radiación sobre
la mandíbula pueden ocasionar como efecto
Xerostomía secundario crónico la osteorradionecrosis.
Consiste en pérdida de la capacidad de
salivación en cantidades normales, que no Hipotiroidismo
solamente repercute a la hora de la alimenta- Es una complicación tardía tras la radio-
ción (dificultad para deglutir alimentos secos terapia que oscila entre el 10 y el 45%. En el
como carne, pescado, arroz, pan… por lo que seguimiento de estos pacientes debe pensarse
se necesita la ayuda de salsas o líquidos), sino en un hipotiroidismo si hay clínica de astenia,
que también repercute a la hora de hablar, depresión, estreñimiento, etcétera.
influyendo en la calidad de vida del paciente
y la reinserción en su vida social. La falta de En la práctica diaria, debe evaluarse cada
saliva influye negativamente en la dentina del caso de forma individual.

CUELLO_99
xxxx
OTROS

EL PACIENTE QUE RONCA en las vías aerodigestivas altas que puedan


Prof. Dr. Carlos Sprekelsen (Murcia) obligar a dormir con la boca abierta y provo-
car o favorecer el ronquido a en el velo. Para
Interrogatorio ello, la exploración primaria de elección es la
Interesa establecer si es roncador simple o rino-faringo-laringoscopia con fibra óptica,
con apneas, si se trata de un niño o un adulto, con o sin videomonitorización, a través de la
mediante preguntas dirigidas al: nariz, y la exploración del paladar blando y
la orofaringe a través de la boca.
Cónyuge, compañero/a o familiar Mediante la fibroscopia rino-faringo-
• Si es roncador reciente o antiguo. laríngea, se clasifican los pacientes según los
• Si el ronquido se acompaña de apneas y, si hallazgos clínicos:
lo sabe, con qué frecuencia.
• Si el sueño es inquieto. Fosas nasales obstruidas.
Alteraciones de la mucosa (edema, póli-
Paciente pos, hipertrofia de cornetes inferiores), des-
• Si tiene somnolencia diurna. viaciones del tabique nasal, cornete medio
• Si tiene cefaleas matutinas. bulloso, cuerpo extraño, sinequias o atresia
• Si ha aumentado de peso coincidiendo con de coana.
la aparición del ronquido.
• Si está tomando medicación por otros moti- Fosas permeables y obstrucción en el cavum.
vos. El cavum puede estar obstruido total o
• Si ha cambiado los hábitos de comida y parcialmente por adenoides hipertróficas en los
bebida. niños y adultos, por tumores, o por cicatrices,
• Si las cenas son copiosas y acompañadas de que dificultan la respiración nasal.
bebidas alcohólicas. Es importante, pero no definitivo, valo-
rar con la fibroscopia si el cavum se colapsa
El paciente roncador con o sin apneas en la inspiración con la nariz tapada y la
Lo primordial es conocer en la consulta boca cerrada (maniobra de Müller), lo que
si existen causas de insuficiencia respiratoria ocurre en individuos con una úvula grande

OTROS_101
y musculosa o un velo estrecho, engrosado EL RETRASO EN EL LENGUAJE
e hipertrófico. Dra. Alicia Huarte (Pamplona)

Fosas permeables, cavum normal y obstrucción Introducción


en la orofaringe. El lenguaje es el medio principal de comu-
Una gran hipertrofia amigdalina es causa nicación del ser humano, y es a partir del
habitual de ronquido y pausas de apnea obs- intercambio comunicativo con las personas
tructiva en niños (mucho menos en adultos), del entorno como el niño adquiere de forma
aunque no exista una hipertrofia adenoidea. natural dicho lenguaje; según Tough, «el niño
Con el fibroscopio, desde el cavum hay aprende a hablar porque hablan con él».
que ver el espacio orofaríngeo para valorar La adquisición del lenguaje y la comunica-
sus dimensiones anteroposteriores, así como ción se desarrolla según un orden cronológico
la base de la lengua, con el fin de descartar en los niños normales, respetando el ritmo
una hipertrofia de amígdalas linguales o una individual de cada sujeto y aceptando una
macroglosia. variación interindividual de 6 meses, aproxi-
Valoramos a través de la cavidad oral, con madamente. Actualmente existe acuerdo en
un depresor de lengua, las características del la división cronológica de las etapas del desa-
istmo de las fauces, especialmente del velo rrollo del lenguaje y en que, para lograr que
y de los pilares, como principal mecanismo este se desarrolle normalmente, se precisa la
productor del ronquido: paladar blando correcta disposición del niño y un medio lin-
engrosado y alargado; úvula grande; pila- güístico estimulante.
res amigdalinos posteriores gruesos y/o con En este capítulo nos centraremos en los
faldones; amígdalas palatinas hipertróficas, niños con un desarrollo normal sensorial, inte-
que contactan con el borde del velo o caídas lectual y de la personalidad, sin alteración
hacia atrás, o entre sí en línea media; tercio fisiológica ni neurológica pero que presentan
posterior de legua muy elevado y difícil de un retraso del lenguaje, definiéndolo como la
deprimir. aparición tardía o la ausencia en la adquisi-
ción u organización del lenguaje en relación
El otorrinolaringólogo orienta la primera a patrones lingüísticos correspondientes a la
exploración del roncador al diagnóstico de edad cronológica del niño/a.
las causas que pueden ser tratadas de forma
conservadora o quirúrgica (cirugía endoscópica Epidemiología
endonasal, adenoidectomía, amigdalectomía, Diferentes estudios epidemiológicos, mues-
uvulopalatoplastia, etcétera), antes de recurrir tran que los índices de prevalencia de niños
a interconsultas con otros especialistas (neu- con retraso del lenguaje oral varían del 3 al
mología, maxilofacial, etcétera). 15% en la etapa preescolar.
El paciente roncador con apneas debe ser Otro estudio expone que el 40% de los
sometido a exploraciones complementarias sujetos con retraso del lenguaje, a los 4 años
(polisomnografía, pulsioximetría, vigilancia de edad, normalizan su lenguaje a los 5 años y
del sueño y de la postura corporal durante medio; y que sólo un 3% de los niños cuyo len-
el mismo, etcétera) para establecer la gra- guaje estaba normalizado a la edad de 5 años
vedad de su síndrome de apnea obstructiva y medio tienen un nivel de lectura y ortografía
de sueño. deficientes a los 8 años y medio. Por otro lado,

102_OTROS
el 25% de los niños que tenían transtornos pero en un estudio se expone que los déficits
del lenguaje persistentes a los 5 años y medio, de la memoria a corto plazo y de la atención
sufrieron dificultad de aprendizaje escolar a pueden afectar al desarrollo del lenguaje;
los 8 años y medio. estos niños mantendrán sus errores fonoló-
gicos porque los patrones auditivos percibi-
Factores que pueden incidir en la dos correctamente no han sido elevados a
evolucion del desarrollo del lenguaje la categoría de representaciones simbólicas
a) Factores hereditarios y constitucionales. abstractas, susceptibles de almacenarse en la
Se ha descrito la existencia de casos de retraso memoria a largo plazo.
del lenguaje con antecedentes familiares y de
un factor genético no mendeliano en estudios e) Factores desconocidos.
de concordancia en gemelos.
En otro estudio, se ha observado que el 6% Diagnóstico y clasificación
de niños prematuros sin trastorno neurológico El lenguaje debe ser examinado tanto en
sufren un retraso moderado del desarrollo del el área receptiva como en el área expresiva,
lenguaje a los 3 años de edad, en comparación considerando los diferentes aspectos fono-
con los niños nacidos a término; además, estos lógico, léxico, morfosintáctico, semántico y
niños prematuros, a la edad de 5 años tienen pragmático, con el fin de valorar el alcance del
significativamente más problemas de articu- trastorno. Debe comprobarse la normalidad de
lación que los del grupo control. la audición, del nivel intelectual no verbal, del
comportamiento, de las capacidades motrices
b) Factores socio-culturales. Entorno fami- bucofaríngeas y del entorno socio-afectivo,
liar (sobreprotección, exigencia de los padres, para llegar al diagnóstico de dicho trastorno
falta de estimulación lingüística), bilingüismo, específico de lenguaje.
aspectos relacionales y ambientales (que inci- Su clasificación se basa principalmente en
den en la adquisición de los distintos códigos criterios pronósticos, y se divide en:
lingüísticos), etc.
Retraso simple del lenguaje
c) Factores neurológicos. La disfunción Definido como insuficiencia lingüística
cerebral mínima afecta al 1% de los escola- presente durante el periodo rápido del desa-
res, y es 4 veces más frecuente en los niños rrollo del lenguaje (2-6 años). Son niños que
que en las niñas. Está caracterizada por labi- disponen de un lenguaje mediante el cual pue-
lidad atencional, comportamiento impulsivo, den comunicarse verbalmente con su entorno,
hiperactividad estéril, psicomotricidad torpe, pero en los que su comprensión y expresión
y fragilidad de los mecanismos adaptativos son inferiores a las de los niños de la misma
al entorno, sin problemas psicopatológicos edad que se desarrollan normalmente desde
preexistentes que pudieran motivar esta con- un punto de vista lingüístico.
ducta. Cursa con retraso del lenguaje variable Las características que presentan estos
que puede llegar al 28% de los casos según niños son las siguientes:
distintas publicaciones. • En relación a la expresión (que es el aspecto
más afectado), aparecen las primeras pala-
d) Factores de origen cognitivo. General- bras a partir de los 24 meses, la combinación
mente no se dan alteraciones en esta área, de palabras se da a partir de los 3 años y el

OTROS_103
vocabulario es reducido. En las frases no uti- utilizar 6 o 7 elementos sin nexos ni flexión
lizan los artículos ni los nexos, la utilización verbal, o bien frases cortas. La repetición de
de los plurales es escasa y la estructuración frases cortas y palabras se realiza con dificul-
sintáctica no es correcta. tad, y hay problemas de evocación, por lo que
• En cuanto a la articulación, prescinden de la precisan utilizar «muletillas».
2.a consonante, así como de los diptongos, En relación a la comprensión, se observan
sustituyendo con frecuencia fonemas. dificultades en la comprensión de enunciados
• En relación a la comprensión, se apoya en extensos y estructuras complejas, así como
el entorno junto con algunas palabras de dificultades en el aprendizaje de la lectura y
la frase para alcanzar el significado de la la escritura. Se presentan trastornos asociados
misma, aunque en los casos más leves no tales como dificultad de atención, retraso psi-
se observa afectación de esta área. comotor, y/o trastornos instrumentales.
La evolución de estos niños se caracteriza
La evolución de estos niños es favorable, por su lentitud. Debe realizarse una interven-
y alcanzan la normalidad lingüística, sobre ción logopédica precoz, intensiva y prolongada
todo cuando la afectación se limita a tras- en el tiempo.
tornos articulatorios y de déficit fonológico-
sintáctico (determinados casos precisarán del
apoyo logopédico pertinente para obtener DIAGNÓSTICO BÁSICO
dicha normalización). En aquellos casos en DE LAS CEFALEAS
que está afectada la comprensión el pronós- Prof. Dr. Jaime Marco (Valencia)
tico es más desfavorable. Un retraso simple
del lenguaje que en dos años no evoluciona El término cefalea se refiere a dolor de
favorablemente de manera significativa pasa a cabeza; sin embargo, esta simple fórmula
denominarse trastorno específico del lenguaje. puede ser complicada de aplicar porque, por
un lado, el dolor puede tener origen extracra-
Retraso moderado del lenguaje. Disfasias neal, y por otro, una cefalea de origen craneal o
Es un trastorno profundo de los meca- intracraneal puede tener etiologías muy distin-
nismos de adquisición del lenguaje, que se tas. De esta forma, el diagnóstico se complica
mantiene más allá de los 6 años y se caracteriza en gran manera, por lo que se deben tener
principalmente por una ausencia de organiza- unos esquemas claros que permitan orientar el
ción del lenguaje. mismo antes de llegar a solicitar pruebas diag-
Partiendo de la base de que no existe un nósticas, que en la actualidad se centran sobre
modelo lingüístico específico, se observa en todo en la radiología más moderna. La base de
relación a la expresión, una adquisición lenta la orientación diagnóstica será la anamnesis.
del sistema fonológico, con ausencia casi abso- Hemos de intentar llegar a un diagnós-
luta de las fricativas, omisiones de consonan- tico, por un lado, etiológico y, por otro lado,
tes iniciales y desaparición de diptongos. El topográfico que nos permita establecer un
vocabulario del niño es reducido. diagnóstico diferencial entre cefalea, sinusitis,
A nivel sintáctico, las estructuras básicas algia craneofacial o un dolor relacionado con
trabajadas en reeducación se mantienen tal y un par craneal (neuritis y neuralgias).
como se han enseñado, con escasa evolución En la valoración del dolor, al igual que con
personal de las mismas. En las frases pueden otros síntomas, es primordial la anamnesis

104_OTROS
para enfocar el diagnóstico y establecer un relaciona con la menstruación (cefalea vascu-
diagnóstico diferencial. Centraremos este capí- lar)?, ¿con el estrés (cefalea miógena)? ¿Apa-
tulo en algunos aspectos típicos de la clínica rece durante períodos concretos? ¿Desaparece
que permiten orientar el diagnóstico entre las durante meses (cefalea en racimos)?
cefaleas con distinta etiología.
Las cefaleas se clasifican de forma gene- b) Duración del síntoma. Desde una o dos
ral en vasculares, tensionales y de etiología hasta 24 horas, intervalo quincenal o mensual
inflamatoria o expansiva intracraneal. Más (migraña). Dura todo el día y aumenta a lo
raras son las de origen tóxico y las que tienen largo del mismo (cefalea miógena).
una etiología psicógena. Quedarán fuera de
este análisis las relacionadas con las esferas c) Localización. Occipital y cervical bilateral
otorrinolaringológica y oftalmológica, aunque (cefalea tensional). Difuso y bilateral (cefalea de
habrá que tenerlas en cuenta en la anamnesis. origen intracraneal, expansiva). Occipital (cefa-
Entendemos, pues, por cefalea aquel dolor lea vascular, migraña basilar). Brusca y difusa
que se localiza a nivel de la región frontal, (hemorragia subaracnoidea o meningitis). Uni-
bóveda craneal, región occipital y región cer- lateral y repetida en el tiempo en la misma zona
vical alta. Para considerar que estamos ante (migraña). Unilateral y de comienzo reciente
una cefalea propiamente dicha, este debe ser (proceso expansivo intracraneal). Las formas
el síntoma principal y no un síntoma acom- más leves de Arnold-Chiari pueden tener como
pañante (fiebre, intoxicación alcohólica…). único síntoma una cefalea occipital, sin que
Las estructuras que pueden generar dolor aparezca una sintomatología más importante.
en los tejidos extracraneales son la piel, el
tejido celular subcutáneo, las arterias y los d) Tipo de dolor. ¿Es pulsátil (cefalea
músculos. En la bóveda craneal, hay que con- vascular, migraña)? ¿o sordo, constrictivo,
siderar el periostio, y en las estructuras intra- opresivo (característico de la cefalea miógena)?
craneales la duramadre de la base del encéfalo
y tienda del cerebelo, las arterias del polígono e) Intensidad. Este es un parámetro muy
de Willis, los grandes troncos venosos y los subjetivo y variable que cada paciente valora
troncos de los pares craneales (V, IX, X, XI y de forma muy distinta. En general, se puede
XII, las raíces cervicales C1 y C2). En el caso decir que los dolores más importantes son los
de los pares craneales y raíces cervicales, si de la migraña y especialmente de la cefalea
bien el origen será intracraneal, la referencia en racimos.
será la zona de proyección del nervio, lo que
dificulta sobremanera el diagnóstico, aunque el f) Aparición y desaparición del dolor. Las
proceso etiológico también puede producir un cefaleas vasculares y las miógenas tienen un
efecto intracraneal, y dar lugar a una cefalea comienzo poco evidente. Las cefaleas de origen
típica que acompañará al dolor en la zona de brusco se relacionan con el esfuerzo como en la
referencia. de racimos. Cuando la cefalea es por bloqueo
En la anamnesis hay que destacar los del líquido cefalorraquídeo, su aparición es
siguientes aspectos: brusca y se relaciona con los movimientos
de la cabeza. La desaparición de las cefaleas
a) Tiempo de evolución. ¿Desde cuándo se vasculares se produce por lisis y las tensionales
refiere el dolor? ¿Es de aparición diaria? ¿Se lo hacen de forma solapada.

OTROS_105
g) Síntomas acompañantes. Son muy evolución de estos cuadros y, en su caso, qué
importantes porque facilitan el diagnóstico niños son susceptibles de seguimiento, estudio
y en muchos casos permiten presumir una etiológico y, si procede, tratamiento quirúrgico
etiología. Así, en la migraña suele produ- específico o, por el contrario, qué niños solo
cirse una sensación nauseosa, o un aura que precisan tratamiento de los cuadros catarrales
puede ser visual, olfatoria, etcétera. También concretos y tranquilizar a sus familiares. Este
pueden aparecer síntomas cócleo-vestibulares planteamiento confiere a la anamnesis y a la
(migraña basilar). exploración otorrinolaringológica básica una
importancia suficiente como para diagnosticar
f) Factores desencadenantes del dolor. Exis- con precisión y planear una conducta tera-
ten alimentos que desencadenan la aparición péutica adecuada sin necesidad de pruebas
del dolor, aquellos que tienen en su composi- diagnósticas accesorias.
ción la tiramina (naranja, grasa, vino, choco-
late). Este es el caso de la migraña. Aquellas Anamnesis
maniobras que aumentan la presión intracra- En primer lugar, se valoran aquellos ante-
neal determinan la aparición o el incremento cedentes personales y familiares importan-
del dolor en las cefaleas vasculares. Las cefaleas tes en esta patología: prematuridad, número
miogénicas se desencadenan o incrementan de hermanos, orden cronológico familiar,
por los estados de tensión, preocupación, enfermedades previas generales, inmunode-
nerviosismo… ficiencias en el entorno familar, asistencia a
guardería durante el primer año de vida y
El diagnóstico se facilita con la realización edad en que comenzó a acudir, anteceden-
de una exploración básica neurológica y de tes de adenoidectomía/amigdalectomía y/o
los pares craneales. Una vez descartado que miringotomía, y procesos bronquiales inter-
estamos ante una cefalea vascular o miógena currentes.
podemos pasar a pruebas radiológicas sofis- Se asume que la incidencia anual oscila
ticadas. entre 3 y 6 episodios de catarro, que pueden
triplicarse en el 2.o o 3.er año de vida, o en el
1.er año de guardería. En primavera y otoño
EL NIÑO CON CATARROS la incidencia es también mayor. Si la consulta
DE REPETICIÓN se efectúa entre octubre y noviembre, se puede
Dres. Margarita Bartolomé y atribuir al comienzo del curso escolar la pre-
Javier Cervera (Madrid) sentación de estos cuadros catarrales.
En niños mayores, los síntomas predomi-
El resfriado común o rinofaringitis aguda nantes son sequedad e irritación nasal, farin-
produce en el niño una alteración respiratoria gitis seguida a las pocas horas de estornudos,
alta más generalizada que en el adulto, casi escalofríos, algias musculares, abundante rino-
siempre acompañado de síndrome febril. El rrea (inicialmente líquida y posteriormente más
pediatra suele atender cada episodio concreto, espesa), y en ocasiones tos. Se puede asociar
y consulta al otorrinolaringólogo para determi- a fiebre, cefalea y malestar general. Hay que
nar qué niño y en qué circunstancias se sale de matizar la referencia a cefaleas y sensación
los límites de la normalidad; qué repercusiones de congestión nasofrontal para descartar una
y qué patologías asociadas condicionan la sinusitis intercurrente.

106_OTROS
Dado el carácter evolutivo y dinámico de 4-5 semanas). Si se observa material mucoide
las afecciones de vías altas (patología obstruc- espeso en la caja timpánica tras una mem-
tiva, rinorrea, patología ótica) se centrará la brana timpánica deslustrada y discretamente
anamnesis en dichos aspectos y se ha de con- congestiva, podemos aventurar que se trata
siderar su aparición en los cuadros catarrales de un proceso crónico.
y en los intervalos entre estos: Cuando se observa una membrana timpá-
• Frecuencia de los cuadros catarrales en cada nica muy congestiva, engrosada, más o menos
trimestre. a tensión y, según los casos, otorrea y/o oto-
• Afectación ótica coincidente o no con los rragia, pensaremos en una otitis media aguda
cuadros catarrales, haciendo referencia a (que no siempre asocia fiebre y/o otalgia). Si
episodios de otorrea. la familia refiere que existen antecedentes de
• Rinorrea de carácter permanente o coinci- otitis frecuentes, lo más probable es que se
diendo sólo con los episodios de catarro. trate de una otitis media crónica serosa con
• Respiración nasal, oral nocturna, oral per- agudizaciones intercurrentes; si no existen
manente, oral en relación con los episodios antecedentes de otitis, o no son recientes, puede
catarrales. tratarse de una otitis media aguda espontánea
• Presencia o ausencia de ronquido nocturno o asociada al cuadro catarral concreto.
y de pausas de apnea durante el sueño, tanto Asumiendo el concepto de otitis media
dentro como fuera de los cuadros catarrales. como un proceso activo y evolutivo, es posi-
• Frecuencia de amigdalitis al mes, si hay for- ble que puedan observarse diversas imágenes
mación de placas, y relación con cuadros otoscópicas en un mismo niño en sucesivas
catarrales. visitas, o que aporte informes con diferentes
diagnósticos previos. Esto justifica la con-
Exploración veniencia de realizar distintas valoraciones
Comenzamos por la exploración otos- de estos pacientes antes de tomar una deci-
cópica con el fin, especialmente en los más sión quirúrgica precipitada, lo que permitirá
pequeños, de no añadir la congestión tim- conocer el carácter permanente o reversible,
pánica propia del llanto y la mala colabora- la intercurrencia y la frecuencia del cuadro
ción del niño a la dificultad exploratoria y de otítico en el tiempo.
interpretación otoscópica habitual en edades Es importante realizar la rinoscopia y la
tempranas. valoración de secreciones nasofaríngeas diri-
Es importante, como dato evolutivo favo- gidas hacia la faringe: la presencia o ausencia
rable, valorar la aireación de la caja timpánica, de estas, la densidad de las mismas y si los
aun si la membrana timpánica está ligeramente padres opinan que se trata de algo habitual
congestiva (refleja cuadro agudo reciente), en el niño o si han aparecido con el cuadro
retraída o deslustrada. Si la caja timpánica catarral actual.
está ocupada, conviene analizar las caracterís- El carácter unilateral de la rinorrea, sobre
ticas de la colección acumulada: si se trata de todo si es de carácter fétido, alertará de la
líquido, con o sin niveles hidroaéreos, pode- presencia de un posible cuerpo extraño en la
mos pensar en un cuadro catarral presente o fosa nasal, lo que obliga a una limpieza de las
reciente, aunque sin descartar la posibilidad secreciones para visualizar adecuadamente las
de que se trate de un cuadro cronificado (se fosas nasales empleando, si es preciso, sus-
confirmará con una nueva valoración a las tancias vasoconstrictoras intranasales. Si la

OTROS_107
rinorrea no es fétida, hay que descartar una Si respira de forma nasal espontáneamente
atresia de coanas. mientras juega en espera de ser explorado,
En los niños mayores de 4 o 5 años, hay deduciremos que podrá tener una hipertrofia
que intentar la exploración de los meatos nasa- adenoidea, que seguramente será la propia
les y valorar la hiperemia mucosa. de su edad y dejará una columna aérea sufi-
En cuanto a la valoración de la orofaringe, ciente, al menos en el periodo intercatarral. Si
en primer lugar se buscará si el foco patológico la madre del niño refiere clínica obstructiva,
está a nivel de las amígdalas o de la mucosa hay que observar las amígdalas porque, con
retrofaríngea (placas, áreas hiperémicas, etcé- seguridad, serán pendulantes y centrales. Si la
tera). respiración es claramente oral y el niño pre-
Se valorará el tamaño amigdalar, conside- senta facies adenoidea, se puede prescindir de
rando por una parte el volumen de la amígdala la radiografía lateral de cráneo, porque con
y, por otro, su relación respecto a la homó- seguridad será obstructiva. Lo más probable es
loga contralateral, esto es, si dejan más de que la madre refiera un «catarro permanente»
un tercio de la cavidad oral libre, si dejan un en su hijo y la rinorrea sea continua durante
tercio de la misma, si dejan libre el espacio la consulta.
correspondiente a la úvula, o si contactan La referencia a episodios de laringitis y a
ambas amígdalas. Es también indicativo si la bronquitis más o menos complicadas (que con-
amígdala sobresale hacia la hipofaringe, ya viene confirmar con los informes de urgencias
que además de la implicación en las apneas del y de sus pediatras) tienen un valor semejante al
sueño, esta circunstancia favorece el acúmulo de la patología ótica a la hora de determinar
de secreciones en la nasofaringe y la orofaringe la trascendencia y frecuencia de los cuadros
que ocasionan una patología obstructiva de catarrales, de forma que aunque no apreciemos
intensidad variable en función de los cuadros patología obstructiva en la clínica, haremos un
catarrales. planteamiento terapéutico con independencia
Se completará la exploración de las vias de la masa adenoidea que se observe en una
altas en la consulta observando la respiración radiografía lateral de cráneo. ¿Para qué la
nasal u oral del niño en nuestro despacho. necesitamos?

108_OTROS
ORL
Este libro proyecta a través de lo escrito por sus
autores toda una metodología de cómo estudiar
a un paciente en las diferentes patologías de la
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
sin recurrir, inicialmente, al conjunto de pruebas
diagnósticas que están a nuestra disposición.
La idea y fundamento del libro, pasados de padre a
hijo y, a su vez, compartidos por ambos, conservan SIN RECURRIR A
y potencian las bases del conocimiento científico
de la enfermedad, es decir, la comunicación y el
EXPLORACIONES
contacto físico, fundamentales en el diagnóstico
por su probada correlación terapéutica. Estos
COMPLEMENTARIAS
principios, que en ocasiones echan de menos los
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el texto, por unos autores sobresalientes en cada Carlos Escobar Sánchez
uno de los campos de nuestra especialidad. Salvador Escobar Orrán

3ª edición