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CAPÍTULO 67

PLACENTA PREVIA: CONCEPTO


Y CLASIFICACIÓN. SU ESTUDIO
Autores: G. Garay Rubio, S. Marín Alfaro y M.ª J. Iñarra Velasco
Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro, Logroño (La Rioja)
Coordinador: C. Marco Pérez, Logroño (La Rioja)

DEFINICIÓN

Es la implantación de la placenta en el segmento inferior uterino.


Clínicamente se caracteriza por la hemorragia.

INCIDENCIA

Varía de 1/125-1/250 partos según sea el diagnóstico clínico o después del


parto, al revisar los anejos ovulares.

Un 4% de todas las gestaciones presentan hemorragia del tercer trimestre; de


ellas más de 1/5 (0,5-1%) son por placenta previa. Si consideramos que la altura
del segmento inferior es de 10 cm la frecuencia aumenta hasta un 20-25%.

Las recidivas son del 1-3%.

CLASIFICACIÓN (Figura 1)

Las variedades anatomoclínicas de placenta previa se definen en función de


la relación entre el borde inferior de la placenta con el orificio cervical interno (*).
Debemos tener en cuenta la migración placentaria a lo largo de la gestación por lo
que el diagnóstico a edades tempranas no tiene valor definitivo.

(*) Criterios de clasificación en nuestro Hospital, considerando que otros autores la gravedad de este proceso lo
numeran de forma inversa.

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TIPO I TIPO II
Placenta previa lateral Placenta previa margimal
o inserción baja

TIPO III TIPO IV


Placenta previa parcial Placenta previa total
u oclusiva parcial u oclusiva total

Figura 1. Clasificación ecográfica.

TIPO I: PLACENTA PREVIA LATERAL O INSERCIÓN BAJA

Está a menos de 10 cm del orificio cervival, es decir en el segmento inferior,


pero no llega al orificio cervical

TIPO II: PLACENTA PREVIA MARGINAL

El borde placentario contacta con el orificio cervical interno pero sin sobre-
pasarlo.

TIPO III: PLACENTA PREVIA PARCIAL U OCLUSIVA PARCIAL

El orificio cervical aparece parcialmente cubierto por la placenta.

TIPO IV: PLACENTA PREVIA TOTAL U OCLUSIVA TOTAL (COMPLETA)

La placenta cubre por completo el orificio cervical interno.


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Las tipo oclusivas suelen producir metrorragia durante la gestación y sobre


todo en el tercer trimestre mientras que la marginal y la lateral pueden permanecer
asintomáticas hasta el parto.

PLACENTA PREVIA CERVICAL O ITSMICOCERVICAL

Recubre el istmo y una porción llega al interior del conducto cervical.

– Oppenheimer define la placenta previa por la ecografía vaginal cuando se


encuentra a menos de 2 cm del orificio cervical interno, ya que es en esta
localización donde presentaría problemas.

ETIOPATOGENIA

FACTORES PREDISPONENTES

• Paridad: más del 80% son multíparas.

• Edad: no está clara su influencia pero parece que dentro de las primíparas
es más frecuente en las añosas.

• Intervenciones uterinas previas: cesáreas, legrados, miomectomías...

CAUSAS OVULARES

– Por un retardo en la actividad hística del trofoblasto anidando en el seg-


mento inferior.

– Por un desarrollo anormalmente grande de la placenta típico en gestacio-


nes múltiples.

CAUSAS ENDOMETRIALES

– La decidua no se encuentra preparada para la correcta anidación del


huevo de manera que sigue descendiendo hasta el segmento inferior
(implantación primaria).

– Otras veces una vez implantado se encuentra con dificultades para su


nutrición por lo que tiende a extenderse en superficie (implantación
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secundaria). Esta teoría explicaría su relación con la inserción velamen-


tosa de cordón y con los vasos previos.

Estos hechos se producen en:

• Multíparas, la zona de implantación placentaria de gestaciones anteriores


queda cicatricial.

• Cicatrices uterinas de intervenciones anteriores: legrados, cesáreas, poli-


pectomías...

• Endometritis residuales.

– Desconocidas: Se asocian con factores genéticos; esto se apoya en el


aumento de anomalías congénitas en este grupo.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El segmento inferior tiene escasa reacción decidual así las vellosidades pene-
tran, en algunas ocasiones, en su pared haciéndose menos elástica y más frágil. Por
este motivo es frecuente su asociación con la placenta ácreta (15%).

La placenta tiende a extenderse en superficie y está adelgazada. Se asocia


con placenta subcenturiata.

El cordón umbilical suele tener implantación excéntrica y a veces inserción


velamentosa asociándose con los vasos previos.

Es frecuente que las membranas presenten desgarros en el borde placentario,


son frágiles. Con frecuencia se produce el parto prematuro.

CLÍNICA

El síntoma fundamental es la metrorragia que tiene las siguientes caracterís-


ticas:

• Suele aparecer en el 3 ª trimestre, inicialmente hacia la 33-34 semana.

• De forma brusca e indolora y sin contracciones.

• Sangre roja, líquida, en cantidad moderada (< 500 ml).

• Es repetitiva aumentando la intensidad y la frecuencia de los episodios,


tendiendo a la hemostasia espontánea.
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Mecanismos del sangrado:

– Teoría de Jaquemier: al formarse el segmento inferior la placenta no sigue


el desplazamiento quedando abiertas las boquillas vasculares.

– Teoría de Pinard: por efecto de las contracciones aumenta la tensión intra-


ovular empujando las membranas y la placenta hacia abajo.

– Debido a la diferencia de presión en el espacio intervelloso de la pared uteri-


na en comparación con el orificio cervical interno, tendiendo la sangre a
fluir hacia la zona de menor presión, es decir hacia el orificio cervical.

Síntomas generales asociados en función de la intensidad y la frecuencia del


sangrado: hipotensión, taquicardia, palidez, anemia...

DATOS DE LA EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA

• Situaciones y presentaciones anómalas (35% son presentaciones podálicas


o transversas). Si es una presentación cefálica está por encima del estrecho
superior. Favorecen la rotura extemporánea de membranas, el parto pre-
maturo y la procidencia de cordón.

• Tacto vaginal: está totalmente proscrito. Se describe como el signo del


almohadillado placentario.

Al peligro de desencadenar una hemorragia debemos de añadir el de la infec-


ción. A veces durante el parto es importante realizar el tacto para valorar el tipo de
placenta que es.

• Exploración con espéculo para confirmar la procedencia del sangrado.


Aunque algunos autores lo consideran tan traumático como el tacto vaginal.

• Auscultación fetal normal.

ALUMBRAMIENTO

Es frecuente el sangrado por insuficiente contracción uterina y por adhesión


excesiva de la placenta (cierto grado de acretismo).

PUERPERIO

Podemos encontrarnos con retención de cotiledones provocando hemorragia


e infección, agravada por la anemia existente.
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DIAGNÓSTICO

CLÍNICA

(Ya descrita en el apartado anterior)

ECOGRAFÍA

Un estudio ecográfico correcto nos permite diagnosticar con un gran margen


de seguridad (cerca del 100%) una placenta previa.

Se requiere una localización precisa del orificio cervical interno con relación
a la placenta. Para ello se recomienda una adecuada repleción vesical y, si fuera
necesario, un estudio posterior con la vejiga vacía, para evitar falsos positivos.

Exploración cuidadosa de la zona crítica: es la zona por encima del borde


superior de la sínfisis del pubis. En ella, es necesario realizar cortes longitudinales
y transversales para, una vez localizada la placenta, ver si ésta bordea la presenta-
ción, ocluyendo, por tanto, el orificio cervical interno.

Una placenta previa completa suele asociarse a una presentación fetal trans-
versa o de nalgas.

Las placentas de ubicación baja o las previas parciales observadas durante el


segundo trimestre, pueden aparecer completamente normales durante el tercer tri-
mestre (fenómeno de la migración placentaria, debido al desarrollo del segmento
uterino inferior). Sin embargo, este desarrollo del segmento uterino no puede modi-
ficar las relaciones de una placenta previa completa.

En un corte transversal, aparece la placenta antes que la bolsa amniótica.

Clasificación ecográfica (Figura 1)

Se siguen los mismos criterios que en la clasificación anatomoclínica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Tabla 1)

Principalmente con las otras causas de metrorragias de 3er trimestre:

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE


INSERTA (D.P.P.N.I.)

• La hemorragia inicialmente puede faltar, es más oscura, con coágulos y se


acompaña de dolor.
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Tabla 1. Diagnóstico diferencial.

P. PREVIA DPPNI ROTURA ROTURA


UTERINA VASOS
CONSUMADA PREVIOS

INICIO Lento Brusco Brusco Brusco


(tras amniorrexis)
METRORRAGIA
- Inicio Brusca, escasa Puede faltar Variable Brusca, abundante

- Dolor No Si Si No
- Características Líquida. Roja Coagulada Líquida. Roja Líquido amniotico
Recidivante Oscura Persistente serosanguinolento
Persistente persistente
- Relación con
síntomas Si No No (hemorra-
maternos gia interna)

- Tras amniorrexis Cede Continua Continua Se inicia

- Con contraccion Aumenta Disminuye ———— ————


ÚTERO

- Palpacion Normal Leñoso Tamaño ————

- Contracciones ———— Hiperdinamia Cesan en ————


(tetánico) el 40 %

- Dolor No Si Si ————
ABDOMEN

- Palpacion Normal Duro, difícil Peritonismo ————


delimitar par- Partes fetales
tes fetales
PRONÓSTICO
FETAL Bueno Exitus 50 - 70 % Bradicardia Rapida afectación
o LCF ↓ de FCF
PRONÓSTICO
MATERNO Bueno Asociado a toxe- Asociado a : Asociado a pla-
mia (50 %) Cirugía previa centa previa
Maniobras obs-
tétricas bruscas

• El estado general materno no guarda relación con la hemorragia externa.

• El útero tiene consistencia leñosa.

• El feto presenta una afectación grave incluso mortal.

• Se asocia a toxemia.
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ROTURA UTERINA

• La intensidad de la hemorragia externa no explica la afectación materna


(estado de shock o preshock) debiendo sospechar una hemorragia interna.
Es patognomónico la aparición de hemorragia al rechazar la presentación
fetal.

• Dolor a la palpación del segmento inferior, con elevación del anillo de


retracción de Bandl (patológico cuando está por encima de la sínfisis del
pubis).

• Una vez producida la rotura suele aparecer peritonismo, y se pasa de una


hiperdinamia a una interrupción de las contracciones.

• Es muy característica la palpación de partes fetales.

ROTURA DE VASOS PREVIOS

• La hemorragia aparece tras la amniorrexis observando el liquido amnióti-


co teñido de sangre.

• Afectación fetal rápida con alteración de la frecuencia cardiaca fetal.

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

• “ Hemorragia “ que corresponde con la expulsión del tapón mucoso.

• Aparece dinámica uterina y modificación cervical.

LESIONES DEL CANAL DEL PARTO

• A nivel cervical o vaginal: pólipos, cánceres, varices....

PATOLOGÍA VESICAL U INTESTINAL

PRONÓSTICO

PRONÓSTICO MATERNO

Hay un aumento en la morbimortalidad por:


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• Hemorragia (60 -65%) no sólo durante el embarazo o parto sino también


en el alumbramiento, por dificultad para la contracción del segmento ute-
rino y cierto grado de acretismo; y en el puerperio por su frecuente asocia-
ción con retención de cotiledones.

• Infección (30-35%) favorecida por la retención de cotiledones y la ane-


mia.

• Accidentes tromboembólicos (4-6%).

La mortalidad materna varía según autores desde un 5% hasta menos del 1%.
La morbilidad es del 20-30%.

Dependiendo el pronóstico de la variedad de placenta previa, la intensidad y


frecuencia del sangrado y de la precocidad y eficacia del tratamiento.

PRONÓSTICO FETAL

Ha mejorado en los últimos años gracias a las transfusiones, supresión de


maniobras obstétricas complicadas y al incremento de cesáreas.

A pesar de ésto encontramos cifras de mortalidad entre el 25-4,3% según


centros. Siendo más frecuente intraparto y postparto. Las causa más relacionadas
son:

• Prematuridad (60 -80%)

• Anoxia intraútero secundaria a la perdida sanguínea, separación de la pla-


centa y al prolapso de cordón.

• Anemia.

• Traumas obstétricos.

• Malformaciones: sobre todo del sistema nervioso central, cardiovascula-


res, gastrointestinales y del tracto respiratorio.

El motivo más relacionado con la morbilidad fetal es el retraso de crecimien-


to intrauterino (C.I.R.) que se asocia en un 16%.

TRATAMIENTO

Debemos valorar:
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• El estado materno: si la hemorragia es intensa debemos reponer las pérdi-


das y hacer una cesárea.

• El estado del feto: actuaremos igual que en el caso anterior añadiendo la


indicación de cesárea si aparece algún signo de sufrimiento fetal. Se puede
optar por la vía vaginal en caso de muerte fetal siempre que no peligre la
vida de la madre.

• Variedad anatómica de la placenta: en las placentas de tipo oclusivo (TIPO


III y IV) optaremos por una cesárea. Si es electiva la realizaremos a la 36
semana (antes del inicio del parto). En las placentas marginales y laterales
(TIPO II y I respectivamente) puede valorarse la vía vaginal.

• El estado de las membranas: si tras la amniorrexis persiste la hemorragia


se debe realizar una vía alta.

• El grado de dilatación cervical: en multíparas con buenas condiciones cer-


vicales (dilatación > 4 cm) y con placenta marginal o lateral podemos
intentar un parto vaginal.

ACTITUD DURANTE EL EMBARAZO (Tabla 2)

Si no sangra

• A partir de la 32 semana valoración ecográfica cada 2 semanas.

• Cesárea electiva hacia la 36 semana si se trata de una placenta previa total


o parcial.

Si hemorragia

• Ingreso hospitalario: antiguamente hasta el momento del parto, hoy se es


más flexible por la mejoría en las condiciones socioeconómicas y en los
medios de transporte.

• Si la hemorragia es masiva o persistente y si aparecen signos de sufrimien-


to fetal haremos una cesárea urgente. En los demás casos tomaremos una
actitud expectante o conservadora:

– En gestaciones > 36 semanas comprobadas por ecografía finalizaremos la


gestación.

– Entre la 32-36 semanas valoraremos la madurez fetal y la intensidad del


sangrado. Si decidimos terminar optaremos por una vía alta.
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Tabla 2. Placenta previa.

PLACENTA PREVIA

HEMORRAGIA DEL TERCER NO HEMORRAGIA


TRIMESTRE

Ecografía y clínica 36 sem. Valoración

Placenta previa III-IV I-II

Hospitalización. Observación. Reposo Cesárea Valorar


parto
vaginal

Valoración hemodinámica Valoración del bienestar fetal

Grave Moderada No afectación Afectación fetal

Reposición < 32 semanas 32-34 semanas 36 semanas


de pérdidas
CESÁREA

Maduración pulmonar Finalizar gestación

TRATAMIENTO
CESÁREA CONVERSADOR No Si CESÁREA PARTO VAGINAL

– En gestaciones < 32 semanas trataremos de tener una actitud conservadora


hasta alcanzar la madurez fetal (a poder ser 3-4 semanas):

• Reposo en cama y administración de relajantes uterinos si presenta alguna


contracción. Se tiende a asociar betadrenergicos con antiprostaglandínicos.
Existe discusión en la administración de los betadrenergicos por ser vasodila-
tadores, pudiendo aumentar el sangrado. Así se asocian los antiprostaglandí-
nicos para poder disminuir su dosis, pero es necesaria su asociación ya que
los antiprostaglandínicos tardan en actuar aproximadamente 60 minutos.
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• Valoración cada 2 días de la pérdida sanguínea intentando mantener la Hb


> 10 gr./dl y el HT> 30%.

• Administrar corticoides (betametasona 12 mg./24 hr intramuscular 2 días


repitiendo una dosis semanalmente hasta la 34 semana) para conseguir la
maduración pulmonar.

• Control del bienestar fetal (test basales etc.).

• No debemos hacer exploraciones vaginales ya que han sido reemplazadas


por la ecografía para valorar la localización de la placenta y el crecimiento
fetal.

• Profilaxis antibiótica con una cefalosporina de 2.ª generación (750 mg./8


hr. 3 dosis)

ACTITUD DURANTE EL PARTO

Indicaciones de cesárea

• Placenta previa parcial y total (TIPO III y IV).

• Hemorragia intensa.

• Mal estado general materno (shock o preshock).

• Signos de sufrimiento fetal.

• Distocias asociadas.

• Primípara añosa o gestación tras tratamiento de esterilidad (discutible).

Parto vaginal

Optaremos por esta vía cuando la gestante ingrese en trabajo de parto, con
placenta marginal o baja y condiciones cervicales favorables, dilatación > 4 cm. El
tacto vaginal lo realizaremos con sumo cuidado y siempre preparados para una
posible intervención quirúrgica.

En estos casos procedemos a la amniorrexis artificial (método Puzós) para que


la cabeza comprima la placenta y asociaremos un goteo oxitócico. Actuaremos según
su evolución llevando un control exhaustivo del sangrado y del bienestar fetal.
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Particularidades de las intervenciones obstétricas

• Amniorrexis: se realiza con la presentación sin encajar con el peligro con-


siguiente de prolapso de cordón. Debemos tener en cuenta su asociación
con vasos previos y cotiledones aberrantes.

• Cesárea: si la placenta es anterior la incisión uterina puede ocasionar una


hemorragia importante. Así algunos autores prefieren la incisión vertical o
corporal en mujeres que no quieren más descendencia. En mujeres que
quieren descendencia se prefiere la incisión segmentaria intentando dise-
car la placenta hasta llegar a las membranas.

• Si el sangrado continua a pesar de las medidas hemostáticas convenciona-


les (puntos en X, taponamiento uterino...) puede ser necesario hacer una
ligadura bilateral de las arterias hipogástricas e incluso una histerectomía.

• Extracción manual de placenta y revisión de la cavidad uterina y del cue-


llo tras parto vaginal para descartar retención de cotiledones aberrantes.
Administraremos profilácticamente ergóticos y oxitocina en el puerperio
inmediato para evitar sangrado.

Por todos los motivos anteriores se tiende a realizar una cesárea en las ges-
tantes con placenta previa salvo en los casos que tras la amniorrexis se produce un
parto rápido y sin complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA
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