PENDAHULUAN

Hematuria sering muncul pada anak dan remaja, sering menimbulkan kecemasan, sehingga
mendesak untuk dilakukan evaluasi yang luas. Hematuria merupakan gejala awal dari suatu
penyakit genitourinaria meskipun pada banyak kasus, hematuria dikenali setelah konsultasi
dengan dokter.1

Hematuria bisa muncul tersembunyi sebagai hematuria mikroskopik yang yang ditemukan
pada pemeriksaan dipstik urin atau sebagai hematuria kasar yang bisa dilihat oleh pasien atau
keluarga pasien.2

Ketika hematuria mikroskopik (tanpa proteinuria) ditemukan secara kebetulan, patologi

signifik sulit teridentifikasi. Jika dicurigai suatu keadaan patologi signifik, pendekatan yang
logis terhadap sebuah masalah yang sering pada kasus pediatri harus dilakukan. Pemeriksaan
yang seksama dibutuhkan untuk menentukan pemeriksaan selanjutnya atau apakah perlu
dirujuk ke spesialis.3
 TINJAUAN PUSTAKA

1.Definisi

Hematuria adalah didapatkannya sel darah merah di dalam urine. Sel darah merah mungkin
berasal dari sepanjang saluran kencing, dari glomerulus sampai uretra distal.1

Sel darah merah (SDM) dalam urin mungkin saja normal secara morfologi (eumorfik), atau
hancur, atau berbentuk tak beraturan (dismorfik) (Gambar 1). Keberadaan SDM dismorfik
mengarahkan kepada sebuah penyebab glomerular pada SDM. Hal yang perlu ditegaskan
bahwa beberapa spesimen urin menunjukan campuran dari SDM eumorfik dan dismorfik.1,2

Gambar 1. Sel darah merah dismorfik pada sedimen urin1

Penting untuk membedakan apakah termasuk hematuria kasar atau hematuria tersembunyi.
Hematuria kasar bisa dilihat oleh mata dan bisa berwarna merah pucat, coklat, teh tua, atau
warna coca-cola. Pada hematuria mikroskopik, warna urin adalah normal tetapi pada
pemeriksaan urinalisis didapatkan darah positif. Ditemukannya lebih dari 5 SDM per lapang
pandang besar pada urin segar yang telah disentrifuse dinyatakan sebagai hematuria. Terdapat
juga keadaan dimana SDM terdapat dalam urin namun pada pemeriksaan mikroskop negatif
(negatif palsu) atau menghasilkan positif palsu(tabel 1).1
 Tabel 1. Penyebab positif palsu dan negatif palsu pada urinalisis sel darah merah.

-Kontaminasi dengan hipoklorit -Pencampuran urin yang tidak adekuat

-Jumlah bakteri yang tinggi
-Kontaminasi eksternal(menstruasi, darah -Hemoglobinuria
perianal)
-Kontaminasi dengan betadin -Mioglobinuria
-Urin cair (sel darah merah lisis)
-Kadar vitamin C yang tinggi pada urin -Kadar nitrat urin > 10 mg/dl

Hematuria juga bisa diklasifikasikan sebagai simptomatik atau asimptomatik, transien atau
persisten, dan berdiri sendiri atau berhubungan dengan proteinuria.

Pemeriksaan skrining urinalisis tahunan tidak direkomendasikan oleh American Academy of

Pediatrics, dimana sekarang yang direkomendasikan bahwa analisis urin dilakukan hanya
pada keadaan simptomatik atau jika hematuria mikroskopik ditemukan secara kebetulan
pada pemeriksaan urin sebelumnya.1

Terdapat tumpang tindih penyebab hematuria kasar dan hematuria mikroskopik,

kegawatdaruratan, pendekatan diagnosis, dan tatalaksananya pun berbeda.1

2. Epidemiologi

Insiden hematuria kasar tidak diketahui dengan pasti tetapi pastinya kurang lebih sedikit
dibanding dengan hematuria mikroskopik. Hematuria kasar dilaporkan berjumlah 1,3/1.000
pada kunjungan ruang gawat darurat pediatri pasien yang berobat pada instalasi gawat darurat
pada sebuah penelitian retrospektif.1 Hematuria mikroskopik bukan hal jarang, terjadi pada
32/1000 anak perempuan usia sekolah dan 14/1000 anak laki-laki. Dimana hematuria
kasar tejadi pada <1% pada anak. Meskipun. etiologi sering dengan mudah ditentukan,
namun sisa diagnosis yang sulit ditentukan banyak.
Greenfield et al, baru-baru ini menampilkan dalam 10 tahun pengalaman dan menemukan
bahwa tidak diketahui etiologinya pada 118 dari 342 anak (34%) di klinik urologi pediatri.
Senada dengan peneilitian ini, dua penelitian pada praktek pediatri nefrologi dilaporkan gagal
untuk membuat diagnosis pada 38-44%anak.3

Setiap dikonfirmasikan hematuria, adalah penting untuk mengkategorikan sebagai hematuria

glomerular atau non-glomerular jadi evaluasi bisa fokus pada diagnosis tertentu. Menetukan
lokasi perdarahan akan memandu kepada gejala-gejala yang berhubungan, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, pemeriksaan fisik dan karakteristik urin.3

3. Etiologi

Gambar 2. Etiologi hematuria berdasarkan lokasi kelainan

Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia
atau kelianan yang berada di luar urogenitalia. Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia
antara lain:

• Infeksi/inflamasi, antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis

• Tumor jinak/tumor ganas, antara lain tumor Wilm, tumor Grawitz, tumor pielum, tumor

ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak.

• Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain kista ginjal dan ren mobilis

• Trauma yang mencederai sistem urogenitalia

•Batu saluran kemih

4. Klasifikasi

4.1. Hematuria makroskopik

Pasien dengan hematuria kasar / hematuria makroskopik sering datang dengan keluhan
dengan perubahan warna urin, kadangkala mungkin terdapat laporan ditemukannya darah
pada popok atau celana dalam. Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat
mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah. Langkah pertama dalam pendekatan
pasien yang tersangka hematuria kasar adalah mengkonfirmasikan diagnosis hematuria
melalui urinalisis dan pemeriksaan mikroskop dari sedimen urin. Pada bayi, endapan kristal
urat, mungkin menyebabkan warna merah atau merah muda pada popok sehingga
membingungkan dengan hematuria, bagaimanapun pemeriksaan dipstik akan menunjukan
negatif terhadap darah. Jika pasien dengan pemeriksaan dipstik didapatkan hasil positif,
perubahan warna mungkin berasal dari myoglobin atau hemoglobin. Reaksi yang terjadi
apabila berpola berbintik- bintik menunjukan SDM (sel darah merah) yang utuh sedangkan
pola yang difus menunjukan SDM yang lisis, hemoglobin, atau mioglobin. Setelah
sentrifugasi, apabila sedimen urin tampak merah atau coklat dan sel darah merah tampak
pada cahaya mikroskop, diagnosis hematuria dapat ditegakan. Setelah sentrifugasi, jika tidak
ada SDM, dan atau tidak tampak warna, perubahan warna merupakan hasil sekunder dari
hemoglobinuria lainnya atau mioglobinuria. Sebagai tambahan, seperti kondisi yang
diuraikan pada tabel.1 obat-obat tertentu (sulfonamid, nitrofurantion, salisilat,
penazopiridin, phenolphtalein dan rifampisin) menimbulkan false positif hematuria.

Hematuria kasar: sumber non glomerular

Urin berwarna merah atau merah jambu memberi kesan perdarahan non-glomerular. Dibawah
mikroskop, sel darah merah akan tampak seragam.3

Proteinuria secara khas minimal, tetapi jika terlalu banyak darah pada urin, proteinuria +2
mungkin tampak pada hematuria nonglomerular. Keadaan klots atau kristal akan
mendukung penyebab non glomerular. Hal ini membantu untuk menentukan apabila
perubahan warna urin terjadi ketika urin mengalir. Hematuria awal atau hematuria akhir akan
memberi kesan apakah hematuria di uretra atau vesika urinaria.3

Pemeriksaan genital dibutuhkan untuk menilai bukti trauma, iritasi, atau infeksi. Pemeriksaan
abdomen seharusnya meliputi penilaian terhadap masa dan nyeri (misalnya tumor Wilm’s).
Nyeri suprapubik dapat ditemukan pada infeksi saluran kencing, sedangkan nyeri sudut
kostovetebra mungkin memberi kesan infeksi atau obstruksi, seperti yang mungkin terjadi
pada nefrolitiasis, (Lihat tabel 2)1
 Tabel.2 Temuan pemeriksaan fisik pada hematuria

Penyebab terbanyak dari hematuri non glomerular adalah infeksi, uretrorhagia, trauma,
hipekalsiuria, nefrolitiasis, dan kegiatan fisik. Penyebab lain meliputi benda asing
penyakit polikistik ginjal autosimal-dominan, trait sickle sel dan anemia, dan tumor Wilms.
Terjadinya hematuria setelah trauma ringan mengarahkan untuk non glomerular. Riwayat
infeksi fikir tentang keadaan abnormal anatomi seperti hidronefrosis ataukita ginjal.Gejala
yang berhubungan seperti nyeri perut atau punggung, disuri, frekuensi, urgensi mengarahkan
ke penyakitnon-glomerular. Riwayat infeksi saluran kemih, hidronefrosis, kista ginjal, sikle
sel dan perdarahan akan berhubungan. Temuan yang berhubungan dari riwayat keluarga
meliputi nefrolitiasis, reflux vesikoureter, infeksi saluran kecing dan penyakit sickle sel. Pada
pemeriksaan fisik seharusnya dinilai apakah terdapat masa pada abdomen, nyeri ketok sudut
costovertebra, nyeri abdomen atau suprapubik, dan bukti trauma atau kekerasan.3

Hematuria kasar: sumber glomerular

Urin yang berwarna coklat atau warna air teh, merupakan karakteristik hematuria glomerular.
Pada beberapa kasus, urin akan tampak merah gelap, menyaebabkan keraguan menentukan
lokasi perdarahan. Temuan yang sedang berlansung yaitu proteinuria (+2 atau lebih) dan
serpihan sel memberi kesan hematuria glomerular. Dibawah mikroskop sel darah merah akan
menunjukan variasi dalam ukuran.3

Penyebab terbanyak hematuria glomerular termasuk glomerulonefritis pascainfeksi, Henoch-

Schonlein purpura, nefropati IgA. Dan yang jarang Sindrom Alport, SLE, dan tipe lain dari
glomerulonefritis akut atau kronik. Gejala oliguri, kehilangan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan, atritis, atralgia, faringitis atau impetigo, ruam, dispneu atau fatigue akan
mengarahkan tentang penyakit glomerular. Riwayat keluarga seharusnya memperlihatkan
tentang hematuria, kehilangan pendengaran pada remaja dan dewasa, gagal ginjal,dan
penyakit spesifik lainnya seperti Sindrom Alport atau SLE. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan edema, hipertensi, ruam, purpura, atritis, atau batuk akan konsisten den
ganglomerulonefritis. Pertumbuhan ginjal yang buruk akan mendasari penyakit ginjal
kronik.3

4.2. Hematuria mikroskopik

Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai
urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan > 3 sel darah
merah per lapangan pandang.

5. Pendekatan Diagnosis

Hematuria merupakan tanda yang penting dan serius, serta dapat disebabkan oleh berbagai
penyakit. Agar diagnosis penyebab hematuri dapat ditegakkan secara pasti, diperlukan
pemeriksaan yang sistematik dan terarah meliputi anamnesis, pemerikasaan fisik,
laboratorium dan pemeriksaan khsusus lainnya, dan menghindari pemeriksaan yang tidak
perlu.

1) Anamnesis

Dari data yang diperoleh melalui pertanyaan yang diajukan, kadang-kadang etiologi hematuri
sudah dapat diduga seperti:

a. Pada glomerulonefritis akut post streptokokus (GNAPS), sakit tenggorokan sering

mendahului hematuri makroskopis 7-14 hari sebelumnya. Keluhan sakit tenggorokan
biasanya menghilang bila hematuri mulai timbul. Sedangkan pada nefropati IgA, hematuri
makroskopis terjadi selama ISPA berlangsung dan biasanya menghilang bersamaan
dengan redanya ISPA tersebut.

b. Hematuri makroskopis tanpa rasa nyeri dengan warna urin seperti air cucian daging (coke-
colored urine) mungkin disebabkan oleh glomerulonefritis. Bila urin berwarna merah
terang biasanya berkaitan dengan kelainan nonglomerulus seperti trauma, tumor, kelainan
koagulasi, tbc ginjal.

c. Sakit waktu miksi (disuri), sering miksi (polakisuri), ngompol (enuresis), miksi mendesak
(urgency), demam, merujuk ke arah infeksi saluran kemih (ISK). Lebih lanjut bila
hematuri disertai demam, sakit pinggang, mungkin ISK bagian atas (pielonefritis); tetapi
bila disertai gejala lokal seperti nyeri suprapubik, disuri, mungkin ISK bagian bawah.
Disuri disertai hematuri yang timbul pada permulaan miksi mungkin akibat uretritis
anterior, dan bila disertai hematuri terminal.

d. Mungkin akibat uretritis posterior atau batu kandung kemih. Nyeri menyerupai kolik di
daerah pinggang atau menyebar ke lipatan paha mungkin akibat batu atau bekuan darah di
ginjal atau ureter.
e. Riwayat penyakit ginjal kronis dalam keluarga dengan atau tanpa gangguan pendengaran
atau penglihatan, mendukung kearah sindrom Alport.

f. Ada riwayat rash kulit (purpura), sakit sendi, sakit perut dan demam mengarah ke
kemungkinan sindrom Schonlein Henoch atau lupus eritematosus sistemik.

g. Sesudah makan jengkol; diduga akibat intoksikasi jengkol.

h. Hematuri disertai perdarahan gusi, epitaksis, ingat pada penyakit leukemia.

i. Pemakaian obat tertentu, pikirkan kemungkinan obat tersebut sebagai penyebab.

j. Timbul setelah melakukan kegiatan jasmani, mungkin akibat latihan fisik yang berat dan
biasanya segera hilang pada saat istirahat.

Evaluasi anamnesis

Langkah pertama dalam mengevaluasi pasien dengan hematuria kasar adalah memperoleh
deskripsi detail dari urin, termasuk onset dan durasi perubahan warna serta apakah persisten
atau intermiten. Warna urin seperti teh, coklat, atau coca-cola mengarahkan glomerulus
sebagai etiologinya, sedangkan warna merah muda atau merah terang berupa bercak pada
urin mengindikasikan perdarahan saluran cerna bawah. Urin yang keruh mengarahkan kepada
terdapatnya sel dalam urin memberi kesan penyakit glomerular atau infeksi. Adakalanya
presipitat kristal kalsium dan fosfat membuat urin menjadi keruh, hal ini tampak pada
keadaan patologis seperti pada nefrolitiasis tetapi mungkin juga tampak pada ekskresi urin
normal dari substansi tersebut (terutama jika urin bersifa alkali).

Anamnesis lebih lanjut seharusnya menilai hubungan gejala dan tanda, termasuk frekuensi,
urgensi, disuri, nokturia, dan eneuresis, perubahan keluaran urin, nyeri perut atau pinggang,
sembab pada wajah atau ekstremitas, atau gejala sistemik seperti kehilangan berat badan,
lemah, demam, atralgia, atau ruam kulit. Kita harus mengetahui riwayat penyakit sebelumnya
atau trauma, dan riwayat keluarga berupa penyakit glomerular, tubular, maupun batu, riwayat
keluarga dengan penyakit ginjal (termasuk nefritis herediter, penyakit polikistik ginjal
autosomal dominan maupun resesif, malformasi kongenital, atau refluk vesikoureteral,
nefrolitiasis, gagal ginjal stadium akhir/ dialisis/ transplantasi, metabolik (seperti sistinuria,
hiperoxaluria), penyakit vaskular kolagen atau rematik, atau gangguan pendengaran
seharusnya diinvestigasi secara hati-hati.1

Secara spesifik, banyak elemen dari riwayat pasien memberi indikasi terhadap etiologi pasti
dari hematuria, diantaranya:1

1. Disuri, urgensi, dan frekuensi memberi kesan infeksi saluran kencing atau hiperkalsiuri.

2. Hematuria yang terjadi pada permulaan kencing (inisial hematuria) merujuk kepada
etiologi pada uretera, sedangkan darah pada akhir kencing (terminal hematuri) merujuk
kepada perdarahan vesika urinaria. Hal ini semakin didukung apabila terdapat riwayat
 tinggal atau bepergian ke daerah endemi infeksi parasit pada vesika urinari oleh
Schistosoma haematobium.

3. Nyeri abdomen, terutama nyeri pinggang unilateral yang menjalar ke paha memberi kesan
sumbatan sekunder atau gumpalan pada kalkulus.

4. Riwayat latihan fisik atau trauma.

5. Riwayat faringitis 1-2 minggu atau infeksi kulit 3-5 minggu diikuti hematuria memberi
kesan post infeksi glomerulonefritis, sedangkan penyakit yang bersamaan dengan
hematuri mungkin mengindikasi nefropati IgA.

6. Riwayat edema atau hipertensi (sakit kepala, pengelihatan kabur) memberi kesan penyakit
glomerular.

7. Nyeri sendi, ruam, rambut rontok, kehilangan berat badan, dan demam memberi kesan
penyakit reumatologi.

8. Hematuria kasar yang diikuti trauma minor memberi kesan diagnosis obstruksi

uretropelvic jungtion kongenital.

9. Riwayat penyakit sickle cell yang mungkin merupakan hasildari nekrosis papiler.

10. Terpajan pengobatan yang menyebabkan sistitis seperticyclophosphamide.

11. Aktifitas seksual beresiko terhadap infeksi saluran kencing dan infeksi menular seksual

bisa juga muncul dengan hematuria.

Pada hematuria mikroskopik sering ditemukan secara kebetulan. Perubahan warna

diobservasi pada dipstik urin akibat aktivitas peroxidase hemoglobin. Positif palsu bisa
disebabkan oleh alkaliurin, kontaminasi dengan agen oksidasi yang digunakan
untuk membersihkan perineum atau detergen (hipoklorid) pada penampung urin. Negatif
palsu bisa disebabkan oleh asam askorbik urin atau berat jenis urin yang rendah (yang
kemudian disebabkan lisis atau SDM). Seperti pada hematuria kasar, diagnosis seharusnya
dikonfirmasikan oleh pemeriksaan urin segar yang telah disentrifugasi untuk menilai SDM.
Terdapat prevalensi yang tinggi hematuria transien, pengulangan pemeriksaan lebih dulu
untuk evaluasi lebih lanjut sangat dianjurkan. Tidak adanya gejala dan sebaliknya anak usia
sekolah yang sehat diobservasi sampai 2 tahun tanpa evaluasi lanjutan dan adanya menstruasi
seharusnya disingkirkan pada wanita remaja..1

2) Pemeriksaan fisik

Jika memungkinkan, adalah penting untuk membandingkan berat dan tinggi badan pada
pemulaan penilaian, pertumbuhan linear yang buruk mungkin penyebab dari penyakit
ginjal kronik, sedangkan pertumbuhan berat badan yang tidak tepat bisa terjadi dengan
 edema. Perhatian khusus seharusnya untuk menilai tekanan darah tinggi. Evaluasi juga
seharusnya menilai apakah pasien mengalami edema periperal atau periorbital,
mengarahkan ke proteinuria, yang mana bersama-sama dengan hematuria merupakan
diagnostik dari penyakit glomerular, atau ruam kulit, bengkak atau nyeri pada sendi
mengarahkan terhadap penyakit sistemik (misalnya SLE). Pemeriksaan genital dibutuhkan
untuk menilai bukti trauma, iritasi, atau infeksi. Pemeriksaan abdomen seharusnya
meliputi penilaian terhadap masa dan nyeri.

a. Hematuri disertai gejala edema dan hipertensi, mungkin merupakan manifestasi dari
GNAPS, glomerulonefritis kronis atau sindrom nefrotik.

b. Ruam di lokasi yang khas (bokong dan anggota gerak bawah), artralgia, mungkin karena
sindrom Schonlein atau lupuseritematosus sistemik.

c. Massa di abdomen, harus dipikirkan kemungkinan tumor Wilms, ginjal polikistik,

hidronefrosis, uropati obstruktif, atau tumor buli-buli.

d. Adanya tanda-tanda perdarahan di tempat lain memberi dugaan kemungkinan penyakit

darah.

e. Kelainan genitalia eksterna, mungkin oleh karena laserasi orifisium uretra eksterna atau
fimosis.

f. Kelainan mata dan gangguan pendengaran, pikirkan sindrom Alport.

g. Tinggi dan berat badan tidak bertambah, mungkin penyakit ginjal kronis.
6. Pemeriksaan Penunjang

Gambar 3. Alur Pemeriksaan Penunjang

 Urinalisis:

Langkah pertama dalam mengevaluasi penampakan urinalisis dengan mengevaluasi secara

mikroskopik sedimen urin segar, yang telah disentrifugasi. Secara alami, keadaan menstruasi
pada perempuan remaja seharusnya disingkirkan.1

Tabel 3. Perbedaan hematuria glomerular dan non glomerular

Sebaiknya diambil urin segar karena penyimpanan akan mengubah keasaman dan berat jenis
urin sehingga mengakibatkan lisisnya eritrosit. Dengan melihat sifat urin yang diperiksa
setidak-tidaknya dapat ditentukan asal terjadinya perdarahan renal atau ekstra renal. Lebih
lanjut hal-hal yang lebih spesifik dapat mengarahkan kita ke etiologi hematuri tersebut.
Warna urin: urin berwarna seperti air cucian daging menunjukkan glomerulonefritis,
sedangkan urin yang berwarna merah terang dengan atau tanpa bekuan darah menjurus
kearah trauma ginjal, atau perdarahan saluran kemih bagian bawah. Protein urin: pemeriksaan
protein sebaiknya dikerjakan di luar serangan hematuri makroskopis, karena hematuri itu
sendiri dapat menyebabkan proteinuri, walaupun jarang melebihi positif 1 atau 2. Bila
hematuri disertai proteinuri positif 3 atau lebih, mengarah ke kerusakan glomerulus. Sedimen
urin: sebelumnya sebaiknya diperiksa terlebih dahulu pH urin, hemoglobin dan metabolit lain
dalam urin. Urin dengan pH tinggi (8 atau lebih) memberi petunjuk akan adanya urea
splitting bacteria seperti kuman Proteus. Pemeriksaan sedimen urin sangat membantu
mencari kemungkinan etiologi hematuri.

Pemilihan pemeriksaan tepat pada pasien dengan hematuria kasar berdasarkan temuan
anamnesis dan pemeriksaan fisik (Gambar 2). Pada pasien dengan curiga penyakit
glomerular, seperti pada orang dengan nefritis, proteiuria, serpihan SDM dan hipertensi, atau
pada pasien yang tidak diketahui apakah hematuria berasal dari saluran atas atau bawah,
evaluasi laboratorium seharusnya meliputi penilaian serum kreatinin, elektrolit, kalsium,
fosfat, dan BUN. Pada kebanyakan pasien, hitung darah lengkap dengan perbedaan tipis
mungkin membantu untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit Sickle Sell atau Trait.
Tingkat komplemen serum (C3, C4) penting untuk menilai glomerulonefritis akut atau
kronik. Penyakit dengan glomerulonefritis menunjukan nilai rendah dari C3 dan/atau C4;
oleh sebab itu analis yang hati-hati dan pertimbangan keadaan klinis akan membantu
menginterpretasikan tingkat komplemen. Pada pasien dengan GN atau dengan NS, nilai
serum albumin mungkin memberi informasi. Masih terdapat perdebatan tentang nilai
dari pemeriksaan untuk mengindentifikasi infeksi Streptococus pada pasien dengan GN
terutama GN akut (AGN). Kebanyakan infeksi bisa diidentifikasi dengan pemeriksaan
standar (seperti pemeriksaan cepat streptokokus, atau kultur tenggorokan.); pemeriksaan
lainnya seperti antisreptosilin Oatau anti-deoksiribonuklease B akan bernilai tipis,
meskipun pada pasien dengan bukti AGN. Pemeriksaan antinuklear antibodi mungkin
berguna pada skrining SLE, terutama pada wanita remaja, tetapi positif palsu tidak jarang. Sel
sickle atau elektroporesis hemoglobin mungkin dilakukan untuk mengevaluasi penyakit
Sickle Sell yang mana cenderung pada pasien dengan nekrosis papil, atau trait, yang juga
mungkin menghasilkan hematuria kasar.
 Gambar 4. Evaluasi pasien dengan urin berwarna merah atau coklat

Gambar 5. Sel darah merah pada pemeriksaan mikroskop urin

Penemuan sedikit sel darah merah pada pemeriksaan mikroskop pada urin yang berwarna
merah atau coklat mendukung diagnosis hemoglobinuria atau mioglobinuria. Pemeriksaan
serum akan bertujuan membedakan diantara dua kesatuan, supernatan urin akan berwarna
merah muda pada keduanya tetapi serum hanya berwarna merah muda pada hemoglobinuria.

Keberadaan SDM dismorfik (Gambar 5) memberi kesan perdarahan glomerular. Perdarahan

non-glomerular, atau saluran kencing memberi kesan urin yang berwarna merah muda
ataumerah terang dan SDM yang seragam (dalam ukuran dan bentuk). Penemuan esterase
leukosit, nitrit, lebih dari 5 SDP per lapang pandang besar atau keberadaan bakteri
mengarahkan kepada infeksi saluran kencing. Beberapa klinisi merekomendasikan dilakukan
kultur urin pada semua pasien dengan hematuria, ketika tidak terdapat gejala atau temuan
abnormal pada urinalisis. Praktek ini masih kontrovesi, terutama pada anak yang bisa
mengungkapkan ada atau tidak adanya disuri, nyeri abdomen, nyeri pinggang, atau nyeri
suprapubik yang menetap dengan ISK. Jika dari anamnesis didapatkan memberi kesan infeksi
virus atau parasit, mungkin dibutuhkan konsultasi pihak laboratorium dalam persiapan
pengumpulan, penyimpanan, dan proses pengambilan sampel. Adanya proteinuria pada
urinalisis bisa dievaluasi dengan menggunakan urin pertama pada pagi hari, untuk protein
urin, rasio kreatinin, tetapi keberadaan hematuria dengan proteinuria memberi kesan penyakit
glomerular harus dirujuk dan dievaluasi oleh spesialis nefrologi anak Gambar 6.

Hematuria kasar

Jika dicurigai hematuria glomerular, pemeriksaan laboratorium awal seharusnya meliputi

serum kreatinin elektrolit, albumin, hitung darah lengkap, komplemen C dan titer
antistreptolisin antibodi (titer ASO), dan kultur tenggorokan. Jumlah proteinuria seharusnya
dinilai secara kuantitatif dengan titik protein dan kreatinin urin.3
Rasio protein dan kreatinin <0,2 mg/mg adalah normal. Hal yang perlu dicatat titer ASO
negatif tidak mengeksklusikan glomerulonefrits post infeksi, yang mana bisa diikuti infeksi,
virus, parasit dan bakteri. Bagaimanapun, C3 akan rendah dengan kebanyakan
glomerulonefritis post infeksi jika diperiksa pada saat presentasi penyakit. Hipertensi dan
edem sering dicatat dengan baik. Episode berulang hematuria selama sakit saluran nafas atas
akan memberi kesan nefropati IgA berbeda dengan glomerulonefritis post-infeksi, C3 normal
pada nefropati IgA sama seperti tekanan darah. Perbedaan lainnya terletak pada latennya
periode, dimana secara khas kurang dari 5 hari pada nefropati IgA melawan 10-21 hari diikuti
infeksi saluran nafas pada glomerulonefritis post-infeksi. Keluarga seharusnya dijelaskan
untuk mengikuti perjalanan penyakit setelah dan permulaan diagnosis dibuat. Hematuria
mungkin tetap ada pada pemeriksaan mikroskopik setelah permasalahan hematuria kasar

Pemeriksan awal untuk hematuruia non-glomerular meliputi kultur urin, rasio

kalsium/kreatinin urin dan pencitraan ginjal dan vesika urinaria. CT scan dengan kontras
adalah pemeriksaan terbaik untuk menginvestigasi trauma terutama pasien tidak stabil. CT
scan tanpa kontras adalah standar emas untuk identifikasi nefrolitiasis.

Kontraindikasi : terpajan radiasi, maka ultrasonografi bisa dijadikan alternatif. Ultrasound

akan memvisualisasikan banyak batu namun mungkin tidak dapat memperlihatkan batu
kalkulus yang kecil dan atau batu uretra. Hiperkalsuri dilaporkan terhitung 16-43 % pada
kasus hematuri kasar jika nefrolitiasi tidak ada. Nyeri perut, disuri, dan gejala saluran kencing
lainnya mungkin bisa berhubungan dengan hiperkalsiuri. Pada seri terbaru, uteroragia di
identifiksi merupakan 14-19 % etiologi hematuria kasar. Uretroragia terjadi primer pada laki-
laki pubertas dan mungkin berhubungan dengan disuri dan atau frekuensi. Bercak darah
sering ditemukan pada pakaian dalam. Etiologi pada proses ini belum jelas, namun
permasalahan terselesaikan pada 71-92 % anak dalam 1-2 tahun. Pada kasus yang jarang
hematuria kasar terjadi pada pasien dengan anemia sickle sel atau trait sickel sel dan secara
khas pada ginjal kiri. Meskipun gangguan koagulasi menghasilkan hematuria, perdarahan
urin jarang pada keadaan awal dari gangguan.3

Hematuria tersembunyi
Pasien dengan hematuria mikroskopik persisten seharusnya di skrining untuk beberapa gejala
yang berhubungan sebagai pasien dengan hematuria kasar. Riwayat keluarga yang
mengalami gangguan pendengaran, penyakit ginjal, hematuria mikroskopik atau batu ginjal,
mungkin memberi kesan Sindrom Alport, Benign Familial Hematuria, TBMD atau
hiperkalsiuria diopatik.1

Investigasi

a. Hematuria mikroskopik, tersembunyi: evaluasi pasien dengan hematuria mikroskopik

(Gambar 7) seharusnya dihubungkana pakah simptomatik atau asimptomatik, transien atau
persisten,dan jika dihubungkan dengan proteinuria, temuan sistemik (contohnya nyeri dan
bengkak pada sendi), atau tanda-tanda vital yang abnormal (contohnya kehilangan berat
badan yang signifikan, tekanan darah tinggi) menjamin investigasi berikutnya. Hematuria
mikroskopik asimptomatik sering tersembunyi atau jinak. Oleh karena itu, evaluasi
seharusnya berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik. Pada pasien asimptomatik, rasio
kalsium/kreatinin urin acak seharusnya diperoleh. Nilai normal dijelaskan dibawah
(diagnosis dan pengobatan). Pemeriksaaan untuk Sickle Sell Trait dan ultrasound ginjal
mungkin dipertimbangkan pada hematuria tersembunyi. Beberapa orang merekomendasikan
untuk memeriksa anggota keluarga mengalami hematuria, hal ini memberi kesan penyakit
genetik.

b.Hematuria dengan proteinuria: kombinasi hematuria mikroskopik dan proteinuria jarang

daripada hematuria mikroskopik tersembunyi atau seperti penyakit yang didasari penyakit
ginjal. Evaluasi terhadap kelompok anak ini seharusnya meliputi pengukuran serum
kreatinin dan kuantitas proteinuria dari rasio protein dan kreatinin urin pagi hari. Nilai
normal kurang dari 0,2mg protein/mg kreatinin. Jika hasil proteinuria adalah normal, pasien
seharusnya diasingkan, hematuria mikroskopik seharusnya dievaluasi ulang dalam 3
minggu. Pasien dengan hematuria dan proteinuria signifikan lainnya atau peningkatan
serum kreatinin seharusnya segera dirujuk ke spesialis nefrologi anak untuk evaluasi
selanjutnya (sebagai deskripsi untuk hematuria dan proteinuria, diatas) (Gambar 8)

c. Bukti penyakit sistemik: Hematuria mikroskopik simptomatik bisa berasal dari berbagai
macam penyebab dan evaluasi seharusnya langsung berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik (Gambar 2, 4, 5, dan 6). Contohnya pasien dengan ruam kulit, atralgia,
hipertensi dan edem mungkin merupakan Sistemik Lupus Eritematosus dan seharusnya
dievaluasi sesuaid engan penyakitnya.

d. Indikasi biopsi ginjal.Biopsi ginjal diindikasikan pada pasien dengan:

-Peningkatan serum kreatinin

-Proteinuria signifikan

-Hipertensi

-Hematuria glomerular persisten

-Hematuria mikroskopik dengan terdapat riawayat keluarga

Studi pencitraan

Ultrasound renal bladder dengan Dopler seharusnya dilakukan pada semua pasien dengan
hematuria kasar untuk menilai trombosis arteri atau vena, tumor, nefrolitiasis, penyakit ginjal
kistik, obstruksi saluran kencing, atau penyakit ginjal parenkim. Pada pasien yang dicurigai
mengalami perdarahan saluran cerna bawah atau gejala nefrolitiasis, dan pada orang dengan
pemeriksaan ultrasound tampak normal bisa dipertimbangkan pemeriksaan
Computed Tomography non-kontras sebagai pemeriksaan yang lebih sensitif daripada
Ultrasound renal dalam mendeteksi batu kecil. Pada pasien dengan riwayat trauma,
Computed Tomography abdomen dan pelvis diindikasikan untuk menentukan sumber
perdarahan.

Konsultasi

Hematuria kasar sering dirujuk dan dievaluasi oleh spesialis nefrologi atau pada beberapa
kasus oleh spesialis urologi. Indikasi perawatan meliputi penurunan output urin, hipertensi,
dan insufisiensi urin. Hematuria bersama Sindrom Nefrotik, hematuria berulang, dan
insufisiensi renal merupakan indikasi untuk dilakukan biopsi ginjal. Kesimpulan dari
investigasi pada pasien dengan hematuria kasar atau hematuria mikroskopik ditunjukan pada
Gambar 6.

Latihan fisik dan sakit bisa mengeksaserbasi glomerulonefritis kronik yang membawa ke
episode hematuria kasar superimposed dan hematuria mikroskop kronik. Proteinuria yang
signifikan, hipertensi, berkurangnya fungsi ginjal, oliguria, edema dan gejala sistemik lainnya
seharusnya segera dirujuk ke ahli spesialis nefrologi untuk evaluasi dan pengobatan
selanjutnya.3

7. Diferensial diagnosis

Penyebab terbanyak hematuria kasar ditunjukan pada gambar 2 dan 3 4 . Hal ini perlu
dibedakan dengan bloody urethral discharge atau perdarahan per uretram, yaitu keluar darah
dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi; keadaan ini sering terjadi pada trauma
uretra atau tumor uretra.
 Gambar 2. Diferensial diagnosis hematuria kasar 1

Gambar.3 Diferensial diagnosis hematuria mikroskopik

Hematuria kasar mungkin berasal dari saluran kencing atas seperti pada penyakit glomerulus
atau tubulointersitsial, atau saluran kencing bawah, paling sering akibat dari infeksi atau batu
ginjal. Penyebab lain dari hematuria kasar adalah penyakit kongenital maupun kalainan
vaskular, dan koagulopati. Banyak diagnosis seperti infeksi, hiperkalsiuri, glomerulonefritis,
mungkin menyebabkan hematuri mikroskopik (lihat gambar 3). Bagaimanapun kebanyakan
etiologi dari hematuria mikroskopik asimptomatik adalah penyakit membran basement tipis
thin basement membrane disease (TBMD), yang juga dikenal sebagai Thin Basement
Membrane Nephropaty, Benign Famial Hematuria, atau Benign Heriditari Nephritis,
Hiperkalsiuri Idiopatik, Nepropati IgA, dan Penyakit Sickle Sell.1

Umur, jenis kelamin, dan ras dari pasien mungkin mempengaruhi etiologi hematuria secara
umum: sebagai contoh, Post Infection Acut Glomerulonefritis (PIAGN) sering terjadi pada
anak usia sekolah, sedangkan Renal Vein Thrombosis, sering terjadi pada bayi, Sindrom
Alport terkait kromosom X lebih sering tampak pada anak laki-laki, dan Nepropati IgA sering
terjadi diantara anak keturunan Asia.1

Karakteristik suatu hematuria dapat dipakai sebagai pedoman untuk memperkirakan lokasi
lokasi penyakit primernya, yaitu apakah terjadi pada awal miksi, semua proses miksi, atau
pada akhir miksi.4

Tabel Porsi hematuri pada saat miksi4

Terjadi pada Inisial Total Terminal

Tempat kelainan uretra Buli-buli, ureter, ginjal Leher buli-buli

1. PIAGN : dicurigai pada anak yang didahului dengan riwayat faringitis atau impetigo,
meskipun pada 25-33% tidak dikonfirmasi memeliki riwayat infeksi sebelumnya.
Infeksi bakteri, virus, dan parasit seperti endokarditis infeksi dan infeksi jalur pintas
ventrikulo-peritoneal juga telah dilaporkan menginduksi GNA. Lebih dari 85% pasien
dengan PIAGN akan tampak edem dan mengalami hipertensi, dimana membutuhkan retriksi
garam dan cairan dan kontrol tekanan darah dengan diuretik dan Penghambat Kanal
Kalsium. Beberapa pasien dengan PIAGN mungkin juga menghasilkan oliguria dan
insufisiensi ginjal akut pada beberapa kasus. Pada kasus PIAGN, tanpa memandang
epidemiologi, diagnosis dikonfirmasikan oleh hipokomplemenemia (dengan
karakteristik kadar C3 yang rendah dengan normal C4) dan serpihan RBC pada urin.
PIAGN biasanya self limited, sembuh dalam 1-2 minggu, dan jarang kambuh. Serum C3
kembali normal dalam 6-8 minggu, meskipun normalisasi mungkin tidak lebih dari 12
minggu. Hematuria mikroskopik bisa menetap selam 6-12 bulan. Jika serum komplemen
tidak kembali normal atau hematuria mikroskopik menetap lebih dari 12 bulan pada
diagnosis awal seharusnya dipertimbangkan kembali.

2. Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN).

Terdapat laporan tiga tipe MPGN. Tipe I lebih sering daripada tipe II (juga diketahui
sebagai penyakit deposit dense) dan biasanya ada pada anak yang lebih tua dan dewasa
muda. Sekitar 50%timbul beserta SN dan 25% lainnya memiliki presentasi nefritik dengan
 edema, hipertensi, dan insufisiensi renal. Kecurigaan MPGN tipe I seharusnya tumbuh dari
proteinuria masif dan hipokomplemenemia persisten C3 dan C4. Tipe II tampak dengan C3
rendah (faktor nefritik C3) tetapi level C4 normal.MPGN merupakan primer pada anak,
tetapi mungkin jugaterjadi sekunder dari Hepatitis B dan C. MPGN primer tipe I dan II
sering diobati dengan prednison pengganti harian; sebuah penelitian mengindikasikan
kemajuan kemampuan bertahan ginjal dengan tercapai prednison pada MPGN tipe I.

3. Nefropati Immunoglobulin A (IgAN); ketika hematuria terjadi dengan sakit akut dan
terutama rekuren, sebaiknya dipertimbangkan Nefropati IgAN. Meskipun jarang pada bayi
terutama sebelum remaja, IgAn adalah satu dari glomerulonefritis yang sering terjadi di
dunia. Pasien mengalami hematuria mikroskopik persisten diantara episode hematuria kasar
dan serum komplemen normal. Serum IgA mungkin meningkat pada IgAN, tetapi
sensitivitas diagnostik pemeriksaan ini rendah, terutama pada anak. Berbagai
macam protokol pengobatan meliputi penggunaan kortikosteroid, imunosupresif, minyak
ikan/asam lemak omega 3, ACE inhibitor, dan reseptor bloker dengan efikasi yang
bervariasi.

4.Henoch Schonstein Purpura Nephritis (HSPN); hematuria kasar pada nyeri abdomen
dengan atau tanpa perdarahan tinja, atralgia, dan ruam purpura meliputi bokong dan
ekstremitas bawah memberi kesan diagnostik HSP, vaskulitis terbanyak pada anak.

5. Nefrolitiasis, nyeri pinggang yang berhubungan dengan hematuria kasar seharusnya

memberi kesan diagnosis nefrolitiasis. Batu kalsium oksalat merupakan tipe batu
yang paling banyak dan sering dihubungkan dengan hiperkalsiuria. Hal ini penting untuk
menilai anak dengan nefrolitiasis untuk penyakit batu metabolik, termasuk hiperoxaluria
dan kistinuria, dimana mengakibatkan penyakit ginjal tahap akhir. Batu yang kurang dari 5
mm bisa keluar sendiri, tetapi batu yang lebih besar mungkin membutuhkan intervensi
urologi, meliputi Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL). Penyebab jarang dari
nyeri pinggang berulang dan hematuria kasar adalah Sindrom Nutcracer (kompresi vena
renalis diantara arteri mesentrika superior dan aorta abdominalis)

6.Penyakit Sickle Sell/Trait: pasien dengan penyakit sickle sel atau trait mungkin
berkembang menjadi hematuria kasar dan atau hematuria mikroskopik. Hematuria pada
pasien dengan penyakit sickle sell atau trait sering dikaraktirisasikan hematuria mikroskopik
ketika diobservasi pada pada penyakit sickle sel mungkin disertai hematuria mikroskopik
atau hematuria kasar. Hematuria sering terjadi sekunder dari perkembangan infark papiler
ginjal yang merupakan hasil dari oklusi pembuluh darah vasa rekta. Nekrosis papiler terjadi
lebih banyak pada daerah hipoksia, asidosis, osmolalitas yang tinggi dan derah yang statis.
Perempuan lebih sering terkena pada ginjal kiri dibandingkan dengan ginjal kanan.

7.Trombosis arteri/vena renalis: penyakit ini seharusnya secara kuat dipertimbangkan pada
neonatus dengan hematuria. Pada trombosis arteri renalis biasanya terdapat riwayat patent
duktus arteriosus. Keberadaan hematuria mikroskopik atau hematuria kasar berhubungan
dengan hipertensi. Mungkin juga terdapat oliguria, dan gagal ginjal akut jika lesi bilateral.
Ultrasonografi renal dengan dopler menunjukan sedikit sampai tidak ada aliran darah dan
mungkin hanya memiliki abnormalitas struktur yang minor. Trombosis vena renalis
mungkin tampak pada dehidrasi, aspiksia, bayi dengan ibu diabetes, polisitemia, penyakit
jantung sianotik, dan skor APGAR yang rendah dan sering dihibungkan dengan
trombositopenia. USG renal menunjukan pembesaran ginjal. Pada trombosis arteri dan
 vena, pengobatan meliputi pembatasan pemanjangan klot dan pengobatan faktor
resiko penyebab.

8. Penatalaksanaan

Tatalaksana untuk hematuria bergantung kepada etiologinya. Pengobatan lain: simtomatis

seperti spasmolitik, antibiotik, koagulasia, transfusi darah. Jika terjadi gross hematuria maka
harus di rawat di Rumah Sakit.
 KESIMPULAN

Hematuria adalah didapatkannya sel darah merah di dalam urine. Sel darah merah mungkin
berasal dari sepanjang saluran kencing, dari glomerulus sampai uretra distal.1

Penting untuk membedakan apakah termasuk hematuria kasar (makroskopik) atau hematuria
tersembunyi (mikroskopik). Hematuria kasar bisa dilihat oleh mata dan bisa berwarna merah
pucat, coklat, teh tua, atau warna coca-cola. Pada hematuria mikroskopik, warna urin adalah
normal tetapi pada pemeriksaan urinalisis didapatkan darah positif. Ditemukannya lebih dari
5 SDM per lapang pandang besar pada urin segar yang telah disentrifuse dinyatakan sebagai
hematuria. Terdapat juga keadaan dimana SDM terdapat dalam urin namun pada pemeriksaan
mikroskop negatif (negatif palsu) atau menghasilkan positif palsu(tabel 1).1

Hematuria makroskopik dilaporkan berjumlah 1,3/1.000 pada sebuah penelitian retrospektif.1

Hematuria mikroskopik bukan hal jarang, terjadi pada 32/1000 anak perempuan usia sekolah
dan 14/1000 anak laki-laki.

Agar diagnosis penyebab hematuria dapat ditegakkan secara pasti, diperlukan pemeriksaan
yang sistematik dan terarah meliputi anamnesis, pemerikasaan fisik, laboratorium dan
pemeriksaan khsusus lainnya, dan menghindari pemeriksaan yang tidak perlu.

Tatalaksana untuk hematuria bergantung kepada etiologinya. Pengobatan lain: simtomatis

seperti spasmolitik, antibiotik, koagulasia, transfusi darah. Jika terjadi gross hematuria maka
harus di rawat di Rumah Sakit.