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DIU de Chirurgie de la Main

Rodin: La cathédrale, 1908

Anatomie (pratique) et Christian Dumontier,
MD, PhD

physiologie du pouce Centre de la Main,
Guadeloupe

Vous pouvez retrouver articles et présentation sur
www.diuchirurgiemain.org
Plan

❖ Généralités
❖ Structures ostéo-articulaires (TM, MCP, IP)
❖ Anatomie et physiologie
❖ Innervation sensitive et motrice, Variations
❖ Peau (1ère commissure)
Généralités sur le pouce

Dani Clode: the third thumb project
Le pouce dans l’évolution
❖ Evolution depuis une patte avant au contact avec le sol, vers une
main capable de se tenir dans les branches, puis vers un organe
dédié à la manipulation.
Le pouce dans l’évolution
❖ Les premiers hominidés avaient
un pouce court tandis que les
hominines avaient une TM assez
plate capable de résister aux
contraintes de la taille des
pierres
❖ La capacité à tenir et tailler les
pierres semble avoir été un
facteur marquant de l’évolution
(des deux pouces, dominant
comme non-dominant)

Markze M. Evolutionary development of the human thumb. Hand Clin. 1992 Feb;8(1):1-8.
Key AJM, Dunmore CJ. The evolution of the hominin thumb and the influence exerted by the non-dominant hand during
stone tool production. Journal of Human Evolution 78 (2015) 60-69.
Type acheuléen
Particularités du pouce
❖ Deux phalanges
❖ Déjeté dans les trois plans
❖ Permet l’opposition aux doigts
longs (oppositus = face à face).
❖ L’anti-main pour Hippocrate
Particularités du pouce
❖ Apparait avec les autres doigts J28
très précocement
❖ Dès le 46ème jour, apparition du
trapèze qui se déjette en avant
J51 J56

Foetus 2 mois Foetus 4 mois
Le pouce représente 40% de la fonction de la main

% Déficit Par rapport à Par rapport au Par rapport au
la main membre corps entier
Index ou supérieur
20 18 11
majeur
Annulaire ou 10 9 5
auriculaire
Pouce 40-50 36-45 22-27
Main - 90 54
Membre - - 60
supérieur

Selon les « guidelines of permament impairment », 5ed, 2001 de l’AMA
L'importance fonctionnelle du pouce

❖ Dépend de :
❖ Sa sensibilité
❖ Sa longueur
❖ Sa mobilité/stabilité
❖ Sa force
La trapézo-métacarpienne

Rongières M: Anatomie et physiologie de l’articulation trapézométacarpienne humaine.
Chirurgie de la main 23 (2004) 263–269
.
Le trapèze
❖ Forme difficile à décrire
❖ Nombreuses facettes
articulaires avec le 1er
métacarpien, le 2nd
métacarpien, le scaphoïde et le
trapézoïde
❖ Longueur 22,8 mm, largeur
15,5 mm et hauteur 15,2 mm
sur cadavres (19,2; 11,4 et 11,6
au scanner)
Loisel F, Chapuy S, Rey PB, Obert L, Parratte B, Tatu L, Lepage D. Dimensions of the trapezium
bone: a cadaver and CT study. Surg Radiol Anat. 2015 Sep;37(7):787-92.
Face antérieure du trapèze
❖ Présence d’une gouttière à la
face palmaire pour le passage
du FCR
❖ Insertion du retinaculum des
fléchisseurs (on peut libérer le
canal carpien lors d’une
trapèzectomie - Uriburu)
Le 1er métacarpien

❖ Plus court et plus épais que les
autres métacarpiens
❖ La surface articulaire est
quadrangulaire avec 4
tubérosités ; l'externe et
l'interne (volar beak) étant plus
accentués.
La trapézo-métacarpienne

❖ Difficile à décrire +++
❖ Emboitement réciproque,
❖ Articulation cavalier- selle ; Kudzinski précise que le cheval en
question est scoliotique ;
❖ Baume tournant autour d'un mât (Littler),
❖ L’équivalent d'un cardan (Kapandji).
La trapézo-métacarpienne

❖ Trapèze: une courbure
concave sagittalement et
convexe transversalement
avec une gorge oblique.
❖ 1er Méta: concave dans le
plan antéro-postérieur et
convexe dans le plan
sagittal (opposé au
trapèze).
Conséquences radiologiques

❖ Face, ongle parallèle à la
plaque ➠ Concavité frontale
pour le trapèze, convexité de la
base métacarpienne.
❖ Profil, (ongle perpendiculaire
au plan radiographique) ➠
convexité trapézienne,
concavité métacarpienne.
La trapézo-métacarpienne

❖ Largeur antéro-postérieure de 16 mm
pour le métacarpien vs 12 pour le
trapèze.
❖ Articulation incongruente du fait de la
différence de rayons de courbure ce qui
mettra en tension les ligaments.
La trapézo-métacarpienne

❖ la TM est laxe et instable. La distraction
moyenne est de 3mm

❖ L'insertion capsulaire est à 2-4 mm de
moyenne de la surface articulaire
❖ Les ligaments permettent le
mouvement tout en assurant la stabilité
dans tous les extrêmes de mouvement
Ligaments de la TM

❖ Grosse difficulté à les décrire
❖ 16 ligaments décrits par Bettinger, plus 7 autres par Ladd….
❖ Certains sont constants, beaucoup sont inconstants voire
rarement présents
❖ Les plus importants en clinique sont:

Bettinger PC, Linscheid, RL, Berger RA, Cooney III WP, An KA. An anatomic study of the stabilizing ligaments of the trapezium and
trapeziometacarpal joint. J Hand Surg 1999, 24 A, 786-798.
Ladd AL, Lee J, Hagert E: Macroscopic and microscopic analysis of the thumb carpometacarpal ligaments: A cadaveric study of
ligament anatomy and histology. J Bone Joint Surg Am 94:1468-1477, 2012
Ligament intermétacarpien

❖ Tendu entre 1er et 2ème
métacarpien
❖ Radial à l’ECRL au 2ème
méta, s’insère sur la
tubérosité ulno-palmaire sur
le 1er (à côté du POL et UCL)
❖ Maintient le métacarpien
sous le trapèze quand tous
les ligaments sont sectionnés
Complexe ligamentaire dorsal
❖ La structure la plus solide, la plus rigide et la
moins mobile qui stabilise la TM contre les forces
subluxantes lors des pinces.
❖ Plus nombreux récepteurs sensitifs que les
ligaments palmaires (rôle proprioceptif)
❖ Comprend (notamment) le ligament dorsal radial
(DRL) et le ligament postérieur oblique (POL)
❖ Le DRL court de la partie dorso-radiale du
métacarpien au bord radial du tubercule du
trapèze. L’APL est superficiel et latéral au
DRL qu’il recouvre partiellement et dont il
renforce la fonction. Sa section permet la
luxation de la TM.
❖ Le POL a l’insertion métacarpienne la plus
large (à la partie dorsale et ulnaire du
métacarpien) depuis le bord dorsal et ulnaire
du trapèze. C’est le ligament le plus long.

Hagert E. et al. Innervation Patterns of Thumb Trapeziometacarpal Joint Ligaments. JHS 2012; 37A: 706-714.
Complexe ligamentaire palmaire
❖ Les ligaments palmaires sont plus
fins et plus fragiles que les dorsaux.
❖ l’AOL (anterior oblique ligament)
s’étend de la base ulnaire du
métacarpien vers le trapèze. Il est
intra-articulaire et sa proximité avec
l’axe de rotation en fait un pivot dans
les mouvements de pronation du
pouce lors de l’opposition.
❖ Le ligament ulnaire (UCL) s’étend de
la base du métacarpien au bord distal
du retinaculum des fléchisseurs
Imagerie des ligaments
❖ On voit l’AOL (flèche courbe), le DRL (flèche
droite), le ligament intermétacarpien (petites
flèches) et l’APL (flèche creuse).

❖ On voit l’AOL (métacarpien en
haut)
Physiologie de la TM
❖ Très difficile à décrire aussi
❖ Trois mouvements élémentaires
❖ Flexion-extension (antepulsion-
retropulsion) perpendiculaire
au plan de l’ongle (mobilité
moyenne de 51-53°)
❖ Abduction-Adduction dans le
plan de l'ongle(42-44°)
❖ Rotation (15-21°)
❖ Mobilité plus importante chez les
femmes
Goubier JN et al. Normal range-of-motion of trapeziometacarpal joint. Chirurgie de la main 28 (2009) 297–300 .
Bilan clinique de la mobilité de la ™

❖ Appréciation globale selon
Kapandji
Les mouvements de rotation dans la TM (pronation-supination)

❖ Les axes de Fl/Ex situé dans le trapèze) et
ABD/ADD (dans le métacarpien) ne sont
pas orthogonaux et ne se croisent pas.
❖ Les mouvements du pouce sont décalés par
rapport aux plans anatomiques (principe
des charnières décalées) ce qui entraîne les
mouvements automatiques de rotation.
❖ La rotation stricte (15-20°) est bien plus
faible que les mouvements de
circumduction à cause de phénomènes de
glissement dans la TM (décentrage ou
translation du métacarpien).
❖ L'absence de rotation est ce qui empêche la
plupart des primates d'avoir une opposition
Le rôle de la pronation du 1er métacarpien

❖ Permet de stabiliser la TM lors des mouvements d’opposition +++

Vue sagittale de la TM en
position de repos (laxité) et
d’opposition

J. Ollie Edmunds. Current Concepts of the Anatomy of the Thumb Trapeziometacarpal Joint. J Hand Surg 2011;36A:170–182.
Verrouillage de la TM
❖ Le bec osseux antérieur du 1er
métacarpien vient s’engager
dans le recessus antérieur et se
bloquer
❖ Dans le même temps
l’opposition met en tension les
ligaments postérieurs (DRL)
qui verrouillent le tout
❖ Les muscles ajoutent de la
stabilité
Le rôle des muscles dans les mouvements de la TM

❖ Muscles extrinsèques
❖ APL, EPB, EPL, FPL
❖ Muscles intrinsèques
❖ ABD, ADD, FPB, Opp
Question ?

❖ Quand on demande à cette
patiente de fléchir son pouce ,
son index se fléchit
automatiquement: Comment
s’appelle cette particularité
anatomique ?
Le signe de Linburg-Comstock

❖ Anastomose entre le FPL
et les tendons
fléchisseurs profonds
(FDP II le plus souvent) -
3 types décrits
❖ Environ 21% de la
population
❖ Rarement
symptomatique
Linburg, R. M.; Comstock, B. E. "Anomalous tendon slips from the flexor
pollicis longus to the flexor digitorum profundus". The Journal of Hand
Surgery. 1979; 4 (1): 79–83
Comment s’appellent le test clinique A, et le test clinique B ?

A: Finkelstein
B: Eischoff
QCM
L’APL passe dans le 1er compartiment des extenseurs VRAI FAUX

L’APL a souvent plusieurs tendons VRAI FAUX

Il existe un septum séparant l’APL de l’EPB dans plus de
VRAI FAUX
40% des cas

l’APL est innervé par le nerf IOP VRAI FAUX

Les infiltrations ont un taux de succès de plus de 70%
VRAI FAUX
dans la tendinite de De Quervain
QCM- Réponses
L’APL passe dans le 1er compartiment des
VRAI
extenseurs

L’APL a souvent plusieurs tendons VRAI

Il existe un septum séparant l’APL de l’EPB
VRAI
dans plus de 40% des cas

l’APL est innervé par le nerf IOP VRAI

Les infiltrations ont un taux de succès de plus
VRAI
de 70% dans la tendinite de De Quervain
❖ APB: Abduction et flexion du 1er métacarpien, extension IP et déviation
ulnaire de la MP
❖ FPB: Flexion de la MP, extension IP, pronation du pouce
❖ Opp: Flexion et pronation du 1er métacarpien
❖ ADD: Adduction et supination du pouce
Antepulsion-rétropulsion
Flexion-Extension
Rôle des muscles- résumé

❖ Fléchisseurs: FPL, FPB , Opp et
Add
❖ Extenseurs: EPL, EPB et APL
❖ Adducteurs: Add et EPL
❖ Abducteurs: APB, APL et FPB

Smutz WP et al. Mechanical advantage of the thumb muscles. J. Biomechanics 31 (1998) 565-570
Cette complexité anatomique a pour objet de résister aux
contraintes mécaniques lors des prises

10 fois plus de contraintes sur la TM lors du grasp (poigne) que lors du
pinch (prise pulpo-latérale)
Ces contraintes sont très élevées
❖ Très importantes: une force de 1 kg dans la pince
pouce index entraîne une force de transmission
de contrainte de 13,42 kg sur la TM.
❖ On peut dans la vie quotidienne mettre une
force jusqu’à 20kg dans la pince
Contraintes maximales en flexion et Adduction

❖ Force maximale en flexion,
l’extension seulement 25%
❖ L’abduction dépend seulement
du nerf médian

Kaufman KR et al. In-vivo function of the thumb muscles. Clinical Biomechanics 1999; 14:141-151.
Ces contraintes ne sont pas dans l’axe du pouce

❖ Contraintes sont axiales et en
porte-à-faux
❖ Le trapèze est
« naturellement » instable à
cause de sa position radiale au
poignet (pas de support osseux
donc tout repose sur les
ligaments et les muscles dont
la traction n’est pas non plus
dans l’axe)
Stabilisation biomécanique: couplage muscles, ligaments et
anatomie osseuse

❖ Pendant l’opposition en force:
❖ l’APB fait une abduction de la TM.
❖ L’Opponens porte le pouce en
rotation.
❖ le FPB, FPL et Adductor mettent en
compression l’articulation (ce qui la
stabilise)
❖ Le complexe ligamentaire dorsal
(notamment DRL) est mis en tension. ❖ Mise en tension ligamentaire:
❖ Abduction = POL et IML ;
❖ Le bec métacarpien antérieur se
« coince » dans le recessus antérieur ❖ Adduction = DRL ;
du trapèze ce qui ajoute de la ❖ Anteflexion = AOL + DRL ;
stabilité
❖ Extension = DRL + POL.

Ladd AL. The Teleology of the Thumb: On Purpose and Design. J Hand Surg Am. 2018;43(3):248-259.
TM centrée TM excentrée (rhizarthrose)
Conséquences pratiques

❖ Comme l’inclinaison du
trapèze est variable
❖ Un trapèze vertical tend à
entraîner une subluxation du
métacarpien
❖ Goubau a proposé une
ostéotomie originale pour
corriger cette inclinaison
Conséquence Pratique:
Comment réduisez-vous une fracture de Bennett ?
Comme cela ?

Vous ouvrez la fracture !
Edmunds Ollie conseille de réduire en pronation passive maximum
La métacarpophalangienne du
pouce
Anatomie de la MP
❖ 3 degrés de liberté (Sphérique ou
condylienne)
❖ La tête du métacarpien est plus
plate et la surface cartilagineuse
moins étendue en arrière et
latéralement que sur les autres MP
❖ Présence de deux sésamoïdes
enchâssés dans la plaque
palmaire.
❖ Les ligaments autorisent une
abduction et une pronation
Mobilité de la MP du pouce
❖ L’articulation la plus variable
de l’organisme - distribution -
bimodale sur 750 cas
❖ Flexion de 76° (40-126°)
❖ Extension de 35° (0-72°)
❖ Arc de mobilité de 110°
(55-176°)
❖ Les femmes sont plus mobiles
(99°) que les hommes (86°)
Hirsch D. J Biomechancis 1974; 7: 343-346
❖ Mobilité « utile » : 21° Palmer AK. JHS 1978,3:542-546

Hume MC et al. Functional range of motion of the joints of the thumb. JHS 1990; 15A: 240~43.
Anatomie de la MP du pouce

❖ Forme variable, on décrit deux
types de tête métacarpienne
❖ Plate (mobilité limitée -77%)
❖ Ronde (plus grande mobilité
- 106°)
❖ Les femmes ont plus souvent
(66%) une tête ronde que les
hommes (33%).

Yoshida R et al. Motion and Morphology of the Thumb Metacarpophalangeal Joint. J Hand Surg 2003;28A:753–757.
Capsule et ligaments
❖ Voir cours du Dr Carmès sur
entorses et luxations de la MP du
pouce
❖ Capsule dorsale fine
❖ Deux ligaments collatéraux avec
deux faisceaux
❖ Une plaque palmaire contenant
deux sésamoïdes
❖ La laxité de la MP dans le plan
frontal est autour de 6° en
extension, de 12°en légère flexion
(15°) et de 1° en flexion complète
Hirsch D. J Biomechancis 1974; 7: 343-346
Palmer AK. JHS 1978,3:542-546
Tendons

❖ FPL en avant, dans la poulie
A1, entre les sésamoïdes
❖ Adductor pollicis sur le
sésamoïde médial
❖ FPB sur le latéral
❖ EPL et EPB en arrière
EPB et EPL
❖ Les tendons extenseurs sont
maintenus par des bandelettes
sagittales sur les côtés
❖ Issue de l’adducteur en dedans
(forme quadrangulaire) de 15 x
10 mm
❖ De l’APB en dehors (forme
triangulaire) de 16 x 12 mm
❖ Et par un « ligament
triangulaire » entre eux
❖ Elles bougent avec l’EPL surtout
Instabilité des tendons

❖ La section de la bandelette
sagittale ulnaire n’entraine pas
d’instabilité de l’EPL
❖ La section de la bandelette
sagittale radiale entraine une
instabilité de l’EPL qui devient
fléchisseur de la MP
Stabilité de la MP du pouce

❖ Statique et dynamique:
❖ Ligaments collatéraux R et
U, capsule, plaque palmaire
et la forme de l’articulation
sont des stabilisateurs
statiques
❖ L’UCL est responsable de Position spontanée en varus et flexion de la MP sur
95% de la stabilité en valgus entorse grave du LLE

+++
Rôle des muscles à la MP

❖ Fléchisseurs de la MP: FPL,
FPB et Add.
❖ Extenseurs de la MP: EPL et
EPB
❖ Adducteurs: Add et EPL
❖ Abducteurs: APB et FPB

Smutz WP et al. Mechanical advantage of the thumb muscles. J. Biomechanics 31 (1998) 565-570
Contraintes mécaniques
❖ Une force de 1 kg dans la pince
pouce index entraîne une force
de transmission de contrainte
de 6,61 kg sur la MCP
L’interphalangienne du pouce
Anatomie de l’IP
❖ La tête de P1 présente deux
condyles (bi-condylienne)
séparés par une vallée dans
laquelle se glisse la saillie
médiane de la base de P2
❖ Forme identique aux autres
phalanges distales (mais plus
large)
❖ Stabilisée par la plaque palmaire,
les lgts collatéraux et les
insertions de l’EPL et du FPL

Vue IRM d’un mallet-thumb (radiopaedia)
L’IP du pouce est également un produit de l’évolution

❖ La forme de l’IP facilite la pronation de la
pulpe lors de la flexion
❖ La différentiation entre une pulpe proximale
stable et une pulpe distale mobile
❖ L’insertion asymétrique du FPL favorisant la
pronation (et la présence d’un FPL absent
chez la plupart des primates)
❖ La présence (fréquente) d’un sésamoïde qui
augmente le moment d’action du FPL
❖ La largeur plus importante de la houppe par
rapport aux autres doigts et aux autres
primates
❖ La rigidité plus importante de la dernière
phalange

Shrewsbury MM, Marzke MW, Linscheid RL, Reece SP. Comparative morphology of the pollical distal phalanx. Am J Phys Anthropol. 2003
May;121(1):30-47.
Mobilité de l’IP du pouce

❖ Très variable également
❖ Flexion 57° +/- 11 ou 81° (52° à 98°)
❖ Extension de 33° (9 à 70°)
❖ Mobilité moyenne de 114° (86 - 168°)
❖ Pas de différence selon les sexes.
❖ Mobilité « utile » : 18° de flexion

Jenkins M. Thumb joint flexion. JHS 1998;23B(6):796-797.
Hume MC et al. Functional range of motion of the joints of the thumb. JHS 1990; 15A: 240~43.
Yoshida R et al. Motion and Morphology of the Thumb Metacarpophalangeal Joint. J Hand Surg 2003;28A:753–757.
Contraintes mécaniques

❖ Très importantes: une force de 1 kg
dans la pince pouce index entraîne une
force de transmission de contrainte de
3,68 Kg sur l’IP.
Innervation du pouce (et variations)
Innervation sensitive (forme classique)

❖ L'innervation de la face
antérieure du pouce et de la
1ère commissure revient au
médian
❖ L'innervation dorsale, au nerf
radial
Innervation sensitive

❖ Nombreuses variations
❖ Pour une anesthésie locale,
endormir les deux territoires
❖ La perte de la sensibilité
pulpaire du pouce est (en
partie) compensée si l'index et
le majeur ont une sensibilité
normale
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ Opponens pollicis
❖ Abductor pollicis
❖ Adductor pollicis
❖ FPB chef profond
❖ FPB chef superficiel
❖ 1er lombrical
❖ 2ème lombrical
❖ 3ème lombrical
❖ 4ème lombrical
❖ Abductor digiti quinti
❖ Flexor digiti quinti
❖ Opponens digiti quinti
❖ Palmaris brevis
❖ Interosseux dorsaux
❖ Interosseux palmaire
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ Abductor pollicis
❖ Adductor pollicis
❖ FPB chef profond
❖ FPB chef superficiel
❖ 1er lombrical
❖ Opponens ❖ 2ème lombrical
3ème lombrical
pollicis ❖

❖ 4ème lombrical
❖ Abductor digiti quinti
❖ Flexor digiti quinti
❖ Opponens digiti quinti
❖ Palmaris brevis
❖ Interosseux dorsaux
❖ Interosseux palmaire
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ Adductor pollicis
❖ FPB chef profond
❖ FPB chef superficiel
❖ 1er lombrical
❖ Opponens
❖ 2ème lombrical
pollicis
❖ 3ème lombrical
❖ Abductor ❖ 4ème lombrical

pollicis ❖ Abductor digiti quinti
❖ Flexor digiti quinti
❖ Opponens digiti quinti
❖ Palmaris brevis
❖ Interosseux dorsaux
❖ Interosseux palmaire
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ FPB chef profond
❖ FPB chef superficiel
❖ 1er lombrical
2ème lombrical
❖ Opponens ❖

❖ 3ème lombrical
pollicis ❖ Adductor
❖ 4ème lombrical
❖ Abductor ❖ Abductor digiti quinti
pollicis
pollicis ❖ Flexor digiti quinti
❖ Opponens digiti
quinti
❖ Palmaris brevis
❖ Interosseux dorsaux
❖ Interosseux palmaire
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ FPB chef superficiel
❖ 1er lombrical
❖ 2ème lombrical

❖ Opponens ❖ 3ème lombrical ❖ Adductor
pollicis ❖ 4ème lombrical pollicis
❖ Abductor digiti
❖ Abductor quinti ❖ FPB chef
pollicis ❖ Flexor digiti quinti profond
❖ Opponens digiti
quinti
❖ Palmaris brevis
❖ Interosseux dorsaux
❖ Interosseux palmaire
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ 1er lombrical
❖ 2ème lombrical
❖ Opponens
❖ 3ème lombrical
pollicis ❖ Adductor
❖ 4ème lombrical
❖ Abductor ❖ Abductor digiti pollicis
quinti
pollicis ❖ FPB chef
❖ Flexor digiti quinti
❖ FPB chef profond
❖ Opponens digiti
superficiel quinti
❖ Palmaris brevis
❖ Interosseux dorsaux
❖ Interosseux palmaire
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ 2ème lombrical
❖ 3ème lombrical
❖ Opponens
❖ 4ème lombrical
pollicis ❖ Adductor
❖ Abductor digiti
❖ Abductor quinti pollicis
pollicis ❖ Flexor digiti quinti
❖ FPB chef
❖ Opponens digiti
❖ FPB chef quinti profond
superficiel ❖ Palmaris brevis
❖ Interosseux dorsaux
❖ 1er lombrical
❖ Interosseux
palmaire
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ 3ème lombrical
❖ Opponens
❖ 4ème lombrical
pollicis
❖ Abductor digiti
❖ Abductor quinti
pollicis ❖ Adductor
❖ Flexor digiti quinti
pollicis
❖ FPB chef ❖ Opponens digiti
quinti
superficiel ❖ FPB chef
❖ Palmaris brevis profond
❖ 1er lombrical ❖ Interosseux
dorsaux
❖ 2ème
❖ Interosseux
lombrical palmaire
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ 4ème lombrical
❖ Opponens
❖ Abductor digiti
pollicis
quinti
❖ Adductor
❖ Abductor ❖ Flexor digiti
pollicis
pollicis quinti
❖ Opponens digiti ❖ FPB chef
❖ FPB chef quinti profond
superficiel ❖ Palmaris brevis
❖ 3ème
❖ 1er lombrical ❖ Interosseux
lombrical
dorsaux
❖ 2ème
❖ Interosseux
lombrical palmaire
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ Abductor digiti
❖ Opponens
quinti ❖ Adductor
pollicis
❖ Flexor digiti pollicis
❖ Abductor quinti
pollicis ❖ FPB chef
❖ Opponens
profond
❖ FPB chef digiti quinti
superficiel ❖ Palmaris brevis
❖ 3ème
lombrical
❖ 1er lombrical ❖ Interosseux
dorsaux ❖ 4ème
❖ 2ème lombrical
❖ Interosseux
lombrical palmaire
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ Opponens
❖ Flexor digiti ❖ Adductor
pollicis quinti pollicis
❖ Opponens ❖ FPB chef
❖ Abductor
digiti quinti profond
pollicis
❖ Palmaris ❖ 3ème
❖ FPB chef
brevis lombrical
superficiel
❖ Interosseux ❖ 4ème
❖ 1er lombrical dorsaux lombrical
❖ 2ème ❖ Interosseux ❖ Abductor
lombrical palmaire digiti quinti
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ Opponens ❖ Adductor
pollicis ❖ Opponens pollicis
digiti quinti ❖ FPB chef
❖ Abductor
❖ Palmaris profond
pollicis
brevis ❖ 3ème lombrical
❖ FPB chef
❖ Interosseux ❖ 4ème lombrical
superficiel
dorsaux ❖ Abductor
❖ 1er lombrical digiti quinti
❖ Interosseux
❖ 2ème palmaire ❖ Flexor digiti
lombrical quinti
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ Opponens ❖ Adductor pollicis
pollicis ❖ FPB chef profond
❖ Palmaris
❖ Abductor ❖ 3ème lombrical
brevis
pollicis ❖ 4ème lombrical
❖ Interosseux
❖ FPB chef ❖ Abductor digiti
dorsaux quinti
superficiel
❖ Interosseux ❖ Flexor digiti
❖ 1er lombrical quinti
palmaire
❖ 2ème ❖ Opponens digiti
quinti
lombrical
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ Adductor pollicis
❖ Opponens
pollicis ❖ FPB chef profond
❖ 3ème lombrical
❖ Abductor
❖ 4ème lombrical
pollicis ❖ Interosseux ❖ Abductor digiti
❖ FPB chef dorsaux quinti
superficiel Flexor digiti
❖ Interosseux ❖

quinti
❖ 1er lombrical palmaire
❖ Opponens digiti
❖ 2ème quinti
lombrical ❖ Palmaris brevis
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

❖ Adductor pollicis
❖ Opponens
❖ FPB chef profond
pollicis
❖ 3ème lombrical
❖ Abductor ❖ 4ème lombrical
pollicis ❖ Abductor digiti
❖ Interosseux quinti
❖ FPB chef
palmaire ❖ Flexor digiti quinti
superficiel
❖ Opponens digiti
❖ 1er lombrical quinti
❖ Palmaris brevis
❖ 2ème
❖ Interosseux
lombrical dorsaux
Innervation par le médian Innervation par l’ulnaire

Adductor pollicis
❖ Opponens ❖

FPB chef profond
pollicis ❖

❖ 3ème lombrical
❖ Abductor ❖ 4ème lombrical
Le nerf ulnaire est le nerf
pollicis moteur de la main. ❖ Abductor digiti
Une paralysie ulnaire isolée quinti
❖ FPB chef entraîne une perte de force ❖ Flexor digiti quinti
superficiel d’environ 50%
❖ Opponens digiti
quinti
❖ 1er lombrical
❖ Palmaris brevis
❖ 2ème ❖ Interosseux dorsaux
lombrical ❖ Interosseux palmaire
Innervation motrice

❖ APB: innervé par le nerf
médian (95%), ulnaire (2.5%),
ou les deux (2.5%). T
❖ FPB: Chef superficiel (médian)
et chef profond (ulnaire).
❖ Opponens: innervé par le
médian (83%), l’ulnaire (10%)
ou les deux (7%).
❖ Adductor: Innervé par l’ulnaire
Anastomose de Riche et Cannieu

❖ Anastomose entre la branche
profonde (motrice) du nerf
ulnaire et la branche
thénarienne
❖ Présente jusque dans 77% des
dissections
Vascularisation du pouce

Voir les présentations sonorisées anatomie vasculaire de la main sur le site
www.diuchirurgiemain.org dans l’onglet DU anatomie plastique
La première commissure
Anatomie de la 1ère commissure
❖ De forme losangique (deux
triangles isocèles, symétriques,
dorsal et palmaire, réunis par
une base commune qui
constitue le bord libre)
❖ La peau dorsale est fine, souple
et mobile.
❖ Le triangle palmaire possède
une peau plus épaisse et fixée
en profondeur à l’aponévrose
palmaire
Anatomie de la 1ère commissure

❖ Charpente osseuse: Trapèze et trapézoïde, 1er et 2ème
métacarpiens (Plus le 3ème comme zone d’insertion musculaire)
❖ Structures musculaires (1er IOD et Add)
❖ Structures rétinaculaires
❖ Structures cutanées
❖ Éléments de passage: artère radiale qui chemine entre les deux
chefs du 1er IOD pour former avec l’artère ulnaire l’arcade
profonde
Structures rétinaculaires longitudinales et antérieures

❖ Bandelette pré-tendineuse de
l’aponévrose palmaire
moyenne (ou du Palmaris
longus si présent)
❖ Course parallèle au FPL
❖ Se termine à la MP sur la gaine
et sur le derme
❖ Donne une branche radiale
proximale (point de repère
pour la superficialisation de la
branche cutanée du médian)
Structures rétinaculaires transversales et antérieures

❖ Ligament transverse distal (5)
de la première commissure
(prolonge en dehors le ligament
palmant interdigital ou lgt natatoire
(6)),

❖ Ligament transverse proximal
(3) (prolonge en dehors le ligament
transverse de Skoog (4)).

❖ Les deux se terminent sur le
bord radial du pouce.

1: Bandelette radiale. 2: Branche cutanée du médian
Structures rétinaculaires postérieures
❖ Loge du 1er IOD:
❖ l’aponévrose profonde dorsale (en
arrière) s’insère sur les faces
latérales des premier et deuxième
métacarpiens,
❖ l’aponévrose palmaire profonde
(en avant).
❖ Loge thénarienne: contient l’adductor
pollicis
❖ l’aponévrose palmaire profonde en
arrière
❖ l’aponévrose palmaire externe en
avant.
Structures cutanées

❖ La peau commissurale forme
une unité cutanée fonctionnelle
❖ Le tracé des incisions doit
préférentiellement siéger à la
frontière des unités
fonctionnelles
« Mobilité » de la 1ère commissure

❖ Appréciée par:
❖ l’angle d'écartement ou
d'abduction dans le plan
frontal : 60 ~ 70°.
❖ L’angle d’érection ou de
projection dans le plan
sagittal : le pouce se dresse
au-dessus du plan de la
paume de 60 ~ 70°.
Fonction de la 1ère commissure

❖ Réalisation d’un test de Jebsen-
Taylor
❖ 32% ont au moins une erreur
sans limitation de mobilité
❖ 74% d’erreur si la mobilité est
limitée à 60°
❖ 60% d’erreur si limité à 30°

Jensen CB et al. First web space contracture and hand function. JHS 1993;3A:516-20.
Pathologies

❖ Ostéo-articulaires: fermeture
par subluxation (rhizarthrose,
# de Bennett, Luxation TM);
raideur de la TM
❖ Musculaires: Rétraction de
l’adductor pollicis (Sd de loge,
spasticité,…)
❖ Infection
❖ Cutanées: brûlures
Conclusion

Pour ceux qui sont restés
concentrés, vous aurez compris
que la connaissance de
l’anatomie va transformer
votre pratique chirurgicale
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