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中国妇产科临床杂志 2016 年 3 月 第 17 卷 第 2 期  Ch

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l. No.
2 · 181 ·

· 综述 ·

妊娠合并脑出血的研究进展

梁竹巍    蔺莉    高婉丽

   【摘要】  脑出血 (
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rrhage,ICH) 在妊娠期和产褥期的发病 率 升 高, 并 且 伴 随 母 亲 和 新 生
儿的死亡率升高。妊娠合并 ICH 的最主要的病因是妊 娠 合 并 高 血 压 疾 病 ,其 次 是 脑 血 管 动 静 脉 畸 形 、动 脉 瘤 及
静脉窦血栓。诊断需要辅助 CT 或者 MRI。处理原则和 非 孕 期 ICH 一 致。血 压 必 须 严 格 控 制,但 是 降 压 药 物 使
用要考虑其胎儿致畸作用。对于子痫前期的患 者, 终 止 妊 娠 是 最 好 的 治 疗。 动 脉 瘤 和 血 管 畸 形 可 以 通 过 手 术 或
介入治疗避免再次出血。手术治疗的时机取决于神经外科。分娩的时机和方式取决于产科。
【关键词】   脑出血;妊娠;治疗;分娩方式

   妊娠 合 并 脑 出 血 (
ICH) 是 指 妊 娠 期 或 产 褥 期 女 性 出 研究发现,15% ~44% 的 ICH 的 病 因 与 子 痫 前 期 有
现 CT 或 MRI证实 的 血 液 流 出 至 脑 实 质 或 蛛 网 膜 下 腔 [
1]
。 关 [
4]
。 Mud
jai等 4 报 道, 子 痫 前 期 引 发 ICH 的 风 险 增 加

[]

妊娠期 及 产 褥 期 发 生 ICH 的 风 险 增 加,占 孕 产 妇 死 亡 病 因 10 倍,慢性高血压为 2.


6 倍, 妊 娠 期 高 血 压 为 2.
4 倍。 这
的 25% ,即使患者幸存也会 被 复 杂 的 残 疾 困 扰 终 身 [
2]
。其 可能与子痫前期的滋养层缺氧导致的可溶性 FMS 样酪氨 酸
确切的病理生理改 变 尚 不 清 楚, 但 可 以 确 定 的 是 妊 娠 期 的 激酶 (
sFt-1) 水平升高 有 关,sF
l lt-1 的 作 用 为 连 接 胎 盘 和
生理改 变 可 以 增 加 ICH 的 风 险,增 加 孕 产 妇 和 新 生 儿 的 不 血管内皮生 长 因 子, 其 水 平 的 降 低 可 能 与 内 皮 损 伤 相 关 ,
良预后和死 亡 率。 目 前, 妊 娠 合 并 ICH 的 相 关 研 究 较 少, 由此导致脑损伤 或 出 血。 一 些 研 究 发 现,60% 的 子 痫 患 者
本文就其国内外研究进展进行综述。 合并 ICH,尸检的首 要 发 现 为 大 脑 皮 层 淤 斑 出 血, 这 种 出
一、围生期脑出血的常见病因 血在皮层呈放 射 型、 条 纹 状 分 层 分 布, 深 达 2~4cm, 并
妊娠合 并 ICH 的 病 因 包 括 脑 血 管 疾 病、 妊 娠 相 关 疾 且常见于枕叶区,其 次 为 顶 叶、 额 叶 和 颞 叶。 基 底 节、 脑
病、药物滥用和酒精 成 瘾 等。 其 中 脑 血 管 疾 病 包 括 脑 血 管 桥和大脑半球表现为大小不等血肿,可延伸至脑室 [5]。
动静脉畸 形 (
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tion,AVM)、 二、围生期脑出血的临床表现
动脉瘤、烟雾病、海绵状 血 管 瘤、 静 脉 窦 血 栓、 蛛 网 膜 下 围生期 ICH 的临床表现与 非 妊 娠 期 无 明 显 差 异 , 只 是
腔出 血 (
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rrhage,SAH) 和 瘤 卒 中。 妊 一些症状容易与妊 娠 期 的 生 理 反 应 混 淆。 它 可 以 使 患 者 丧
娠相关疾病包括子痫前期/子痫/HELLP 综合征、绒癌、妊
失生命或导 致 严 重 的 神 经 系 统 损 害 , 也 可 以 病 情 很 轻 微,
娠期糖尿病、慢性高血压、羊水栓塞和围生期 心 肌 病 等 [3]。
仅伴随非常少的临 床 症 状, 主 要 为 颅 内 压 增 高 的 症 状 和 神
妊娠合并 ICH 的常见病因及其特点分述如下。
经系统异常的体征。临 床 症 状 和 体 征 因 出 血 部 位 及 出 血 量
脑血管动静脉畸 形 是 脑 血 管 的 先 天 性 血 管 畸 形, 妊 娠
不同而异,基底节、丘 脑 与 内 囊 出 血 引 起 肢 体 活 动 障 碍 是
期血容量增加、静 脉 血 压 升 高, 加 重 机 体 高 流 量 状 态, 导
常见的早期症状,重症者迅速转入意识模糊或昏迷 [6]。
致动静脉畸形的 破 裂, 并 容 易 发 生 在 静 脉 端。 尽 管 目 前 的
围生期 ICH 的常见临床 表 现 有 突 发 头 痛、 呕 吐、 视 力
研究发 现 妊 娠 不 增 加 AVM 患 者 发 生 ICH 的 概 率, 但 是
模糊、局灶性神经 系 统 缺 陷、 抽 搐 和 情 感 障 碍。 头 痛 是 病
AVM 仍是 ICH 的一个重要病因。对美国人群的 研 究 发 现,
因诊断 的 重 要 依 据,也 是 围 生 期 和 非 围 生 期 ICH 的 最 常 见
妊娠合并 ICH 中 7.
1% 的 病 因 为 AVM, 而 中 国 的 研 究 为
症状。1%~4% 的 围 生 期 ICH 患 者 因 头 痛 剧 烈 就 诊 于 急
17% 1 。海绵状血管瘤 是 另 一 种 类 型 的 血 管 畸 形。 理 论 上
[]

诊,最终诊断为蛛 网 膜 下 腔 出 血。 因 此, 如 果 孕 妇 头 痛 剧
认为海绵状血管瘤在 孕 期 和 产 褥 期 激 素 的 作 用 下 其 形 态 和
烈应高度怀 疑 SAH。SAH 的 头 痛 突 然 并 剧 烈 。 静 脉 窦 血
体积均发生了变 化, 增 加 了 出 血 的 风 险。 一 些 研 究 提 示 孕
栓的头痛是渐进性 的。 脑 实 质 出 血 头 痛 的 特 点 为 头 痛 的 程
期海绵状血管瘤体积增 大 50% 以 上 就 可 以 发 生 ICH[1]。 尽
度随出血的部位和大小发生变化,常见部位为枕部 或 额 部。
管静脉窦血 栓 (
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sis,CVT) 的 基 本 病 生 理 变
20%~50% 的急性 ICH 可以在数 天 或 数 周 前 就 可 以 出 现 预
化是栓 塞 和 闭 塞, 但 有 引 发 ICH 的 趋 势, 约 30% ~40%
警性头痛 (wa
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nghe che), 其 可 能 是 局 部 的 或 弥 漫 性
ada
CVT 患者合并 ICH 4 。
[]

的,但一般比较轻 微, 可 以 自 然 缓 解, 可 以 被 非 麻 醉 类 止
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1672-1861.2016.02.
030 痛药抑制。如果头痛 突 然 加 重, 提 示 破 裂 的 动 脉 壁 漏 出 少
作者单位:100050  首都医科大学附属北京天坛医院妇产科
通信作者:蔺莉  Ema l:l
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i488@a l
iyun.com 量出 血 至 脑 组 织 或 进 入 蛛 网 膜 下 腔, 称 为 预 警 性 漏 出
· 182 · 中国妇产科临床杂志 2016 年 3 月 第 17 卷 第 2 期  Ch
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 lak),预示着病情 加 重。同 时,患 者 还 可 能 出 现
e 除血管痉挛。但是孕妇使用 这 些 药 物 必 须 小 心 [12]。 甘 露 醇
视力模糊、颈项强 直、 畏 光。 一 些 病 例 发 病 早 期 就 以 局 部 可能导致胎儿缺氧 和 酸 碱 度 失 衡。 抗 癫 痫 药 物 可 能 有 剂 量
神经系统功能障碍 (如肢体活动障碍) 和昏迷为主要表现。 依赖性致畸作用。尼 莫 地 平 在 动 物 实 验 中 有 致 畸 作 用, 缺
围生期 ICH 的患者还会出 现 脑 膜 刺 激 征,通 常 表 现 为 乏人类研究资料。危重孕妇使用这些药物要评估潜 在 危 害。
颈项强直,是血液流 入 蛛 网 膜 下 腔 导 致 无 菌 性 脑 膜 炎 的 表 加强监测母儿的血 流 动 力 学 变 化 非 常 重 要。ICH 并 发 癫 痫
现。25% 的患者行眼底 检 查 时 可 以 发 现 单 侧 或 双 侧 的 眼 底 会升高颅内压,危及 母 儿 生 命, 往 往 需 要 使 用 静 脉 抗 癫 痫
出血。15% 的患者出现抽搐或癫痫发作。1/3 的患者伴随明 药物控制癫痫发 作。 然 而, 考 虑 到 绝 大 多 数 抗 癫 痫 药 物 都
显的局灶性神经系统缺陷。一旦出现昏迷,母亲的死亡率可 有潜在的致畸作 用, 不 推 荐 预 防 用 药。 近 期 国 际 抗 癫 痫 药
高达 45%~75% 。患 者 就 诊 时 的 状 态 是 判 断 预 后 的 重 要 指 物妊娠期使用信息 报 道 提 示, 妊 娠 期 使 用 的 四 种 主 要 抗 癫
标。目前尚缺 乏 一 套 能 够 准 确 判 断 预 后 的 评 分 系 统,G
las- 痫药物 (丙戊酸、苯巴 比 妥、 卡 马 西 平、 拉 莫 三 嗪 ) 的 致
gow 评分系统简单 易 行 是 临 床 应 用 最 广 泛 的,G
lagow 评 分
s 畸作用具有剂量依赖效应,拉莫三嗪的剂量小于 300mg 致
与围生期ICH 预后密切相关,评分越低患者预后越差 [7]。 畸风险最小 [13-14]。
三、围生期脑出血影像学诊断特点 大部分妊娠合并 ICH 继发 于 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 。 这 部
1.CT:CT 的 电 离 辐 射 对 胎 儿 的 潜 在 危 害 包 括 死 胎 、 分患者的主要治疗目标是控制血压。一项包括 28 例 与 子 痫
胎儿生长受限、小 头 综 合 症、 智 力 障 碍、 器 官 畸 形 和 新 生 前期/子痫相关的 ICH 的 研 究 发 现, 收 缩 压 升 高 是 ICH 的
儿肿瘤 [
8]
。损害的大小 取 决 于 射 线 的 剂 量 和 暴 露 时 胎 儿 的 最重要预测指标,建议当患者收缩压达 到 155~160 mmHg
孕周。根据美 国 妊 娠 期 影 像 诊 断 指 南, 小 于 5 拉 德 (
rad) 时应使用降压药 [15]。如果ICH 已经发生,那么降压药的使
的射线暴露不 增 加 胎 儿 致 畸 率 和 妊 娠 丢 失。 头 部 CT 扫 描 用就更为 重 要, 降 压 治 疗 可 以 控 制 血 肿 扩 大 。 拉 贝 洛 尔、
胎儿的射线 暴 露 量 为 1 拉 德, 所 以 妊 娠 期 使 用 是 安 全 的 。 肼苯哒嗪和 口 服 硝 苯 地 平 都 是 合 理 的 选 择。 由 于 ACEI抑
孕 期 使 用 CT 发 生 不 良 事 件 的 绝 对 风 险 较 小 , 发 生 率 较 制剂和血管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 可 以 导 致 严 重 的 先 天 畸 形 ,
低。但是妊娠期脑血管疾病漏诊和误诊会对胎儿和母亲 造 孕期禁用。硝普钠有 潜 在 的 胎 儿 氰 化 物 中 毒 可 能, 孕 期 使
成 巨 大 的 危 害 。 孕期 应 该 使 用 最 低 射 线 剂 量。 增 强 CT 扫 用存在争议。孕期 长 期 使 用 甲 基 多 巴、 硝 苯 地 平、 拉 贝 洛
描会使用碘油造 影 剂, 这 种 碘 剂 可 以 通 过 胎 盘, 影 响 胎 儿 尔、美托 洛 尔 是 安 全 的。 控 制 血 压 的 同 时 应 监 测 颅 压
的甲状腺功 能。 但 远 期 预 后 尚 不 清 楚, 影 响 可 能 是 短 暂 (
ICP)。血压升高得同时伴随颅压升高,会减少大脑灌注压
的 [9]。近期的一项包 括 11 项 研 究 的 Me
ta分 析 结 果 显 示 曾 导致大脑局部缺血 [16]。
暴露于碘显影剂的住 院 新 生 儿 有 发 生 甲 状 腺 功 能 减 退 的 可 孕期 AVM 破裂导致的 ICH 临 床 处 理 很 棘 手。 血 肿 体
能,早产儿发生风险更高 [10]。所 以,母 亲 孕 期 注 射 过 碘 显 积较大的昏迷患者 需 行 急 诊 手 术, 但 是 无 昏 迷 的 患 者 临 床
影剂的新生儿应在 产 后 一 周 检 查 甲 状 腺 功 能。 如 果 有 行 血 处理更困难。有专家 推 荐 有 手 术 高 危 因 素 或 者 出 现 双 侧 病
管造影的必要,应 该 采 取 保 护 性 措 施, 以 降 低 风 险, 例 如 变、不能手术时应给予保守 治 疗 [17]。鉴 于 妊 娠 期 和 围 生 期
遮蔽胎儿、胎儿监 测、 母 亲 水 化 治 疗, 以 避 免 造 影 时 发 生 动脉瘤破裂 可 导 致 SAH 的 高 发 病 率 和 死 亡 率 , 建 议 有 症
胎儿脱水。 状的动脉瘤应积 极 治 疗, 建 议 采 用 动 脉 瘤 夹 闭, 血 管 内 线
2.MRI: MRI的工作原理为使用氢质 子 能 量, 没 有 电 圈栓塞。产前 和 产 褥 期 女 性 的 动 脉 瘤 是 否 需 要 手 术 切 除 ,
离辐射,大量证据支持妊娠期的任何时间 使 用 MRI是 安 全 取决于母亲的身 体 状 况、 动 脉 瘤 破 裂 的 风 险、 再 次 出 血 及
的。增 强 MRI无 孕 期 用 于 ICH 诊 断 的 必 要, 但 是 有 可 能 再次妊娠的可能。如 果 患 者 的 一 般 状 况 良 好, 可 以 在 妊 娠
使用钆剂行颈部 MRI下血管造影。孕期使用 钆 剂 是 否 安 全 结束后再行动脉瘤切除 [18]。因某 些 预 防 再 次 出 血 的 治 疗 措
目前尚无共识。欧洲 生 殖 泌 尿 放 射 协 会 的 指 南 认 为 孕 期 使 施对胎儿有害,如降血压和通过减少过度通气控制 颅 内 压。
用是安全的,只有少 量 钆 剂 可 以 通 过 胎 盘 屏 障。 但 是 也 有 已有研究证实射线和 线 圈 栓 塞 后 续 的 抗 凝 治 疗 对 胎 儿 有 潜
研究发现钆 剂 一 旦 进 入 胎 儿 循 环 , 会 在 胎 儿 膀 胱 内 出 现, 在危害。但是,即便 栓 塞 过 程 延 长, 胎 儿 获 得 的 放 射 量 也
排入羊水后被胎儿吞咽,经胎儿消化道吸收,有 潜 在 风 险。 低于致畸量 [19]。
由于钆剂半衰期 较 长, 可 以 在 胎 儿 循 环 中 持 续 存 在。 目 前 五、妊娠合并脑出血的分娩方式
缺乏钆剂在 人 类 孕 期 使 用 的 安 全 性 研 究 , 除 非 绝 对 必 要, 严重的子痫前期 患 者 需 要 及 时 终 止 妊 娠。 终 止 妊 娠 的
尽量避免在孕期使用 [11]。 方式主要 取 决 于 产 科 情 况 。 对 于 动 脉 瘤 和 AVM, 如 果 出
四、围生期脑出血的治疗 血已经得到控制,那 么 患 者 可 以 承 受 阵 痛 和 分 娩。 没 有 控
目前尚无妊娠合并 ICH 的诊治 指 南。ICH 的 治 疗 方 法 制的已经发生过的 ICH, 对 母 亲 和 胎 儿 来 说 剖 宫 产 与 阴 道
应包括药物和手术治疗。首 先,患 者 需 要 立 即 进 入 ICU 严 分娩比较也无明 显 优 势。 所 以, 一 般 只 有 存 在 产 科 指 征 时
密观察。常规药物的 使 用 与 非 妊 娠 期 一 样, 例 如 甘 露 醇 治 才选择剖宫产。患者如果发 生 致 命 性 ICH 应 终 止 妊 娠, 非
疗高颅压,抗癫痫药 物 控 制 和 预 防 癫 痫 发 作, 尼 莫 地 平 解 致命性 ICH 不 建 议 终 止 妊 娠。 脑 血 管 疾 病 导 致 的 妊 娠 期
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ICH 行病灶切除术 后 可 以 继 续 妊 娠, 经 评 估 恢 复 良 好, 可 um.Neur


ology,2014,82:1798-1803.
阴道分娩。 [
10] Yo
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分娩前应组织神 经 外 科 和 麻 醉 科 医 生 会 诊, 评 估 患 者 t
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产前状况,制定分娩 计 划。 缩 宫 素 和 人 工 破 膜 可 以 用 于 妊 t
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2014,40:1267-1273.
娠合并ICH 患者的引产 [20]。过去认为分娩用力可能导致血

11] Ca
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管内压力升高,增加 ICH 的风 险,尤 其 颅 内 小 动 脉 瘤 的 患

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患者剖 宫 产 和 阴 道 分 娩 时 发 生 ICH 的 风 险 并 无 差 异。阴 道

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分娩中应尽量缩 短 第 二 产 程, 使 用 无 痛 分 娩, 必 要 时 器 械 [
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阴道助娩,以降低脑 血 管 疾 病 破 裂 出 血 的 风 险。 如 果 脑 血 pue
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管病灶切除术后短 时 间 内 分 娩 发 动 或 即 将 发 动, 那 么 应 考 [
13] Takaha
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虑剖宫产分 娩 [21]。 脑 血 管 疾 病 介 入 治 疗 闭 塞 病 灶 不 充 分 , i
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ICH,应剖宫产术终止妊娠。 e
65-71.

总之,妊娠合 并 ICH 的 病 因 不 同、 临 床 表 现 也 不 同, [
14] Yamamo
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必要的影像学检查 可 以 明 确 诊 断, 其 处 理 和 分 娩 方 式 应 该 a
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个体化,联合神经外科和神经内科医生提出治疗方案。
2013,45:849-855.
参 考 文 献 [
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853-857.

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ingh  J,2015,24:691-696.
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Stoke,2014,45:1947-1950.

(收稿日期:2015-05-11)

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