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PROTOCOLO

PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO​ ​DE​ ​LAS
ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN

GESTIÓN​ ​DEL​ ​PACIENTE​ ​SEGURO
TULUÁ​ ​-​ ​VALLE​ ​DEL​ ​CAUCA
2017

ELABORA REVISA REVISA APRUEBA
COORD. COORDINADORA COORDINADORA DIRECCION​ ​MEDICA
CALIDAD DE​ ​ ​CALIDAD

NOMBRE: NOMBRE NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA: FIRMA:

​ ​la​ ​responsabilidad​ ​es​ ​de​ ​las​ ​Jefes​ ​de​ ​Enfermería​ ​y​ ​Auxiliares​ ​de​ ​Enfermería que​ ​se​ ​encuentran​ ​laborando​ ​en​ ​la​ ​IPS-​ ​Dumian​ ​Medical​ ​S.S. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​1​ ​de​ ​8 Pagina:​ P 1.A.​ ​OBJETIVO ● Proporcionar​ ​los​ ​conocimientos​ ​necesarios​ ​para​ ​el​ ​cuidado​ ​y​ ​manejo​ ​de​ ​las​ ​upp​ ​que​ ​ ​se presenten​ ​intra​ ​y​ ​extra​ ​institucional​ ​y​ ​asi​ ​direccionar​ ​ ​los​ ​cuidados​ ​necesarios​ ​para​ ​la recuperacion​ ​de​ ​la​ ​integridad​ ​cutanea​ ​y​ ​tisular​ ​ ​del​ ​paciente ● Disminuir​ ​la​ ​incidencia​ ​de​ ​las​ ​úlceras​ ​por​ ​presión.​ ​INTRODUCCIÓN Las úlceras por presión son un proceso que se haya íntimamente relacionado con los cuidados de Enfermería proporcionados al paciente.​ ​AUTORIDAD​ ​Y​ ​RESPONSABLES La autoridad está a cargo del coordinador de enfermería. ​ ​ ​ ​ ​5.​ ​POBLACIÓN​ ​OBJETO La​ ​población​ ​objeto​ ​de​ ​este​ ​documento​ ​es​ ​de​ ​la​ ​coordinadora​ ​de​ ​enfermería​ ​Para​ ​el​ ​Sistema​ ​de Gestión​ ​del​ ​mismo. la responsabilidad y aplicación estará a cargo​ ​del​ ​personal​ ​de​ ​enfermería​ ​encargado​ ​de​ ​la​ ​terapia​ ​enterostomal .​ ​menor​ ​será​ ​la​ ​incidencia​ ​de​ ​las​ ​úlceras​ ​por​ ​presión.​ ​ALCANCE​ ​(​ ​DONDE) Dirigido a todo el personal de enfermería. Cuanto mayor se a la calidad y extensión de dichos cuidados. auxiliares y grupo de terapiaenterostomal de Clínica Mariangel DUMIAN MEDICAL. ● Establecer​ ​el​ ​tratamiento​ ​adecuado​ ​según​ ​el​ ​grado​ ​de​ ​la​ ​úlcera 3. ​ ​ ​ ​4. 2.involucrados con los procesos y procedimientos propios de los diferentes​ ​servicios.

​ ​sillón. ● Grado​ ​IV. con pérdida de sustancia cutánea. Valoración​ ​del​ ​riesgo El uso periódico de una escala de valoración de riesgo permite facilitar la identificación de los pacientes con riesgo de desarrollar una úlcera por presión. ● Grado​ ​II. Clasificación​ ​de​ ​las​ ​UPP ● Grado​ ​I. uno perteneciente al paciente​ ​(hueso). La escala recomendada por el Servicio Madrileño​ ​de​ ​Salud.​ ​para​ ​medir​ ​el​ ​riesgo​ ​de​ ​desarrollar​ ​una​ ​UPP​ ​es​ ​la​ ​ESCALA​ ​DE​ ​NORTON modificada Según​ ​la​ ​escala​ ​de​ ​Norton​ ​el​ ​grado​ ​de​ ​riesgo​ ​se​ ​clasifica​ ​en: Índice de 5 -11. ● Grado​ ​III.​). Índice de 12-14. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​2​ ​de​ ​8 Pagina:​ P ​ ​ ​ ​6.​ ​y​ ​el​ ​otro​ ​generalmente​ ​externo​ ​a​ ​él​ ​(cama. producida por presión y/ó fricción ó ambas entre dos planos duros.​ ​DEFINICIONES Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes. Riesgo mínimo. Riesgo muy alto.​ ​etc. . Riesgo evidente. Índice de 14-20.

CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​3​ ​de​ ​8 Pagina:​ P Localización​ ​de​ ​las​ ​UPP Las localizaciones más frecuentes de las úlceras por presión son: hueso occipital. ● Toallas​ ​y​ ​sábanas. pierna (parte inferior). trocánteres. ● Esponjas. muslos.​ ​crema​ ​barrera. lateral y posterior. escápula. hombros. talones.​ ​gel​ ​con​ ​ph​ ​neutro.​ ​orejas. MEDIDAS​ ​PREVENTIVAS Conjunto de cuidados que se realizan en pacientes con riesgo potencial de desarrollar úlceras por​ ​presión.planta​ ​del​ ​pie. Objetivo Mantener​ ​la​ ​integridad​ ​de​ ​la​ ​piel. tendón de Aquiles. ● Crema​ ​hidratante​ ​oleosa. isquion.​ ​ácidos​ ​grasos​ ​hiperoxigenados.​ ​borde​ ​lateral​ ​del​ ​pie. codos. maléolo medial y lateral. procesos espinosos. Equipo ● Enfermero/a​ ​con​ ​la​ ​colaboración​ ​del​ ​Auxiliar​ ​de​ ​Enfermería​ ​y​ ​o​ ​familiares​ ​del​ ​paciente Material ● Guantes​ ​desechables. cresta iliaca. . rodilla medial. sacro.​ ​palanganas.

3. .Proporcionar​ ​una​ ​cama​ ​con​ ​un​ ​fondo​ ​liso. 11.Pedir​ ​su​ ​colaboración. 14.Protección​ ​cutánea​ ​en​ ​la​ ​incontinencia​ ​urinaria​ ​y​ ​fecal. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​4​ ​de​ ​8 Pagina:​ P Procedimiento: 1. 5.Higiene​ ​general​ ​del​ ​paciente. Observaciones Es importante conocer los factores de riesgo de aparición de las úlceras por presión para poder tomar​ ​las​ ​medidas​ ​oportunas.​ ​si​ ​su​ ​patología​ ​lo​ ​permite.​ ​firme​ ​y​ ​sin​ ​arrugas. 9. 8.Valorar​ ​el​ ​nivel​ ​de​ ​conciencia​ ​del​ ​paciente. 13. aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados.Vigilar​ ​que​ ​la​ ​alimentación​ ​sea​ ​adecuada.Preparación​ ​de​ ​todo​ ​el​ ​material​ ​necesario 4.Movilidad:​ ​ejercicios​ ​activos​ ​o​ ​pasivos. 2. 6. 12.Vigilar​ ​de​ ​forma​ ​exhaustiva​ ​todos​ ​los​ ​puntos​ ​susceptibles​ ​de​ ​ulcerarse. 7.Cambios​ ​posturales​ ​según​ ​pauta.​ ​(aplicación​ ​cremas​ ​barrera) 10.Colocarle​ ​en​ ​posición​ ​adecuada.Informar​ ​al​ ​paciente​ ​de​ ​la​ ​técnica​ ​que​ ​se​ ​le​ ​va​ ​a​ ​realizar.Cuidados cutáneos: secado meticuloso. cremas barreras.​ ​etc.Lavado​ ​previo​ ​de​ ​manos.

. ● Masajes​ ​mal​ ​realizados:​ ​produciendo​ ​roturas​ ​capilares​ ​de​ ​la​ ​dermis..​ ​etc.​ ​plásticos. ● Deficiencias​ ​motoras... ● simpaticomiméticos.​ ​tanto​ ​urinaria​ ​como​ ​fecal​ ​ó​ ​mixta.​ ​etc. Factores​ ​de​ ​riesgo​ ​intrínsecos: ● Deficiencias nutricionales tanto por exceso como por defecto. ● No​ ​debe​ ​usarse​ ​alcohol​ ​ni​ ​derivados​ ​(colonias.). ● Trastornos​ ​circulatorios. delgadez. ● Anemia. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​5​ ​de​ ​8 Pagina:​ P Factores​ ​de​ ​riesgo​ ​extrínsecos: ● Ropa​ ​de​ ​cama​ ​inadecuada​ ​(arrugas. ● Yesos.). ● Edad.​ ​tracciones.. ● Utilización​ ​de​ ​fármacos. . ● Alteraciones​ ​del​ ​nivel​ ​de​ ​conciencia.​ ​opiáceos.. ● Deficiencias​ ​sensoriales.​ ​sondas. ● Presión:​ ​tanto​ ​directa​ ​como​ ​las​ ​fuerzas​ ​de​ ​cizalla​ ​y​ ​fricción ● Superficies​ ​de​ ​apoyo. obesidad. ● Humedad prolongada: tanto por incontinencia como por sudoración y/ó exceso de exudado. ● Alteración​ ​de​ ​la​ ​eliminación. ● Jabones​ ​y​ ​colonias. deshidratación. ● Fiebre.

​ ​colectores​ ​urinarios​ ​ó​ ​fecales​ ​y​ ​/ó​ ​sonda​ ​vesical . o crema barrera mediante​ ​suaves​ ​masajes​ ​en​ ​especial​ ​sobre​ ​zonas​ ​vulnerables. aclarado y secado minucioso evitando​ ​la​ ​fricción​ ​y​ ​prestando​ ​especial​ ​atención​ ​a​ ​los​ ​pliegues​ ​cutáneos.​ ​con​ ​dispositivos​ ​locales​ ​para​ ​reducir​ ​la​ ​presión​ ​(DLRP). ● Las prendas del paciente serán preferentemente de fibras naturales. en especial sobre las protuberancias óseas. ● Proteger​ ​los​ ​talones. ● La​ ​cama​ ​estará​ ​siempre​ ​seca. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​6​ ​de​ ​8 Pagina:​ P Manejo​ ​y​ ​cuidado​ ​Cuidados​ ​de​ ​la​ ​piel ● Valorar diariamente la piel. ● Aplicación​ ​de​ ​cremas​ ​barrera. En aquellos pacientes que la movilidad esté disminuida o tengan piel sensible. y zonas de riesgo.​ ​ni​ ​cuerpos​ ​extraños. Control​ ​de​ ​la​ ​humedad: ● Mantener​ ​la​ ​piel​ ​limpia​ ​seca​ ​e​ ​hidratada. ● Cambiar ● La​ ​ropa​ ​siempre​ ​que​ ​sea​ ​necesario​ ​incluido​ ​el​ ​pañal.​ ​(Ver​ ​imagen​ ​4).​ ​sin​ ​arrugas. ● Asear al paciente con gel de ph neutro y agua templada. Estarán abiertas por detrás. ● Valorar​ ​la​ ​utilización​ ​de​ ​absorbentes. ácidos grasos hiperoxigenados. ● Aplicar crema hidratante oleosa.

● Utilizar​ ​DLRP​ ​(dispositivos​ ​locales​ ​para​ ​reducir​ ​la​ ​presión) 7.​ ​barandillas. ● Realizar los cambios posturales c/3h o siempre que sea preciso. Objetivos ● Prevenir​ ​la​ ​extensión​ ​de​ ​la​ ​úlcera. proporcionándoles andadores. ● En periodos de sedestación se realizar movilizaciones horarias. siguiendo una rotación programada: decúbito lateral derecho (DLD). ● Mantener​ ​la​ ​alineación​ ​corporal. ● Promover​ ​y/o​ ​favorecer​ ​su​ ​curación ● Evitar​ ​la​ ​evolución​ ​a​ ​grados​ ​superiores​.​ ​muletas. ● E​vitar​ ​la​ ​aparición​ ​de​ ​nuevas​ ​lesiones . tanto como prevención​ ​como​ ​para​ ​tratamiento. ● En pacientes autosuficientes fomentar el mayor grado de movilidad. Afecta sólo a la epidermis​ ​y​ ​no​ ​existe​ ​solución​ ​de​ ​continuidad​ ​de​ ​la​ ​piel. Variar el punto de presión​ ​mediante​ ​almohadas​ ​o​ ​diferentes​ ​sistemas​ ​de​ ​apoyo.​ ​CLASIFICACION GRADO​ ​I: Enrojecimiento de la piel que no se resuelve al disminuir la presión sobre la zona. ● No​ ​apoyar​ ​al​ ​paciente​ ​sobre​ ​sus​ ​heridas. ● Evitar​ ​el​ ​contacto​ ​entre​ ​prominencias​ ​óseas. Animarles a deambular. ● Realizar​ ​los​ ​traslados​ ​y​ ​cambios​ ​posturales​ ​reduciendo​ ​la​ ​fricción​ ​y​ ​evitando​ ​el​ ​arrastre. (superficies especiales para el manejo de la presión). decúbito lateral izquierdo (DLI). CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​7​ ​de​ ​8 Pagina:​ P Manejo​ ​de​ ​la​ ​presión: ● No subir la cabecera de la cama por encima de 30º para evitar las fuerzas de cizalla por deslizamiento y no sobrecargar la zona sacra (teniendo en cuenta la patología del paciente). decúbito supino​ ​(DS).​ ​trapecios… ● Si es posible levantarles mañana y tarde todo el tiempo que tolere. ● Utilizar SEMP.

● Material​ ​de​ ​aseo.​ ​almohadas​ ​y​ ​protectores​ ​blandos​ ​y​ ​suaves. ● Valorar​ ​la​ ​utilización​ ​de​ ​apósitos​ ​hidrocoloides​ ​transparente . 3.Aplicar​ ​el​ ​producto​ ​de​ ​elección: ● Ácidos​ ​grasos​ ​hiperoxigenados.Lavar​ ​la​ ​úlcera​ ​con​ ​agua​ ​y​ ​jabón​ ​neutro​ ​y​ ​aclarar. Material ● Sábanas. ● Crema​ ​hidratante​ ​oleosa​ ​:​ ​ácidos​ ​grasos​ ​ó​ ​crema​ ​barrera. PROCEDIMIENTO 1. ● Cremas​ ​barrera.Utilización​ ​de​ ​guantes​ ​estériles 6.​ ​extensión​ ​y​ ​forma​ ​de​ ​la​ ​úlcera.Colocar​ ​al​ ​paciente​ ​en​ ​la​ ​posición​ ​adecuada​ ​(dependerá​ ​de​ ​la​ ​localización​ ​de​ ​la​ ​úlcera).Valorar​ ​el​ ​aspecto.​ ​se​ ​aplicará​ ​una​ ​pequeña​ ​cantidad.Informar​ ​al​ ​paciente​ ​de​ ​la​ ​técnica​ ​a​ ​realizar​ ​y​ ​pedir​ ​su​ ​colaboración. 5. 8.Secar​ ​la​ ​lesión​ ​con​ ​gasas​ ​con​ ​toques​ ​suaves. 2.Lavarse​ ​minuciosamente​ ​las​ ​manos. 4. ● Guantes​ ​limpios ● Taloneras​ ​o​ ​similar. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​8​ ​de​ ​8 Pagina:​ P Equipo Enfer​mero/a​ ​con​ ​la​ ​colaboración​ ​del​ ​Auxiliar​ ​de​ ​Enfermería. 7.

● Si​ ​hay​ ​varias​ ​úlceras.​ ​empezar​ ​siempre​ ​por​ ​la​ ​de​ ​menor​ ​grado. OBJETIVO: ● Prevenir​ ​la​ ​extensión​ ​de​ ​la​ ​úlcera.​ ​compresas​ ​y​ ​paños​ ​estériles. - . Precauciones ● Valorar​ ​el​ ​nivel​ ​de​ ​conciencia​ ​del​ ​paciente. ● Evitar​ ​la​ ​infección. ● Prevenir​ ​la​ ​aparición​ ​de​ ​nuevas​ ​lesiones Equipo Enfermero/​ ​con​ ​la​ ​colaboración​ ​del​ ​Auxiliar​ ​de​ ​Enfermería. ● Promover​ ​y/o​ ​favorecer​ ​su​ ​curación. dermis o ambas.L ● avado​ ​de​ ​manos. ● Valorar​ ​la​ ​intensidad​ ​de​ ​dolor. ● Colocar​ ​al​ ​paciente​ ​en​ ​la​ ​posición​ ​adecuad GRADO​ ​II Existe solución de continuidad que afecta a la epidermis. ● Higiene​ ​general​ ​del​ ​paciente. es superficial y puede presentar​ ​vesículas​ ​y​ ​flictenas. ● Guantes​ ​estériles. ● Respetar​ ​la​ ​frecuencia​ ​de​ ​las​ ​curas​ ​según​ ​el​ ​tratamiento​ ​empleado. ● Pedir​ ​su​ ​colaboración. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​9​ ​de​ ​8 Pagina:​ P Observaciones ● Aplicar​ ​siempre​ ​medidas​ ​preventivas. ● Gasas. ● Preparación​ ​de​ ​todo​ ​el​ ​material​ ​necesario. ● Informar​ ​al​ ​paciente​ ​de​ ​la​ ​técnica​ ​que​ ​se​ ​le​ ​va​ ​a​ ​realizar. Material ● Guantes​ ​desechables.

).Valorar​ ​el​ ​aspecto.Levantar​ ​la​ ​cura​ ​previa​ ​con​ ​guantes​ ​desechables. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​10​ ​de​ ​8 Pagina:​ P ● Apósitos​ ​específicos. 11. ● Higiene​ ​general​ ​del​ ​paciente. 10.​ ​extensión​ ​y​ ​forma​ ​de​ ​la​ ​lesión.Secar​ ​la​ ​lesión​ ​con​ ​gasas​ ​estériles​ ​mediante​ ​toques​ ​suaves. 6.​ ​etc.​ ​empezar​ ​siempre​ ​por​ ​la​ ​de​ ​menor​ ​grado. ● Pedir​ ​su​ ​colaboración. ● Preparación​ ​de​ ​todo​ ​el​ ​material​ ​necesario.​ ​signos​ ​de​ ​infección. ● Suero​ ​fisiológico​ ​0. ● Establecer​ ​una​ ​frecuencia​ ​de​ ​cura​ ​de​ ​al​ ​menos​ ​c/48h. ● Lavado​ ​de​ ​manos.Colocar​ ​al​ ​paciente​ ​en​ ​la​ ​posición​ ​adecuada​ ​(dependerá​ ​de​ ​la​ ​localización​ ​de​ ​la​ ​úlcera). ● Valorar​ ​el​ ​dolor.​ ​etc. 4. ● Cambiar​ ​el​ ​apósito​ ​siempre​ ​que​ ​sea​ ​necesario. ● Informar​ ​al​ ​paciente​ ​de​ ​la​ ​técnica​ ​que​ ​se​ ​le​ ​va​ ​a​ ​realizar. ó suero salino 0. 5.​ ​(fugas.​ ​puede​ ​lesionar​ ​el​ ​tejido​ ​sano). Observaciones ● Aplicar​ ​siempre​ ​medidas​ ​preventivas. ● Material​ ​de​ ​cura​ ​estéril .Anotar​ ​la​ ​fecha​ ​de​ ​la​ ​cura​ ​en​ ​el​ ​apósito. 3.​ ​arrugas.Disminuir​ ​o​ ​evitar​ ​la​ ​presión.9% (precaución con la presión ejercida.Aplicación​ ​de​ ​los​ ​productos​ ​y​ ​apósitos​ ​específicos​ ​según​ ​la​ ​valoración​ ​anterior.Limpiar la zona con solución descontaminante.​ ​mala​ ​adherencia. 2. 12.Ponerse​ ​guantes​ ​estériles. ● Colocar​ ​al​ ​paciente​ ​en​ ​la​ ​posición​ ​adecuada. 9.9%. ● Solución​ ​descontaminante. ● Si​ ​hay​ ​varias​ ​úlceras.​ ​(Consultar​ ​guía​ ​de​ ​materiales​ ​del​ ​hospital).Lavarse​ ​minuciosamente​ ​las​ ​manos.​ ​esfácelos.Informar​ ​al​ ​paciente​ ​de​ ​la​ ​técnica​ ​a​ ​realizar​ ​y​ ​pedir​ ​su​ ​colaboración.Valorar​ ​la​ ​existencia​ ​y​ ​cantidad​ ​de​ ​exudado. . ● Vigilar​ ​signos​ ​de​ ​infección Precauciones ● Valorar​ ​el​ ​nivel​ ​de​ ​conciencia​ ​del​ ​paciente. Procedimiento 1. 8. 7.

​ ​eliminarla​ ​o​ ​controlarla.9​ ​%.La base normalmente no es dolorosa. ● Guantes​ ​Limpio ● Guantes​ ​estérilel ● Jabón​ ​quirúrgico.5%. ● Hojas​ ​de​ ​bisturíes.​ ​hidrogeles. ● Apósitos​ ​oclusivos​ ​o​ ​semioclusivos. Se presenta en forma de cráter profundo. llega a dermis profunda e hipodermis. . ● Solución​ ​descontaminante. Equipo Enfermero/a​ ​con​ ​la​ ​ayuda​ ​del​ ​Auxiliar​ ​de​ ​Enfermería M​aterial ● Material​ ​de​ ​cura​ ​estéril. Objetivos ● Prevenir​ ​la​ ​extensión​ ​de​ ​la​ ​lesión. Puede presentar necrosis del tejido subcutáneo . ● Clorhexidina​ ​acuosa​ ​al​ ​0. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​11​ ​de​ ​8 Pagina:​ P GRADO​ ​III Pérdida total del grosor de la piel. ● Promover​ ​y/o​ ​favorecer​ ​su​ ​curación. ● Pastas​ ​y​ ​gránulos​ ​. ● Suero​ ​salino​ ​fisiológico​ ​al​ ​0. ● Jeringas. ● Evitar​ ​la​ ​aparición​ ​de​ ​nuevas​ ​lesione. ● Evitar​ ​la​ ​infección. ● Gasas​ ​y​ ​compresas​ ​estériles.

12.Si presenta placa necrótica seca aplicar pomada colagenasa y hacer pequeñas incisiones superficiales​ ​en​ ​forma​ ​de​ ​malla​ ​para​ ​favorecer​ ​la​ ​acción​ ​de​ ​la​ ​pomada.​ ​extensión​ ​y​ ​forma​ ​de​ ​la​ ​úlcera. 7. dependiendo del apósito utilizado y del estado de​ ​la​ ​lesión.Aplicación del apósito adecuado a las características y dimensión de la lesión.Posteriormente se procederá al desbridamiento quirúrgico (si fuera necesario por parte del Servicio​ ​de​ ​Cirugía).9% o solución descontaminante.Lavado​ ​de​ ​manos 4. 13.Utilizar​ ​guantes​ ​desechables​ ​para​ ​levantar​ ​la​ ​cura​ ​previa.Limpiar la úlcera con suero salino 0.Colocación​ ​de​ ​guantes​ ​estériles. 2.Colocar​ ​al​ ​paciente​ ​en​ ​la​ ​posición​ ​adecuada. 14. 6.​ ​mala​ ​adherencia.(fugas. 15.Cambiar​ ​el​ ​apósito​ ​siempre​ ​que​ ​sea​ ​necesario. .Administrar​ ​analgesia​ ​si​ ​precisa.​ ​limpieza​ ​y​ ​secado​ ​de​ ​la​ ​zona​ ​y​ ​aplicación​ ​de​ ​crema​ ​barrera. Se puede utilizar una torunda y realizar la limpieza de dentro hacia fuera. procurando que el​ ​mismo​ ​exceda​ ​en​ ​dos​ ​cm​ ​el​ ​tamaño​ ​de​ ​la​ ​misma.Secar​ ​la​ ​zona​ ​lesionada​ ​con​ ​gasas​ ​estériles. 9.​ ​etc.Si la lesión presenta zonas necróticas se procederá a su desbridamiento (autolítico. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​12​ ​de​ ​8 Pagina:​ P Procedimiento 1. 8.Establecer una frecuencia de curas cada 48h.Cuidar​ ​la​ ​zona​ ​perilesional. 3. enzimático​ ​o​ ​quirúrgico) 11.).​ ​previa​ ​a​ ​la​ ​realización​ ​de​ ​la​ ​cura. siempre en la misma dirección y repetidas veces.Valorar​ ​el​ ​aspecto. 10. 5.

● Si​ ​hay​ ​varias​ ​úlceras. ● Valorar​ ​el​ ​dolor. Precauciones ● Informar​ ​previamente​ ​al​ ​paciente​ ​cuando​ ​se​ ​le​ ​vaya​ ​a​ ​realizar​ ​la​ ​cura.​ ​empezar​ ​siempre​ ​por​ ​la​ ​de​ ​menor​ ​grado. ● Solicitar​ ​su​ ​colaboración​ ​siempre​ ​que​ ​las​ ​circunstancias​ ​del​ ​paciente​ ​lo​ ​permitan. ● Lavado​ ​previo​ ​de​ ​manos ● Conservar​ ​la​ ​intimidad​ ​del​ ​paciente. ● Valoración​ ​del​ ​dolor​ ​y​ ​aplicación​ ​de​ ​medidas​ ​encaminadas​ ​a​ ​su​ ​reducción. ● Valorar​ ​signos​ ​de​ ​infección​ ​y​ ​sangrado. ● Ante cualquier signo de infección se procederá a la toma de cultivo. se comunicará al médico​ ​responsable​ ​y​ ​se​ ​revaluará​ ​el​ ​tratamiento​ ​empleado. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​13​ ​de​ ​8 Pagina:​ P Observaciones ● Aplicar​ ​siempre​ ​medidas​ ​preventivas. . ● No​ ​levantar​ ​la​ ​cura​ ​antes​ ​de​ ​la​ ​fecha​ ​recomendada​ ​para​ ​cada​ ​tratamiento​ ​empleado. .

​ ​eliminarla​ ​o​ ​controlarla ● Evitar​ ​la​ ​aparición​ ​de​ ​nuevas​ ​lesiones . ● Promover​ ​y/o​ ​favorecer​ ​su​ ​curación.​ ​compresas​ ​y​ ​paños​ ​estériles ● Apósitos específicos (Ver capítulo 2. ● Guantes​ ​estériles. ● Clorhexidina​ ​acuosa​ ​al​ ​0. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​14​ ​de​ ​8 Pagina:​ P GRADO​ ​IV Pérdida​ ​total​ ​del​ ​grosor​ ​de​ ​la​ ​piel​ ​acompañada​ ​de​ ​destrucción.5%. Material ● Guantes​ ​de​ ​un​ ​solo​ ​uso. Presenta lesiones con cavernas​ ​y/o​ ​trayectos​ ​sinuosos Objetivo ● Prevenir​ ​la​ ​extensión​ ​de​ ​la​ ​lesión. Materiales​ ​de​ ​curas). hueso o estructuras de sostén (tendón. Generalidades sobre el cuidado de las heridas.9%​ ​o​ ​solución​ ​descontaminante ● Material​ ​de​ ​cura​ ​estéril. Equipo Enfermero/a​ ​con​ ​la​ ​ayuda​ ​del​ ​Auxiliar​ ​de​ ​Enfermería.​ ​necrosis​ ​del​ ​tejido​ ​o​ ​lesión en el músculo. ● Esponjas​ ​jabonosas​ ​de​ ​clorhexidina . ● Suero​ ​fisiológico​ ​0. ● Jeringas​ ​y​ ​agujas. ● Hoja​ ​de​ ​bisturí​ ​con​ ​mango. cápsula articular). ● Gasas. ● Evitar​ ​la​ ​infección.

7. 13.Lavarse​ ​las​ ​manos​ ​minuciosamente. - . 4. 11.​ ​zonas​ ​de​ ​necrosis.9%​ ​o​ ​solución​ ​descontaminante.Limpiar​ ​la​ ​úlcera​ ​suero​ ​salino​ ​0.Aplicación del apósito adecuado a las características y dimensión de la lesión.Levantar​ ​la​ ​cura​ ​previa.Valorar​ ​el​ ​exudado. 14.Colocar​ ​al​ ​paciente​ ​en​ ​la​ ​posición​ ​adecuada​ ​(dependerá​ ​de​ ​la​ ​localización​ ​de​ ​la​ ​úlcera). se comunicará al médico​ ​responsable​ ​y​ ​se​ ​revaluará​ ​el​ ​tratamiento​ ​empleado. ●Ante cualquier signo de infección se procederá a la toma de cultivo. 2.Si existe placa necrótica.​ ​extensión​ ​y​ ​forma​ ​de​ ​la​ ​úlcera. 5. 8. Control del​ ​exudado). se procederá a su desbridamiento. ● Informar​ a​ l​ ​paciente​ ​de​ ​la​ ​técnica​ ​que​ ​se​ ​le​ ​va​ ​a​ ​aplicar. 9.​ ​esfácelos.Valorar​ ​el​ ​aspecto.Secar​ ​la​ ​zona​ ​con​ ​gasas​ ​estériles​ ​con​ ​toques​ ​suaves​ ​(para​ ​evitar​ ​lesionar​ ​el​ ​tejido​ ​sano). 12. procurando que el​ ​mismo​ ​exceda​ ​en​ ​dos​ ​cm​ ​el​ ​tamaño​ ​de​ ​la​ ​misma.Aplicación​ ​de​ ​apósitos​ ​para​ ​reducir​ ​la​ ​carga​ ​bacterian Observaciones ●Aplicar​ ​siempre​ ​medidas​ ​preventivas ●Valorar​ ​el​ ​dolor​ ​y​ ​aplicación​ ​de​ ​medidas​ ​encaminadas​ ​a​ ​su​ ​reducción ●Si​ ​hay​ ​varias​ ​úlceras​ ​empezar​ ​siempre​ ​por​ ​la​ ​de​ ​menor​ ​grado.Informar​ ​al​ ​paciente​ ​de​ ​la​ ​técnica​ ​a​ ​realizar​ ​y​ ​pedir​ ​su​ ​colaboración.Ponerse​ ​guantes​ ​estériles. 10.Cuando ya no existe placa necrótica y siempre que aparezca exudado se usará un apósito capaz de reducir el exceso de exudado Generalidades sobre el cuidado de las heridas. ●No​ ​levantar​ ​la​ ​cura​ ​antes​ ​de​ ​la​ ​fecha​ ​recomendada​ ​para​ ​cada​ ​tratamiento​ ​empleado. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​15​ ​de​ ​8 Pagina:​ P Procedimiento 1. 6. Precauciones ● Valorar​ ​el​ ​nivel​ ​de​ ​conciencia​ ​del​ ​paciente.Ponerse​ ​guantes. (Ver capítulo 2: Desbridamientos). 3.

● Preparación​ ​de​ ​todo​ ​el​ ​material​ ​necesario. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​16​ ​de​ ​8 Pagina:​ P ● Pedir​ ​su​ ​colaboración ● Poner​ ​analgesia​ ​si​ ​precisa. ● Colocar​ ​al​ ​paciente​ ​en​ ​la​ ​posición​ ​adecuada​ ​(dependiendo​ ​de​ ​la​ ​localización​ ​úlcera) ● Lavado​ ​aséptico​ ​de​ ​manos . ● Higiene​ ​general​ ​de​ ​paciente.

Procedimientos en Microbiología Clínica.​ ​Londres:​ ​MEP​ ​LTD. C. Burillo.Editores: E. CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​17​ ​de​ ​8 Pagina:​ P 8. Editores: E. Guerrero Gómez.​ ​2008 15. Sánchez Carrillo y C.​ ​REGISTRO Todos​ ​los​ ​procedimientos​ ​serán​ ​registrados​ ​en​ ​la​ ​historia​ ​clínica​ ​del​ ​paciente 9. Cercenado y R.​ ​un​ ​enfoque​ ​integral.​ ​CONTROL​ ​DE​ ​CAMBIOS ITEM VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN MODIFICADO AAAA/MM/DD AAAA/MM/DD .2006.​ ​BIBLIOGRAFÍA A.Recogida. Sociedad​ ​Española​ ​de​ ​Enfermedades​ ​Infecciosas​ ​y​ ​Microbiología​ ​Clínica. A. Europea Wound Management Associatión (EWMA).2003. Cantón. Cercenado y R. Documento de Posicionamiento: Heridas de difícil​ ​cicatrización. Diagnóstico microbiológico de las infecciones de piel y tejidos blandos. transporte y procesamiento general de las muestras en el laboratorio de Microbiología Clínica. Cantón. Moreno y C. Sociedad​ ​Española​ ​de​ ​Enfermedades​ ​Infecciosas​ ​y​ ​Microbiología​ ​Clínica. Salas.

CÓDIGO​ ​CALIDAD PROTOCOLO​ ​PREVENCIÓN​ ​Y​ ​MANEJO Version​ ​CALIDAD DE​ ​LAS​ ​ÚLCERAS​ ​POR​ ​PRESIÓN Fecha​ ​de​ ​aprobación CALIDAD ​ ag​ ​18​ ​de​ ​8 Pagina:​ P AAAA/MM/DD .