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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

SUBSECRETARÍA DE VIGILANCIA DE LA
SALUD PÚBLICA

DIRECCIÓN NACIONAL DE ESTRATEGIAS


DE SALUD COLECTIVA

Instructivo para el control de focos de rabia


en el Ecuador

Quito, 10 de Julio 2012.

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INSTRUCTIVO PARA EL CONTROL DE FOCO DE RABIA

Debe iniciarse apenas se conozca el resultado de laboratorio que


indica la positividad de una muestra, cuando las evidencias clínicas y
epidemiológicas de un caso de rabia sean irrebatibles y ante la
sospecha fundamentada de rabia.

El control de foco debe iniciarse en máximo 48 horas.

Las actividades para el control de foco son obligación de todo el


equipo de salud bajo la dirección del coordinador del área y el
epidemiólogo provincial. Se tiene que:

• Ubicar cartográficamente el área focal (500 metros) y peri focal


(1000 metros), los casos de rabia humana y animal para
seguimiento epidemiológico.

• Identificar a personas y animales contactos con el caso, derivando


a las personas expuestas a los servicios de salud para su atención
médica.

• Identificar a los animales que estuvieron en contacto con el caso.

Todo animal en contacto con otro rabioso debe ser eliminado.

• Vacunar a todos los animales susceptibles en las áreas focal y peri


focal, independientemente de que hayan sido vacunados
anteriormente.

• Realizar actividades educativas en el área focal, especialmente en


escuelas, colegios, líderes barriales, sacerdotes del área afectada,
etc.

• Enviar el informe al nivel provincial y éste al nivel central en un


máximo de 72 horas.

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TRATAMIENTO A PERSONAS EXPUESTAS

Las personas se infectan con el virus de la rabia al ser mordidas por


animales enfermos; toda persona expuesta fallece por falta de
atención, al no haber denunciado a las unidades de salud la agresión
por el desconocimiento del riesgo de una mordedura animal.

Objetivos

1. evitar el fallecimiento por rabia en personas expuestas, mediante


el tratamiento inmunoprofiláctico oportuno.

2. prevenir la ocurrencia de rabia en grupos de alto riesgo que por su


ocupación se exponen a la infección.

Niveles de atención

• la atención de las personas expuestas se realizará en todas las


unidades de salud.
• la atención será proporcionada por el equipo de salud; el médico
es el encargado de discernir y prescribir el tratamiento, de acuerdo
a cada caso.
• se debe brindar educación a la comunidad sobre el riesgo de la
rabia y la necesidad de atención médica en caso de mordeduras
por un animal.
• la jefatura del Área dispondrá de personal capacitado en las
diferentes unidades de salud para proporcionar una atención
adecuada a las personas expuestas. Los niveles provincial y
central suministrarán apoyo cuando sea necesario.
• el nivel central adquirirá el biológico y distribuirá por riesgo
epidemiológico a los distintos centros de salud por intermedio de
las Direcciones Provinciales de Salud.
• se vacunará a todas las personas agredidas por animales sospe-
chosos de rabia, y a todas las personas mordidas por animales
silvestres de sangre caliente.
• cuando el animal agresor sea un animal doméstico, se someterá
al animal al período de observación estricto de 10 días antes de
iniciar el tratamiento a las personas.

Tratamiento pre exposición

Será administrado al personal que trabaja en los laboratorios de

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diagnóstico, de producción de biológicos, de investigación, médicos
veterinarios, estudiantes de veterinaria o personal que trabaja
vacunando animales de acuerdo a uno de los dos esquemas
siguientes:

• vacuna CRL:

 1 dosis por vía subcutánea los días 0, 7, 28 con un refuerzo a


los 90 días (Comité de expertos de la Organización Mundial de
la Salud, 8º Informe).
 1 dosis los días 0, 2 y 4 con un refuerzo a los 30 días (Instituto
Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis INPPAZ).

• vacuna de cultivo celular:


1 dosis los días 0, 7 y 28.

Las revacunaciones deben ser anuales previa la titulación de


anticuerpos y la evaluación del riesgo de infección.

Tratamiento post exposición

La atención a una persona agredida por un perro o cualquier otro


animal sospechoso de rabia incluye obligatoriamente los siguientes
pasos:
1. mantener la calma.
2. tranquilizar al paciente.
3. limpieza profusa de la herida con agua a chorro y abundante
solución jabonosa durante al menos 15 minutos evitando
traumatizar los tejidos de por sí lesionados.
4. limpiar de residuos con agua estéril o solución salina.
5. realizar una adecuada desinfección con agua oxigenada,
alcohol yodado o diluciones de amonio cuaternario.
6. valorar el tipo de tratamiento quirúrgico de la herida, no
se debe suturar las lesiones por mordeduras, a menos que
sean extremadamente graves con gran destrucción tisular; en
este caso, se realizará una segunda limpieza profusa y se
procederá a colocar puntos de aproximación.
7. Si existen casos que ameriten limpieza quirúrgica (mordeduras
extensas, con destrucción de planos tisulares y que ponen al
descubierto órganos o huesos), se debe remitir al agredido a
una unidad de mayor complejidad.
8. valorar el uso de antibióticos, especialmente en heridas
contaminadas o punzantes.

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9. debe considerarse administrar el esquema antitetánico; si se
justifica se aplicará en diferentes sitios donde se administre la
vacuna antirrábica y/o suero.

Análisis de la exposición

Debe investigarse los antecedentes de la exposición, de acuerdo a


los siguientes criterios:
• la especie del animal agresor y la fecha de la última agresión
• las circunstancias en que ocurrió la agresión. Si la agresión fue
provocada, debe observarse al animal.
• antecedentes de vacunación antirrábica del agredido; a una
persona que recibió anteriormente suero no se le debe administrar
nuevamente sumini. Averiguar la fecha de la última exposición.
• se cataloga la gravedad de la exposición (leve o grave).
• la situación epidemiológica de la rabia del sitio de procedencia del
agredido.

Clasificación de la exposición

Las exposiciones rábicas se clasifican en:

1.- Exposiciones rábicas graves: se considera a cualquier


mordedura independientemente del número, extensión o profundidad
que tengan, localizadas en cabeza, cara, cuello y dedos, las
mordeduras múltiples en otras partes del organismo, lamedura de
mucosas y toda mordedura por murciélagos u otros animales
exóticos o silvestres.

2.- Exposiciones rábicas leves: son mordeduras pequeñas


ubicadas en miembros inferiores, superiores, tronco, lamedura de
piel lesionada, arañazos.

Conducta con el animal agresor

Obligatoriamente tiene que realizarse las siguientes actividades:

• averiguar la procedencia del animal.


• hablar con el dueño, cuando este sea un animal doméstico.
• iniciar un período de observación del animal, por un tiempo no
menor de 10 días a cargo de un médico veterinario, quien informa-
rá de la evolución del animal cada 48 horas (en caso de ausencia
de este profesional, será el inspector sanitario la persona que

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realice la observación).

NO SE REALIZARA OBSERVACION DE ANIMALES


SILVESTRES, SE PROCEDERA INMEDIATAMENTE A
SUMINISTRAR EL TRATAMIENTO.

De acuerdo a la evolución del animal, se procederá al


tratamiento y de la siguiente manera:

1. si el animal agresor no presenta signos de rabia, se da de alta al


paciente y al animal observado.
2. si el animal presenta signos de rabia durante el período de
observación, se procede al sacrificio del mismo y se envía la
cabeza o el cerebro del animal a uno de los laboratorios de
diagnóstico; se notifica el resultado e inmediatamente iniciar el
tratamiento.
3. si el animal no es identificado, iniciar el tratamiento.
4. si el animal es callejero o vagabundo, se inicia el tratamiento.
5. si la exposición rábica es grave, se inicia el tratamiento inmedia-
tamente; si es factible observar al animal agresor durante 5 días,
continuar el tratamiento. Si el animal fallece terminar el tratamiento
antirrábico, caso contrario, interrumpir la administración de la
vacuna.

Administración de vacuna antirrábica

Por ser las agresiones de perro y murciélago una emergencia


sanitaria, todas las unidades operativas deben contar
permanentemente con un stock estratégico de al menos 1 frasco de
vacuna antirrábica humana.

Para mantener una reserva de biológico en cada unidad operativa


ésta enviará mensualmente los requerimientos a la Jefatura de Área,
la cual requerirá al nivel provincial y éste al nivel central.

Los biológicos disponibles incluyen:

 vacuna elaborada en substratos celulares (CC) o en cerebro de


ratón recién nacido (CRL) que pasaron el control de calidad
(Izquieta Pérez y un laboratorio de referencia internacional
aprobado por el Ministerio de Salud Pública). La potencia

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mínima de las vacunas debe ser de 2,5 UI/dosis para la vacuna
de cultivo celular y 1 UI/dosis para vacunas de cerebro de ratón
recién nacido (siempre y cuando se use para ésta última la
vacuna homóloga de referencia biológica del INPPAZ/OPS).

• la vacuna oficial del Ministerio de Salud Pública es la elaborada en


cerebro de ratón recién nacido; gracias a las modificaciones en su
elaboración, disminuyó la ocurrencia de efectos indeseables en
1/200000-700000 dosis de vacuna aplicada. En el país no se han
reportado efectos indeseables o reacciones adversas, como
encefalitis post vacunal en los últimos 10 años.

• se dispondrá de un lote pequeño de vacuna de cultivo celular en


cada provincia, con el fin de solventar emergencias como
reacciones idiosincrásicas o anafilácticas a la vacuna de cerebro
de ratón recién nacido.

• los nuevos esquemas de vacunación que se realicen, especial-


mente con vacunas de cultivo celular, deberán tener la aprobación
firmada del paciente; los protocolos de investigación serán
obligatoriamente presentados en el Comité Nacional de Zoonosis
para su validación.

• tratamiento post exposición: los esquemas de vacunación


dependen del tipo de biológico:

 vacuna de cultivo celular o en embrión de pato:


Vía intramuscular en la región deltoidea, 1 dosis los días 0, 3, 7,
14 y 30 (el día 0 corresponde a la primera dosis de vacuna
administrada).

 vacuna de cerebro de ratón recién nacido (CRL):


Vía subcutánea, 1 dosis los días 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 con refuerzos
los días 10, 20 y 60, a partir de la última dosis (el día 1
corresponde a la primera dosis de vacuna administrada, de ser
posible en todos los casos el mismo día de la agresión).

Vacuna antirrábica CRL


Según el método de Fuenzalida Palacios, es preparada en cerebro
de ratón lactante (de 1 día de nacido) e inactivada por irradiación
ultravioleta. Contiene una concentración equivalente al 2% de
suspensión de tejido cerebral y se presenta en frascos de 14 ml
equivalente a 14 dosis. Por su presentación es necesario optimizar el

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biológico, manteniendo las medidas de precaución universales.

La aplicación de la vacuna será subcutánea a nivel deltoideo,


región interescapular, pararrectal (músculos rectos anteriores del
abdomen); la inyección de cada dosis será en el lado opuesto a la
precedente. La dosis es de 1 ml como dosis diaria; se puede
administrar a embarazadas, cuando el riesgo lo amerite.

Para su conservación ser conservada entre 4 C a 8 C, no se la


debe congelar.
Cuando por necesidad nacional se importe vacunas de otros
países, deberán someterse a control de calidad por parte del
Instituto Nacional de Higiene o tener la referencia de protocolos
validaddos por la Organización Panamericana de la Salud; si la
concentración es la misma (2% de tejido nervioso), la dosificación se
adaptará al esquema nacional, independiente de la presentación en
cantidad de milímetros.

Trastornos posvacunales:

Deberá hacerse una prolija anamnesis de los trastornos inmunológi-


cos; las personas que recibieron un tratamiento anterior son más
propensas a desarrollar efectos indeseables. Si existen indicios o
antecedentes que permitan predecir algún efecto anafiláctico, se
recomienda cambiar el tipo de vacuna a ser administrada.
Fundamentalmente, los trastornos posvacunales son reacciones
locales (en el sitio de la inyección) e incluyen eritema, rash, prurito o
dolor y ceden a la administración de antihistamínicos por lo que no
debe interrumpirse la vacunación. Pueden presentarse trastornos
sistémicos como escalofrío, fiebre, sudoración, mareos, cefalea; en
estos casos se utilizará medicación sintomática y se supervisará
estrictamente el tratamiento.

Las reacciones neurológicas usualmente son neuritis periférica,


poliradiculoneuropatías e incluso encefalitis; estas no son permanen-
tes y necesitan evaluación por un neurólogo para tratamiento
específico. Los efectos neurológicos deben ser adecuadamente
diferenciados, de ser posible por el especialistas en neurología; en
caso de presentarse una caso de estos:

• comunique inmediatamente al jefe de Área y éste al jefe del


Departamento de Epidemiología provincial, quien deberá llenar
el reporte y verificar el número de lote de la dosis, el estado de

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la cadena de frío, antecedentes del paciente, transferir al
paciente a un servicio de neurología y comunicar al Programa
Nacional de Control de la rabia a más tardar 24 horas después
de producido el incidente.
• se debe advertir a las unidades operativas (Ministerio de Salud,
Seguro Social, Fuerzas Armadas, Policía Nacional y entidades
privadas) de acuerdo a su nivel de complejidad, la eventualidad
de estos accidentes y la necesidad de notificación inmediata

Vacuna antirrábica cultivo celular

Son producidas en cultivos de células diploides humanas, células


VERO, riñón de mono o hamster y otras lineas celulares infectadas
con virus e inactivadas por ß-propiolactona. Vienen liofilizadas y cada
dosis de 1 ml se aplica por vía intramuscular. Es extremadamente
costosa, sin embargo, se la utiliza cuando el paciente es alérgico a la
anterior CRL de acuerdo a los esquemas indicados anteriormente.
Su empleo puede provocar efectos locales o sistémicos pasajeros.

Toda vacuna de cultivo celular deberá someterse a control de calidad


por el laboratorio de referencia nacional.

Administración de inmunoglobulina ( suero antirrábico).

• se aplicará inmunoglobulinas antirrábicas en personas con


mordeduras graves, según criterio médico. Este biológico está
disponible en el banco nacional de vacunas.

• se usará únicamente en casos graves. Se dispone de dos tipos de


preparados: inmunoglobulina antirrábica humana (IAH) que está a
disposición en el banco nacional de vacunas, y la inmunoglobulina
antirrábica equina o heteróloga (IAE). Las dosis son

 20 UI/Kg de peso corporal de IAH.


 40 UI/kg de peso corporal de IAE.

La dosis resultante se aplicara de la siguiente manera: 1/3 en el


lugar de la exposición y los dos tercios restantes
intramuscularmente, la aplicación de inmunoglobulina en la herida
sera alrededor de esta y siempre de afuera hacia adentro.

• si la persona agredida necesita tratamiento con suero, se indica


iniciar el mismo día el tratamiento con vacuna antirrábica por 14

7
días (tratamiento completo).

• si la persona recibió anteriormente suero y vacuna antirrábica, se


administrará un refuerzo de la vacuna (esquema corto similar al
usado en casos de preexposición) y se tomarán muestras de
sangre para investigación sérica de los títulos de anticuerpos
antirrábicos. Las muestras serán remitidas al laboratorio del
Instituto Nacional de Higiene de Quito.

 Inmunoglobulina antirrábica homóloga: es de origen humano;


es producida con sueros de humanos hiperinmunizados y se
presentan en de frascos de 2 y 10 ml (contienen 300 y 1500 UI/ml).

• la dosis resultante debe aplicarse a más tardar 72 horas


después
de la agresión, siempre el mismo día de inicio de la vacuna.

La vacuna se aplicará en estos casos durante 14 días más dos


refuerzos los días 10 y 20 después de la última dosis. Si la unidad de
salud no tenía en existencia inmunoglobulina e inició el tratamiento
con
vacuna, ya no se aplicará el suero y el paciente deberá terminar el
tratamiento solamente con vacuna de acuerdo al esquema de 7 días
más 3 refuerzos los días 10, 20 y 60.

• la vía de administración es intramuscular; el biológico debe


conservarse entre 2 C y 8 C. La dosis máxima es de 1.500 UI.

 Inmunoglobulina heteróloga: es de origen equino; por lo tanto,


su empleo es delicado. Usualmente viene en ampollas de 5 o 10 ml y
contienen 120 UI/ml.

• la dosis resultante debe aplicarse a más tardar 72 horas


después de la agresión y coincide con el día de inicio de la
administración de vacuna. La vacuna se aplicará en estos casos
durante 14 días más dos refuerzos los días 10 y 20 después de
la última dosis de vacuna. Si la unidad operativa no disponía
reservas de suero heterólogo e inició el tratamiento sólo con
vacuna, no se aplicará el suero y se procederá a terminar el
tratamiento con vacuna de acuerdo al esquema 7 días + 3
refuerzos los días 10, 20 y 60.

• la vía de administración es intramuscular, debe conservarse el

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biológico entre 2 C y 8 C. La dosis máxima es de 3000 UI y
podrá ser dividida en varias regiones musculares simultánea-
mente.

Es muy importante realizar antes de la administración del suero


heterólogo una correcta anamnesis sobre antecedentes de reaccio-
nes anafilácticas e idiosincrásicas del paciente y proceder a la
desensibilización del paciente bajo manejo y supervisión médica.

Prueba de sensibilidad

• con un jeringuilla de insulina absorber 0,1 ml de suero y completar


un mililitro con 0,9 ml de agua destilada (dilución 1:10); guardar
esta dilución.
• de la dilución anterior se toma 0,1 ml y se completa con 0,9 ml de
agua destilada (dilución 1:100).
• de la dilución anterior se toma 0,1 ml y se completa con 0,9 ml de
agua destilada (dilución 1:1000).
• se aplica vía intradérmica 0,1 ml de la dilución de 1:1000 en la
región anterior del brazo; si la prueba es negativa (no se producen
máculas, pápulas, prurito intenso, sequedad de boca y sensación
de hormigueo en la misma) luego de 20 minutos, se realiza otra
prueba con la dilución de 1:100 y luego de 20 minutos si no se
presentan manifestaciones alérgicas proceda con la dilución 1:10.
Si son negativas las tres pruebas puede administrarse el suero
antirrábico heterólogo. En caso de presentarse las reacciones
descritas anteriormente se administrará antihistamínicos.

Importante

1.- Jamás se debe utilizar suero antirrábico homólogo ni heterólogo


en pacientes que recibieron anteriormente éstas inmunoglobulinas.
2.- en esos casos se aplicará el esquema de 7 dosis más tres
refuerzos.
3.- únicamente se aplicarán 14 dosis de vacuna, cuando se haya
administrado suero antirrábico homólogo o heterólogo.
4.- el suero antirrábico se aplicará el mismo día de la
administración de la vacuna. Por ninguna razón se aplica suero
después de la vacuna.

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Eventualidades que se observan en la administración de la
vacuna antirrábica humana

• si el paciente abandonó el tratamiento al quinto día y no transcu-


rrió más de 10 días de la última dosis, debe completarse el trata-
miento.

• si el paciente abandonó el tratamiento al quinto día y transcurrió


más de 10 días, iniciar un nuevo tratamiento según esquema.

• si el paciente abandonó el tratamiento al sexto día y regreso a la


unidad de salud en los siguientes 10 días, administrar dosis de
refuerzo los días 10, 20 y 60 después de la última dosis.

• si el paciente es nuevamente agredido en el mismo año, basta una


dosis de refuerzo; si la agresión ocurrió dentro de los 24 meses
siguientes a la última dosis administrar el esquema corto: días 0, 2
y 4 más un refuerzo al día 30. Si transcurrió más de 24 meses de
la última dosis, iniciar un nuevo tratamiento.

El personal que trabaja en laboratorios de rabia, inspectores de salud


que manipulan animales sospechosos o veterinarios deben
someterse anualmente a un examen de sangre para titulación de
anticuerpos.

Manejo del paciente con cuadro clínico de rabia

El manejo de pacientes que desarrollaron el cuadro clínico es de


exclusiva responsabilidad de unidades de salud que dispongan de
terapia intensiva; su único fin es evitar complicaciones y proporcionar
medidas de sostén en espera del fallecimiento. Es importante
conocer las siguientes medidas:

• Quimioterapia específica: se han intentado megadosis de inmuno-


globulina antirrábica homologa intratecal, antivirales por la misma
vía, interferón, inmunoferón, etc con resultados desalentadores. La
literatura disponible reporta cuatro casos de supervivencia a un
cuadro de rabia, sin embargo presentaron secuelas neurológicas
graves. Todos ellos tenían antecedentes de exposición vacunal
antirrábica.

• El tratamiento consiste en cuidados intensivos y medidas de


soporte: mantenimiento respiratorio y cardiovascular, administra-

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ción de sedantes, hidratación y monitoreo de la diuresis. Medidas
para tratar complicaciones.

• Aislar al paciente en un medio con luz tenue, en silencio y sin


corrientes de aire; es importante prevenir las infecciones bacteria-
nas secundarias, así como la posibilidad de transmisión del virus a
través de fluidos (saliva, lágrimas, orina, líquido cefalorraquídeo u
otras secreciones corporales). Es oportuno indicar que no se
aislado al virus en sangre o heces. Las medidas de precaución
universales deben ser tomadas en cuenta al manipular al paciente
y sus secreciones (uso de mascarilla, mandiles de protección
únicos para el paciente, gorro, guantes, lentes y mascarillas).

• Si algún miembro del equipo médico que asiste al paciente sufre


contaminación a través de la piel o mucosas con secreciones o
fluidos del paciente (ya mencionados en el párrafo anterior)
deberán someterse a tratamiento antirrábico post exposición
inmediatamente.

• La desinfección y lavado de instrumental, equipos y demás objetos


contaminados con saliva del paciente es obligatoria; igual
consideración a la ropa usada por el paciente y personal de
atención. El ambiente se debe desinfectar y aislar por 24 horas.

• Es obligación de las unidades de referencia, mantener el trata-


miento del paciente con cuadro clínico de rabia hasta el momento
de su desenlace.

Dra. Cecilia Paredes


TÉCNICA DE LA DIRECCIÓN NACIONAL
DE ESTRATEGIAS DE SALUD COLECTIVA
10 de Julio 2012

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