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DIGITADO POR: DATA: FICHA DE ATENDIMENTO INDIVIDUAL CONFERIDO POR: FOLHA Nº: Nº DO CARTÃO SUS
DIGITADO POR:
DATA:
FICHA DE ATENDIMENTO
INDIVIDUAL
CONFERIDO POR:
FOLHA Nº:
Nº DO CARTÃO SUS DO PROFISSIONAL
CBO
Cód. CNES UNIDADE
Cód. EQUIPE (INE)
TURNO
DATA:
M
T
N
Nº DO CARTÃO SUS DO PROFISSIONAL
CBO
Nº DO CARTÃO SUS DO PROFISSIONAL
CBO
Local de Atendimento: 01 - UBS
02 - Unidade Móvel
03 - Rua
04 - Domicílio
05 - Escola/Creche
04 - Inexistente
06 - Outros
Aleitamento Materno: 01 - Exclusivo
02 - Predominante
03 - Complementado

Atenção Domiciliar: 01 - AD1: Atendidos pela ESF e NASF

02 - AD2: Atendimento compartilhado EMAD/EMAP 03 - AD3: Atendimento compartilhado EMAD/EMAP

Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nº PRONTUÁRIO Nº CARTÃO
1
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10
Nº PRONTUÁRIO
Nº CARTÃO SUS
Dia / mês
Data de nascimento
Ano
Local de atendimento
Consulta Agendada Programada / Cuidado Continuado
Consulta Agendada
Escuta Inicial / Orientação
Consulta no Dia
Atendimento de Urgência
Avaliação
Peso (kg)
Antropo-
métrica
Altura (cm)
Criança
Aleitamento Materno
DUM
( Dia / Mês )
Gestante
Idade Gestacional ( Semanas )
Atenção
Modalidade AD: 1, 2 ou 3
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
Domiciliar
Pré-natal
Puerpério (até 42 dias)
Saúde Sexual e Reprodutiva
Puericultura
Hipertensão Arterial
Diabetes
Obesidade
Desnutrição
Asma
DPOC
Tabagismo
Usuário de álcool
Usuário de outras drogas
Saúde Mental
Reabilitação
Tuberculose
Hanseníase
Dengue
DST
Problema / Condição Avaliada
Tipo Atendimento
Doenças
Demanda
Transmissíveis
Espontânea
Câncer do Colo do Útero Câncer de Mama Risco cardiovascular CIAP – 1 CIAP –
Câncer do Colo do Útero
Câncer de Mama
Risco cardiovascular
CIAP – 1
CIAP – 2
CID
Citopatológico
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Colesterol total
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Creatinina
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Eletrocardiograma
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Espirometria
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Exame de escarro
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HDL
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Hemoglobina Glicada
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LDL
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Mamografia
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Retinografia / Fundo de Olho com oftalmologista
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Sorologia para Dengue
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Sorologia para HIV
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Sorologia para Sífilis
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Teste da orelhinha
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Teste do pezinho
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Teste do olhinho
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Teste de Gravidez
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Ultrassonografia obstétrica
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Glicemia
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EAS
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Hemograma
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Urocultura
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Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Vacinação em dia?
Sim
Não
Se usou alguma PIC, indicar qual
Ficou em Observação?
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Avaliação / Diagnóstico
Procedimentos Clínicos / Terapêutico
Prescrição Terapêutica
Retorno para consulta agendada
Retorno p/ cuidado continuado/programado
Agendamento p/ NASF
Alta do episódio
Encaminhamento p/ Serviço Especializado
Encaminhamento p/ CAPS
Encaminhamento p/ Internação Hospitalar
Encaminhamento p/ Urgência
Encaminhamento p/ Serviço de Atenção Domiciliar
Encaminhamento Intersetorial
PIC: 01 - MTC/Acupuntura
02 - Antroposofia aplicada à saúde
03 - Homeopatia
04 - Fitoterapia
05 - Termalismo/Crenoterapia
06 - Práticas corporais e mentais em PICs
07 - Técnicas manuais em PICs
Conduta
NASF
Exame Solicitados(S) e Avaliados (A)
Problema / Condição Avaliada
Encaminhamento
Outros
Outros
Rastreamento
(SIA)