You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN

Saya Yang bertanda Tangan dibawah ini,


Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

Dengan ini menyatakan bersedia akan menanggung biaya yang dibebankan apabila
ketersediaan obat dan alat penunjang medis di RSUD Embung Fatimah tidak memadai.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dan
surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Batam, 20 Januari 2018


Yang menyatakan

(……………………………………..)