TEMA 18 FAMILIAS MULTIPROBLEMÁTICAS

Javier Ortega Allué

Indice

1. Antecedentes Históricos
1.1. Propuestas desde la psiquiatría: personalidades
psicopáticas y sociopáticas.
1.2. Propuestas desde el Trabajo Social: la familia
multiproblemática
1.3. Dispersión en el DSMIV.

2. Minuchin y “Las familias de los suburbios”

2.1. El modelo estructural: inspiración y aportaciones.
2.2. Conceptos teóricos: familia desligada, centrífuga,
disuelta, multiservicio.

3. Cancrini: clínica e intervención comunitaria.

3.1. La familia desorganizada
3.2. De Palermo a Ciutat Vella.
3.3. Configuración de la familia multiproblemática.

4. La familia multiproblemática: bases relacionales en la familia

de origen
4.1. Conyugalidad disarmónica y parentalidad deteriorada
4.2. Factores compensatorios, intra y extrafamiliares

5. La intervención terapéutica.
5.1. Intervención terapéutica
5.2. Coordinación entre servicios. De los recursos
económicos a la psicoterapia.
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1. Antecedentes históricos

1.1. Propuestas desde la Psiquiatría: personalidades psicopáticas

y sociopáticas.

Los cambios sociales que introdujo la modernidad y, tras ella, la

Revolución Industrial, afectaron al objeto de estudio y la forma misma en que
se comenzaron a abordar los temas sociales, desprovistos poco a poco del
aura metafísica que los rodeaba y, por tanto, los hacía poco menos que
ineludibles, de ciertas situaciones. La pobreza y la marginalidad empezaron a
suscitar el interés de la ciencia, al tiempo que se hacía necesario incorporar a
una mayor cantidad de gente a las fábricas, como barata mano de obra. La
organización social, nunca tan fija como querrían los esquemas teóricos,
empezaba a dar muestras de un mayor dinamismo, ante el cual los
investigadores no podían permanecer impávidos.

A pesar del relativo triunfo de la racionalidad en la época posterior a la

Revolución Francesa, la pobreza seguía estando teñida de contenidos
religiosos, ligada al pecado y a la degeneración; sobre todo en aquellos países
donde el protestantismo había alcanzado su plenitud. Para la religión
protestante, ser pobre era un indicio divino del destino del sujeto en la otra vida.
Los ricos no sólo habían sido señalados por el dedo de Dios en el presente,
sino que su prosperidad actual ponía de manifiesto la misma predilección divina
y la ulterior recompensa prometida. Esto no era sólo aplicable a las clases
burguesas, que encontraban en la religión una ideología que justificaba su
posición dominante, sino a los mismos países, que veían legitimados a través
de esas creencias la bondad de sus procesos colonialistas.

La pobreza, pues, en medio de la abundancia relativa de unos cuantos, no

dejaba de ser piedra de escándalo que necesitaba ser explicada, más allá de
los argumentos religiosos. Sobre todo, a partir de que el pragmatismo, con su
doctrina de buscar el mayor bien para el mayor número posible de personas,
empezara a dentar los criterios obligatorios de toda acción social y científica en
los Estados Unidos y la cultura sajona en general.

Las primeras investigaciones que trataron de explicar la existencia de

pobreza y de las lacras que ésta traía consigo (conductas desordenadas,
robos, homicidios, etc) se iniciaron a principios del siglo XIX, de la mano de
Pinel, el fundador de la psiquiatría francesa, que ya en 1809 describió la manie
sans delire como el trastorno que afecta a aquellas personas cuya conducta
resulta socialmente conflictiva.

Fueron Kraepelin (1905) y Kurt Schneider en 1923 quienes comenzaron a

popularizar el concepto de “personalidad psicopática”, aunque el origen de este
término se debe a Koch (1891), quien se refería a los individuos socialmente
conflictivos como afectados de “inferioridad psicopática”, anomalía psíquica que
podía ser innata o adquirida, y que afectaba al sujeto en su vida social, aunque
no la consideraba enfermedad mental en sentido estricto.

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Kraepelin señaló que la personalidades psicopáticas padecían unas

anomalías constitucionales de la personalidad que eran socialmente peligrosas
o moralmente censurables, diferenciándolas de aquellas otras anomalías que
no causaban perturbaciones en la conducta social de las personas que las
padecían.

K. Schneider dividió las constituciones anormales en dos grandes

categorías:
 Las que por su forma de actuar entran de manera habitual en conflicto
consigo mismo o con los demás, manifestándose así como parcial o
totalmente desadaptados (necesitados de estima, inseguros, etc.)

 Las que debido a su anormalidad causan sufrimiento a los demás y a

veces a sí mismos (delincuentes, criminales, etc.)

Sólo éstas segundas recibieron el nombre de “personalidades psicopáticas”.

De hecho, en los albores de la ciencia psiquiátrica ya se constató un

elemento a tener en cuenta cuando hablamos de conductas antisociales y que
de alguna forma se refleja todavía hoy en la actual nosología; y es el hecho de
que hablamos de trastornos de la conducta o de la personalidad que no tienen
un claro y único rasgo biológico.

Las ciencias humanas han tenido que reconocer que nos encontramos ante
una noción que tiene mucho de sociológica e incluso de política, antes que de
biológica. Una noción, pues, que sobrepasa el esquema médico biologicista
que tanto ha pesado en la elaboración de las categorías nosológicas al uso y
va más allá del concepto tradicional de trastorno o enfermedad.

La psiquiatría americana ha hecho un uso bastante indiscriminado de este

concepto de psicopatía, y a menudo observamos que lo hace sinónimo del
concepto de “sociopatía”, noción amplia que designa cualquier conducta
desviada de la norma social. Con esta sociologización de la psiquiatría, tan
característica del modelo norteamericano, se empiezan a poner las bases de
una consideración distinta de las psicopatías, realzando el elemento ambiental,
educativo y, en definitiva, social, que va a caracterizar la descripción de las
familias multiproblemáticas. No es de extrañar que la psiquiatría tradicional, de
corte biologicista, se encuentre ante este concepto nuevo un tanto inerme y
desvalida, pues se aleja del modelo médico que domina el esquema de trabajo
de esta ciencia.

Siguiendo esta rápida excursión por los avatares del concepto de

“personalidad psicopática”, no podemos olvidarnos del trabajo de Cleckley
(1976), quien definió el concepto con un listado de 16 ítems, con un criterio
claramente fenomenológico-descriptivo. Los ítems que según Cleckley
caracterizan al sujeto con personalidad psicopática son los siguientes:

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1. Encanto superficial y buena inteligencia

2. Ausencia de delirios y otros signos de pensamiento irracional
3. Ausencia de “nerviosismo” o manifestaciones psiconeuróticas.
4. Infidelidad
5. Mentira
6. Falta de remordimientos y vergüenza.
7. Inadecuadamente motivado para la conducta antisocial
8. Poca capacidad de juicio y dificultad para aprender de la experiencia.
9. Egocentrismo patológico e incapacidad de amar.
10. Falta de relaciones afectivas.
11. Bajo insight
12. Baja capacidad de respuesta en las relaciones interpersonales.
13. Comportamiento fantástico y peculiar inducido o no por el alcohol.
14. Suicidio raramente consumado.
15. Relaciones sexuales interpersonales e integración pobre.
16. Incapacidad para planificar la vida.

De todos los conceptos expuestos por Cleckley, uno de los más

interesantes es el que él llamó “demencia semántica”, es decir, la ausencia de
elementos emocionales en la conducta del psicópata. Aunque exprese
sentimientos, a éstos les acompaña siempre la ausencia de verdadero sentir.
Conocen la letra de la canción, pero podríamos decir que son sordos para la
melodía, de manera que una de sus características es la simulación
manipuladora de los demás y la ausencia de sentimientos de culpa por ello.

Hay que advertir que el psicópata no es necesariamente un delincuente, ni

que todos los delincuentes son psicópatas. El constructo “psicopatía” hace
referencia a conductas, pero no exclusivamente a conductas ilegales. Incluso
podemos observar rasgos psicopáticos que son socialmente valorados, como
ocurre cuando esas conductas están en la base del comportamiento de
algunos “yuppies” a quienes la sociedad admira y respeta.

Hare (1974) denominó “psicópatas subculturales o asociales” a individuos

que pertenecían a subculturas de la marginación y el mundo delincuencial y
que eran perfectamente capaces de manifestar emociones como los
sentimientos de culpa o la lealtad al grupo, etc. En este subgrupo sería, pues,
más evidente la existencia de factores ambientales correlacionados con la
patología.

1.2. Propuestas desde el Trabajo Social: la familia

multiproblemática.

El concepto “Familia multiproblemática” comenzó a ser utilizado por los

trabajadores sociales, en los Estados Unidos y otros países de tradición
anglosajona, a partir de los años 50. Con este término empezaron a referirse a
familias que veían habitualmente en sus servicios y que se caracterizaban por:

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 La baja extracción económica de sus miembros.

 Cierta relación interpersonal y social peculiar entre ellos.

No todas las familias multiproblemáticas provenían de un estrato social

degradado ni eran todas pobres, como pronto se empezó a comprobar; pero,
aun hallándose en situaciones económicas más favorables, eran familias que
se caracterizaban por no saber administrarse adecuadamente, por lo cual
alternaban fases cíclicas de bienestar y fases de crisis.

De ahí que poco a poco los teóricos sociales empezaran a denominar de

diversas maneras a este subtipo familiar, hablando así de familias aisladas,
excluidas, suborganizadas, asociales o desorganizadas. La mayor parte de
estas caracterizaciones han tenido presente, sobre todo, la estructura de la
familia y su relación con el entorno social dominante. Resulta, pues, evidente
que los teóricos han tenido un modelo mental sobre el cual dibujaban las
peculiaridades de este grupo familiar; modelo que no podía ser otro que el
subtipo de familia dominante en el momento histórico de la elaboración de la
teoría.

Estas son, tal como las resume Cancrini, las diversas denominaciones de
familia multiproblemática que habitualmente se manejan (Colleti y Linares,
1997):

 Familia aislada (Powell, Monaham, 1966): respecto de sus familias

extensas, que están ausentes en los momentos críticos del sistema
familiar.
 Familia excluida (Thierny, 1976): del contexto social e institucional.
 Familia suborganizada (Minuchin y Aponte, 1976): respecto a las
funciones y los roles básicos, sobre todo con graves carencias en el rol
parental.
 Familia asocial (Voiland, 1962): con conductas desviadas de la norma
social.
 Familia desorganizada (Minuchin, 1967): con mala comunicación entre
sus miembros, problemas de elaboración de roles y de liderazgo.

1.3. Dispersión en el DSM IV

Ya hemos indicado varias veces –y lo haremos también más adelante-

que la teorización de las familias multiproblemáticas no es ajena al contexto
cultural en que los teóricos se desenvuelven y a su modelo “normal” de familia.
Creer que lo ideológico, los valores y creencias de quienes trabajan en estos
contextos, no actúan sobre el modus operandi de los profesionales es, por lo
menos, pecar de ingenuidad. Lo mismo ocurre a la hora de definir la
personalidad psicopática, sociopática o antisocial; en el momento en que en la
definición no hablamos de esencias inmutabes, sino sometidas a los avatares
de las circunstancias y del tiempo histórico, de los valores cambiantes y las
costumbres de una sociedad determinada, se acrecienta la dificultad a la hora
de dar una definición por fuerza incompleta, que cojeará si no tenemos

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presentes tales factores. Es relativamente más fácil para las ciencias llamadas
duras definir su objeto de lo que lo es para las ciencias humanas y sociales.

El DSMIV ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) no es

un manual diagnóstico relacional sino que, siguiendo la tradición clínico
descriptiva que lo inspira, se elaboró considerando cinco ejes, a partir de la
definición de trastorno mental como “toda conducta o patrón de conducta o
síndrome psicológico clínicamente significativo que se presenta en un sujeto y
que esté asociado con malestar o con deterioro (mal funcionamiento en una o
más áreas importantes) o, con incremento del riesgo de sufrir muerte, dolor,
deterioro o una importante pérdida de la autonomía personal y que no esté
asociada a una respuesta lógica frente a una situación estándar o
culturalmente determinada”(A.P.A., 1994).

Estos ejes son:

 Eje I: Síndromes clínicos y otras condiciones que puedan ser foco

(subsidiarias) de atención clínica.
 Eje II: Trastornos de la personalidad y trastornos del desarrollo.
 Eje III: Condiciones médicas generales
 Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
 Eje V: Evaluación del funcionamiento general del sujeto.

Como vemos, el DSMIV está centrado en el individuo, aún cuando hable de

la relación de éste con el contexto social al que debe ajustarse. Para el caso
que nos ocupa, las familias multiproblemáticas, el DSMIV se revela insuficiente,
ya que nos encontramos con realidades de una enorme complejidad relacional,
donde la emergencia de síntomas es el resultado final -aunque más llamativo-
de situaciones de larga data y de gran precariedad y desorden. Estas
situaciones hacen directa referencia al entorno social, intersistémico, donde tal
conducta individual emergerá.

La finalidad del DSM, en cualquiera de sus versiones, fue la de mejorar la

comunicación entre clínicos e investigadores, unificando la terminología en un
intento de clasificación de extensión universal. El objetivo del DSMIV es el de
permitir un diagnóstico a partir de dichos ejes, ofreciendo información de la
edad de comienzo del trastorno, de su curso, de los factores que están
implicados en su desarrollo y del grado de severidad del mismo. Es una manual
de ayuda diagnóstica, pero no es un compendio de psicopatología y no
pretende agotar, por tanto, el exuberante mosaico de las manifestaciones
patológicas.

Cuando hablamos de las familias multiproblemáticas, nos encontramos con

una enorme variedad de sintomatología, en grado diverso. Y ahí es donde se
generan las más graves dificultades de utilización del manual diagnóstico, ya
que las problemáticas que se pueden observar se encuentran muy dispersas a
lo largo de dicha obra. Por poner dos ejemplos de diagnóstico siguiendo los
ejes antes mencionados, nos podemos encontrar con una conducta
característica de lo que sería un Trastorno de personalidad antisocial
(categoría que corresponde al Eje II del DSMIV) y con problemática, en el

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mismo sujeto, relacionada con el ambiente social o en el grupo de

soporte principal del sujeto (categorías ambas incluidas en el Eje IV). Una
persona que tenga como diagnóstico un trastorno de la personalidad antisocial
puede a menudo generar problemas que han sido clasificados entre las
categorías del Eje IV que, para resumir, son las siguientes:

1. Problemática en el grupo de soporte principal del sujeto

2. Problemática relacionada con el ambiente social.
3. Problemas educacionales.
4. Problemas laborales y ocupacionales.
5. Problemática relacionada con la vivienda.
6. Problemas económicos.
7. Problemática relacionada con la facilidad de acceso a los servicios de
salud.
8. Problemática relacionada con conflictos con el sistema legal.
9. Otros problemas psicosociales.

Una lista que a menudo resulta una descripción característica de las

dificultades de muchas familias multiproblemáticas...

Cancrini ha intentado tender un puente entre el diagnóstico centrado en la

persona individual, sintomática, y la teorización de la familia multiproblemática,
llamado la atención (Cancrini y La Rosa, 1991) acerca de la diferencia entre el
desarrollo psicopático de la personalidad y lo que sería el comportamiento
transgresivo. Esta distinción no siempre resulta fácil de hacer. Para él, el
comportamiento psicopático se caracteriza por:

1. La tendencia a manifestarse en forma de “paso al acto” (acting-out)

2. La dificultad para ajustar la conducta al principio de realidad
3. La dificultad de integración no sólo en el contexto social, sino también en
el propio grupo social de procedencia.

La persona psicopática actuaría así como chivo expiatorio de un sistema

interpersonal sometido a fuertes presiones sociales y a fuertes presiones
familiares también. En buena medida, podríamos decir que una persona con
una estructura caracterial potencialmente psicopática podría llegar a tener
conductas de este tipo si el ecosistema no favoreciera la emergencia de
conductas más adaptativas. La interacción entre lo individual y lo contextual
sería, en los casos más extremos, realmente explosiva. Hay que señalar que
las carencias sociabilizantes y nutricias de la familia de origen estarían en la
raíz de esas conductas de paso al acto y de dificultad de integración citadas
antes.

La patología comportamental del psicopático, nos indica Cancrini, emerge

dentro de un contexto comunicativo caracterizado por el contraste entre una
parte de la familia de origen que provocaría e instigaría su comportamiento
desviado, y otra que lo condenaría. Estaríamos en lo que Minuchin denomino
“caos comunicativo”, del que hablaremos en el siguiente apartado.

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2. Minuchin y las “familias de los suburbios”

2.1. El modelo estructural: inspiración y aportaciones

El concepto de Familia Multiproblemática es un concepto que comenzó a

aparecer a finales de los años 50 entre los Servicios Sociales encargados de
trabajar con la marginalidad.

Hacia los años 60, algunos profesionales empezaron a hablar de familias

aisladas de su medio social y también de sus propias familias extensas. Harry
S. Aponte y Salvador Minuchin desde Filadelfia y Nueva York trabajaron el
concepto de familia suborganizada, subrayando precisamente una de las
características de estos sistemas: la falta de organización interna para afrontar
los dificultades. Minuchin las definió también como familias asociales,
subrayando con este matiz el aspecto relacionado con las conductas desviadas
de la norma dominante.

Ya se habló en otro tema del modelo estructural (cf. tema 4 “Estructura y

organización familiar”). Vamos a recordar aquí algunos de sus aspectos más
significativos por lo que hace a la teorización de la familia multiproblemática,
remitiendo al alumno a lo ya comentado para una mayor profundización.

Salvador Minuchin, siguiendo en sus inicios el magisterio de N.

Ackerman (1958), trabajó en los guetos negros y portorriqueños de Nueva York
y de Filadelfia, teniendo que imprimir a su trabajo una orientación nueva, que
se basaba en un enfoque directo sobre la inmediatez del aquí y ahora, de
carácter pragmático y que tenían en cuenta el contexto en que surgían y se
mantenían los problemas y dificultades de las familias.

Fruto de una larga experiencia con este tipo de familias apareció publicado
en inglés el libro The families of the slums (“Las familias de los suburbios”), en
que abordó precisamente a esos subsistemas sumidos en la marginalidad, la
delincuencia o la drogadicción, grupos para lo que las terapias
comunicacionalistas o introspectivas no tenían excesivo sentido. El modelo
estructural, centrado en las relaciones jerárquicas, en la diferenciación de los
subsistemas, ofrecía a los especialistas un lenguaje nuevo y sugerente para
abordar la problemática de este tipo de familias.

La tipología estructural teorizada por Minuchin se basa en un continuum

entre dos formas relacionales extremas entre los diferentes subsistemas que
conforman la familia: la aglutinación y el desligamiento.

Para Minuchin, el sistema familiar se diferencia y desempeña sus funciones

a través de sus subsistemas. Cada individuo pertenece a diferentes
subsistemas y en cada uno de ellos aprende habilidades diferenciadas. Los
límites entre subsistemas definen sus funciones al tiempo que protegen la
diferenciación del sistema. Para que el funcionamiento familiar sea adecuado.
Los límites entre subsistemas han de ser claros y permitir a sus miembros el

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desarrollo de sus funciones sin interferencias indebidas, así como facilitar el

contacto entre los miembros de un subsistema y los otros.

El aglutinamiento y el desligamiento hacen referencia a un estilo

transaccional preferente entre los subsistemas, no a una diferencia cualitativa
entre lo funcional y lo disfuncional.

En los sistemas aglutinados predominaría la idea de pertenencia y lo que

está en peligro entonces es la autonomía y la diferenciación individual. Esto
puede inhibir el desarrollo cognitivo y afectivo de los niños, quienes aprenden
que el mundo externo es peligroso y hay que desconfiar de él.

En los sistemas desligados, los individuos funcionarían de una forma más

autónoma, pero el peligro radicaría en que se produjera en los casos extremos
un desproporcionado sentido de la independencia, una ausencia de sentimiento
de pertenencia y una incapacidad para ayudar a los demás cuando se les
necesite. La constelación multiproblemática asocia sus síntomas y
manifestaciones patológicas a este modelo transaccional.

La familia multiproblemática de estilo transaccional desligado se caracteriza

por:
 Distancia grande entre sus miembros
 Límites poco definidos entre los subsistemas
 Límites excesivamente permeables (familias de puertas abiertas)
 Pobreza de la comunicación entre los subsistemas.
 Prevalencia de lo no verbal, de lo para-verbal sobre los
contenidos (caos comunicativo)
 Jerarquía caótica.
 Facilidad para la autonomía de sus miembros, llegando incluso a
la aparición de mecanismos de expulsión del sistema.
 Función parental deteriorada
 Escasa nutrición emocional, por lo que la identidad y autonomía
de los individuos es muy precaria y frágil.
 Presencia de figuras externas cumpliendo funciones sustitutorias
(familias multiservicios)

Para resumir, Minuchin describió el funcionamiento de las familias

multiproblemáticas a tres niveles:

 Comunicacional
 Estructural
 Emocional

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El siguiente cuadro sintetiza sus aportaciones

NIVEL NIVEL NIVEL

COMUNICACIONAL
Caos comunicativo.
Predominio de lo no
verbal.
Ausencia de meta-
lenguaje y meta-reglas.
Espacios abiertos como
metáfora del caos
jerárquico.
ESTRUCTURAL EMOCIONAL
Sistemas dirigidos por Alternancia de
adultos del sexo proximidad y alejamiento.
femenino.
Dificultades en el
Alto índice de divorcios. proceso de individuación
(identidad frágil).
Feminización del
liderazgo. Sentimientos de
impotencia y carencia
Centralidad de las cuando intervienen los
relaciones madre-hija. profesionales.

Inestabilidad de la estruc- Impulsividad para

tura familiar. controlar la ansiedad.

Falta de límites entre

subsistemas

Deterioro de la función
parental

2.2. Conceptos teóricos: familia desligada, centrífuga,

disuelta, multiservicio

El foco de interés del modelo estructural al que se asocia la figura de

Minuchin se centra sobre cómo se organizan los sistemas familiares, el grado
de interdependencia de los subsistemas y la jerarquía que se establece y
permite o dificulta la realización de sus funciones. El cambio terapéutico se
orienta, pues, hacia una modificación de la estructura para facilitar la
funcionalidad del sistema.

Al trabajar con familias de baja extracción social y con un modelo de

interacción básicamente desligado, Minuchin y sus colaboradores tuvieron
necesidad de describir con un lenguaje nuevo, diferente al de su formación
psicodinámica, los modelos de agrupación familiar. Surgieron así concepciones
que, al tiempo que teorizaban las disfunciones familiares en el marco
relacional, elaboraban más o menos conscientemente un modelo de
normalidad y salud.

Fue Bowen el primero en hablar de fusión y divorcio emocional,

poniendo la base teórica de los estilos transaccionales que luego destacaría
Minuchin. La fusión estaría relacionada con el aglutinamiento y también con la
falta de autonomía de los sujetos, mientras que el divorcio emocional
favorecería el desligamiento y la autonomía. Tras el modelo de Bowen subyace

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la vieja ideología individualista norteamericana y también sus exageraciones.

Ciertamente, el modelo de familia desligada de Minuchin sería un modelo
culturalmente dominante en los países nórdicos, mientras que el de la familia
aglutinada tendría su mejor ejemplo en algunos países de la cultura
mediterránea. Ninguno de estos modelos son por sí mismos funcionales o
disfuncionales, sino que la disfuncionalidad del sistema debe captarse en
relación al cumplimiento o no de las funciones que tienen asignado en un
momento del ciclo vital.

Minuchin habló también de familia asocial para referirse a aquella que

manifestaba comportamientos y conductas desviadas de la norma social
dominante en una cultura. Este concepto sirve de puente entre la concepción
del sistema familiar y la estructura social, el entorno en que el funcionamiento
de dicho sistema cobra sentido.

Por familia suborganizada Minuchin y su discípulo Harry S. Aponte

entendían aquella que carece de una organización interna funcional y, por
tanto, es incapaz de resolver algunas de las dificultades que se le presentan en
su evolución. La ausencia de reglas y de meta-reglas sería una característica
importante de este subtipo de familias.

Otro de los discípulos de Minuchin, Alfredo Canevaro (1995) ha descrito a

las familias por su forma de agruparse como familias cohesivas o
dispersivas. En realidad, se trata de una simple variación nominal del
concepto de aglutinación y desligamiento (enmeshed& disengaged). Los
sistemas familiares cohesivos estarían orientados hacia dentro, con una
distancia interpersonal estrecha y una valoración de todo lo que signifique
vinculación, cercanía, expresión de los afectos, etc. Los sistemas familiares
dispersivos, por el contrario, estarían más vinculados con el mundo externo,
con el afuera, y sus valores y creencias más vinculadas con el mundo social.
Las familias multiproblemáticas serían un caso de este modelo.

Jorge Colapinto (1995), colaborador de Minuchin en Nueva York, ha

definido las familias multiproblemáticas como familias multiservicio
(multiagencia), es decir, familias que se encuentran sumergidas en la relación
con muchas agencias sociales. Estos servicios sociales definen de forma
diversa los problemas que las familias pueden presentar y los abordan desde
diferentes modelos, contribuyendo con su “ayuda” a mantener los problemas y
a incapacitar en sus funciones al sistema familiar. Las familias acabarían
aceptando de manera natural o mediante un pacto implícito con los servicios
que hay funciones que ya no pueden realizar ninguno de sus miembros y le
compete al Estado realizarlas. Por ejemplo, la educación o el control de los
hijos adolescentes. Lo esencial de la familia multiproblemática, según
Colapinto, no sería, pues, la presencia de muchos problemas, sino de un
problema fragmentado entre muchas agencias. Así, las familias
multiproblemáticas serían familias que han ido perdiendo su autonomía y
competencias, delegándolas de grado o forzosamente sobre las instituciones, e
incapacitándose de este modo para regular sus propios procesos vitales. Esto
significaría que el desarrollo de la familia como organismo se detiene y de ahí
la expresión dilusión del proceso familiar, que Colapinto utiliza al hablar de

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este tipo de familias, las familias diluidas. Este término sugiere de manera
más que metafórica el proceso en que se hallan dichos sistemas, al diluirse en
un medio mayor. Este medio son los Servicios Sociales.

3. Cancrini: clínica e intervención comunitaria

3.1.La familia desorganizada

Ya hemos señalado algunas de las características que describen a la familia

multiproblemática, tanto desde un punto de vista psicológico como sociológico.
Pero para el profesional que trabaja con estas familias es necesaria una
definición no meramente descriptiva y fenomenológica, sino también operativa
y funcional (Colleti y Linares, 1997).

Para Cancrini, un rasgo esencial de las familias multiproblemáticas es que

en ellas los problemas no tienen una función homeostática en el sistema, a
diferencia de lo que ocurre en otras situaciones patológicas, sino que hacen
estallar el precario equilibrio que puede haberse logrado en alguna etapa del
ciclo vital.

Para Cancrini, esta definición operativa reúne una serie de características

que dibujan nítidamente a las familias multiproblemáticas como conjunto
significativo desde el punto de vista clínico y, desde luego, terapéutico.

Esas características son las siguientes:

1. Presencia simultánea en dos o más miembros del sistema familiar de

comportamientos problemáticos estructurados, que se manifiestan
estables a lo largo del tiempo y que refiere, debido a su gravedad, de la
intervención de agentes externos a la propia familia.

2. Carencias graves en el funcionamiento familiar, sobre todo en el

subsistema parental, que no ejecuta las tareas propias de dicho
subsistema (sociabilización de los hijos, nutrición emocional) ni facilita la
comunicación expresiva que conduciría a un desarrollo familiar
normalizado.

3. Interacción y refuerzo recíproco entre las características antes citadas.

4. Labilidad de los límites entre los diversos subsistemas y presencia

sustitutoria de los agentes sociales.

5. Dependencia familiar crónica respecto de los servicios, que pone de

manifiesto un equilibrio u homeostasis entre los usuarios y los agentes
(familias multiasistidas).

6. Desarrollo de ciertas modalidades características de comporta-mientos

sintomáticos (alcoholismo, toxicomanías sociopáticas, etc.).

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Como ya había señalado Minuchin (Minuchin et alia, 1967), las familias

multiproblemáticas son familias desorganizadas, en las que los patrones de
comunicación están distorsionados y las estructuras familiares no manifiestan
límites nítidos entre los diversos subsistemas. La presencia permanente de
agentes externos bienintencionados pero que cargan con la sustitución y
delegación de muchas funciones propias de las familias no hace sino agravar
aún más el difícil cuadro evolutivo que estos sistemas presentan.

3.2. De Palermo a Ciutat Vella

El interés acrecentado que para los profesionales tiene hoy día la familia
multiproblemática radica en el hecho de la enorme cantidad de recursos
económicos y humanos que estos sistemas suelen necesitar. Los
planificadores de las políticas sociales se han dado cuenta, en un momento de
declive del estado de bienestar, de la necesidad de racionalizar la inversión que
se hace sobre tales familias, lo cual implica una mayor coordinación de los
Servicios Sociales y una planificación de sus acciones y de sus recursos. Este
es un problema que está sobre la mesa de todos los Servicios socio-sanitarios.

Fue precisamente a raíz de la constatación de estas necesidades como

se inició el proyecto Viva Palermo viva, un trabajo desarrollado por Cancrini y
sus colaboradores en dicha ciudad siciliana. El proyecto comenzó como un
trabajo de prevención de toxicomanías en una ciudad que durante mucho
tiempo, y debido al imbricación secular de la Mafia en el tejido social de la
misma, había permanecido al margen del circuito de consumo de heroína hasta
finales de los 70. A mediados de los 80 Palermo fue abierta por la delincuencia
al consumo, que afectó mucho más que en otras ciudades italianas a las clases
marginales. De esta forma, se debió plantear un programa de prevención que
tuviera en cuenta estos dos factores: la toxicomanía y la marginalidad.

Palermo es una ciudad de contrastes. No tiene casi industria y tampoco

agricultura. Existe sin embargo una rica economía sumergida que contrasta con
la enorme pobreza de ciertos barrios, donde la Mafia campa por sus respetos.
Es una pobreza tercermundista, en la que la juventud busca medios fáciles de
ganar dinero rápido.

Cuando Cancrini y su equipo advirtieron la conexión entre marginalidad,

toxicomanía y familias multiproblemáticas, también se dieron cuenta de la
carencia casi absoluta de servicios sociales de base en la ciudad. Sicilia fue la
última autonomía italiana en dotarse de dichos servicios. Durante esos cuatro
años que duró la investigación y el proyecto, los terapeutas tuvieron que
forman a profesionales que, en primera línea, estuvieran en condiciones de
comprender la situación de estas familias y de intervenir con efectividad en el
decurso de sus vidas.

Ciutat Vella es también un barrio marginal de otra ciudad mediterránea,

Barcelona. Se trata de un distrito de la ciudad que a principios de los 90
presentaba altos niveles de pobreza, marginación y conflictividad social. El

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programa que se utilizó en este distrito barcelonés, desarrollado por profesores

del I.E.F.Co.S. de Roma (Instituto Europeo di Formazione e Consulenza
Sistemica) y la Escuela de Terapia Familiar del Hospital de San Pablo de
Barcelona abarcó los años 1991 hasta la mitad de 1994 y consistió sobre todo
en la formación de profesionales de los servicios de ese distrito que trabajaban
en primera línea con las familias multiproblemáticas.

A raíz de la experiencia en Palermo y Ciutat Vella, Cancrini (Colleti y

Linares, 1997) ha destacado algunos aspectos a tener en cuenta a la hora de
planificar una intervención terapéutica con este tipo de familias.

En primer lugar, se trata de familias que por la naturaleza de su

problemática no suelen hacer una demanda directa a los servicios, sino que
llegan a ellos derivados por otras instancias (judicial, escolar, social o
sanitaria).

Esta problemática se manifiesta, a nivel individual, en trastornos de tipo

socio o psicopático (Cancrini, La Rosa, 1991).

Debido a las carencias afectivas y normativas que suelen presentar los

componentes de estas familias (carencias que a menudo se remontan a varias
generaciones), a la falta de sociabilización, al analfabetismo, etc, los niños y
adolescentes suelen manifestar conductas de acting out, impulsivas o de paso
a la acción, así como insuficiencia de competencias para alcanzar los niveles
sociales exigidos en el entorno. No es extraño encontrarnos con niños
absentistas o simplemente no escolarizados, con adolescentes con conductas
delictivas, con toxicomanías precoces y problema de alcoholismo.

El nivel social, tanto de las familias palermitanas como de las de Ciutat

Vella, se caracteriza por la pobreza, por la deprivación económica y cultural.

Ciertamente, la miseria es un factor de primer orden en muchas familias

multiproblemáticas, lo que no quiere decir que todas ellas sean pobres. Más
bien se puede observar una deficiencia a la hora de administrar sus recursos,
más grave en las primeras etapas del ciclo vital (cuando la pareja se forma y
llegan los primeros hijos) que en otros momentos del mismo (cuando éstos ya
trabajan y cooperan en el sostenimiento económico de la familia). La miseria es
un factor que precipita la tendencia a sustituir que tienen muchos operadores,
dificultando de ese modo el desarrollo de los propios recursos familiares y de
las competencias. La pobreza no es un factor causal de la aparición de
problematicidad en estos sistemas; en todo caso, debemos considerarlo un
factor correlacionado, en la medida en que no son problemáticas por ser
pobres, sino que a veces son pobres por la cronificación de los problemas y la
desorganización vital general entre los miembros más significativos del sistema
familiar.

La consideración de la miseria como un factor correlacionado con la

tipología de muchas familias multiproblemáticas pone de nuevo en evidencia
algo que ya señalamos en páginas precedentes, cuando al hablar del trastorno
socio y psicopático aludíamos a la relación que existe entre la consideración de

14
Familias Multiproblemáticas Javier Ortega Allué

una conducta como anormal y el criterio de normalidad y legalidad existente en

un momento determinado en una sociedad. La consideración del contexto,
cuando hablamos de este tipo de familias, es un dato que no podemos olvidar,
de la misma forma que no ha de caer en saco roto que el operador que trabaja
en tales contextos tiene en mente un concepto “normativo” de lo que debe de
ser una familia “normal”. Esta imagen o modelo es el dominante en la sociedad
y a menudo el que orienta y guía las intervenciones que realizan los servicios

Cuando la familia multiproblemática pertenece a una clase social más

integrada en la cultura del operador, la recuperación de sus recursos y
potencialidades, tanto a nivel individual como familiar, presenta un mejor
pronóstico y se produce un mayor compromiso con el trabajo terapéutico. Esto
es debido en que existe una menor ruptura entre el modelo social dominante y
los valores, creencias y costumbres de tales familias mejor integradas. El
planteamiento de objetivos comunes entre los servicios y las familias se hace
de ese modo más fácil.

Otra característica importante de los grupos analizados en Palermo y

Ciutat Vella es su dimensión numérica. Las familias multiproblemáticas, debido
a la falta de organización general, presentan un mayor número de hijos, a
causa de la falta de programación de los embarazos. Alejándose así del
modelo cultural dominante en nuestra sociedad, la llegada de los hijos pone de
manifiesto la existencia de un modelo familiar diferente, en el que el papel de la
mujer, relegado para otras funciones debido a las carencias ya citadas, queda
revalorizado en su función de creadora de vínculos y de continuidad familiar.

A veces los embarazos sirven para justificar la demanda de ayuda a los

profesionales; otras, son el signo evidente de la creatividad femenina, negada
en otros contextos. En algunos casos, si la mujer no tiene vínculos
significativos, los embarazos y la llegada de los hijos adquiere un papel de gran
significado emotivo y emocional para ésta. No es necesario, entonces, que tal
familia sea muy numerosa. Madres dedicadas a la prostitución, o que han
estado largo tiempo internadas en instituciones, pueden encontrar en el
embarazo una forma de revinculación social de enorme significado para ellas,
que los operadores han de tener muy presente al actuar.

Las familias multiproblemáticas se caracterizan, como ya indicamos, por la

desorganización, que ha llevado a muchos profesionales a conceptualizarlas
como de familias desorganizadas. Trasunto fiel de esta desorganización vital lo
vemos reflejado en las condiciones económicas de estas familias. La
precariedad económica, el estado de abandono de muchos de sus miembros o
de las viviendas en que habitan, son características muy frecuentes que el
operador puede encontrar cuando trabaja con estos sistemas. Los recursos
económicos son escasos o inestables, y casi siempre están en desproporción
para afrontar los eventos estresantes que sacuden a dichas familias.

Dentro de los hogares, es frecuente observar una política de espacios

abiertos. Las puertas abiertas reflejan metafóricamente la ausencia de fronteras
y límites entre subsistemas. Los miembros de estas familias entran y salen con
gran facilidad y a menudo sin darse explicaciones entre ellos ni pedírselas. La

15
Familias Multiproblemáticas Javier Ortega Allué

indefinición de los roles propicia esta característica y a menudo niños y

adolescentes carecen de un espacio personal que coadyuve a la construcción
de su identidad singular. No tienen “su habitación” o “su armario”, y esta
ausencia de espacios físicos propios facilita un deslizamiento a menudo
peligroso hacia situaciones de promiscuidad, que la ausencia de intimidad hace
más evidente.

Muchos operadores, cuando trabajan con estos sistemas, perciben la

cercanía excesiva entre adultos y niños como reflejo de situaciones
incestuosas, a menudo existentes más en la fantasía del observador que en la
realidad cultural de las familias.

Los subsidios sociales, la entrada ilegal de dinero y las dificultades para

organizar y estabilizar los gastos e ingresos suele ser otra característica
asociada a la familia multiproblemática. A menudo, cuando disponen de
ingresos, no se destinan a cubrir necesidades básicas. No es extraño, al visitar
estos hogares, observar que, junto a la carencia de bienes de primera
necesidad, poseen objetos inútiles, de lujo, costosos e infrautilizados. Esto, que
puede parecer paradójico, es un reflejo de esa desorganización familiar a la
que nos hemos referido en líneas precedentes.

Dicha desorganización no afecta sólo a los espacios habitados, a los

bienes de consumo o a los ingresos y gastos familiares, sino que se propaga a
aspectos relacionados con la organización de actividades y del propio tiempo
individual y familiar. Estos grupos carecen de horarios comunes y también de
rituales compartidos. El tiempo no tiene el mismo significado que le damos en
la cultura dominante. Para ellos, el tiempo “no es oro”, y no se encuentran
sometidos a la disciplina del calendario, de la agenda o el reloj. No es extraño
que a menudo se salten las sesiones terapéuticas o lleguen tarde o el día que
no habían sido convocados. No es una manifestación de resistencia, como
tendería a pensar el operador, desde los valores propios de su entorno cultural,
sino reflejo de la escasa importancia que dan estas familias a la temporalidad,
la planificación y la organización más común.

Esto es algo observable incluso a nivel de ciclo vital, que es vivenciado

como una serie de eventos estresantes y a menudo imprevisibles, frente a los
cuales los sujetos son más víctimas pasivas que protagonistas activos. A otro
nivel, en los grupos multiproblemáticos podemos observar un acortamiento de
las fases normativas del ciclo vital (maternidades adolescentes, muertes
prematuras, etc).

Con no poca frecuencia, los operadores que trabajan con estas familias
multiproblemáticas en situaciones que generan en ellos una enorme ansiedad y
sensación de urgencia, se sienten desbordados ante la necesidad de convocar
a un grupo que no siempre esta claramente delimitado. La ausencia de
vínculos legalizados, los sucesivos emparejamientos de alguno de sus
miembros, la falta de convivencia de personas que son sin embargo
significativas para el sistema, agravan estas dificultades del profesional. Y,
desde luego, ponen en evidencia otra característica importante de las familias
multiproblemáticas, a saber, la existencia de vínculos emocionales muy

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Familias Multiproblemáticas Javier Ortega Allué

potentes que no tienen un reflejo social ni legal. Padres que no reconocen

legalmente a sus hijos, parejas que no mantienen una convivencia continuada
ni legal, matrimonios que no se legalizan, separaciones de facto y un sinfín de
variaciones sobre estos mismos temas... Socialmente podría parecernos que
hay aquí una ausencia de responsabilidad, sobre todo cuando existen menores
de por medio; y, en consecuencia, podríamos sentirnos tentados a creer que si
no hay esa responsabilidad asumida frente a la ley, tampoco debe de haber
una vinculación afectiva profunda entre los miembros de tales familias. Pero
esto sería un craso error.

La escasa importancia que dan a los vínculos legalizados es isomórfica

con la percepción de las instituciones legales como perseguidoras,
controladoras y castigadoras que muchos miembros de estas familias tienen.
Esto puede plantear serios problemas al profesional que tiene que trabajar con
familias que se alejan mucho de sus presupuestos implícitos y que, por tanto,
dan otro valor al mundo legal que debe amparar y proteger las relaciones
privadas.

3.3. Configuración de la familia multiproblemática

El trabajo desarrollado en Palermo y también en Ciutat Vella permitió a

Cancrini y sus colaboradores (Coletti y Linares, 1997) esbozar una
configuración de la familia multiproblemática en el contexto europeo, alejada en
algunos aspectos, en consecuencia, del modelo trasvasado desde los Estados
Unidos. Es preciso indicar la importancia de esta diferenciación, toda vez que,
para ser epistemológicamente consecuentes, esto deriva de la consideración
del ambiente social y del entorno cultural distinto entre la sociedad europea y la
norteamericana. Si es posible e importante señalar las similitudes, más aún lo
es distinguir las diferencias.

Esta configuración de la familia multiproblemática europea posiblemente

sea más aplicable a nuestro entorno mediterráneo que a los países del norte de
Europa, donde la ideología protestante ha dejado una huella diferente a la
impronta católica de los países del sur. Esto no es banal, porque no podemos
hacer un calco de las descripciones que son de recibo en otros contextos,
como si precisamente estos no tuvieran ninguna influencia.

Fue Minuchin uno pionero a la hora de describir relacionalmente a las

familias multiproblemáticas, desde un punto de vista estructural, señalando la
perifericidad de la figura paterna. También entre las familias observadas en
Palermo y Ciutat Vella era éste un dato significativo.

A menudo, en estos grupos, el padre, desocupado y con un nivel cultural

escaso, aparece jugando un papel muy secundario en la estructura familiar ya
desde el comienzo de la formación de la familia. Las prolongadas ausencias y
la relación endeble con los hijos desdibujan pronto su figura, que pasa a ocupar
un rol periférico en estas familias. Desde el punto de vista individual esta
posición que el padre ocupa está relacionada con su escasa responsabilidad y,
más a menudo todavía, con una profunda desconfianza en sus propias

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Familias Multiproblemáticas Javier Ortega Allué

capacidades y recursos. A menudo piensa que puede traer hijos al mundo,

pero se siente incapaz de educarlos o criarlos. La necesidad de acudir a un
servicio en demanda de ayuda acentúa todavía más ese sentimiento subjetivo
de incapacidad, razón por la cual con frecuencia son padres que en las
primeras visitas suelen estar ausentes.

En ocasiones, es la propia esposa, la madre que acude con sus hijos al

servicio, la que mantiene alejado al progenitor, haciendo uso de ciertas
maniobras de protección de su figura y criticándolo cuando la implicación de los
servicios es baja, para defenderlo luego tenazmente cuando se requiere la
presencia de ese padre periférico en sesiones más comprometidas. Muchas
veces esta actitud ambivalente de la mujer revela la importancia que para ella
tiene la existencia del vínculo conyugal, vivido más como místificación que
como realidad.

Otra configuración muy habitual en los sistemas multiproblemáticos es la

formada por la pareja inestable, generalmente con unos miembros jóvenes que
no tiene tiempo de levantar económicamente una familia autónoma. Las
historias están preñadas de absentismo y abandono escolar, toxicomanías y
embarazos adolescentes. El conflicto con los hijos es relativamente habitual,
pues los hijos son el resultado pero a veces también simbólicamente el origen
de sus desventuras y de sus intentos precipitados de separación de la familia
de origen. Minuchin ha descrito la figura de la “abuela ausente” en este tipo de
sistemas, ya que la abuela deja de ejercer ese rol y pasa a convertirse en
madre de su propia hija y del retoño de ésta, a quien considera incapaz de
sacar adelante. Sin propósito de generalizar, esta estructura de familia extensa
centrada en la abuela y en las sucesivas parejas del hijo o hija, que nunca
acaban de reorganizar la familia autónoma, es un caso frecuente y significativo,
más aún cuando este hijo o hija tiene problemas con la justicia y alguien debe
hacerse cargo de los hijos.

Otro subtipo peculiar de familia multiproblemática se construye en torno a la

figura de la mujer sola, a menudo de baja extracción social y modesta cultura,
que decide criar por su cuenta a los hijos habidos de parejas poco o nada
estables. Estas mujeres suelen tener una historia de largas estancias en
instituciones –el hospital, la cárcel- y han organizado su vida en torno a
trabajos poco cualificados o a la prostitución pobre. La presencia de hijos no
basta para alcanzar niveles de vida suficientes y, en estos casos, la
intervención sustitutoria de los servicios es a menudo una fuerte tentación para
los profesionales que a veces no exploran otras posibilidades en la familia
extensa.

Una última configuración es la que encontramos en aquel sistema que

debido a un trauma imprevisto y dramático ve detenido el proceso evolutivo de
su ciclo familiar. Se trata de familias petrificadas en torno a un acontecimiento
vital de enorme repercusión en sus vidas. Son familias que proceden de
medios sociales y culturales menos depreciados y tienen un bagaje de recursos
que puede ser estimulado para superar con ayuda este momento de su ciclo
vital.

18
Familias Multiproblemáticas Javier Ortega Allué

4. La familia multiproblemática: bases relacionales en la familia de origen

4.1. Conyugalidad disarmónica y parentalidad deteriorada

Cuando hablamos de la familia multiproblemática no podemos olvidar los

orígenes familiares de cada uno de los miembros que componen la díada
conyugal de la misma, pues con harta frecuencia la manifestación de las
dificultades puede observarse no sólo en la generación presente, sino
remontarse más atrás.

La conyugalidad y la parentalidad son atributos de la pareja que conforma

una familia y, aun poseyendo una dimensión individual, tienen relación con la
historia familiar de cada miembro y con las respectivas familias de origen
(Linares, 1996).

La conyugalidad tiene componentes de apoyo y reconocimiento entre los

cónyuges, que se comunican así la mutua valoración. La pareja se constituye,
en general, bajo un estado afectivo que estaría ligado a la ternura y la
exaltación amorosa, a la atracción y el placer. En su desarrollo cotidiano, la
conyugalidad se manifiesta en el grado de colaboración y apoyo que se dan los
cónyuges entre sí.

La parentalidad es un fenómeno relacional complejo, que tiene una doble

función: la de poner a los hijos en contacto con la sociedad para que aprendan
a tratar a los demás y a integrarse en la misma (funciones sociabilizantes); y la
de protegerles del entorno, reconociendo su valor y nutriéndolos
emocionalmente (función protectora y nutricia).

Pues bien, en las familias multiproblemáticas la parentalidad está

deteriorada en esa doble función nutricia y sociabilizante.

Este deterioro implica que los hijos no se sienten seguros de ser valorados
y queridos por los padres. A veces son instrumentalizados; otras, directamente
víctimas del rechazo más brutal.

El fracaso de la función sociabilizante de la parentalidad se refleja en que a

menudo estos padres se muestran incapaces de proteger a los hijos de las
agresiones del entorno. O bien no logran transmitir las normas y valores
culturales dominantes; es decir, falla la normativización, situando de entrada al
niño en una posición de enfrentamiento y conflicto con la sociedad que lo
rodea.

El deterioro de la parentalidad ocurre debido a peripecias que se pueden

situar en el desarrollo del ciclo vital de las familias y no, como pensaban en el
pasado, a ninguna clase de tara genética o depravación o insuficiencia
biológica predeterminada.

Señala Linares (1997) que, además de la parentalidad, en las familias

multiproblemáticas está deteriorada la conyugalidad. Los cónyuges a menudo

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Familias Multiproblemáticas Javier Ortega Allué

se utilizan mutuamente e, incapaces de mostrar afecto y ternura, llevan esta

instrumentalización hasta el terreno del sexo. Es frecuente observar en estas
parejas la incapacidad para darse mutuamente afecto y reconocimiento,
aunque el sexo entre ellos no plantee problemas y sea el único espacio común
y compartido.

La disarmonía conyugal es muy frecuente en las familias multipro-

blemáticas. La elección complementaria de pareja genera el proyecto frustrado
de que el otro o la otra satisfarán mis necesidades y expectativas individuales.
La chica que se deja embarazar para salir de casa -en brazos de un joven
aparentemente fuerte- por un muchacho que necesita asegurar su virilidad
precisamente formando con rapidez una familia, es un ejemplo de pareja
complementaria que difícilmente llega a estabilizarse en el tiempo. La mutua
utilización instrumental del cónyuge se vuelve evidente en este tipo de parejas,
y desemboca en una relación conflictiva y frustrante, donde no es difícil que
brote la violencia.

Si la relación conyugal es conflictiva y no satisface las expectativas de la

pareja, debido en buena medida a las carencias que ambos cónyuges
arrastran, la inestabilidad hace pronto presa de la relación, que a menudo tiene
una trayectoria irregular, con entradas y salidas de uno o ambos miembros de
la díada. Los hijos que nacen en el seno de este tipo de relación son a menudo
intentos de anclar una realidad que estalla, y de ahí que, no logrando tampoco
éstos cumplir esa función, los vínculos parentales sean tan precarios y de gran
fragilidad. El abandono, la negligencia, los malos tratos y en algunas ocasiones
el abuso sexual, son las manifestaciones más alarmantes desde el punto de
vista social de estas situaciones. La violencia familiar, las discusiones, el
alcoholismo de alguno de los miembros de la pareja, las toxicomanías, el
absentismo escolar cuando no ya la pura y desnuda negligencia, ponen en
marcha la intervención de los servicios, alarmados ante tales situaciones.

4.2. Factores compensatorios, intra y extrafamiliares

En algunas ocasiones, hay factores que matizan y suavizan este cuadro.

Son factores compensatorios de la dinámica familiar y podemos encontrar su
origen tanto dentro de la propia familia como en elementos exteriores, la familia
extensa o los propios agentes sociales.

En una pareja como las que venimos poniendo de ejemplo, una

conyugalidad disarmónica puede favorecer paradójicamente el acercamiento
de alguno de los padres a los hijos e impedir el rechazo de los mismos
(Linares, 1996).

La ausencia de unos de los cónyuges debido a situaciones vitales que

ocurren con frecuencia en esta constelación familiar (huida, encarcelamiento,
inmersión en el mundo de las drogas), puede empujar al otro hacia los hijos,
llegando a potenciar su capacidad nutriente y protectora.

20
Familias Multiproblemáticas Javier Ortega Allué

Muchas familias multiproblemáticas acaban convirtiéndose en lo que

Colapinto ha llamado “familias diluidas”, lo que muestra hasta qué extremo
pueden llegar la intervención sustitutoria de los servicios si ésta se hace de
manera indiscriminada y poco cuidadosa. La familia diluida es aquella a la que
los servicios han arrebatado en cierta medida algunas de las funciones que le
son propias, en su afán por resolver el dramatismo que algunas situaciones de
estas familias pone en evidencia. Como ya han señalado algunos autores, “el
discurso institucional es, pues, inseparable de cualquier reflexión sobre la
familia multiproblemática, para la que supone un necesario contrapunto”
(Linares, 1966).

Sin embargo, hay otras ocasiones donde el efecto de la intervención de los

servicios es positiva y puede favorecer a la familia o a alguno de sus miembros
en un momento del ciclo vital que hace necesaria esta intervención. Por lo
general, si el operador social es capaz de devolver algo de la competencia a
algún elemento del sistema, este trabajo puede verse recompensado por una
evolución favorable del sistema o de alguna de sus partes Cuando se modera
la tendencia sustitutoria y se transforma en potenciadora de los recursos y
capacidades del sistema, la intervención puede llevar coronado un modesto –o
a veces no tan modesto- éxito.

No debemos olvidar, llegados a este punto, otras variables del ecosistema

que pueden comenzar a funcionar de manera más óptima precisamente en
aquellos momentos en que el deterioro de la conyugalidad o de la parentalidad
adquiere unos tintes más sombríos. La familia extensa, el vecindario o los
conocidos pueden ser elementos a tener en cuenta en estas situaciones de
crisis, elementos que coadyuvan a que las situaciones puedan llegar a los
servicios de una forma menos dramática y más suavizada. En realidad, se trata
de tomar en consideración la complejidad de un contexto ecológico cambiante,
en donde la puntual intervención de alguno de sus componentes no dejará de
tener algún efecto sobre el resto.

5. La intervención terapéutica.

5.1. La intervención terapéutica.

Los profesionales que trabajan con familias multiproblemáticas conocen

de primera mano las numerosas dificultades con que topan a la hora de
intervenir en estos sistemas, dificultades que van desde la necesidad de
coordinar un buen trabajar en red, aclarar los términos de la demanda, delimitar
el sistema con que se trabajará hasta controlar las emociones desequilibrantes
que le afectan como individuo y como profesional. Además de los criterios que
le permiten al operador saber que está trabajando con una familia de este tipo
–criterios ya citados en apartados anteriores-, el profesional suele encontrarse
con:

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Familias Multiproblemáticas Javier Ortega Allué

a. Una familia multiasistida, en la que están interviniendo diferentes

servicios desde contextos de control y ayuda muy diversificados.
b. Una situación de estancamiento del caso y de agotamiento de los
profesionales que lo llevan, lo cual conduce a elaborar un pronóstico
del caso de tipo pesimista (“con esta familia no hay nada que hacer;
esta familia es el cáncer de nuestro servicios...”)
c. Peticiones contradictorias de otros servicios, que casi siempre
devienen demandas de imposible satisfacción (por ejemplo, un
control que no parezca control...).
d. Emociones que le afectan como profesional y como persona, y le
llevan a poner en tela de juicio su competencia para abordar estas
situaciones, o a realizar maniobras de sustitución de algún miembro
importante de la familia a la que atiende. Aparecen en este
profesional signos de “estar quemado”.
e. Fracaso anticipado del profesional.
f. Reiteración de los pedidos que les hacen desde otros servicios
sociales y que se repiten periódicamente en diversas fases del ciclo
vital de la familia multiproblemática.

De ahí que, ante una situación tan compleja, el profesional disponga de

elementos para abordar el desafío que estas familias le plantean, y deba
modificar algunas de las técnicas clásicas con que se abordan problemáticas
diferentes.

Generalmente, el profesional que tiene la tentación de sentirse un dios

todopoderoso que triunfará allá donde sus colegas no han podido o sabido
hacerlo, se verá abocado a un fracaso anunciado. De la misma forma, fracasa
también el profesional que cree que con estas familias no hay ya nada que
hacer. En ocasiones, el mero control debe considerarse ya un éxito. Y, como
señala Colapinto, hay que intentar restituir los recursos familiares, sin caer en
tentaciones sustitutorias que colocan siempre a algún componente del sistema
en una posición desairada y “resistente”. Es importante, con tales familias,
hacerse propósitos de “umbral bajo” y no esperar cambios espectaculares y
ajenos al conjunto de creencias de estas familias, cuyo concepto de normalidad
a veces difiere del que tienen los profesionales.

Elaborar una fenomenología de la familia multiproblemática nos facilitará

obtener indicadores de buen o mal funcionamiento, que siempre están
relacionados con los contextos en que esta familia se desenvuelve. Para ello,
propondríamos una metodología de trabajo en tres pasos diferenciados:

1. Evaluación: con la construcción de una hipótesis provisional que

recogiera los elementos relacionales que aparecen en el relato de
sus vivencias y dificultades.

2. Pronóstico: realista y basado en la ideología familiar y el contexto de

vida de sus miembros.

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Familias Multiproblemáticas Javier Ortega Allué

3. Intervención: ligada a la evolución del pronóstico y al trabajo de

coordinación y unificación de los diferentes servicios que suelen
trabajar con una familia multiproblemática. Si se consigue realizar
una intervención coordinada, muchas veces estas familias vuelven a
ser funcionales.
La intervención puede realizarse a diferentes niveles: familiar, de
pareja, individual o en red. Cada uno de estos niveles, que no son
excluyentes, mantiene objetivos diferentes. Así, si se trabaja a nivel
individual, por ejemplo, podremos trabajar aspectos ligados al ciclo
vital o trabajar espacios emocionales, cognitivos o pragmáticos (en
función de la preferencia del operador y también de la receptividad
del paciente) para conseguir calmar ciertas emociones perturbadoras
que son habituales, como la ansiedad, la hostilidad, la tristeza, etc.
Se tratará de dibujar con el paciente nuevos espacios narrativos,
nuevas ideas y percepciones de sí mismo que le ayuden a captar y
usar otros recursos; finalmente, se trabajará para reducir las
conductas impulsivas (acting out) tan frecuentes entre los
componentes de una familia multipro-blemática.
Debe quedar claro, pues, que los niveles de intervención determinan
el objetivo a trabajar. En todos ellos, se trata de rescatar y restituir los
recursos, elaborar una red de apoyo social natural y también influir
sobre la identidad de los individuos, ya sea para reducir su
hipertrofia, ya para estimular su crecimiento.

Las sucesivas intervenciones de los profesionales deben a su vez estar

sujetas a un análisis evaluativo que permita valorar los cambios. Para ello, los
agentes han de disponer de unos criterios que sean útiles para elaborar dicha
evaluación. Es interesante plantearse cuestiones del estilo: ¿Qué hizo que tal
estrategia funcionara?, ¿qué cosas en las conductas de los chicos cambiaron?,
¿qué acontecimientos del ciclo vital se han cumplido y de qué forma?

El tiempo, elemento importantísimo en las familias multiproblemáticas, es

también un criterio a considerar; así, los profesionales se plantearán metas a
plazo fijo (por ejemplo, tres, seis meses, etc. ...) para ver qué cambió en ese
tiempo. Hay que tener en cuenta que las familias multiproblemáticas se
caracterizan por vivir un tiempo acelerado, donde suceden mucho eventos en
lapsos relativamente breves. Togliatti ha señalado que las familias
multiproblemáticas tienen ciclos de oscilación entre la estabilidad y la
inestabilidad, ciclos que está ligados a diferentes etapas del ciclo familiar. El
profesional habrá de tener en cuenta estos ciclos previsibles (desorganización
cuando hay niños pequeños, estabilidad cuando éstos tienen edad para
ganarse la vida, repetición de la situación inestable en la etapa de nido vacío...)
a la hora de planificar sus intervenciones.

A la hora de elaborar técnicas de intervención con las familias

multiproblemáticas hay que tener presente la especificidad del contexto,
como un elemento crucial para la elección de dichas técnicas. No es lo mismo
intervenir desde un contexto asistencial que desde uno terapéutico o de control,
que suele ser el dominante en este tipo de casos.

23
Familias Multiproblemáticas Javier Ortega Allué

Así mismo, hay que realizar un análisis de la demanda, ya que casi

siempre, aunque en estas familias hay sufrimiento y existen síntomas, no suele
darse una elaboración de los mismos y una petición explícita de ayuda; a
menudo, la demanda la realiza algún servicio que trabaja con los miembros de
esta familia (escuela, asistentes sociales, etc.).

Es importante, ya desde la primera convocatoria, delimitar el sistema

puesto que esta elección en buena medida puede determinar el curso del
trabajo ulterior. La estructura de la familia multiproblemática es menos clara
que la de otros modelos de familia: fronteras porosas, ausencia de jerarquías.
Con frecuencia, se trata de una estructura en transición entre la familia nuclear
y la extensa, lo que conlleva cierta dificultad a la hora de delimitar el sistema.
Se deben de tener en cuenta los vínculos de facto más que un criterio basado
en la convivencia. Este criterio, que puede ser útil en otras estructuras de
familia, no siempre lo es con la multiproblemática. A esta dificultad se añaden
los sucesivos emparejamientos y la débil relación de pueden tener los hijos
de diversos progenitores con su padre natural. Padre cuya ausencia no obsta
para que pensemos que no interferirá en el curso de la terapia.

Las instituciones y los profesionales que trabajan con la familia

multiproblemática deben considerarse como parte del sistema y ser tenido en
consideración a la hora de delimitarlo. Igual importancia tiene lo que Minuchin
llamó “la abuela ausente” y que podemos generalizar en la figura del “asistente
social ausente” o del “terapeuta ausente” cuando estas figuras toman a su
cargo un rol que no les corresponde y se convierten en figuras sustitutorias de
las funciones parentales de algún componente de la familia.

Si hay niños en acogida, lo cual no es infrecuente, las familias acogedoras

deberían ser consideradas parte del sistema y trabajar con ellas. Hay que
contar con que, cuando se convoca el sistema, y más en estos casos, que
suele ser un sistema muy amplio, no siempre es necesario convocarlo al
completo. Como ya señalamos, se puede trabajar con partes del sistema, aun
cuando casi siempre esto dará como resultado una convocatoria
numéricamente amplia, por la misma naturaleza de este tipo de sistemas.

Uno de los objetivos de trabajo del profesional debe apuntar a recuperar y

revalorizar las distintas jerarquías naturales de la familia, sin caer en la
tentación de sustituirlas. Y elaborar conjuntamente estrategias de prevención,
que son tanto o más importantes que las estrategias de crisis. Para asumir el
difícil reto que supone el trabajo con este tipo de familias, es importante que el
terapeuta y su equipo cuenten con una supervisión externa que los ayude a
elaborar las fuertes emociones que estos casos suscitan entre los más
bragados profesionales.

El siguiente cuadro muestra, de manera sintética, aspectos que el

profesional puede abordar según trabaje a nivel individual o de familia.

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Familias Multiproblemáticas Javier Ortega Allué

Nivel individual Nivel familiar

Establecer relaciones con los miembros Ampliar el espacio de las

significativos del sistema. emociones compartidas en la
familia.
Trabajar aspectos de la identidad que el
sujeto esté dispuesto a negociar y donde sea Ayudar a ampliar, sin
más flexible. cuestionarlas
directamente, el abanico de
Abordar los espacios pragmático, cognitivo y creencias
emocional en función de las características y valores familiares.
del terapeuta, del individuo y de la familia.
Escoger una vía preferente. Desarrollo de rituales
conjuntos.
Espacio pragmático: prescripciones y
desarrollo de recursos. Ayudar a transformar el caos
comunicacional en
Espacio cognitivo: proponer historias comunicación
alternativas creíbles más clara y coherente.

Espacio emocional: utilizar las propias Aminorar la tentación a la

emociones para conectar con las emociones delegación
del paciente. de funciones, restituyendo y
revalorizando
Trabajar con el equipo y el supervisor los capacidades y recursos.
objetivos, dentro de un marco teórico de
intervención coherente. Fomento de la creación de una
red social
relevante de apoyo, dentro del
contexto
natural de la familia.

Definir conjuntamente objetivos

concretos
y realizables. Dentro del
contexto socio-
cultural de la familia.

5.2. Coordinación entre servicios. De los recursos económicos

a la psicoterapia.

Una de las características de la familia multiproblemática, que ya señaló

Minuchin, es la porosidad de sus fronteras, por lo que sus historias suelen
incluir la intervención de muchos profesionales, con fortuna diversa.

Estos profesionales, al derivar el caso, derivan con él toda la información

que consideran pertinente para el trabajo del nuevo operador, con lo que a
veces puede éste verse literalmente inundado por contenidos, que debe
aprender a manejar y controlar. Junto a la derivación, aunque implícitamente

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señaladas, suelen aparecer indicaciones acerca de futuras intervenciones, que

de alguna forma pueden ser intentos de manipulación que condicionan las
intervenciones que el operador desea realizar. Hay que estar muy atentos, al
recibir un caso con mucha historia de servicios, de estos mensajes
comunicativos implícitos, para saberse mover entre ellos estratégicamente sin
reenviar al derivante un mensaje de desautorización. descalificación o crítica a
su trabajo, aun cuando no se esté de acuerdo en el enfoque que tomó aquél en
su momento.

La claridad en los mensajes debe ser una norma de trabajo, tanto entre los
profesionales que manejan el caso como con los propios usuarios. La claridad
no implica que se cuente todo a todos; pero sí que lo que se cuenta sea lo que
debe de contarse. Sobre todo, en situaciones como las que suceden con este
tipo de familias, donde a menudo se trabaja desde un contexto de control.
Negar ese contexto es negar la vivencia que tiene la propia familia de lo que
está sucediendo y, a la postre, hacerles llegar un mensaje de desconfianza a la
vez que se les demanda todo lo contrario.

La opiniones de los profesionales que han trabajado en el caso deben

considerarse un elemento más a tener en cuenta. Como tal, se puede utilizar o
no, en función de los objetivos que el operador se haya trazado. A menudo, el
agente que ya ha estado trabajando durante meses con la familia
multiproblemática y deriva el caso a otro profesional necesita conocer y estar
informado de los progresos y cambios que suceden en el caso, tanto para
aliviar su inquietud como para que se reconozca la pertinencia de su
derivación. Parte del trabajo con la red va a consistir en cuidar a ese conjunto
de profesionales que ya no tienen en sus manos el caso, pero que pusieron en
él buena parte de sus energías en un pasado cercano.

Como la familia multiproblemática suele tener un largo historial de

relaciones con los servicios, suele ocurrir que su encuentro con un nuevo
operador venga teñido por la forma habitual en que ha aprendido a relacionarse
con los agentes sociales. A menudo la demanda tiene forma de queja y, con no
menos frecuencia, con un pedido de delegación sobre el profesional. Es
importante, en estos casos, esforzarse por dominar la tendencia a la sustitución
y hacer lo menos posible en esa dirección, sin que ello signifique que no se
entiende el sufrimiento que hay detrás de ese pedido. Este no-hacer del
profesional es estratégico y apunta a no infantilizar al entrevistado y a potenciar
las capacidades que tiene e infrautiliza. La ayuda debe tener siempre un plazo
y aspirar a hacerse innecesaria, aun cuando puntualmente lo pueda no ser.

Hay que evitar el entrar en competencia directa con la familia o con los otros
profesionales, tentación que suele ocurrir cuando hay niños y sobre todo
adolescentes en estas familias. Querer demostrar a los padres que hay formas
de ser mejores padres; o a los profesionales que hay intervenciones más
profesionales, es un peligro que en este trabajo en red debe soslayarse si no
queremos fracasar. La familia puede vivir ese intento de sustitución –que
paradójicamente parecen demandar- como un fracaso y un menoscabo de su
propia dignidad; y los profesionales que han trabajado anteriormente en el

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caso, como un insulto a su capacitación profesional. La óptica sistémica nos

obliga a tener siempre ante la mirada estos elementos y sus relaciones.

El profesional que interviene con familias multiproblemáticas tiene que

conectarse necesariamente con otros servicios que trabajan con la misma
familia. Y esta conexión es tanto más necesaria cuanto que casi siempre el
pedido de intervención le llega a través de dichos profesionales y no se hace
desde la misma familia. En la práctica esto genera dificultades, por ejemplo, a
nivel de jerarquía entre los servicios. Para evitar en lo posible estas
dificultades, es necesario que el profesional fije de antemano con los otros
agentes encuentros periódicos para hacer balance de las intervenciones y de la
marcha del caso. A menudo esto ocupa buena parte de la intervención del
profesional y de sus energías. No siempre es fácil coordinar agendas de
profesionales de servicios diversos y distantes, pero es necesario para que no
se produzcan bloqueos en el tratamiento.

Más complicado aún resulta manejar la simetría y la complementariedad

entre los propios profesionales y equipos. La simetría a menudo refleja alianzas
con algún miembro de la familia multiproblemática o marcas del contexto de
trabajo de los equipos. Hay que tener muy presente que las intervenciones de
cada parte de los equipos vienen definidas, como ya dijimos, por el contexto en
que se realizan. Las ideologías profesionales, los valores culturales de los
agentes y los isomorfismos y redundancias son elementos más frecuentes de
lo que a simple vista pudiera parecernos. Y también las emociones que estas
familias suscitan en los profesionales (y sobre las cuales a veces no se
reflexiona la suficiente) deben ponerse sobre el tapete en estas reuniones, para
analizar el papel que están jugando en el planteamiento y planificación de las
estrategias de trabajo. Todo esto exige del profesional un esfuerzo añadido,
que se produce siempre que se trabaja en red, para comprender las posiciones
de los otros y hallar puntos de contacto para un trabajo común.

Por otro lado, la complementariedad, aparentemente menos incomoda para

quien recibe el caso, puede estar señalándole que el equipo derivante dimite de
sus responsabilidades con la familia, dejándolas todas en manos del operador
que recoge el guante sin calibrar la maniobra. Si se trata tan sólo de un
movimiento de no intromisión por parte del equipo o profesional derivante es
algo que el nuevo profesional tiene derecho a saber y debe por tanto aclarar.

El trabajo con familias problemáticas es uno de los que plantea mayores

retos y dificultades para el terapeuta profesional. Para no perderse en la
maraña de acontecimientos y eventos vitales críticos que estas familias suelen
poner sobre la mesa cuando acuden a un servicio, es necesario que el
terapeuta use algunos instrumentos útiles como señales del mapa de su
intervención. Uno de estos elementos es la hipotetización (Alegret y Baulenas,
1997), entendida como reflexión en equipo de la información de que se
dispone. Como decía Mara Selvini, “hipotetizar es (...) construir una suposición
basada sobre un razonamiento y que sirve como punto de partida para la
investigación.” (Selvini y otros, 1980). La hipótesis, entre otras ventajas, nos
sirve para priorizar las intervenciones y elaborar un contrato. Las

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intervenciones pueden ser mínimas o más amplias, según los objetivos que
pretendamos alcanzar.

Las intervenciones mínimas suelen tener un carácter puntual y reparador, a

corto plazo, que permite a la familia reorganizarse en un momento puntual de
crisis. Por ejemplo, la ayuda económica para comprar libros que puede ofrecer
un servicio social o la escuela.

Las intervenciones más amplias implican ya un trabajo netamente

terapéutico y de fomento de cambios de mayor calado, con la intervención de
otros servicios y la implicación de la red.

El objetivo a conseguir asigna los medios pertinentes para lograrlo.

Siguiendo a Alegret y Baulenas, podemos señalar que los medios pueden
clasificarse del siguiente modo:

Ayudas materiales Prestaciones económicas que puede

gestionar la familia para cubrir
necesidades básicas
Ayudas para la utilización de los Permiten cubrir las necesidades
servicios esenciales de algunos miembros de la
familia (comedor infantil, escuela...)
Ayudas para la capacitación y Se trata de subsanar déficits
ocupación laboral formativos a diferentes niveles.
Ayudas de soporte familiar Orientadas a favorecer la permanencia
en la familia de alguno de sus
miembros, ayudas asistenciales,
ayudas a domicilio o psicoeducativas
Ayudas de soporte e integración en Se trata de ayudar a la socialización e
la comunidad integración de personas en su entorno
Ayudas de conexión y capacitación Ayuda y asesoramiento de los
en la utilización de recursos recursos existentes y de sus
prestaciones.

Ayudas de soporte e intervención Espacio mediado por un profesional

terapéutica para conseguir cambios en la
organización y mitología de la familia

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Bibliografía recomendada

CANCRINI, L. – COLAPINTO, J. La familia multiproblemática en Europa

y América. Transcripción del Seminario impartido en la Escuela de
Terapia Familiar del Hospital de Sant Pau, Barcelona, octubre 1995

CANCRINI, L. y LA ROSA, C (1996) La caja de Pandora. Manual de

psiquiatría y psicopatología. Barcelona, Paidós.

CANEVARO, A. (1995) Terapia familiar trigeneracional, en Familia y

sociedad, nº 3, pags.171-182. Zaragoza, Contextum.

COLLETI, M. ¿Familias multiproblemáticas, servicios multiproble-

máticos?. Transcripción del seminario impartido en la Escuela de
Terapia Familiar del Hospital de Sant Pau. Barcelona, junio 1995.

COLLETI, M. – LINARES, J. L. (1999) La intervención sistémica en los

servicios sociales ante la familia multiproblemática. La experiencia de
Ciutat Vella. Barcelona. Editorial Paidós.

JARNÉ, A. (1996) Psicopatología clínica. 2 vol. Barcelona, PPU

LINARES, J. L. (1996) Identidad y narrativa. La terapia familiar en la

práctica clínica. Barcelona, Paidós.

MIDORI HANNA, S. – BROWN, J. (1998) La práctica de la terapia de

familia. Elementos clave en diferentes modelos. Bilbao, Desclée de
Brouwer.

MINUCHIN, S. y otros (1967) Families of the Slums: an Exploration of

their Structure and Treatment, Nueva
York, Basic Books.

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