PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Bulan : Juni 2013

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

KUNJUNGAN JASA JASA SETORAN KUNJUNGA JASA JASA SETORAN KUNJUNGA JASA SARANA JASA
N0 JENIS PELAYANAN SETORAN
S/D BULAN SARANA PELAYANAN S/D BULAN N BULAN SARANA PELAYANAN BULAN N BULAN PELAYANAN
LALU LALU LALU LALU INI (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas
1. Rawat Jalan 541
2. Rawat Inap 4 260,000 385,000 645,000
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam & Luar 2 10,000 70,000 80,000
- Hechting Luar 1 5,000 15,000 20,000
- Debridimen Luka
- Insisi Abses 1 5,000 10,000 15,000
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa 4 20,000 60,000 80,000
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
 JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KUNJUNGAN JASA JASA SETORAN KUNJUNGA JASA JASA SETORAN KUNJUNGA JASA SARANA JASA JUMLAH
N0 JENIS PELAYANAN S/D BULAN SARANA PELAYANAN S/D BULAN N BULAN SARANA PELAYANAN BULAN N BULAN PELAYANAN SETORAN (Rp)
LALU LALU LALU LALU INI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
- Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
 f. Gigi Permanen Berat / gigi
g. Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

KUNJUNGAN JASA JASA SETORAN KUNJUNGA JASA JASA SETORAN KUNJUNGA JASA SARANA JASA JUMLAH
N0 JENIS PELAYANAN S/D BULAN SARANA PELAYANAN S/D BULAN N BULAN SARANA PELAYANAN BULAN N BULAN PELAYANAN SETORAN (Rp)
LALU LALU LALU LALU INI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
 i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

KUNJUNGAN JASA JASA SETORAN KUNJUNGA JASA JASA SETORAN KUNJUNGA JASA JUMLAH
N0 JENIS PELAYANAN S/D BULAN SARANA PELAYANAN S/D BULAN N BULAN SARANA PELAYANAN BULAN N BULAN JASA SARANA PELAYANAN SETORAN (Rp)
LALU LALU LALU LALU INI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil 1 70,000 130,000 200,000
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter 3 15,000 30,000 45,000
14. Visite Perawat 2 10,000 10,000 20,000
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS) 1 5,000 5,000 10,000
2. Umum (SKBS, SKS) 20 100,000 300,000 400,000
3. Asuransi
4. Rujukan
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

KUNJUNGAN JASA JASA SETORAN KUNJUNGA JASA JASA SETORAN KUNJUNGA JASA SARANA JASA JUMLAH
N0 JENIS PELAYANAN S/D BULAN SARANA PELAYANAN S/D BULAN N BULAN SARANA PELAYANAN BULAN N BULAN PELAYANAN SETORAN (Rp)
LALU LALU LALU LALU INI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran Rp. 500.000 Rp.1.015.000 Rp.1.515.000

KETERANGAN :

Jumlah Penerimaan Bulan Ini Rp. 1.515.000

Jumlah Setoran Ke Dinas Kesehatan Rp. 1.515.000
Rp. 1.515.000

Terbilang : : Satu Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Rupiah

Mengetahui Pakue Utara, 28 Juni 2013

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Bendahara Puskesmas

NURHANA, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem SYAHWIL, S.Farm.Apt

Nip. 19690618 198903 2 003 Nip. 19770315 201001 2 013 Nip. 19840913 201101 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2017

Bulan : Januari 2017

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas pertindkan
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 0 40,000 perhari 0
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam
- Hechting Luar 11 10000 prtindakan 110000
- Debridimen Luka
- Insisi Abses 1 40000 prtindakan 40,000
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
 c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g. Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga 0 20000 0
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
 k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS) 5 20000 prplayanan 100000
3. Asuransi
4. Rujukan 5 20000 prplayanan 100000
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho 0

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5
5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran 350,000
Mengetahui Disetor Tanggal Pakue Utara, 31 Januari 2017
Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes Bendahara Penerimaan

ALFRIANUS, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem Muhasanah Aksulha, Amd.Keb.

Nip. 19710405 199403 1 009 Nip. 19770315 201001 2 013 Nip. 19920817 201402 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2014

Bulan : Februari 2014

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 3 490000 pertindkan 490,000
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting) 4 195,000 pertindkan #REF!
- Hechting Dalam
- Hechting Luar
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
A j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus
s. Aff Oxigen
 t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g.Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga 1 20,000 pertindkan 20,000
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
 d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS) 6 120000 pertindkan 120,000
3. Asuransi
4. Rujukan
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue 20000 20,000
2. Polindes Teposua 20,000
3. Polindes Amowe 20,000
4. Polindes Puundoho 20,000
 Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno 20,000 20,000

6. Polindes Lengkong Batu 15,000 15,000
7. Polindes Saludongka 15,000 15,000
8. Polindes Kalo 0 0
9. Polindes Lawata 20,000 20,000
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran #REF!

Mengetahui Disetor Tanggal

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes

NURHANA, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem

Nip. 19690618 198903 2 003 Nip. 19770315 201001 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2017

Bulan : Februari 2017

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 4 40,000 perhari 160,000
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam
- Hechting Luar 4 10000 prtindakan 40000
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
 d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g. Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga 0 0
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
 10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS)
3. Asuransi
4. Rujukan 2 20000 prplayanan 40000
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran 240,000

Mengetahui Disetor Tanggal Pakue Utara, 29 Februari 2017

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes Bendahara Penerimaan

ALFRIANUS, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem Muhasanah Aksulha, Amd.Keb.

Nip. 19710405 199403 1 009 Nip. 19770315 201001 2 013 Nip. 19920817 201402 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2014

Bulan : Februari 2014

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas

1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 3 490000 pertindkan 490,000
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting) 4 195,000 pertindkan #REF!
- Hechting Dalam
- Hechting Luar
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
A j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
 a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g.Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga 1 20,000 pertindkan 20,000
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
 e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS) 6 120000 pertindkan 120,000
3. Asuransi
4. Rujukan
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue 20000 20,000
2. Polindes Teposua 20,000
3. Polindes Amowe 20,000
4. Polindes Puundoho 20,000
 Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno 20,000 20,000

6. Polindes Lengkong Batu 15,000 15,000
7. Polindes Saludongka 15,000 15,000
8. Polindes Kalo 0 0
9. Polindes Lawata 20,000 20,000
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran #REF!

Mengetahui Disetor Tanggal

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes

NURHANA, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem

Nip. 19690618 198903 2 003 Nip. 19770315 201001 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2017

Bulan : Maret 2017

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas pertindkan
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 0 40,000 perhari 0
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka 3 10000 prtindakan 30000
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam
- Hechting Luar 8 10000 prtindakan 80000
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa 2 25000 prtindakan 50000
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus 2 10000 prtindakan 20000
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
 c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan 2 80000 prtindakan 160000
g. I. U. D
h. Suntik KB 1 20000 prtindakan 20000
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g. Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga 1 20000 prtindakan 20000
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
 f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS) 2 20000 prplayanan 40000
3. Asuransi
4. Rujukan 4 20000 prplayanan 80000
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran 500,000
Mengetahui Disetor Tanggal Pakue Utara, 31 Maret 2017
Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes Bendahara Penerimaan

ALFRIAUS, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem Muhasanah Aksulha, Amd.Keb.

Nip. 19710405 199403 1 009 Nip. 19770315 201001 2 013 Nip. 19920817 201402 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2014

Bulan : Februari 2014

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas

1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 3 490000 pertindkan 490,000
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting) 4 195,000 pertindkan #REF!
- Hechting Dalam
- Hechting Luar
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
A j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus
 s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g.Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
 6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga 1 20,000 pertindkan 20,000
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS) 6 120000 pertindkan 120,000
3. Asuransi
4. Rujukan
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue 20000 20,000
 2. Polindes Teposua 20,000
3. Polindes Amowe 20,000
4. Polindes Puundoho 20,000

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno 20,000 20,000

6. Polindes Lengkong Batu 15,000 15,000
7. Polindes Saludongka 15,000 15,000
8. Polindes Kalo 0 0
9. Polindes Lawata 20,000 20,000
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran #REF!

Mengetahui Disetor Tanggal

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes

NURHANA, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem

Nip. 19690618 198903 2 003 Nip. 19770315 201001 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2017

Bulan : April 2017

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas pertindkan
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 2 40,000 perhari 80,000
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perawatan luka 2 10000 prtindakan 20000
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam 4 15000 prtindakan 60000
- Hechting Luar 9 10000 prtindakan 90000
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa 2 25000 prtindakan 50000
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus 2 10000 prtindakan 20000
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
 c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g. Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
 f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat 0 8000 km 0
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS) 0 15000 prplayanan 0
3. Asuransi
4. Rujukan 2 20000 prplayanan 40000
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya 10000
Jumlah Setoran 370,000
Mengetahui Disetor Tanggal Pakue Utara, 30 April 2017
Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes Bendahara Penerimaan

ALFRIANUS, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem Muhasanah Aksulha, Amd.Keb.

Nip. 19710405 199403 1 009 Nip. 19770315 201001 2 013 Nip. 19920817 201402 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2014

Bulan : Februari 2014

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 3 490000 pertindkan 490,000
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting) 4 195,000 pertindkan #REF!
- Hechting Dalam
- Hechting Luar
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
A j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
 u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g.Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga 1 20,000 pertindkan 20,000
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
 e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS) 6 120000 pertindkan 120,000
3. Asuransi
4. Rujukan
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue 20000 20,000
2. Polindes Teposua 20,000
3. Polindes Amowe 20,000
4. Polindes Puundoho 20,000
 Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno 20,000 20,000

6. Polindes Lengkong Batu 15,000 15,000
7. Polindes Saludongka 15,000 15,000
8. Polindes Kalo 0 0
9. Polindes Lawata 20,000 20,000
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran #REF!

Mengetahui Disetor Tanggal

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes

NURHANA, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem

Nip. 19690618 198903 2 003 Nip. 19770315 201001 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2017

Bulan : Mei 2017

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas pertindkan
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 1 40,000 perhari 40,000
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam 4 15000 prtindakan 60000
- Hechting Luar 6 10000 prtindakan 60000
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa 0 25000 prtindakan 0
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus 10000 prtindakan 0
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
 c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g. Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
 f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS) 2 15000 prplayanan 30000
2. Umum (SKBS, SKS)
3. Asuransi
4. Rujukan 3 20000 prplayanan 60000
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran 250,000
Mengetahui Disetor Tanggal Pakue Utara, 31 Mei 2017
Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes Bendahara Penerimaan

ALFRIANUS, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem Muhasanah Aksulha, Amd.Keb.

Nip. 19710405 199403 1 009 Nip. 19770315 201001 2 013 Nip. 19920817 201402 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2014

Bulan : Februari 2014

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 3 490000 pertindkan 490,000
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting) 4 195,000 pertindkan #REF!
- Hechting Dalam
- Hechting Luar
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
A j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
 4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g.Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga 1 20,000 pertindkan 20,000
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
 7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS) 6 120000 pertindkan 120,000
3. Asuransi
4. Rujukan
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue 20000 20,000
2. Polindes Teposua 20,000
3. Polindes Amowe 20,000
4. Polindes Puundoho 20,000
 Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno 20,000 20,000

6. Polindes Lengkong Batu 15,000 15,000
7. Polindes Saludongka 15,000 15,000
8. Polindes Kalo 0 0
9. Polindes Lawata 20,000 20,000
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran #REF!

Mengetahui Disetor Tanggal

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes

NURHANA, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem

Nip. 19690618 198903 2 003 Nip. 19770315 201001 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2017

Bulan : Juni 2017

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas pertindkan
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 0 40,000 perhari 0
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka 0 10000 prtindakan 0
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam 4 15000 prtindakan 60000
- Hechting Luar 13 10000 prtindakan 130000
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa 2 25000 prtindakan 50000
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus 2 10000 prtindakan 20000
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas 0 500000 prtindakan 0
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
 c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan 1 80000 prtindakan 80000
g. I. U. D
h. Suntik KB 1 20000 prtindakan 20000
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g. Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
 f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS) 0 20000 prplayanan 0
2. Umum (SKBS, SKS) 0 15000 prplayanan 0
3. Asuransi prplayanan 0
4. Rujukan 2 20000 prplayanan 40000
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji prplayanan 0
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran 400,000
Mengetahui Disetor Tanggal Pakue Utara, 31 Juni 2017
Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes Bendahara Penerimaan

ALFRIANUS,SKM MUNAWARAH, Amd. Tem Muhasanah Aksulha, Amd.Keb.

Nip. 19710405199403 1 009 Nip. 19770315 201001 2 013 Nip. 19920817 201402 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2014

Bulan : Februari 2014

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas

1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 3 490000 pertindkan 490,000
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting) 4 195,000 pertindkan #REF!
- Hechting Dalam
- Hechting Luar
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
A j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus
s. Aff Oxigen
 t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g.Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
 a. Tindik Daun Telinga 1 20,000 pertindkan 20,000
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS) 6 120000 pertindkan 120,000
3. Asuransi
4. Rujukan
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue 20000 20,000
2. Polindes Teposua 20,000
 3. Polindes Amowe 20,000
4. Polindes Puundoho 20,000

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno 20,000 20,000

6. Polindes Lengkong Batu 15,000 15,000
7. Polindes Saludongka 15,000 15,000
8. Polindes Kalo 0 0
9. Polindes Lawata 20,000 20,000
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran #REF!

Mengetahui Disetor Tanggal

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes

NURHANA, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem

Nip. 19690618 198903 2 003 Nip. 19770315 201001 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2017

Bulan : Juli 2017

Jasa
Sarana 25 Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan %
Pely.60% ADM 15 %
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas pertindkan
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 2 40,000 perhari 20000 48000 12,000 80,000
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka 12 10000 prtindakan 3000 7200 1800 12000
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam
- Hechting Luar 20 10000 prtindakan 50000 120000 30000 200000
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa 2 25000 prtindakan 12500 30000 7500 50000
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus 2 10000 prtindakan 5000 12000 3000 20000
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan 1 120000 prtindakan 30000 72000 18000 120000
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g. Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
 h. Odontektomi / gigi

Jasa
Sarana 25 Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan %
Pely.60% ADM 15 %
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS) 4 15000 prplayanan 15000 36000 9000 60000
3. Asuransi prplayanan 0 0 0 0
4. Rujukan 2 20000 prplayanan 10000 24000 6000 40000
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji prplayanan 0 0 0 0
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
 2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

Jasa
Sarana 25 Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan %
Pely.60% ADM 15 %

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Penyetoran Mobil Ambulance 137500 330000 82500 550000
Tindakan Lainnya 2000 4800 1200 8000
Jumlah Setoran 1,140,000

Mengetahui Disetor Tanggal Pakue Utara, 31 Juli 2016

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes Bendahara Penerimaan

ALFRIANUS, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem Muhasanah Aksulha, Amd.Keb.

Nip. 19710405 199403 1 009 Nip. 19770315 201001 2 013 Nip. 19920817 201402 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2014

Bulan : Desember 2014

Jasa
Sarana 25 Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan %
Pely.60% ADM 15 %

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam
- Hechting Luar
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
A j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus
s. Aff Oxigen
 t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g.Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jasa
Sarana 25 Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan %
Pely.60% ADM 15 %

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
 9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS)
3. Asuransi
4. Rujukan
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

Jasa
Sarana 25 Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan %
Pely.60% ADM 15 %

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran

Mengetahui Disetor Tanggal Pakue Utara, 31 Desember 2014

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes Bendahara Penerimaan

NURHANA, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem Syahwil, S.Farm. Apt

Nip. 19690618 198903 2 003 Nip. 19770315 201001 2 013 Nip. 19840913 201101 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2017

Bulan : Agustus 2017

N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan

1 2 3 4 5
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas pertindkan
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap perhari
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka prtindakan
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam 1 15000 prtindakan
- Hechting Luar 9 10000 prtindakan
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa 0 0 prtindakan
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus 0 10000 prtindakan
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
 a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan 0 120000 prtindakan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g. Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan

1 2 3 4 5
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga
b. Sunnat / Sirkumsisi 0
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
 h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS)
3. Asuransi
4. Rujukan 5 20000 prplayanan
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji prplayanan
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue 50000
2. Polindes Teposua 50000
3. Polindes Amowe 50000
4. Polindes Puundoho 50000

N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan

1 2 3 4 5
5. Polindes Mataleuno 1 50000
6. Polindes Lengkong Batu 50000
7. Polindes Saludongka 50000
8. Polindes Kalo 50000
9. Polindes Lawata 50000
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran

Mengetahui Disetor Tanggal Pakue Utara, 31 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes Bendahara Penerimaan

ALFRIANUS, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem Muhasanah Aksulha, Amd.Keb.

Nip. 19710405 199403 1 009 Nip. 19770315 201001 2 013 Nip. 19920817 201402 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2014

Bulan : Desember 2014

N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan

1 2 3 4 5
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam
- Hechting Luar
- Debridimen Luka
 - Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
A j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g.Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan

1 2 3 4 5
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
 1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS)
3. Asuransi
4. Rujukan
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan

1 2 3 4 5
5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran

Mengetahui Disetor Tanggal Pakue Utara, 31 Juni 2017

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes Bendahara Penerimaan

NURHANA, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem Muhasanah Aksulha, Amd.Keb.

Nip. 19690618 198903 2 003 Nip. 19770315 201001 2 013 Nip. 19920817 201402 2 004
Utara

ESEHATAN

Jumlah

(Rp)
9

15000
90000

0
 0

Jumlah

(Rp)
9
100000
0

50000
50000
50000
50000

Jumlah

(Rp)
9

50000
50000
50000
50000
50000
 655,000

Utara, 31 Agustus 2017

hara Penerimaan

sanah Aksulha, Amd.Keb.

9920817 201402 2 004
Utara

ESEHATAN

Jumlah

(Rp)
9
Jumlah

(Rp)
9
 Jumlah

(Rp)
9

Utara, 31 Juni 2017

hara Penerimaan

sanah Aksulha, Amd.Keb.

9920817 201402 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2017

Bulan : November 2017

N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan

1 2 3 4 5
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas pertindkan
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 5 40000 perhari
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka 6 10000 prtindakan
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam 2 15000 prtindakan
- Hechting Luar 6 10000 prtindakan
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa 0 0 prtindakan
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus 0 10000 prtindakan
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
 a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas 1
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan 0 120000 prtindakan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g. Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan

1 2 3 4 5
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga
b. Sunnat / Sirkumsisi 0
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
 h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS) 0 15000 prplayanan
3. Asuransi prplayanan
4. Rujukan 6 20000 prplayanan
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji prplayanan
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan

1 2 3 4 5
5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
 Jumlah Setoran

Mengetahui Disetor Tanggal Pakue Utara, 30 November 2017

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes Bendahara Penerimaan

ALFRIANUS, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem Muhasanah Aksulha, Amd.Keb.

Nip. 19710405 199403 1 009 Nip. 19770315 201001 2 013 Nip. 19920817 201402 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2014

Bulan : Desember 2014

N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan

1 2 3 4 5
A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam
- Hechting Luar
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
 g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
A j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g.Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan

1 2 3 4 5
A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS)
3. Asuransi
4. Rujukan
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan

1 2 3 4 5
5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran

Mengetahui Disetor Tanggal

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes

NURHANA, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem

Nip. 19690618 198903 2 003 Nip. 19770315 201001 2 013
Pakue Utara

NAN KESEHATAN
2017

Jumlah

(Rp)
9

200000

60000

30000
60000

0
 0

Jumlah

(Rp)
9

0
 0
0
120000
0

Jumlah

(Rp)
9
 470,000

akue Utara, 30 November 2017

endahara Penerimaan

uhasanah Aksulha, Amd.Keb.

p. 19920817 201402 2 004
Pakue Utara

NAN KESEHATAN
2014

Jumlah

(Rp)
9
Jumlah

(Rp)
9
Jumlah

(Rp)
9
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara
DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2017

Bulan : Oktober 2017

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas pertindkan

1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap 2 40,000 perhari 80,000
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka 3 10000 prtindakan 30000
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam 2 15000 prtindakan 30000
- Hechting Luar 13 10000 prtindakan 130000
- Debridimen Luka
- Insisi Abses 1 40000 prtindakan 40000
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa 0 25000 prtindakan 0
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik 1 20000 prtindakan 20000
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus 0 10000 prtindakan 0
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas 1 0
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan 0 120000 prtindakan 0
 g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g. Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga
b. Sunnat / Sirkumsisi 0 0
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
 12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS) 51 20000 prplayanan 1020000
3. Asuransi prplayanan 0
4. Rujukan 0 20000 prplayanan 0
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji prplayanan 0
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran 1,350,000

Mengetahui Disetor Tanggal Pakue Utara, 30 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes Bendahara Penerimaan

ALFRIANUS, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem Muhasanah Aksulha, Amd.Keb.

Nip. 19710405 199403 1 009 Nip. 19770315 201001 2 013 Nip. 19920817 201402 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara
 DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2014

Bulan : Desember 2014

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas

1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam
- Hechting Luar
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
A j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
 Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g.Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
 9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS)
3. Asuransi
4. Rujukan
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran
Mengetahui Disetor Tanggal
Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes

NURHANA, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem

Nip. 19690618 198903 2 003 Nip. 19770315 201001 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara
DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2017
Bulan : Desember 2017
Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas pertindkan

1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap perhari 0
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka 4 10000 prtindakan 40000
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam 6 15000 prtindakan 90000
- Hechting Luar 5 10000 prtindakan 50000
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa 0 0 prtindakan 0
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus 0 10000 prtindakan 0
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas 1 0
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan 1 120000 prtindakan 120000
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g. Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi
 Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga
b. Sunnat / Sirkumsisi 0 0
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS) 0 15000 prplayanan 0
3. Asuransi prplayanan 0
4. Rujukan 6 20000 prplayanan 120000
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji prplayanan 0
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
 a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Penyetoran Mobil Ambulance
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran 420,000

Mengetahui Disetor Tanggal Pakue Utara, 30 Desember 2017

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes Bendahara Penerimaan

ALFRIANUS, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem Muhasanah Aksulha, Amd.Keb.

Nip. 19710405 199403 1 009 Nip. 19770315 201001 2 013 Nip. 19920817 201402 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Kantor : Jln. Poros Pakue - Puundoho N0. Desa Pakue Kec. Pakue Utara

DAFTAR RINCIAN DAN LAPORAN PENYETORAN RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2014

Bulan : Desember 2014

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

A Pelayanan Tindakan didalam Puskesmas

1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
a. Perwatan luka
b. Penjahitan Luka (Hechting)
- Hechting Dalam
- Hechting Luar
- Debridimen Luka
- Insisi Abses
- Injeksi TT
- Catin
c. Pemasangan Infus dewasa
d. Pemasangan Infus Anak
e. Katerisasi Urine
f. Tindakan Suntik
g. Pemasangan Spalak
h. Pemasangan Oxingen (O2)
i. Pemberian Obat Rectal
A j. Pemberian Obat Injeksi
k. Pemberian Obat Injeksi Anak
l. Mengukur Tanda-Tanda Vital
m.Ganti Verban (GV)
n. Skin Tes
 o. Spooling Infus
p. Spooling Kateter
q. Spooling Telinga
r. Aff infus
s. Aff Oxigen
t. Aff Kateter
u. Aff Hechting
4. Tindakan Kasus Kebidanan Dan KB
a. Pertolongan Persalinan diPuskesmas
b. Pemeriksaan Masa Nifas dan Bayi
c. Kurelase
d. Manual Plasenta
e. Persalinan dengan Penyulit
f. Pemasangan / Up Implan
g. I. U. D
h. Suntik KB
5. Gigi dan Mulut
Pencabutan
a. Gigi Sulung yang mobile/goyang/ gigi
b. Gigi Sulung yang berat /gigi
c. Gigi Permanen yang mobile /gigi
d. Sisa Akar/gigi
e. Gigi Susu ringan/gigi
f. Gigi Permanen Berat / gigi
g.Gigi Permanen dengan Komplikasigigi
h. Odontektomi / gigi

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

A - Penambalan
a. Dengan Amalgam Per Gigi
b. Dengan Silicate Per Gigi
- Perawatan Urat saraf
a. Pulp Cupping
b. Murnifikasi
c. Dengan Laxpurin
d. Dengan Laser
e. Tambalan Sementara
f. Post Tambalan
6. Tindakan Medik lainnya
a. Tindik Daun Telinga
b. Sunnat / Sirkumsisi
c. Rechtal Tocher
d. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
e. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
7. Tindakan Laboratorium
a. Pemeriksaan Golongan darah
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan HB
d. Pemeriksaan Urine Lengkap
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Faeces lengkap
g. Pemeriksaan Kehamilan / HCG. Test
 h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan Gula darah sewaktu
j. Pemeriksaan DDR
k. Pemeriksaan Kolestrol
f. Pemeriksaan Asam Urat
8. Pemakaian Oxingen (O2)
9. Biaya Rujukan/ Mobil
10. Mengantar Mayat
11. Pemasangan Alat Kontrasepsi
a. Pemasangan / Up Implan
b. I.U.D
12. Pembuatan Askep
13. Visite Dokter
14. Visite Perawat
15. DokterPenerima UGD
16. Visite Dokter UGD
B Pengujian Kesehatan
1. Pelajar (SKBS, SKS)
2. Umum (SKBS, SKS)
3. Asuransi
4. Rujukan
5. Pemeriksaan Calon Jemaah Haji
C Surat Keterangan Visium
1. Visium Luka
a. Sementara
b. Lanjutan
2. Visium Mayat
a. Pemeriksaan Luar
b. Otopsi
D Setoran dari Pustu / Polindes
1. Pustu Pakue
2. Polindes Teposua
3. Polindes Amowe
4. Polindes Puundoho

Jumlah
N0 Jenis Retribusi Vol. Tarif Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5 9

5. Polindes Mataleuno
6. Polindes Lengkong Batu
7. Polindes Saludongka
8. Polindes Kalo
9. Polindes Lawata
Tindakan Lainnya
Jumlah Setoran

Mengetahui Disetor Tanggal

Kepala Puskesmas Pakue Utara Bendahara Penerima Dinkes
NURHANA, SKM MUNAWARAH, Amd. Tem
Nip. 19690618 198903 2 003 Nip. 19770315 201001 2 013