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Julia Carvalho de Araujo Cunha

FMP 2020
11/05/2017

PATOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO


Prof. Cecília
 O colo uterino representa a porção inferior do útero.
 Tem forma cilíndrica.
 O canal endocervical comunica a cavidade uterina com a luz vaginal;
 A superfície externa revestida por epitélio escamoso é denominada ectocérvice.

JEC e ZT:
 A localização da JEC é variável e sofre influência dos estímulos hormonais;
 Varia com a idade da mulher e com o período do ciclo menstrual;
 No início a JEC localiza-se no orifício externo do colo;
 Com o tempo a mucosa pode everter (ectrópio, ectopia), fenômeno fisiológico, 45% das
mulheres entre 1-13 anos;
 O epitélio evertido é menos resistente as adversidades da lux vaginal, sofrendo então
metaplasia escamosa;
 A região compreendida entre a nova JEC e a JEC original é chamada de zona de
transformação (ZT).

Patologias do colo uterino:


1) Cervicite:
 Aguda ou crônica;
 Infiltrado inflamatório mononuclear ou misto;
 Cistos de Naboth;
 Metaplasia escamosa;
 Trichomonas, cândida, clamídia, HPV, infecções puerperais, gonococos e outras bactérias
e outras DSTs.

2) Pólipo endocervical:
 Lesão comum.
 Mais frequente entre 30 e 50 anos de idade;
 Pode causar sangramento ou corrimento vaginal ou ser assintomático;
 Pode medir de poucos milímetros e 5-7 centímetros;
 Pode ser pediculado ou sésseis.
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Incidência do câncer no Brasil: em mulheres, em primeiro lugar tem-se o câncer de mama e, em
terceiro, o de colo de útero.

Carcinoma de células escamosas:


 É o tipo histológico mais comum do colo uterino, correspondendo a cerca de 90% das
neoplasias do colo uterino;
 Acomete principalmente mulheres em idade fértil e profissionalmente produtivas;
 Há 50 anos representava a primeira causa por câncer em mulheres em todo o mundo;
 Com 530 mil casos novos por ano no mundo, o câncer de colo de útero é o terceiro tipo
mais comum entre mulheres, excetuando-se os casos de pele não melanoma;
 No brasil, em 2016, são esperados 16340 casos novos. É a terceira localização primária de
incidência e de mortalidade po câncer em mulheres no país, excluindo o de pele não
melanoma.

Carcinoma escamoso – microscopia:


(...)

Carcinoma escamoso – macroscopia:


(...)

Carcinoma escamoso invasor:


 Estagio I (confinado ao colo) – sobrevida em 5 anos de 90%, mas de apenas 10% no
estágio IV (se estende além da pelve ou compromete mucosa do reto ou bexiga);
 As lesões precursoras não têm clínica específica e são diagnosticadas no programa de
rastreio do colo uterino (citologia, colposcopia e/ou biopsia);
 A clínica ocorre em estágios avançados da doença;
 O programa de rastreio baseia-se no fato de que a maioria dos carcinomas é precedida
por uma lesão pré-cancerosa;
 Essa lesão pode existir no estado pré-invasivo ou período de até 20 anos eliminando
células anormais que podem ser observadas no exame citológico (Papanicolau);
 Podem sofrer regressão espontânea, persistir ou progredir para câncer (invasão);
 A infecção persistente por HPV de alto risco é de longe o fator de risco mais importante
no desenvolvimento do câncer de colo de útero.
HPV:
 É um vírus DNA da família Papovavirus;
 Mais de 100 tipos distintos capazes de infectar a espécie humana;
 Sendo que 30 tipos são capazes de ocasionar lesões anogenitais, 15 de alto risco;
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 O comportamento das lesões induzidas pelo HPV depende do tipo viral envolvido;
 HPV de alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 45 e 56) estão mais associados a displasia moderada
ou acentuada e carcinoma invasor;
 O HPV 16 é o mais comum na etiologia do câncer cervical, responsável por 50 a 60% dos
casos de câncer de colo do útero, seguido por 18 (10 a 20%) e 45 4 a 8% e p 31 (1 a 5%);
 HPV de baixo risco (6, 11, 42, 43, 44) – são os agentes causadores das verrugas genitais.

História natural da doença:


 50% das infecções por HPV são eliminadas em 8 meses, 90% em 2 anos;
 Infecções de vírus de alto risco duram em média mais tempo (13 meses) do que as de
baixo risco (8 meses);
 A infecção persistente aumenta o risco das lesões precursoras e do carcinoma
subsequente;
 O HPV infecta a célula basal do epitélio escamoso ou de metaplasia imatura da junção
escamo-colunar;
 A replicação viral ocorre durante a maturação das células que são detidas em G1 no ciclo
celular normal, mas sob a infecção do HPV progridem no ciclo celular.

Fatores que contribuem para a transformação maligna:


 A capacidade do HPV agir como carcinógeno depende das proteínas virais E6 e E7;
 Tipo do HPV:
 Alto risco: E6 (p53, aumenta telomerase) e E7 (RB, p21 e p27) interferem na
atividade das proteínas supressoras tumorais;
 Baixo risco: E7 tem pouca afinidade com RB e E6 não consegue se ligar a p53.
 Localização do DNA viral:
 Integrado ao genoma: aumenta a expressão do E5 e E7, desregula outros
oncogenes (MYC);
 Epissomal (extracromossômico).

Programa de rastreio:
 O rastreamento do câncer do colodo útero é um processo de múltiplas etapas com
objetivo de identificar precocemente as lesões precursoras ou nas fases iniciais do câncer,
tratando-a de forma adequada;
 Visa a prevenção da mortalidade por câncer cervical;
 A triagem consiste em aplicação do exame de rastreamento (teste de Papanicolau),
identificação dos casos citológicos positivos, confirmação diagnóstica (colposcopia e
histologia) e tratamento para casos de HSIL (INCA, 2016).
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(...)

Classificação de Bethesda (proposta em 1988, revista em 1991, 2001 e 2014):


 Tipo material (Papanicolau, citologia em meio líquido);
 Adequação do material (satisfatório ou não satisfatório);
 Satisfatória: designa amostra que apresente células em quantidade representativa,
bem distribuídas, fixadas e coradas de tal modo que sua observação permita uma
conclusão diagnóstica;
 Insatisfatória: é considerada insatisfatória a amostra cuja leitura esteja prejudicada
por:
 Material acelular ou hipocelular (<10% do esfregaço);
 Leitura prejudicada (>75% do esfregaço) por presença de sangue, piócitos,
artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa
superposição celular.
 Recomendações: o exame deve ser repetido em 6 a 12 semanas com
correção, quando possível, do problema que motivou o resultado
insatisfatório.
 Resultado interpretativo:
 Negativo para malignidade ou lesão intra-epitelial (descreve os achados não
neoplásicos e inflamatórios, microorganismos e alterações citopáticas virais-
herpes. CMV);
 Atipias em células escamosas de significado indeterminado – ACS-US;
 Atipias em células escamosas não podem excluir lesão de alto grau (ASC-H);
 LSIL (NI I);
 HSIL (NIC II e NIC III);
 Atipias em células glandulares.

Neoplasia intraepitelial cervical:


 São lesões proliferativas com maturação anormal e atipias de graus variáveis substituindo
parte ou toda a espessura do epitélio escamoso cervical;
 O diagnóstico de NIC é estabelecido por exame histopatológico de biópsia do colo
uterino;
 Levando em consideração as evidências histopatológicas quanto a diferenciação,
maturação e estratificação das células e anomalias celulares, como núcleos aumentados,
maior razão núcleo-citoplasma, maior intensidade de coloração nuclear (hipercromasia),
polimorfismo nuclear e variação do tamanho celular (anisocariose).
 NIC I:
 Coilocitose;
 Binucleação;
 Células imaturas e mitose no terço inferior do epitélio.
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 NIC II:
 Mesmos critérios de NIC I, mais intensos, com mitoses mais acima do epitélio e a
desorganização compreendendo 2/3 do epitélio;
 Menor reprodutibilidade diagnóstica (fraca a moderada).
 NIC III:
 A desorganização do epitélio compreende mais de 2/3 do epitélio, com maior
alteração da relação núcleo-citoplasmática e menos atipia viral.

Adenocarcinomas:
 5 a 10% das neoplasias malignas cervicais;
 Também relacionado ao HPV, mas não de forma tão consistente como no carcinoma
escamoso;
 O HPV é detectado em 90% dos adenocarcinomas de mulheres com menos de 40 anos,
mas em apenas 43% nas mulheres com mais de 60 anos.

Dificuldades diagnósticas: qual o seu diagnóstico? FOTO


a) Metaplasia escamosa imatura;
b) Neoplasia cervical de baixo grau/NIC I;
c) Lesão de alto grau (NIC II/ NIC III);
d) Carcinoma invasor.

Imunohistoquímica no auxílio diagnóstico:


 P16 positivo: marcação forte, difusa e em faixa em pelo menos todo o terço inferior do
epitélio;
 P16 negativo: marcação focal, multifocal ou ausente.

Projeto LAST (the lower anogenital squamous terminology):


 Subclassificação das lesões intraepiteliais em LSIL e HSIL, adicionando o uso de
biomarcadores específicos;
 Pela recomendação, todos os casos de NIC II no H&E, devem ser avaliados pelo P16;
 Esclarecer interpretações histológicas duvidosas entre as HSIL e LSIL.

Resumo das recomendações – diretrizes de rastreamento em 2016:


 O método de rastreamento do câncer do colo de útero e de suas lesões precursoras é o
exame citopatologico;
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 Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e, se ambos os
resultados forem negativos, os próximos devem ser realizados a cada 3 anos;
 O rastreio do câncer cervical deve começar aos 25 anos, em mulheres que já começaram
a vida sexual;
 O rastreio antes dos 25 anos deve ser evitado;
 Os exames periódicos devem seguir até os 64 anos de idade, naquelas mulheres sem
história prévia de doença neoplásica pré-invasiva e interrompidos quando essas mulheres
tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos.

Vagina:
 Infecções por tricomoníase, candidíase, gardnerella.

Tumores:
 Tumores primitivos de vagina são raros;
 Condiloma acuminado mais comum;
 Carcinoma de células escamosas é o câncer mais comum e deve ser diferenciado do
primário do colo que invade a vagina;
 Rabdomiossarcoma embrionário (botrióide) – crianças abaixo de 5 anos.

Vulva:
 Lesões dermatológicas:
 Liquen simples crônico/distrofia vulvar;
 Liquen escleroso e atrófico.
 Inflamações:
 HPV (NIV/VIN, condiloma);
 Herpes;
 Donovanose (calymmatobacterium granulomatis);
 Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis);
 Cancro mole (Hemophilus ducreyi);
 Sífilis (primária – cancro duro, secundária).
 Tumores:
 Benignos – hidradenomapapilífero – pequenos (<2cm); tumor de glândula
apócrina;
 NIV (displasias/in situ) – 25% dos casos relacionados a carcinoma;
 Malignos – carcinoma escamoso (90% do câncer de vulva, 50-60 anos, 6-15%
coexiste com neoplasia anorretal.