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Actualización

Respiratorio
ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO pág. 127

Puntos clave
Asma: tratamiento
El objetivo del
tratamiento del asma MARÍA LUZ GARCÍA
es conseguir el control de
Unidad de Neumología y Alergia Infantil. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. España.
los síntomas y normalizar
marialuzgarcia@terra.es
la función pulmonar lo
antes posible.

Un pilar fundamental Lógicamente, siempre que se instaura un trata- que definen el control satisfactorio según las
del tratamiento del miento antiasmático de fondo a largo plazo se recomendaciones de las guías internacionales.
asma es la educación del
pretende alcanzar y mantener el mayor grado A pesar de ello, sólo el 33% de los niños clasi-
paciente y su familia.
posible de control de la enfermedad. Esto es ficados como asma persistente leve y moderada
Todos los niños así en cualquier nivel asistencial en que sea y el 25,8% de los del grupo de asma persistente
asmáticos con asma atendido el paciente asmático. Para intentar grave recibían corticoides inhalados. Esta in-
persistente deben recibir unificar la práctica clínica, las guías nacionales frautilización de los corticoides inhalados, so-
tratamiento antiinflamatorio
e internacionales de tratamiento del asma defi- bre todo en los estadios más graves de la enfer-
continuo.
nen cuáles son los objetivos que se debe tratar medad, contribuye sin duda al mal control del
El tratamiento de conseguir en estos pacientes. Básicamente asma observado en este estudio.
antiinflamatorio más los objetivos se centran en reducir al máximo Otro factor que puede contribuir al deficiente
eficaz son los corticoides los síntomas asmáticos diurnos y nocturnos, control del asma infantil es la sobrevaloración
inhalados.
reducir tanto la necesidad de medicación de del control por parte de los padres y de los pro-
Los corticoides rescate como las exacerbaciones y mantener pios médicos. En el estudio AIRE, más del 60%
inhalados a dosis una función pulmonar lo más normal posible, y de los padres de niños clasificados en el grupo
bajas son un tratamiento todo ello sin efectos adversos derivados del tra- de asma grave persistente opinaba que el control
seguro y eficaz para la tamiento que obliguen a suspenderlo o modifi- del asma había sido satisfactorio o completo en
mayoría de los niños
carlo1. Otros objetivos son prevenir el desarro- las 4 semanas precedentes. Estos datos indican
asmáticos.
llo de obstrucción crónica al flujo aéreo y la una mala percepción de la enfermedad y un des-
Si el niño no se mortalidad por asma. El control del asma debe conocimiento de los objetivos de su control; es
controla con dosis alcanzarse lo más pronto posible y debe permi- posible que las expectativas de los padres de los
bajas de corticoides tir que el niño pueda llevar a cabo una vida niños con asma grave sean pobres, sobre todo en
inhalados, es preferible
normal, sin limitaciones. lo que se refiere a las actividades deportivas, y
asociar un agonista β2 de
acción prolongada o un Sin embargo, diversos estudios llevados a cabo que acepten como inevitable la aparición de los
antagonista de los en Europa, América y Asia2 demuestran que, a síntomas. Ello se traduce en una demanda de
leucotrienos, antes de pesar del arsenal terapéutico disponible en la asistencia insuficiente y puede contribuir a que
incrementar la dosis de actualidad, se está muy lejos de conseguir el el médico infravalore la gravedad de la enferme-
corticoides inhalados.
control en la mayoría de los casos. Una publi- dad, con la consiguiente limitación del trata-
En caso de mala cación reciente que resume el grado de control miento continuado. Por tanto, una de las priori-
evolución del asma, de los pacientes asmáticos de Europa, Estados dades del tratamiento antiasmático debe ser
es fundamental comprobar Unidos, Japón y Asia-Pacífico demuestra que mejorar la información proporcionada a los pa-
el cumplimiento el 56% de los asmáticos europeos mantienen cientes sobre los objetivos del control del asma.
terapéutico, la técnica de
síntomas diurnos, el 30% sufre despertares
inhalación y la evitación de
nocturnos debidos al asma al menos una vez
factores desencadenantes.
por semana, el 48% refiere asma en relación Pilares del
con el ejercicio, el 63% ha precisado broncodi- tratamiento del asma
latadores en el último mes, el 32% sufre limita-
ciones en las actividades cotidianas debido al Educación
asma y al 50% nunca se le ha practicado una La educación sanitaria del niño asmático y su
prueba de función pulmonar3. De los 753 ni- familia es un componente esencial del trata-
ños asmáticos incluidos en el estudio AIRE2, miento. El objetivo de la educación, que es un
sólo el 5,8% cumplía el conjunto de criterios proceso continuo, es proporcionar la informa-

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ción y el entrenamiento necesarios para que el de autocontrol escritos tiene en el adulto asmá-
niño asmático y su familia puedan participar tico5. Es efectiva, mejora todos los parámetros Lectura rápida
en el tratamiento y control de su enfermedad, estudiados, tales como función pulmonar, sín-
según un plan previamente desarrollado con el tomas, uso de medicación de rescate, días per-
personal sanitario4. La educación del paciente didos de actividad, calidad de vida, costes sani-
debería conseguir aumentar sus conocimientos tarios, etc., y es superior a los cuidados
y habilidades, proporcionarle satisfacción, me- habituales (evidencia de nivel I). Se estima que
jorar su confianza y, por tanto, mejorar el cum- la implementación de un programa de auto-
plimiento y el autocontrol. control en 20 pacientes asmáticos evita una
Objetivos del tratamiento
Las características básicas de un programa edu- hospitalización. Los planes escritos de auto-
cativo para pacientes asmáticos quedan resumi- control basados en los síntomas tienen una efi- Los objetivos del
das en la tabla 1. Además de estos puntos comu- cacia similar a los que están basados en la mo- tratamiento del asma
nes a todos los pacientes, cada niño necesitará nitorización del flujo espiratorio máximo y, por consisten en reducir al
una información y entrenamiento individualiza- tanto, la elección de unos u otros dependerá de máximo los síntomas,
disminuir tanto la
do que se adapte a sus necesidades. Es importan- las habilidades del paciente, de las preferencias necesidad de medicación
te recordar que, aunque la educación debe ini- individuales y de los recursos disponibles6. de rescate como las
ciarse en el momento mismo del diagnóstico, es Recientemente se ha publicado una revisión exacerbaciones y
necesario mantenerla en el seguimiento regular sistemática sobre la eficacia de las intervencio- mantener una función
del paciente asmático. En todos los casos las re- nes educativas basadas en el autocontrol del as- pulmonar normal, todo ello
sin efectos adversos
visiones y el refuerzo de los conocimientos ad- ma en niños que no deja lugar a dudas acerca derivados del tratamiento
quiridos son componentes esenciales de la edu- de su utilidad7. Las principales conclusiones que obliguen a
cación, así como el establecimiento de una son las siguientes (nivel de evidencia I): suspenderlo o modificarlo.
adecuada relación con el personal sanitario4.
– Los programas de autocontrol de asma en
Efectividad de los programas educativos en asma. niños mejoran la función pulmonar, reducen el
Diversas revisiones han mostrado los benefi- absentismo escolar, la limitación de las activi-
cios que la intervención educativa con planes dades, las visitas a urgencias y los síntomas
nocturnos.
– Los beneficios de los programas educativos
Tabla 1. Educación individualizada son mayores en los niños con asma moderada-
y escalonada del paciente con asma grave y, aunque son apreciables a los 6 meses
de su comienzo, la disminución del consumo
de recursos sanitarios es más evidente a los 12
Componentes fundamentales: meses de su implantación.
Establecer una adecuada relación – Los programas educativos de autocontrol de-
entre la familia y el personal sanitario berían incorporarse de forma habitual en el
Aceptar que se trata de un proceso manejo del niño asmático.
continuo
Compartir información Por el contrario, las intervenciones educativas
Discusión a fondo de las expectativas breves en niños asmáticos captados en el servi-
de la enfermedad y del tratamiento cio de urgencias tras una exacerbación no pare-
Permitir la expresión de miedos cen eficaces a la hora de reducir la necesidad de
y preocupaciones
volver al hospital8.
A continuación el paciente necesita Además de las medidas educativas llevadas a
información acerca de: cabo en los pacientes asmáticos, sería de gran
Diagnóstico utilidad ofrecer educación específica acerca del
Diferencia entre medicación controladora asma a los profesores y monitores de educación
y sintomática física de los colegios, para lograr un mayor co-
Entrenamiento en el uso de inhaladores nocimiento de la enfermedad y de las pautas
Medidas de control ambiental y evitación de actuación ante situaciones de compromiso
de alérgenos respiratorio que pueden aparecer durante la
Signos indicadores de empeoramiento jornada escolar.
del asma y acciones a tomar
Cuándo y cómo solicitar atención médica Evitación de alérgenos y control
de los factores de riesgo
Posteriormente el paciente necesita:
Una vez confirmada el asma, además de iniciar
Plan de actuación escrito e
individualizado basado en el autocontrol
las intervenciones educativas y farmacológicas
pertinentes, es recomendable instaurar medi-
Revisiones periódicas
das de prevención destinadas a evitar los alér-
genos y desencadenantes inespecíficos de los

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síntomas. El objetivo es prevenir las exacerba- metodológicos rigurosos que cuantifiquen de


Lectura rápida ciones y la progresión de la enfermedad, así co- forma cuidadosa la exposición a los ácaros y
mo reducir la necesidad de medicación. Se evalúen variables de importancia clínica.
considera que estas medidas preventivas deben
introducirse lo antes posible tras el comienzo Epitelio de animales. En los últimos años se han
de la enfermedad, aunque los cambios histopa- publicado estudios que parecen apuntar a un
tológicos parecen estar ya completamente esta- papel protector de la exposición temprana a 2 o
blecidos en las fases incipientes del asma. Por más perros o gatos en el primer año de vida en
otro lado, la evidencia existente sobre la utili- la sensibilización alérgica posterior a otros alér-
Tratamiento dad de estas medidas en la disminución de los genos12. Sin embargo, la exposición a animales
farmacológico a largo
plazo
síntomas asmáticos continúa siendo escasa. domésticos en niños asmáticos sensibilizados
se relaciona claramente con una reducción de
Corticoides inhalados Evitación de alérgenos de interior. Los alérgenos la función pulmonar ya a la edad de 3 años13.
El tratamiento de interior más frecuentes son los ácaros del Todos los animales de sangre caliente, entre
antiinflamatorio más eficaz polvo doméstico, especialmente en las regiones ellos los pequeños roedores y los pájaros, pue-
en el momento actual son húmedas (cornisa cantábrica), los epitelios de den causar sensibilización alérgica. La reco-
los corticoides inhalados. A perro y gato, y en menor medida alérgenos de mendación fundamental en los pacientes as-
dosis bajas son un
mohos. Las propiedades aerodinámicas de es- máticos sensibilizados a animales domésticos
tratamiento seguro y eficaz
para la mayoría de los tos aeroalérgenos son muy distintas. Las partí- es la retirada del animal del domicilio, aunque
pacientes con asma culas que contienen alérgenos de ácaros y cuca- pueden pasar meses hasta que las concentra-
persistente. rachas son relativamente grandes (> 10 µm) y ciones de antígeno se reduzcan de forma signi-
sólo pasan al aire tras turbulencias (sacudir al- ficativa. Sin embargo, es imposible evitar com-
fombras o sábanas). En cambio, los alérgenos pletamente el contacto con alérgenos de
Las dosis altas de
corticoides inhalados de gato y perro están contenidos en partículas animales porque son ubicuos y se han detecta-
raramente producen pequeñas (< 5 µm) que se detectan rápidamen- do en casas, escuelas o transportes públicos
mejoría significativa y, en te en el aire. Ello condiciona que los asmáticos donde no hay animales.
cambio, favorecen la sensibilizados a epitelios presenten síntomas En caso de que no sea posible la retirada del
aparición de efectos
inmediatamente tras la exposición a animales, animal, se pueden considerar las recomenda-
adversos.
mientras que en los alérgicos a ácaros o cucara- ciones recogidas en la tabla 3, aunque hasta
chas no es tan evidente la relación entre la ex- ahora los estudios que han evaluado la utilidad
El tratamiento ha de posición en el domicilio y los síntomas asmáti- de los filtros de aire HEPA en dormitorios y
mantenerse a largo plazo, cos9. salas de estar son demasiado pequeños como
ya que las recaídas son
Con respecto a los ácaros, su proliferación se para proporcionar evidencia a favor o en contra
frecuentes al interrumpirlo.
ve favorecida por la humedad ambiental, las de su utilización y no se han realizado ensayos
temperaturas moderadas, la baja altitud y la que evalúen la eficacia de otras medidas de re-
El beneficio de los presencia de seres humanos. Los alérgenos se ducción de alérgenos, como el lavado de las
corticoides inhalados en encuentran en las partículas fecales, funda- mascotas o su retirada definitiva del domicilio.
niños con crisis asmáticas
mentalmente en la ropa de la cama y en las al-
inducidas por virus, sin
síntomas persistentes entre fombras, y las medidas para evitarlos se diri- Hongos. Los hongos más comunes en el am-
las crisis, es escaso. gen sobre todo a reducir su concentración en biente doméstico son Penicillium y Aspergillus,
el dormitorio del paciente asmático. La utili- mientras que Alternaria y Cladosporium crecen
zación de fundas impermeables a los ácaros en sobre todo en los tallos y hojas de las plantas,
los colchones y almohadas es una de las medi-
das que se han considerado tradicionalmente
más eficaces. Su utilización reduce de forma Tabla 2. Medidas empleadas para reducir la
importante la concentración de ácaros en el exposición a ácaros del polvo doméstico5
dormitorio, pero, mientras que algunos estu-
dios encuentran correlación con una mejoría
Fundas impermeables a los ácaros
del volumen espiratorio forzado en el primer para colchones y almohadas
segundo10 o del flujo espiratorio matutino,
otros muchos no observan mejoría significati- Lavado semanal de la ropa de cama
a 55-60 ºC
va en parámetros de relevancia clínica como
síntomas asmáticos o necesidad de medicación Guardar los objetos que puedan acumular
antiasmática11. Otros métodos empleados pa- polvo y utilizar juguetes lavables
ra la reducción de la concentración de ácaros Retirar alfombras y moquetas o emplear
quedan reflejados en la tabla 24 pero, dado que acaricidas y/o ácido tánico
su utilidad clínica está muy cuestionada, no
Utilizar aspiradoras con filtro HEPA
pueden recomendarse de forma sistemática en y bolsas de doble grosor
el tratamiento del asma. Para extraer conclu-
siones claras se precisan estudios con diseños

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desde donde se esparcen al aire exterior. La Contaminación ambiental. La exposición al ta-


concentración de hongos exteriores depende baco probablemente es el contaminante de in- Lectura rápida
de la temperatura, la humedad, las precipita- terior que más contribuye a las agudizaciones
ciones y la estación del año, mientras que la de asmáticas y se relaciona con la gravedad del as-
los hongos interiores se relaciona más con la ma17. En niños pequeños la exposición se re-
humedad del domicilio, la infestación por cu- duce al tabaquismo pasivo, pero en niños ma-
carachas y la presencia de gatos en la casa. La yores y adolescentes (que suponen una parte
sensibilización a Alternaria alternata se ha aso- importante de los pacientes con asma de difícil
ciado con mayor riesgo de padecer asma grave control) el consumo activo es un problema im-
Agonistas β2 de acción
persistente tanto en adultos como en niños14 y portante. Sin lugar a dudas, ningún paciente prolongada (LABA)
con una forma especial de presentación de as- con asma debería fumar, especialmente aque-
ma de riesgo vital15. Dado que A. alternata es llos que presentan asma grave, y todos los ni- Son fármacos
el hongo más prevalente en la cuenca medite- ños deberían ser protegidos de la exposición broncodilatadores con una
rránea, parece recomendable promover medi- pasiva al humo del tabaco. duración de 12 h. Nunca
debe emplearse un LABA
das de evitación en los pacientes asmáticos como monoterapia, sino
sensibilizados. Las condiciones ambientales Tratamiento farmacológico a largo plazo siempre asociado a
que favorecen la proliferación de los hongos El tratamiento preventivo del asma, denomi- corticoides inhalados.
son similares a las de los ácaros y por ello se re- nado también tratamiento de mantenimiento o
comiendan medidas de evitación similares, in- controlador, incluye fármacos antiinflamatorios
Parecen tener un efecto
sistiendo en mantener un nivel de humedad y broncodilatadores de acción prolongada utili- sinérgico con los
por debajo del 50%. Sin embargo, existe muy zados diariamente a largo plazo, con los que se corticoides inhalados. El
poca evidencia sobre su utilidad para mejorar pretende alcanzar y mantener el control del as- tratamiento combinado de
el control del asma. ma persistente. LABA y corticoides
inhalados reduce los
síntomas de asma, mejora
Cucarachas. La sensibilización a alergeno de cu- Corticoides inhalados. Los corticoides inhalados la función pulmonar y es
caracha no es un problema clínicamente impor- (CI) son sin duda el tratamiento antiinflama- eficaz en la reducción de
tante en Europa, a diferencia de Estados Uni- torio más eficaz en el momento actual para el la dosis de corticoides
dos, donde se ha encontrado sensibilización a tratamiento del asma persistente. inhalados.
cucarachas no sólo en familias de bajo nivel so- A pesar de que los CI se utilizan desde hace
cioeconómico, sino también en familias de clase mucho tiempo, ha sido recientemente cuando
media16. Las medidas para eliminarlas, como la se ha comenzado a conocer parte de su meca-
utilización de cebos con pesticidas, el lavado y nismo de acción. Ejercen sus acciones biológi-
aspirado enérgico en los reservorios, la elimina- cas y farmacológicas mediante su unión a re-
ción de restos de comida o alimentos y el sella- ceptores citoplásmicos, que al activarse se
do de grietas, no son completamente eficaces. translocan al núcleo, donde interaccionan con
secuencias genómicas y modulan la expresión
Evitación de la exposición a pólenes. Es imposi- genética18. Aunque no está totalmente aclara-
ble evitar completamente la exposición a póle- do, se piensa que estimulan la formación de
nes, aunque sí puede reducirse si se conoce la nuevas proteínas que inhiben la fosfolipasa A y
época de polinización de las plantas a la que el las vías dependientes de la lipooxigenasa y la
paciente es alérgico y se evita salir al campo o ciclooxigenasa, y que se reduce la expresión de
realizar actividades al aire libre en ese período. citocinas T helper 2 como las interleucinas 3, 4
Las ventanas deben permanecer cerradas du- y 5. Los corticoides no inhiben completamente
rante la noche, así como las ventanillas del co- la producción de leucotrienos, uno de los me-
che durante los viajes. Es útil el uso de aire diadores implicados en la fisiopatología del as-
acondicionado con filtro antipólenes. ma19.
Los CI mejoran los síntomas, reducen las exa-
cerbaciones y disminuyen la hiperrespuesta
Tabla 3. Medidas paa reducir la exposición bronquial en el asma persistente. A dosis bajas
a alérgenos animales5 (200 µg/día de fluticasona o 400 µg/día de bu-
desonida) constituyen un tratamiento seguro y
eficaz para la mayoría de los pacientes20-22.
Mantener el animal fuera de las zonas Con respecto a su posible acción negativa so-
de estar y de los dormitorios
bre el crecimiento, varios estudios han demos-
Bañar al animal 2 veces a la semana trado que dosis equivalentes a 400 µg/día de
budesonida administrada durante 4-9 años no
Retirar alfombras y moquetas
reducen de forma significativa el crecimiento.
Utilizar aspiradoras con filtro HEPA Durante los primeros meses de tratamiento se
y bolsas de doble grosor produce una reducción de la velocidad de cre-
cimiento, que se normaliza posteriormente, por

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lo que la talla final es la esperada a partir de la menos 12 h. Además, aunque no parecen te-
Lectura rápida talla media de los padres20,21. Sin embargo, ner una acción antiinflamatoria clara, aumen-
dosis mayores sí pueden asociarse a reducción tan la motilidad ciliar, disminuyen la permea-
del crecimiento y supresión suprarrenal, debi- bilidad vascular y pueden modular la
do fundamentalmente a la fracción de corti- liberación de mediadores de mastocitos y ba-
coides absorbida en el epitelio respiratorio. sófilos. Actualmente hay en el mercado 2 LA-
Por otro lado, la curva dosis-respuesta de los BA disponibles, el salmeterol y el formoterol,
CI adopta una forma de meseta en los rangos que difieren en la estructura y en la farmacolo-
más altos de dosis, lo que explicaría que dosis gía. El salmeterol es un agonista parcial de los
Antagonistas de los
leucotrienos mayores de 400 µg/día de budesonida o equi- receptores β2, con una cadena alifática lateral
valente en niños, u 800 µg/día en adultos, ra- que le permite unirse repetidamente al recep-
Los leucotrienos son ramente mejoran de forma significativa la tor β. El formoterol es un agonista completo,
importantes mediadores de función pulmonar o la hiperrespuesta bron- lipofílico, y puede permanecer en la bicapa li-
la respuesta inflamatoria
quial y, en cambio, contribuyen a la aparición pídica celular como un reservorio, desde don-
asmática. El montelukast
es el único antagonista de de efectos secundarios indeseables23. Por ello de difunde lentamente a los receptores β. Tie-
los leucotrienos es imprescindible individualizar la dosis en ca- ne un inicio de acción más rápido (3-5 min)
comercializado en España da caso y utilizar la menor posible, ya que el que el salmeterol (20 min), pero la duración de
para niños. máximo efecto terapéutico se alcanza con do- la acción broncodilatadora es similar en ambos
sis relativamente bajas. Los efectos secunda- (12 h). Además, los LABA proporcionan pro-
El montelukast produce rios locales más comúnmente descritos son tección durante 12 h frente a estímulos bron-
aumento del volumen candidiasis orofaríngea, disfonía y ocasional- coconstrictores, como el ejercicio28, aunque su
espiratorio forzado en el mente tos por irritación de la vía aérea supe- uso continuado parece disminuir la duración
primer segundo, reducción rior. Estos efectos pueden evitarse mediante la del efecto broncoprotector29. Los asmáticos
de los síntomas y de las
utilización de cámaras espaciadoras y enjua- homocigotos para el polimorfismo gly-16 (el
exacerbaciones. La mejoría
aparece ya a las 24 h de gues orales después de la inhalación. 40% de todos los pacientes) tienen más proba-
iniciado el tratamiento. Tras suspender el tratamiento con CI un nú- bilidad de desarrollar tolerancia a estos fárma-
mero importante de pacientes sufre recaída de cos30, aunque su significado clínico no está
los síntomas, tanto más pronto cuanto menor completamente aclarado.
Hay evidencia de que el
haya sido la duración del tratamiento24. Por Recientemente varios estudios han mostrado
tratamiento combinado de
montelukast con ello se recomienda realizar tratamientos pro- que los LABA pueden aumentar la acción de
corticoides inhalados longados con dosis bajas, aunque la duración los CI e incluso ambos fármacos pueden tener
permite reducir la dosis de exacta no está aún definida. una acción sinérgica. Los LABA aumentan la
estos últimos en niños con En los próximos años se van a comercializar translocación de los receptores de esteroides al
asma moderada y grave.
nuevos CI con un magnífico perfil de seguri- núcleo, lo cual favorece la transcripción genéti-
dad que probablemente minimizarán los ca inducida por los CI31, mientras que éstos
Cromonas efectos secundarios. Uno de ellos, la cicleso- reducen la desensibilización de los receptores
A pesar de que las nida, ya se ha comercializado en varios países β2 que aparece tras su uso prolongado.
cromonas han sido muy
utilizadas en pediatría por europeos25. La vía de administración es inhalada. La dosis
sus escasos efectos Sin embargo, a pesar de la eficacia claramente de formoterol es de 4,5 µg 2 veces al día en ni-
secundarios, actualmente demostrada de los CI en el tratamiento del ni- ños mayores de 6 años y la de salmeterol, de 50
su uso ha disminuido por ño y el adulto con asma persistente, su benefi- µg 2 veces al día en niños mayores de 4 años.
su escasa eficacia. cio en los niños con crisis asmáticas inducidas El tratamiento con LABA en monoterapia de-
por virus, sin síntomas persistentes entre las be evitarse tanto en adultos como en niños. La
crisis, parece ser escaso26. Una reciente revi- principal indicación de estos fármacos es la
sión Cochrane concluye que no hay evidencia asociación a CI cuando no se alcanza el control
para indicar tratamiento con dosis bajas de CI del asma con dosis bajas de estos últimos.
en niños con episodios leves de sibilancias Desde 1994, cuando un importante estudio
asociadas a infecciones víricas27. La causa de mostró que los asmáticos no controlados con
esta distinta respuesta al tratamiento no se co- dosis bajas de CI (400 µg/día de beclometaso-
noce con exactitud, aunque se especula que la na) experimentaban una mejoría mucho mayor
inflamación eosinofílica estaría más presente al añadir salmeterol que al aumentar la dosis de
en el asma atópica persistente que en el asma CI (1.000 µg/día)32, numerosos estudios han
inducida por virus, lo cual explicaría el mayor confirmado estos resultados33. Además, en un
éxito de los CI en el control de la inflamación metaanálisis posterior, los 9 estudios incluidos
eosinofílica. mostraron la superioridad de añadir salmeterol
con respecto a doblar la dosis de CI en los pa-
Agonistas β2 de acción prolongada. Los agonis- cientes no controlados con CI exclusivamen-
tas β2 de acción prolongada (LABA) son fár- te34. En fechas recientes se ha publicado un es-
macos broncodilatadores que producen relaja- tudio realizado en 3.416 asmáticos mayores de
ción del músculo liso bronquial durante al 12 años en el que se observa que los pacientes

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tratados con salmeterol asociado a fluticasona Existen 2 tipos de fármacos antileucotrienos:


alcanzan el control total de sus síntomas en los inhibidores de la 5-lipooxigenasa (que im- Lectura rápida
mayor proporción, en menos tiempo y con me- piden la síntesis de leucotrienos) y los que blo-
nos dosis de CI que los tratados únicamente quean los receptores. Los inhibidores de la sín-
con fluticasona, con independencia de la dosis tesis de leucotrienos presentan peor perfil de
de corticoides que estuvieran tomando previa- seguridad y por ello su desarrollo ha sido me-
mente35. Resultados similares se han obtenido nor. De los antagonistas de los receptores, úni-
con formoterol y budesonida en el asma grave, camente el montelukast está aprobado para su
con mejoría mantenida en el grupo de formo- uso en niños. La dosis recomendada es 4
Teofilinas
terol más budesonida durante los 12 meses del mg/día en los menores de 6 años, 5 mg/día
estudio, lo cual demuestra que la tolerancia desde los 6 a los 14 años y 10 mg/día a partir La teofilina tiene sobre
descrita con el uso prolongado de LABA no de 14 años. Al ser su administración oral, en todo una acción
parece tener repercusión clínica significativa. una única dosis nocturna, el cumplimiento del broncodilatadora, aunque
Además, el tratamiento combinado salmeterol- tratamiento es más sencillo sobre todo en los últimamente se le atribuye
un cierto papel
fluticasona se ha mostrado eficaz en la reduc- niños más pequeños. Su absorción no dismi- antiinflamatorio e
ción de la dosis de CI36. nuye de forma significativa con los alimentos. inmunomodulador.
El tratamiento combinado de LABA y CI en Comparado con placebo, el montelukast pro-
niños reduce los síntomas de asma y mejora la duce, en niños asmáticos de 6 a 14 años, au-
función pulmonar, aunque se ha postulado que mento del volumen espiratorio forzado en el Los escasos beneficios de
la teofilina están limitados
los beneficios son menos evidentes que en primer segundo, reducción de la necesidad de por su toxicidad y por la
adultos37. Sin embargo, la mayoría de los estu- agonistas β2 de rescate, reducción de las exa- necesidad de monitorizar
dios realizados en niños incluyen muestras pe- cerbaciones y mejoría de la calidad de vida42. las concentraciones
queñas, con períodos de seguimiento cortos, lo La mejoría de los síntomas y de la función pul- séricas.
que dificulta la comparación con los grandes monar aparece ya a las 24 h del inicio del trata-
estudios realizados en adultos. Con los datos miento, lo que puede favorecer el cumplimien-
disponibles en la actualidad, y según las guías to terapéutico del paciente. En niños de 2 a 5
de tratamiento nacionales1,4 e internacionales, años, el tratamiento con montelukast ha de-
el tratamiento con LABA es útil en los niños mostrado una reducción significativa de los
cuya asma no está suficientemente controlada síntomas asmáticos, de la necesidad de bronco-
con dosis bajas o moderadas de CI. No obstan- dilatadores y corticoides de rescate y de la eosi-
te, se necesitan estudios amplios y bien diseña- nofilia en sangre periférica43.
dos en niños para aclarar completamente el pa- En niños con broncospasmo inducido por ejer-
pel de los LABA en el tratamiento del asma de cicio, una única dosis de montelukast, adminis-
los niños pequeños. trada 24 h antes del ejercicio, tiene un efecto
Los posibles efectos secundarios asociados al broncoprotector, con menor caída del volumen
tratamiento con LABA incluyen taquicardia, espiratorio forzado en el primer segundo y me-
palpitaciones, nerviosismo y temblores, aunque nor tiempo de recuperación 44. Este efecto
en general se toleran bien. broncoprotector no disminuye con el trata-
miento prolongado.
Antagonistas de los leucotrienos. Los leucotrie- Hay evidencia de que el tratamiento combina-
nos son sintentizados de novo a partir de los do de CI con montelukast permite reducir la
fosfolípidos de membrana de diversas células dosis de los primeros en pacientes con asma
del organismo como mastocitos, macrófagos y moderada y grave, y puede mejorar el control
eosinófilos. Tienen una potente acción bronco- del asma en aquellos no totalmente controla-
constrictora sobre la vía aérea central y perifé- dos con CI45.
rica y aumentan la hiperrespuesta bronquial, la Recientemente se ha publicado un estudio en
inflamación y la hipertrofia del músculo liso el que el tratamiento con montelukast tras un
bronquial38. La producción de leucotrienos es- primer episodio de bronquiolitis por virus res-
tá aumentada en los pacientes con asma y se piratorio sincitial parece disminuir los sínto-
correlaciona con la gravedad de la enfermedad. mas respiratorios posteriores y retrasar el tiem-
Además, aumentan en las reagudizaciones39, po hasta la primera exacerbación 46. Estos
en las provocaciones con antígeno y en el resultados, aunque muy esperanzadores, deben
broncospasmo inducido por ejercicio40. La ex- confirmarse con estudios más amplios y duran-
creción de leucotrienos también está aumenta- te períodos más prolongados.
da en los niños pequeños con sibilancias, espe- Numerosos estudios han notificado que la res-
cialmente cuando están asociadas a infecciones puesta al montelukast, como ocurre con otros
por virus41. La administración de corticoides fármacos, no es igual en todos los casos. Apro-
in vivo no parece suprimir totalmente la excre- ximadamente 2 de cada 3 pacientes experi-
ción de estos importantes mediadores de la in- mentan protección con los antagonistas de los
flamación. leucotrienos47. Esto puede indicar que la con-

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tribución relativa de los leucotrienos en la pa- sabe que es un inhibidor de la fosfodiesterasa,


Lectura rápida togenia del asma puede diferir de unos pacien- pero su mecanismo último de acción se desco-
tes a otros. El polimorfismo genético de la 5- noce. Hay cierta evidencia de que la adición de
lipooxigenasa puede estar relacionado con la teofilina a CI en los pacientes no controlados
variabilidad en la respuesta a los antagonistas con éstos mejora la función pulmonar y los
de los leucotrienos. Lamentablemente, no se síntomas asmáticos, aunque otros estudios no
dispone en la actualidad de ningún parámetro encuentran estos beneficios52.
clínico que permita identificar a los pacientes Los escasos beneficios de la teofilina están li-
que responderán de los que no lo harán. mitados además por su toxicidad. Su estrecho
Pauta de tratamiento
farmacológico Con respecto a los efectos adversos, es de des- margen terapéutico requiere monitorización
tacar el excelente perfil de seguridad de mon- periódica de las concentraciones plasmáticas
Todos los pacientes con telukast48, que le hace especialmente atractivo para mantenerlas entre 10 y 20 mg/l, aunque
asma persistente (leve,
en el tratamiento del asma en la población pe- estudios recientes apuntan a que entre 5 y 15
moderada o grave) deben
recibir tratamiento diátrica. mg/l pueden ser suficientes. Entre los efectos
antiinflamatorio continuo. secundarios asociados a la teofilina figuran
Cromonas: cromoglicato sódico y nedocromil sódi- náuseas, anorexia, cefalea y alteraciones del
co. No se conoce exactamente el mecanismo de sueño. Por todo ello, su papel actual en el asma
El enfoque terapéutico más
acción de estos 2 fármacos, aunque sí parece aguda o crónica del niño es insignificante.
empleado actualmente es
el del tratamiento que inhiben parcialmente la liberación de me-
escalonado. La elección del diadores por los mastocitos y que tienen un Tratamientos alternativos. Aunque los trata-
tratamiento se debe efecto supresor sobre otras células inflamato- mientos alternativos no farmacológicos pueden
realizar en función de la rias, como macrófagos, eosinófilos y monoci- resultar atractivos para los pacientes por su
gravedad del asma. Es
tos. Se administran por vía inhalada a una do- aparente origen “natural”, lo cierto es que la
preferible comenzar con un
nivel de tratamiento sis de 20 mg de 3 a 4 veces al día en el caso de eficacia de la mayoría de ellos está escasamente
inmediatamente superior al cromoglicato, y 2 mg de 3 a 4 veces al día en el probada. Algunos de los tratamientos alterna-
que corresponde por la caso de nedocromil. tivos más empleados son:
gravedad, para alcanzar el A pesar de que durante muchos años han sido
control lo antes posible.
muy utilizados en pediatría debido al escaso – Acupuntura. Una revisión sistemática encon-
número de efectos secundarios, últimamente tró únicamente 7 estudios con una calidad
Una vez alcanzado el su utilización ha disminuido de forma conside- aceptable y concluyó que la acupuntura no
control, se debe mantener rable debido sobre todo a su inferioridad con produce mejoría significativa del asma y que,
el tratamiento un mínimo respecto a los CI. El estudio CAMP20, que in- además, no está exenta de riesgos, como trans-
de 3 meses y después
cluyó a más de 1.000 niños asmáticos tratados misión de enfermedades tales como hepatitis,
reducirlo lentamente hasta
el mínimo necesario para con budesonida, nedocromil o placebo durante entre otras53.
mantener el control. 4-6 años, demostró que, aunque el nedocromil – Homeopatía. No hay evidencia de que sea efi-
es superior a placebo a la hora de reducir las vi- caz en el tratamiento del asma54.
sitas a urgencias y los ciclos de corticoides de – Otros. Otras técnicas de medicina alternativa,
rescate, la budesonida es claramente superior al como el tratamiento con hierbas, suplementos
nedocromil en el control del asma y en la fun- dietéticos con vitamina C o magnesio, no han
ción pulmonar. Una reciente revisión sistemá- demostrado ser eficaces.
tica ha concluido que no está probada la supe-
rioridad del cromoglicato sobre placebo en el
tratamiento del asma en niños49. Pauta de tratamiento
La administración de nedocromil antes de rea-
lizar ejercicio físico protege frente al broncos-
farmacológico
pasmo inducido por ejercicio, aunque los ago- La evidencia disponible en la actualidad indica
nistas β2 de acción corta son más eficaces. La que cualquier paciente con asma persistente se
asociación de nedocromil y agonistas β2 de ac- controla de forma más eficaz si recibe trata-
ción corta administrados antes del ejercicio miento antiinflamatorio continuo que si úni-
previene prácticamente el 100% de los casos de camente es tratado de forma intermitente en
broncospasmo inducido por ejercicio50. los episodios de broncoconstricción. La selec-
ción de la opción farmacológica más apropia-
Teofilinas. Aunque clásicamente se ha clasifi- da se debe realizar en función de la gravedad
cado a las teofilinas como broncodilatadores, individual del asma del niño, del tratamiento
su acción en el asma crónica es mayor de lo que actualmente esté recibiendo, de las pro-
que puede explicarse por su pequeña acción piedades farmacológicas de los distintos trata-
broncodilatadora. Parece que la teofilina tiene mientos antiasmáticos y de la edad y condicio-
acciones antiinflamatorias, inmunomodulado- nes sociofamiliares. Dado que el asma es una
ras y broncoprotectoras que pueden contribuir enfermedad variable, aunque crónica, el trata-
a su eficacia como fármaco antiasmático51. Se miento se ha de ir adaptando en función de

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los cambios que vaya experimentando la evo- el mínimo tratamiento que precisa el niño pa-
lución del paciente. ra mantenerse controlado. Es muy importante Lectura rápida
El enfoque terapéutico más empleado en los tener en cuenta que, antes de aumentar el tra-
últimos años ha sido el del tratamiento escalo- tamiento por mal control de la enfermedad, es
nado, ajustándolo al grado de gravedad indivi- imprescindible comprobar que el cumplimien-
dual del asma. Existen 2 formas de iniciar el to terapéutico es adecuado, así como la técnica
tratamiento escalonado. Una de ellas consiste de inhalación y la evitación de factores desen-
en comenzar con la medicación y la dosis que cadenantes.
le corresponden al paciente según su escalón Obviamente, para poder pautar un tratamiento
de gravedad y posteriormente ir subiendo o escalonado en función de la gravedad del asma, En caso de mala
bajando según la evolución. La otra, más utili- se necesita una clasificación lo más adaptada evolución, antes de pasar
zada en la actualidad, consiste en comenzar posible a las características del asma en la po- a un escalón superior de
tratamiento, es necesario
con un nivel de tratamiento inmediatamente blación pediátrica. En este sentido, las más uti-
comprobar el
superior al que corresponde al paciente por la lizadas hasta ahora han sido las propuestas por cumplimiento terapéutico,
gravedad de su asma, para conseguir el control la Global Initiative for Asthma (GINA)4 y el la técnica de inhalación y
lo antes posible. Una vez alcanzado y mante- National Asthma Education and Prevention la evitación de los factores
nido el control de la enfermedad durante al Program (NAEPP)55, que, aunque muy difun- desencadenantes.
menos 3 meses, se puede plantear disminuir didas, están pensadas fundamentalmente para
En todos los estadios de
cuidadosamente el tratamiento hasta conocer el asma del adulto. En fechas recientes se ha gravedad la medicación de
publicado la Guía Española para el Manejo del rescate de elección es un
Asma (GEMA)1, que propone una clasifica- agonista β2 de acción
Tabla 4. Niveles de gravedad clínica del asma ción basada en el consenso internacional pe- corta a demanda. La
en el niño1 diátrico, adaptada por el grupo GEMA (tabla necesidad frecuente de
medicación de rescate es
4). La clasificación se basa en criterios clínicos uno de los indicadores de
Asma episódica infrecuente
y de función pulmonar. Es importante recordar mal control.
Exacerbaciones: infrecuentes, 1 cada
que no es necesario que un paciente cumpla
4-6 semanas con todas las características de un determinado
Síntomas con el ejercicio: sibilancias leves escalón de gravedad para poder incluirlo en él;
ocasionales tras ejercicio intenso basta con que presente alguna de las caracterís-
Función pulmonar: FEV1 del 80%, ticas de ese estadio.
variabilidad < 20% En función de la clasificación anterior, se pue-
de establecer un plan orientativo de tratamien-
Asma episódica frecuente to farmacológico en el niño1,56:
Exacerbaciones: frecuentes, > 1 cada
4- 6 semanas – Asma episódica ocasional. Se administrará un
Síntomas con el ejercicio: sibilancias agonista β2 de acción rápida por vía inhalada, a
> 1 vez a la semana tras ejercicio demanda sólo en caso de que haya síntomas.
moderado Debe fomentarse el uso temprano de los bron-
Función pulmonar: FEV1 del 80%, codilatadores en cuanto aparezcan los primeros
variabilidad < 20%, prueba de ejercicio síntomas de una crisis, lo que evitará en ocasio-
positiva
nes que ésta progrese. Hay que tener en cuenta
que el uso frecuente de agonistas β2 de acción
Asma persistente moderada
rápida obliga a revisar el nivel de gravedad y el
Exacerbaciones: frecuentes. Síntomas tratamiento de la enfermedad.
frecuentes que afectan las actividades
cotidianas y el sueño
– Asma episódica frecuente. El fármaco de elec-
Síntomas con el ejercicio: sibilancias
> 1 vez a la semana tras ejercicio mínimo ción es un CI en dosis inferiores a 200 µg/día
Función pulmonar: FEV1 del 70-80%,
de budesonida o equivalente (tabla 5). Puede
variabilidad del 20-30% considerarse el empleo de antagonistas de los
leucotrienos en lugar de CI, especialmente
Asma persistente grave
cuando el niño tiene dificultades con la técnica
de inhalación, han aparecido efectos secunda-
Exacerbaciones: frecuentes. Síntomas
continuos. Ritmo de actividad habitual rios locales o los padres son reacios al trata-
y sueño muy alterado miento prolongado con CI. Como medicación
Síntomas con el ejercicio: sibilancias de rescate se utilizará un agonista β2 de acción
frecuentes tras ejercicio mínimo rápida inhalado.
Función pulmonar: FEV1 < 70%,
variabilidad > 30% – Asma persistente moderada. El niño con asma
moderada que no se controla con dosis bajas de
FEV: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. CI puede precisar subirlas hasta dosis medias

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(200-400 µg/día de budesonida o equivalente), nos, por su efecto aditivo con los antihistamí-
Lectura rápida o añadir un segundo fármaco (opción preferida nicos en el control de la rinoconjuntivitis alér-
actualmente). Este segundo fármaco puede ser gica, puede ser de utilidad en los niños con as-
un LABA (salmeterol o formoterol) o un anta- ma y rinoconjuntivitis polínica57.
gonista de los leucotrienos. Si aun así el pa-
ciente no se controla, se debe incrementar la
dosis de CI. Como medicación de rescate se Administración
utilizará, como siempre, un agonista β2 de ac- de la medicación
ción rápida inhalado.
Asma episódica ocasional. antiasmática
Se administrará un
agonista β2 de acción corta – Asma persistente grave. Se utilizarán dosis en el niño
a demanda. elevadas de CI (entre 400 y 800 µg/día de bu-
desonida o equivalente), siempre en combina- Se puede emplear distintas vías de administra-
ción con un segundo fármaco. En ocasiones, si ción de fármacos para el tratamiento del asma:
Asma episódica frecuente.
el paciente no alcanza un grado aceptable de oral, inhalada y parenteral. La vía oral tiene la
El tratamiento de elección
es un corticoide inhalado a control, será necesario el tratamiento con glu- ventaja de ser la más sencilla y la preferida por
dosis bajas. Como cocorticoides orales. Se emplearán los agonis- los padres. Además, asegura la dosis adminis-
alternativa puede tas β2 de acción rápida inhalados como medi- trada y alcanza bien todas las zonas del pul-
considerarse el empleo de cación de rescate. món, incluidas las vías aéreas pequeñas, donde
montelukast.
reside una gran parte del proceso inflamatorio
y donde la medicación inhalada llega con difi-
Asma persistente
Consideraciones cultad. El problema fundamental de la admi-
moderada. Si el niño no se
controla con dosis bajas de
especiales nistración oral es que, salvo los antagonistas de
los leucotrienos, el resto de los fármacos dispo-
corticoides inhalados, se
Asma del lactante y preescolar nibles en la actualidad presentan numerosos
puede incrementar la dosis
de éstos o, mejor, asociar Aunque no se dispone de ensayos clínicos bien efectos secundarios cuando se administran por
un segundo fármaco: un diseñados que proporcionen evidencia de cuál esta vía (corticoides y broncodilatadores) o son
LABA o montelukast. Si es el tratamiento más adecuado en cada grado inactivos (cromonas y anticolinérgicos). Por
aún así no se controla, se de gravedad en los niños pequeños, se reco- ello, la vía inhalada es la más utilizada en el
debe incrementar la dosis
mienda seguir un algoritmo similar al de los tratamiento del asma. Su principal ventaja ra-
de corticoides inhalados.
niños escolares4. Se debe tener en cuenta que dica en que el fármaco se libera directamente
los niños pequeños no son capaces de expresar en las vías aéreas y, por tanto, se pueden alcan-
Asma persistente grave. Se la necesidad de medicación de rescate y por zar concentraciones locales mayores, con me-
deben utilizar dosis ello se puede infravalorar la gravedad de la en- nos efectos secundarios. Su principal inconve-
elevadas de corticoides
fermedad. niente es, sin duda, la dificultad de la técnica
inhalados, siempre en
combinación con un de inhalación, sobre todo en el caso de los ni-
segundo fármaco. En Asma estacional ños pequeños. Básicamente los dispositivos
ocasiones puede ser El ejemplo más típico de asma estacional lo disponibles en la actualidad pueden clasificarse
necesaria la administración constituyen los niños que sólo tienen síntomas en: presurizadores, dispositivos de polvo seco y
de corticoides orales.
en relación con la exposición estacional al po- nebulizadores.
len, generalmente en primavera. Si el resto del
año se mantienen asintomáticos, únicamente Inhaladores presurizados de dosis
deben recibir tratamiento durante esa esta- controlada (MDI)
ción. Es necesario tener en cuenta que si se Constituyen la forma clásica de administración
utilizan CI es recomendable iniciar el trata- de la medicación antiasmática y su aparición
miento unas 4 semanas antes del comienzo de supuso una auténtica revolución en el trata-
la primavera. El tratamiento con antileucotrie- miento del asma, debido sobre todo a su pe-

Tabla 5. Dosis equipotenciales estimadas para los corticoides inhalados en niños5

Dosis baja (µg/día) Dosis media (µg/día) Dosis alta (µg/día)

Budesonida 100-200 200-400 > 400

Fluticasona 100-200 200-400 > 400

Beclometasona 100-250 250-500 > 500

Ciclesonida* 100-200 200-400 > 400

*Comercializada en enero de 2005 en Gran Bretaña y Alemania.

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queño tamaño y a su autonomía, ya que no de- momento únicamente se dispone de budesoni-


penden de una fuente externa de energía. Pro- da con este dispositivo. Lectura rápida
ducen partículas con un tamaño que oscila en-
tre 2 y 4 µ. Inhaladores de polvo seco.
Su principal inconveniente es la dificultad de la Aunque la utilización de inhaladores de polvo
técnica, ya que es necesaria la coordinación en- comenzó hace más de 30 años, ha sido en los
tre la pulsación y la inspiración. Por otro lado, últimos años cuando, tras la aparición de los
dadas la velocidad y la temperatura con que el sistemas multidosis (Turbuhaler y Accuhaler),
gas sale del cartucho, se favorece el choque de se han desarrollado de forma espectacular. No
Sistemas de inhalación
las partículas del medicamento en la orofaringe requieren propelente y la técnica de inhala-
y, en algunos pacientes, este fenómeno puede ción es más sencilla que la de los MDI. El ta- Niños menores de 4 años.
interrumpir la maniobra de inhalación (efecto maño de las partículas que proporcionan osci- El sistema de elección es
de frío del freón), además de tener un efecto la entre 1 y 2 µ, por lo que el depósito la cámara espaciadora
irritante. Otro de los inconvenientes más im- pulmonar es mayor que con los MDI. El flujo pediátrica y mascarilla
facial. Como alternativa se
portantes es el efecto que producen los prope- inspiratorio ideal que precisan para una co- puede emplear el
lentes fluorocarbonados sobre la capa de ozono rrecta inhalación del fármaco oscila entre 30 y nebulizador con
atmosférica. En general, no deben usarse en 60 l/min. mascarilla.
niños sin la interposición de una cámara espa- Las principales ventajas de los inhaladores de
ciadora. polvo seco es que son sencillos de utilizar, de
Niños de 4-6 años. El
Las cámaras espaciadoras resuelven en gran pequeño tamaño, con una eficacia igual o su- sistema de elección es la
medida los inconvenientes de los MDI ya que perior a la de los MDI y son los preferidos por cámara espaciadora sin
eliminan el problema de la coordinación dispa- los pacientes. Por el contrario, alguna de sus li- mascarilla (con pieza
ro-inhalación y, al aumentar la distancia entre mitaciones son el elevado impacto orofaríngeo bucal). Como alternativa
el cartucho y la boca del paciente, provocan un y la necesidad de flujos inspiratorios entre 30- se puede emplear el
nebulizador con
enlentecimiento del flujo del aerosol, con lo 60 l/min, que limita su utilización en niños mascarilla.
que se reduce la impactación en la orofaringe. menores de 5 años y en caso de obstrucción
Todo ello aumenta la cantidad de fármaco de- bronquial importante.
positada en las vías aéreas y reduce los efectos Niños mayores de 6 años.
secundarios locales y sistémicos. Los niños ma- Nebulizadores Son de elección los
dispositivos de polvo seco,
yores de 3-4 años pueden utilizar correctamen- Son aparatos que generan partículas de aerosol el inhalador de dosis
te las cámaras espaciadoras convencionales con de diferentes tamaños que rompen la tensión controlada (MDI) activado
boquilla, pero los niños más pequeños deben superficial del líquido y crean una fina niebla. por la inspiración o el MDI
utilizar cámaras pediátricas, de menor volumen La función de los nebulizadores es saturar el con cámara. Como
y con mascarilla facial. En el caso de los lactan- gas inspirado por el paciente creando partículas alternativa se puede
emplear el nebulizador
tes, es deseable administrar la medicación de distinto diámetro que, en situación ideal, se con boquilla.
cuando el niño está tranquilo, ya que el llanto, introducen lentamente en las zonas más dista-
aunque genera flujos inspiratorios mayores, fa- les de la vía aérea. Los sistemas más habituales
vorece la impactación del fármaco en las vías funcionan mediante el principio de Venturi
aéreas superiores. En los niños mayorcitos hay (nebulizadores neumáticos), mientras que otros
que incentivar la realización de una apnea de emplean energía ultrasónica generada por sis-
10 s después de la inhalación para favorecer el temas centrífugos o placas oscilantes (nebuliza-
depósito de las partículas en las vías aéreas dis- dores ultrasónicos). Los nebulizadores neumá-
tales. ticos precisan para su funcionamiento de una
Un problema de las cámaras de plástico es que fuente generadora (bombona de oxígeno, aire
están cargadas de electricidad electrostática comprimido), y los ultrasónicos, de electrici-
que atrae las partículas del aerosol hacia sus pa- dad. Deben utilizarse siempre soluciones isotó-
redes, con lo que se reduce la cantidad de fár- nicas para evitar el riesgo de aumento de la hi-
maco disponible para ser inhalado. Se puede perreactividad bronquial.
reducir la carga electrostática lavando las cá- La principal ventaja de los nebulizadores es la
maras con detergente o con cloruro de benzal- sencillez de la administración, pero a cambio
conio y dejándolas secar al aire sin aclarar, o son caros, poco transportables, necesitan una
bien cebando la cámara con varias dosis del fuente externa de alimentación y mucho tiem-
fármaco antes de su utilización. El uso de cá- po para administrar la dosis de la medicación.
maras metálicas reduce este problema58. Por ello, a pesar de que se han popularizado
Un tipo especial de MDI lo constituye el dis- mucho en los últimos años, actualmente las
positivo Autohaler, similar al cartucho presuri- más recientes indicaciones los sitúan por detrás
zado convencional, pero en este caso la emisión de los MDI, las cámaras espaciadoras y los dis-
del aerosol es activada por la inspiración del positivos de polvo seco4. Sin embargo, los ne-
paciente, con lo que se elimina el problema de bulizadores pueden resultar útiles para la admi-
la coordinación disparo-inspiración. En este nistración de broncodilatadores en las crisis

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Tabla 6. Elección del sistema de inhalación en niños5


Bibliografía
recomendada Edad (años) Primera elección Alternativa

<4 MDI + cámara pediátrica + mascarilla Nebulizador con mascarilla

4-6 MDI + cámara con pieza bucal Nebulizador con mascarilla


GEMA. Grupo Español para el
Manejo del Asma. Guía >6 Dispositivo de polvo seco, o Nebulizador con pieza bucal
española para el manejo del
asma. Barcelona: Ediciones
MDI activado por la inspiración o MDI con cámara
Mayo; 2003.
MDI: inhalador de dosis controladas.
Publicada en el año 2003
por el Grupo Español para el
Manejo del Asma, compuesto
por miembros de la Sociedad
Española de Neumología y
graves de broncospasmo, empleando oxígeno 4. •• Global Iniciative for Asthma. Global strategy for asthma
management and prevention. NHLBI-WHO. Workshop
Cirugía Torácica (SEPAR), en lugar de aire como generador. Report National Heart, Lung and Blood Institute. National
la Sociedad de Neumología Institutes of Health. Bethesda: NHLBI [publication n.º 02-
3659], January 1995 [actualizada en 2002]. Managment seg-
Pediátrica (SENP), la
Sociedad Española de Elección ment (cap. 7) [actualizado en 2004 del documento de 2003].
Disponible en: www.ginasthma.com
Medicina Rural y
Generalista del dispositivo ■
5. • Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson
M, Haywood P, et al. Self-management education and regular
(SEMERGEN), el Grupo practitioner review for adults with asthma (Cochrane Re-
de Respiratorio de Atención inhalador en niños view). En: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester: John
Wiley & Sons, Ltd; 2003.
Primaria (GRAP) y la
Associaciò Asmatológica según la edad ■
6. Turner MO, Taylor D, Bennett R, Fitzgerald JM. A randomi-
zed trial comparing peak expiratory flow and symptom self-
Catalana (AAC), en ella se management plans for patients with asthma attending a pri-
citan datos epidemiológicos y En los lactantes y niños preescolares, en los mary care clinic. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:540-6.
clínicos publicados en que no se puede esperar cooperación, el siste- ■
7. • Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ.
Educational interventions for asthma in children. (Cochrane
España. ma de elección para el tratamiento de mante- Review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester: John
Wiley & Sons, Ltd; 2004.
nimiento es el presurizador con cámara y
mascarilla. A medida que el niño va colabo-

8. Habby MM, Waters E, Robertson CF, Gibson PG, Duchar-
me FM. Interventions for educating children who have atten-
GINA. Global Initiative for ded the emergency room for asthma (Cochrane Review). En:
Asthma. Global Strategy for
rando, normalmente a partir de los 4 años, The Cochrane Library. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd;
Asthma Management and debe intentarse utilizar la cámara con la pieza 2003.
Prevention. NHLBI-WHO. 9. Custovic A, Simpson B, Simpson A, Hallam C, Craven M,
Workshop Report National
bucal, sin la mascarilla. Nunca debe emplearse Woodcock A. Relationship between mite, cat, and dog aller-
Heart, Lung and Blood directamente el presurizador sin cámara, aun- gens in reservoir dust and ambient air. Allergy. 1999;54:612-6.
Institute. National Institutes
of Health. Bethesda: NHLBI
que aparentemente el niño sepa realizar la ■
10. Carswell F, Birmingham K, Oliver J, Crewes A, Weeks J. The
respiratory effects of reduction of mite allergen in the bedro-
[publication n.º 02-3659], técnica de inhalación. A partir de 6 años, un oms of asthmatic children – a double-blind controlled trial.
January, 1995 [actualizada Clin Exp Allergy. 1996;26:386-96.
2002]. Management segment
(cap. 7) [actualizado en 2004
inhalador de polvo seco o un MDI activado
por la inspiración son las opciones preferidas

11. Rijssenbeek-Nouwens LH, Oosting AJ, De Bruin-Weller
MS, Bregman I, De Monchy JG, Postma DS. Clinical evalua-
del documento de 2003]. tion of the effect of anti-allergic mattress covers in patients
Disponible en:
(tabla 6). with moderate to severe asthma and house dust mite allergy: a
www.ginasthma.com Sea cual sea la opción elegida, es fundamental randomised double blind placebo controlled study. Thorax.
2002;57:784-90.
La Iniciativa Global para el insistir en el cumplimiento terapéutico y en el 12. Ownby DR, Johnson CC, Peterson EL. Exposure to dogs
Asma (Global Initiative for adiestramiento en la técnica de inhalación, y and cats in the first year of life of allergic sensitization at 6 to
Asthma) es un proyecto de 7 years of age. JAMA. 2002;288:963-72.
comprobar en cada visita que los padres y/o el 13. Lowe LA, Woodcock A, Murria CS, Morris J, Simpson A,
colaboración del National
Heart, Lung and Blood niño continúan realizándola correctamente. Custovic A. Lung function at age 3 years: effect of pet ow-
nership and exposure to indoor allergens. Arch Pediatr Ado-
Institute de Estados Unidos. lesc Med. 2004;158:996-1001.
La contribución más 14. Downs SH, Mitakakis TZ, Marks GB, Car NG, Belousova
importante de la GINA son
sus documentos, en especial el
Bibliografía EG, Leuppi JD, et al. Clinical importance of Alternaria expo-
sure in children. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:455-
9.
GINA Workshop, donde se
establecen recomendaciones ■
15. Plaza V, Serrano J, Picado C, Cosano J, Ancochea J, De Die-
go A, et al; Grupo de Investigadores del Estudio Multicéntri-
para la educación, el control co del Asma de Riesgo Vital. Características clínicas de las
y el tratamiento crisis de asma de riesgo vital en los pacientes sensibilizados a
farmacológico del asma. Este Alternaria alternata. Med Clin (Barc). 2003;121:721-4.
documento ha sido • Importante •• Muy importante 16. Matsui EC, Wood RA, Rand C, Kanchanaraksa S, Swartz L,
Curtin-Brosnan J, et al. Cockroach allergen exposure and sen-
actualizado en septiembre de sitization in suburban middle-class children with asthma. J
2004, utilizando estrategias ■ Epidemiología Allergy Clin Immunol. 2003;112:87-92.
de medicina basada en la ■ Metaanálisis ■
17. Strachan DP, Cook DG. Parental smoking and childhood
evidencia. ■ Ensayo clínico controlado asthma: longitudinal and case-control studies. Thorax.
1998;53:204-12.
18. Pelaia G, Vatrella A, Cuda G, Maselli R, Marsico SA. Mole-
1. •• 2003 Grupo Español para el Manejo del Asma. Guía es-
pañola para el manejo del asma. Barcelona: Ediciones Mayo;
cular mechanisms of corticosteroid actions in chronic inflam-
matory airway diseases. Life Sci. 2003;72:1549-61.
2003. 19. Csoma Z, Kharitonov SA, Balint B, Bush A, Wilson NM,

2. • Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical
management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Re-
Barnes PJ. Increased leukotrienes in exhaled breath condensa-
te in childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med.
ality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J. 2000;16:802-7. 2002;166:1345-9.
3. Rabe KF, Adachi M, Lai CK, Soriano JB, Vermeire PA, 20. The Childhood Asthma Management Program Research

Weiss KB, et al. Worldwide severity and control of asthma in Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in
children and adults: the global asthma insights and reality sur- children with asthma. The Childhood Asthma Management
veys. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:40-7. Program Research Group. N Engl J Med. 2000;343:1054-63.

150 An Pediatr Contin. 2005;3(3):140-51 36


02_asmatrat.qxd 12/5/05 09:00 Página 151

A SMA
Asma: tratamiento
M.L. García

21. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with 40. Reiss TF, Hill JB, Harman E, Zhang J, Tanaka WK, Bronsky
inhaled budesonide on adult height in children with asthma. E, et al. Increased urinary excretion of LTE4 after exercise
N Engl J Med. 2000;343:1064-9.
22. Bisgaard H, Allen D, Milanowski J, Kalev I, Willits L, Davies
and attenuation of exercise-induced bronchospasm by monte-
lukast, a cysteinyl leukotriene receptor antagonist. Thorax.
Bibliografía
P. Twelve-month safety and efficacy of inhaled fluticasone
propionate in children aged 1 to 3 years with recurrent whee-
1997;52:1030-5.
41. Oommen A, Grigg J. Urinary leukotriene E4 in preschool
recomendada
zing. Pediatrics. 2004;113:e87-94. children with acute clinical viral wheeze. Eur Respir J.
■•
23. Holt S, Suder A, Weatherall M, Cheng S, Shirtcliffe P, Be- 2003;21:149-54.
asley R. Dose-response relation of inhaled fluticasone propio-
nate in adolescents and adults with asthma: meta-analysis.
■•
42. Knorr B, Matz J, Bernstein JA, Nguyen H, Seidenberg BC,
Reiss TF, et al. Montelukast for chronic asthma in 6- to 14- National Asthma Education and
BMJ. 2001;323:253-6. year-old children: a randomized, double-blind trial. Pediatric Prevention Program. Expert
24. Waalkens HJ, Van Essen-Zandvliet EE, Hughes MD, Gerrit- Montelukast Study Group. JAMA. 1998;279:1181-6. Panel Report 2: guidelines for
sen J, Duiverman EJ, Knol K, et al. Cessation of long-term 43. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef the diagnosis and
treatment with inhaled corticosteroid (budesonide) in children P, Santanello N, et al. Montelukast, a leukotriene receptor an- management of asthma.
with asthma results in deterioration. The Dutch CNSLD tagonist, for the treatment of persistent asthma in children Bethesda: National Institutes
Study Group. Am Rev Respir Dis. 1993;148:1252-7. aged 2 to 5 years. Pediatrics. 2001;108:e48. of Health. National Heart
25. Rohatagi S, Arya V, Zech K, Nave R, Hochhaus G, Jensen 44. Kemp JP, Dockhorn RJ, Shapiro GG, Nguyen HH, Reiss TF, Lung and Blood Institute
BK, et al. Population pharmacokinetics and pharmacodyna- Seidenberg BC, et al. Montelukast once daily inhibits exerci- [NIH publication n.º 97-
mics of ciclesonide. J Clin Pharmacol. 2003;43:365-78. se-induced bronchoconstriction in 6- to 14-year-old children

4051], 1997.
26. Doull IJ, Lampe FC, Smith S, Schreiber J, Freezer NJ, Hol- with asthma. J Pediatr. 1998;133:424-8.
gate ST. Effect of inhaled corticosteroids on episodes of whe-
ezing associated with viral infection in school age children:
■•
45. Simons FE, Villa JR, Lee BW, Teper AM, Lyttle B, Aristi-
zabal G, et al. Montelukast added to budesonide in children
Este documento es, junto con
la GINA, el de mayor
randomised double blind placebo controlled trial. BMJ. with persistent asthma: a randomized, double-blind, crossover difusión internacional. Está
1997;315:858-62. study. J Pediatr. 2001;138:694-8.
■•
27. McKean M, Ducharme F. Inhaled steroids for episodic vi-
ral wheeze of childhood (Cochrane Review). En. The Coch-
■•
46. Bisgaard H; Study Group on Montelukast and Respiratory
Syncytial Virus. A randomized trial of montelukast in respira-
dirigido por la NAEPP
(National Asthma Education
rane Library, Issue 4. Oxford: Update Software; 2004. tory syncytial virus postbronchiolitis. Am J Respir Crit Care and Prevention Program)
28. Derom EY, Pauwels RA. Time course of bronchodilating ef- Med. 2003;167:379-83. del National Heart Lung
fect of inhaled formoterol, a potent and long acting sympat- 47. Left JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, and Blood Institute, de
homimetic. Thorax. 1992;47:30-3. Hendeles L. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist,
29. Nelson JA, Strauss L, Skowronski M, Ciufo R, Novak R, for the tretament of mild asthma and exercise-induced bron- Estados Unidos. La versión
McFadden ER Jr. Effect of long-term salmeterol treatment choconstriction. N Engl J Med. 1998;339:147-52. original se publicó en el año
on exercise-induced asthma. N Engl J Med. 1998;339:141-6. 48. Storms W, Michele TM, Knorr B, Noonan G, Shapiro G, 1997 y en noviembre de
30. Lipworth BJ, Dempsey OJ, Aziz I. Functional antagonism Zhang J, et al. Clinical safety and tolerability of montelukast, 2002 se publicó una
with formoterol and salmeterol in asthmatic patients expres- a leukotriene receptor antagonist, in controlled clinical trials actualización. Esta última
sing the homozygous glycine-16 beta(2)-adrenoceptor poly- in patients aged ≥ 6 years. Clin Exp Allergy. 2001;31:77-87.
morphism. Chest. 2000;118:321-8.
31. Eickelberg O, Roth M, Lorx R, Bruce V, Rudiger J, Johnson
■•
49. Van der Wouden JC, Tasche MJA, Bernsen RMD, Uijen
JHJM, De Jongste JC, Ducharme FM. Inhaled sodium cro-
contiene recomendaciones
para el manejo del asma
M, et al. Ligand-independent activation of the glucocorticoid moglycate for asthma in children (Cochrane Review). En: The fundamentadas en la
receptor by beta2-adrenergic receptor agonists in primary hu- Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software; 2004. medicina basada en la
man lung fibroblasts and vascular smooth muscle cells. J Biol
Chem. 1999;274:1005-10.
■•
50. Spooner CH, Spooner GR, Rowe BH. Mast-cell stabili-
sing agents to prevent exercise-induced bronchoconstriction
evidencia.
32. • Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G. Added sal-
meterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients
(Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Ox-
ford: Update Software; 2004.
with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen & 51. Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma. N Engl
Hanburys Limited UK Study Group. Lancet. 1994;344:219-24. J Med. 1996;334:1380-8. British Thoracic Society, Scottish
■•
33. O’Byrne PM, Barnes PJ, Rodríguez-Roisin R, Runners-
trom E, Sandstrom T, Svensson K, et al. Low dose inhaled

52. Youngchaiyud P, Permpikul C, Suthamsmai T, Wong E. A
double-blind comparison of inhaled budesonide, long-acting
Intercollegiate Guidelines
Network. British guideline on
budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the theophylline, and their combination in treatment of nocturnal the management of asthma.
OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. asthma. Allergy. 1995;50:28-33. Thorax. 2003;58 Suppl 1:1-

■•
34.
2001;164:1392-7.
Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increa-

53. McCarney RW, Brinkhaus B, Lasserson TJ, Linde K. Acu-
puncture for chronic asthma (Cochrane Review). En: The
94.

sed dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symp- Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software; 2004. Esta guía para el manejo del
tomatic asthma (MIASMA). BMJ. 2000;320:1368-73.
35. Bateman E, Boushey H, Bousquet J, Busse W, Clark T, Pau-

54. McCarney RW, Linde K, Lasserson TJ. Homeopathy for ch-
ronic asthma (Cochrane Review). En: The Cochrane Library,
asma ha nacido de la
colaboración de la British
wels R, et al, for the GOAL Investigators Group. Can guide- Issue 4. Oxford: Update Software; 2004. Thoracic Society y el Scottish
line-defined asthma control be achieved? Am J Respir Crit
Care Med. 2004;170:836-44.
55. •• National Asthma Education and Prevention Program.
Expert Panel Report 2: guidelines for the diagnosis and ma-
Intercollegiate Guidelines
36. Busse W, Koenig SM, Oppenheimer J, Sahn SA, Yancey SW, nagement of asthma. Bethesda: National Institutes of Health. Network. Los grados de
Reilly D, et al. Steroid-sparing effects of fluticasone propio- National Heart Lung and Blood Institute [NIH publication recomendación están basados
nate 100 microg and salmeterol 50 microg administered twice n.º 97-4051], 1997. en los niveles de evidencia.
daily in a single product in patients previously controlled with
fluticasone propionate 250 microg administered twice daily. J
56. •• British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guide-
lines Network. British guideline on the management of asth-
La última versión ha sido
Allergy Clin Immunol. 2003;111:57-65.
publicada en abril de 2004.
ma. Thorax 2003;58 Suppl 1:1-94.
37. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management of
childhood asthma: a critical review of the literature. Pediatr

57. Meltzer EO, Malmström K, Lu S, Prenner BM, Wei LX,
Weinstein SF, et al. Concomitant montelukast and loratadine
Pulmonol. 2000;29:221-34. as treatment for seasonal allergic rhinitis: a randomized, pla-
38. O’Byrne PM, Israel E, Drazen JM. Antileukotrienes in the cebo-controlled clinical trial. J Allergy Clin Immunol.
treatment of asthma. Ann Intern Med. 1997;127:472-80. 2000;105:917-22.
39. Green SA, Malice MP, Tanaka W, Tozzi CA, Reiss TF. In- 58. Lipworth BJ, Lee DK, Anhoj J, Bisgaard H. Effect of plastic
crease in urinary leukotriene LTE4 levels in acute asthma: co- spacer handling on salbutamol lung deposition in asthmatic
rrelation with airflow limitation. Thorax. 2004;59:100-4. children. Br J Clin Pharmacol. 2002;54:544-7.

37 An Pediatr Contin. 2005;3(3):140-51 151