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Consecutivo Fecha
Análisis de Trabajo Seguro (ATS)

SITIO/LUGAR NUMERO ATS FECHA DE APLICACIÓN FECHA CIERRE

TRABAJO A REALIZAR RESPONSABLE DEL TRABAJO

DESCRIPCIÓN DE CADA PASO RIESGOS / PELIGROS RIEGO / IMPACTO


CONTROLES / MEDIDAS DE
(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la ejecución de (Listar los peligros que se identifican, asociados a las RESPONSABLE
tareas) actividades) BAJO MEDIO ALTO RECUPERACIÓN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

ESPECIFICAR LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS

Protección cabeza:

Protección Facial:

Protección Auditiva:

Protección Visual:

Protección Manual:

Protección Pies:

Protección Corporal:

Otros:

DIFUNDIDO A: CRITERIOS PARA LA VALORACION RIESGO / IMPACTO

Nombre Firma ▪ Lesiones leves


BAJO ▪ Puede impactar al medio ambiente en agua, aire, suelo, recursos naturales y/o seres vivos, pero sin
ocasionar daños relevantes o considerables, ni molestias a partes interesadas.

▪ Lesiones con incapacidad laboral temporal (ILT)


MEDIO ▪ Ocasiona un Impacto al medio ambiente en agua, aire, suelo, recursos naturales y/o seres vivos,
causando daños considerables pero reversibles al ambiente y que no provoca molestias a las partes

▪ Lesiones graves irreparables (Incapacidad permanente parcial o invalidez), Muerte


ALTO ▪ Ocasiona un Impacto al medio ambiente en agua, aire, suelo, recursos naturales y/o seres vivos causando
daños de manera irreversible, así como molestias a partes

Firma
Nombre
Fecha
Elaboró Revisó Aprobó

Formato Base:SPID000F03.801 No Puede ser copiado o reproducido sin autorización del Representante de Calidad Código Documento:SHSA003F02.801
y de la Gerencia de Austral Andina IT Página 1 de 1

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