You are on page 1of 75

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang
Fraktur mandibula adalah putusnya kontinuitas tulang mandibula. Hilangnya kontinuitas
pada rahang bawah (mandibula), dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar.
Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi sebagai tempat
menempelnya gigi geligi. Faktor etiologi utama terjadinya fraktur mandibula bervariasi
berdasarkan lokasi geografis, namun kecelakaan kendaraan bermotor menjadi penyebab paling
umum. Beberapa penyebab lain berupa kelainan patologis seperti keganasan pada mandibula,
kecelakaan saat kerja, dan kecelakaan akibat olahraga.
Fraktur mandibula merupakan fraktur kedua tersering pada kerangka wajah, hal ini
disebabkan kondisi mandibula yang terpisah dari kranium. Diagnosis fraktur mandibula dapat
ditunjukkan dengan adanya : rasa sakit, pembengkakan, nyeri tekan, dan maloklusi. Patahnya
gigi, adanya gap, tidak ratanya gigi, tidak simetrisnya arcus dentalis, gigi yang longgar dan
krepitasi menunjukkan kemungkinan adanya fraktur mandibula. Selain hal itu mungkin juga
terjadi trismus (nyeri waktu rahang digerakkan).
Secara khusus penanganan fraktur mandibula dan tulang pada wajah (maksilofasial) mulai
diperkenalkan oleh Hipocrates (460-375 SM) dengan menggunakan panduan oklusi (hubungan
yang ideal antara gigi bawah dan gigi-gigi rahang atas), sebagai dasar pemikiran dan diagnosis
fraktur mandibula. Pada perkembangan selanjutnya oleh para klinisi menggunakan oklusi
sebagai konsep dasar penanganan fraktur mandibula dan tulang wajah (maksilofasial) terutama
dalam diagnostik dan penatalaksanaannya. Hal ini diikuti dengan perkembangan teknik fiksasi
mulai dari penggunaan pengikat kepala (head bandages), pengikat rahang atas dan bawah dengan
kawat (intermaxilari fixation), serta fiksasi dan imobilisasi fragmen fraktur dengan menggunakan
plat tulang (plate and screw).

1
1.2.Rumusan Masalah
1. Apa definisi fraktur mandibula?
2. Bagaimana epidemiologi fraktur mandibula?
3. Bagaimana etiologi dan klasifikasi fraktur mandibular?
4. Apa saja gejala klinik dari fracture mandibula?
5. Bagaimana cara penegakan diagnosis dan penatalaksanaan fracture mandibula?
6. Apa saja differential diagnosis dari fraktur mandibula?
7. Apa saja kompikasi yang dapat disebabkan oleh fraktur mandibular?
8. Bagaimana prognosis dari fraktur mandibular?

1.3.Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi fraktur mandibular
2. Untuk mengetahui epidemiologi fraktur mandibular
3. Untuk mengetahui etiologi dan klasifikasi dari fraktur mandibular
4. Untuk mengetahui gejala klinik dari fracture mandibular
5. Untuk mengetahui cara penegakan diagnosis dan penatalaksanaan dari fraktur mandibular
6. Untuk mengetahui differential diagnosis dari fraktur mandibular
7. Untuk mengetahui kompikasi yang dapat disebabkan oleh fraktur mandibular
8. Untuk mengetahui prognosis dari fraktur mandibular

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Anatomi Dan Fungsi Mandibula

Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi sebagai tempat
menempelnya gigi-geligi. Mandibula berhubungan dengan basis kranii dengan adanya temporo-
mandibular joint dan disangga oleh otot-otot pengunyahan. Mandibula terdiri dari korpus
berbentuk tapal kuda dan sepasang ramus. Korpus mandibula bertemu dengan ramus masing-
masing sisi pada angulus mandibula. Pada permukaan luar digaris tengah korpus mandibula
terdapat sebuah rigi yang menunjukkan garis fusi dari kedua belahan selama perkembangan,
yaitu simfisis mandibula.
Korpus mandibula pada orang dewasa mempunyai processus alveolaris yang ditandai adanya
penonjolan di permukaan luar, sedangkan pada orang tua yang giginya telah tanggal processus
alveolaris mengalami regresi. Bagian depan dari korpus mandibula terdapat protuberantia
mentale yang meninggi pada tiap-tiap sisi membentuk tuberculum mentale. Bagian permukaan
luar di garis vertical premolar kedua terdapat foramen mentale. Bagian posterior korpus
mandibula mempunyai dua processus yaitu processus coronoideus anterior yang merupakan
insersio otot pengunyahan dan processus condylaris bagian posterior yang berhubungan langsung
dengan sendi temporo mandibular. Permukaan dalam ramus mandibula terdapat foramen
mandibula yang masuk ke dalam kanalis mandibula, sedangkan permukaan korpus mandibula
terbagi oleh peninggian yang miring disebut linea mylohyoidea.
Mandibula dipersarafi oleh 3 cabang nervus yaitu N. Bucalis Longus, N. Lingualis, dan N.
Alveolaris inferior. Nervus mandibularis merupakan cabang terbesar, yang keluar dari ganglion
Gasseri. Saraf keluar dari cranium melalui foramen ovale, dan bercabang menjadi tiga
percabangan.

3
1. N. Buccalis Longus
Nervus buccalis longus keluar tepat di luar foramen ovale. Saraf berjalan di antara
kedua caput m. pterygoideus externus, menyilang ramus untuk kemudian masuk ke
pipi melalui m. buccinators, di sebelah bukal gigi molar ketiga atas. Cabang-cabang
terminalnya menuju membrane mukosa bukal dan mukoperiosteum di sebelah lateral
gigi-gigi molar atas dan bawah.
2. N. Lingualis
Nervus Lingualis cabang berikut berjalan ke depan menuju garis median. Saraf
berjalan ke bawah superficial dari m. Pterygoideus internus berlanjut ke lingual apeks
gigi molar ketiga bawah. Pada titik ini saraf masuk ke dalam basis lingual melalui
dasar mulut dan menginervasi duapertiga anterior lidah, mengeluarkan percabangan
untuk menginervasi mukoperiosteum dan membrana mukosa lingual.
3. N. Alveolaris Inferior
N. alveolaris Inferior adalah cabang terbesar dari n. Mandibularis. Saraf turun balik
dari m. Pterygoideus externus, disebelah posterior dan dibagian luar n. lingualis,
berjalan antara ramus mandibula dan ligamentum sphenomandibularis. Bersama-sama
dengan arteri alveolaris inferior saraf berjalan terus di dalam canalis mandibula dan
mengeluarkan percabangan untuk gigi-geligi. Pada foramen mentale saraf bercabang
menjadi dua salah satunya adalah nervus incicivus yang berjalan terus ke depan
menuju garis median sementara nervus mentalis meninggalkan foramen untuk
mempersarafi kulit. Cabang-cabang dari nervus alveolaris inferior adalah :
a. N. mylohyoideus adalah cabang motorik dari n. alveolaris inferior dan
didistribusikan ke m. Mylohyoideus, dan venter anterior dan m. Digastrici yang
terletak di dasar mulut.
b. Rami dentalis brevis menginervasi gigi molar, premolar, proc. alveolaris, dan
periosteum
c. N. mentalis lekuar melalui foramen mentale untuk menginervasi kulit dagu,
kulit dan membrana mukosa labium oris inferior
d. N. incisivus mengeluarkan cabang-cabang kecil menuju gigi insisivus sentral,
lateral dan caninus

4
Gambar 1

Gambar 2
Persyarafan Mandibula

5
Gambar 3
Otot-Otot Pengunyahan

Otot-otot Pengunyahan
Otot
Origo Insertio Fungsi
Persarafan
1. M. temporalis Os. Temporal di Ujung dan Menutup rahang,
Nn. Temporales bawah linea permukaan media bagian belakang,
profundi temporalis proc. Coronoideus menarik balik RB
(N. mandibularis) inferior dan mandibula (=retrusi)
lembar dalam
fascia temporalis
2. M. masseter Arcus Pars superficialis: Menutup rahang
M. massetericus zygomaticus angulus mandibula,
(N. mandibularis) Pars tuberositas
superficialis: sisi masseterica.
bawah, dua Pars profunda:
pertiga bagian permukaan luar
depan (bertendo) ramus mandibula

6
Pars profunda:
sepertiga bagian
belakang,
permukaan
dalam
3. M. pterygoideus Fossa Permukaan medial Menutup rahang
medialis pterygoidea dan angulus mandibula,
N. pterygoideus lamina lateralis tuberositas
medialis proc. pterygoidea
(N. mandibularis) Pterygoidei,
sebagian proc.
Pyramidalis os.
Palatum
4. M. pterygoideus Caput superius: Fovea pterygoidea Menutup rahang
lateralis permukaan luar (proc. Condilaris dan gerakan ke
N. pterygoideus lamina lateralis mandibula), discus muka (=protrusi)
lateralis proc. dan kapsul RB. Caput
(N. mandibularis Pterygoidei, articulation inferius:
tuber maxillae temporomandibularis. membuka rahang
Caput inferius
(asesoris): facies
temporalis (ala
major ossis
spenoidalis)

7
2.2.Definisi Fraktur Mandibula
Fraktur adalah discontinuitas dari jaringan tulang yang biasanya disebabkan oleh adanya
kecelakaan yang timbul secara langsung. Fraktur mandibula adalah putusnya kontinuitas tulang
mandibula. Hilangnya kontinuitas pada rahang bawah (mandibula), yang diakibatkan trauma
oleh wajah ataupun keadaan patologis, dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar.

2.3.Etiologi
Setiap pukulan keras pada muka dapat mengakibatkan terjadinya suatu fraktur pada
mandibula. Daya tahan mandibula terhadap kekuatan impak adalah lebih besar dibandingkan
dengan tulang wajah lainnya. Meskipun demikian fraktur mandibula lebih sering terjadi
dibandingkan dengan bagian skeleton muka lainnya.
Factor etiologi utama bervariasi berdasarkan lokasi geografis. Pada beberapa investigasi
seperti Jordan, Singapore, Nigeria, New Zealand, Denmark, Yunani, dan Japan dilaporkan
kecelakaan akibat kendaraan bermotor paling sering di jumpai. Peneliti di Negara-negara seperti
Yordania, Singapura, Nigeria, Selandia Baru, Denmark, Yunani, dan Jepang melaporkan
kecelakaan kendaraan bermotor menjadi penyebab paling umum.
Fraktur mandibula dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan industry atau
kecelakaan kerja, kecelakaan rumah tangga, mabuk dan perkelahian atau kekerasan fisik.
Menurut survey di District of Columbia Hospital, dari 540 kasus fraktur, 69% kasus terjadi
akibat kekerasan fisik (perkelahian), 27% akibat kecelakaan lalulintas, 12% akibat kecelakaan
kerja, 2% akibat kecelakaan saat olahraga dan 4% karena sebab patologi.

2.4.Insiden Fraktur Mandibula


Insidensi fraktur mandibula sesuai dengan lokasi

anatomisnya; prosesus condiloideus (29.1%), angulus

mandibula (24%), simfisis mandibula (22%), korpus

mandibula (16%), alveolus (3.1%), ramus (1.7%),

processus coronoideus (1.3%) (Gambar 2).

8
Penderita terbanyak fraktur mandibula yaitu sekitar 72% sedangkan perempuan hanya 28%.

Hal ini disebabkan karena laki-laki jauh lebih banyak menjalani aktivitas luar seperti berkendara

atau berolah raga dibandingkan dengan wanita. Fraktur mandibula juga lebih sering terjadi pada

laki-laki dewasa yaitu 48% kisaran usia 21-30 tahun. Kelompok usia anak-anak khususnya

pasien dibawah 5 tahun jarang terjadi fraktur mandibula.

2.5.Klasifikasi Fraktur Mandibula

Banyak klasifikasi fraktur secara umum yang ditulis dalam berbagai buku, namun secara
praktis dapat dikelompokkan menjadi :
2.5.1.Berdasarkan Penyebab Terjadinya Fraktur
1. Trauma langsung : Trauma tersebut langsung mengenai anggota tubuh penderita.
2. Trauma tidak langsung : Trauma terjadi seperti misalkan pada penderita yang jatuh
dengan tangan menumpu dan lengan atas-bawah lurus,
berakibat fraktur kaput radii atau klavikula. Gaya tersebut
dihantarkan melalui tulang-tulang anggota gerak atas
dapat berupa gaya berputar, pembengkokan (bending) atau
kombinasi pembengkokan dengan kompresi seperti fraktur
butterfly maupun kombinasi gaya berputar,
pembengkokan dan kompresi seperti fraktur oblik dengan
garis fraktur pendek. Fraktur juga dapat terjadi akibat
tarikan otot seperti fraktur patella karena kontraksi
quadrisep yang mendadak.
3. Fraktur Patologis : Trauma yang telah terjadi proses patologis yang mengakibatkan
tulang tersebut rapuh dan lemah. Biasanya fraktur terjadi spontan.

2.5.2.Menurut Hubungan dengan Jaringan Ikat Sekitarnya


1. Fraktur Simple/ Tertutup, disebut juga fraktur tertutup oleh karena kulit di sekeliling
fraktur sehat dan tidak sobek.

9
2. Fraktur terbuka, kulit disekitar fraktur sobek sehingga fragmen tulang berhubungan
dengan dunia luar (bone expose) dan berpotensi untuk menjadi infeksi. Fraktur
terbuka dapat berhubungan dengan ruangan di tubuh yang tidak steril seperti rongga
mulut.
3. Fraktur komplikasi, fraktur tersebut berhubungan dengan kerusakan jaringan atau
struktur lain seperti saraf, pembuluh darah, organ visera atau sendi.

2.5.3.Menurut Bentuk Fraktur


1. Fraktur Komplit, garis fraktur membagi tulang menjadi dua fragmen atau lebih. Garis
fraktur bias tranversal, oblik atau spiral. Kelainan ini dapat menggambarkan arah
trauma dan menentukan fraktur stabil atau unstabile
2. Fraktur Inkomplit, kedua fragmen fraktur terlihat saling impaksi atau masih saling
tertancap
3. Fraktur Komunitif, fraktur yang menimbulkan lebih dari dua fragmen
4. Fraktur Kompresi, fraktur ini umumnya terjadi di daerah tulang konselus
5. Fraktur comminuted, yaitu fraktur yang terjadi pada satu daerah tulang yang

diakibatkan oleh trauma yang hebat sehingga mengakibatkan tulang hancur

berkeping-keping disertai kehilangan jaringan yang parah

6. Fraktur greenstick, yaitu fraktur yang tidak sempurna dimana satu sisi tulang

mengalami fraktur sedangkan sisi lainnya masih terikat. Umumnya raktur greenstick

terjadi pada anak-anak

10
Hal tersebut diatas merupakan klasifikasi fraktur secara umum, sedangkan
klasifikasi fraktur mandibula diantaranya adalah:
1. Klasifikasi berdasarkan struktur anatomi

11
a. Symphysis - Fraktur di daerah insisivus sentral yang berjalan dari proses alveolar
melalui batas inferior rahang bawah
b. Parasymphyseal - Fraktur yang terjadi dalam batas garis vertikal distal gigi
kaninus

c. Body - Dari simfisis distal ke garis yang bertepatan dengan batas alveolar otot
masseter (biasanya termasuk molar ketiga)

d. Angle – Daerah segitiga yang dibatasi oleh batas anterior otot masseter ke
perlekatan postero superior otot masseter (biasanya distal ke molar ketiga)

12
e. Ramus - Dibatasi oleh aspek superior dari sudut ke dua garis yang membentuk
puncak pada takik sigmoid

f. Prosesus Coronoid - proses koronoid mandibula superior menuju daerah ramus

g. Prosesus Alveolar - Daerah yang biasanya berisi gigi

2. Berdasarkan Ada Tidaknya Gigi.


Klasifikasi berdasarkan gigi pasien penting diketahui karena akan menentukan jenis
terapi yang akan kita ambil. Dengan adanya gigi, penyatuan fraktur dapat dilakukan
dengan jalan pengikatan gigi dengan menggunakan kawat. Berikut derajat fraktur
mandibula berdasarkan ada tidaknya gigi:
a. Fraktur kelas 1 : gigi terdapat di 2 sisi fraktur, penanganan pada fraktur kelas 1 ini
dapat melalui interdental wiring (memasang kawat pada gigi).

13
b. Fraktur kelas 2 : gigi hanya terdapat di salah satu fraktur
c. Fraktur kelas 3 : tidak terdapat gigi di kedua sisi fraktur, pada keadaan ini dilakukan
melalui open reduction, kemudian dipasangkan plate and screw, atau bisa juga
dengan cara intermaxillary fixation.
3. Pola Fraktur Mandibula
a. Fraktur Unilateral
Fraktur ini biasanya hanya tunggal, tetapi kadang terjadi lebih dari satu fraktur
yang dapat dijumpai pada satu sisi mandibula dan bila hal ini terjadi, sering
didapatkan pemindahan fragmen secara nyata. Suatu fraktur korpus mandibula
unilateral sering terjadi.
b. Fraktur Bilateral
Fraktur bilateral sering terjadi dari suatu kombinasi antara kecelakaan langsung
dan tidak langsung. Fraktur ini umumnya akibat mekanisme yang menyangkut
angulus dan bagian leher kondilar yang berlawanan atau daerah gigi kaninus dan
angulus yang berlawanan.
c. Fraktur Multipel
Gabungan yang sempurna dari kecelakaan langsung dan tidak langsung dapat
menimbulkan terjadinya fraktur multiple. Pada umumnya fraktur ini terjadi karena
trauma tepat mengenai titik tengah dagu yang mengakibatkan fraktur simfisis dan
kedua kondilus.
d. Fraktur Berkeping-keping (comminuted)
Fraktur ini hamper selalu diakibatkan oleh kecelakaan langsung yang cukup keras
pada daerah fraktur, seperti pada kasus kecelakaan terkena peluru saat perang.
Dalam sehari-hari, fraktur ini sering terjadi pada simfisis dan parasimfisis. Fraktur
yang disebabkan oleh kontraksi muskulus yang berlebihan. Kadang fraktur pada
prosesus koronoid terjadi karena adanya kontraksi reflex yang datang sekonyong-
konyong mungkin juga menjadi penyebab terjadinya fraktur pada leher kondilar.

14
2.6.Gejala Klinis
Gejala yang timbul dapat berupa dislokasi, yaitu berupa perubahan posisi rahang yang
menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya rahang bawah dan rahang atas. Jika penderita
mengalami pergerakan abnormal pada rahang dan rasa yang sakit jika menggerakkan rahang,
Pembangkakan pada posisi fraktur juga dapat menetukan lokasi fraktur pada penderita. Krepitasi
berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung tulang yang fraktur bila rahang
digerakkan, laserasi yang terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur,
discolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkaan, terjadi pula gangguan
fungsional berupa penyempitan pembukaan mulut, hipersalifasi dan halitosis, akibat
berkurangnya pergerakan normal mandibula dapat terjadi stagnasi makanan dan hilangnya efek
self cleansing karena gangguan fungsi pengunyahan.
Gangguan jalan nafas pada fraktur mandibula juga dapat terjadi akibat kerusakan hebat pada
mandibula menyebabkan perubahan posisi, trismus, hematom, edema pada jaringan lunak. Jika
terjadi obstruksi hebat saluran nafas harus segera dilakukan trakeostomi, selain itu juga dapat
terjadi anastesi pada satu sisi bibir bawah, pada gusi atau pada gigi dimana terjadi kerusakan
pada nervus alveolaris inferior.

2.7.Diagnosis
2.7.1.Anamnesa
Diagnosis pasien dengan fraktur mandibula dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Setiap fraktur mempunyai riwayat trauma. Posisi waktu kejadian
merupakan informasi yang penting sehingga dapat menggambarkan tipe fraktur yang terjadi. Bila
trauma ragu-ragu atau tidak ada maka kemungkinan fraktur patologis tetap perlu dipikirkan.
Riwayat penderita harus dilengkapi apakah ada trauma daerah lain (kepala, torak, abdomen,
pelvis, dll).

2.7.2.Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Pada inspeksi kita dapat melihat apakah ada tidaknya deformitas, luka terbuka dan
evaluasi susunan gigi saat menutup dan membuka mulut, menilai ada/tidaknya maloklusi.
Dilihat juga ada/tidaknya gigi yang hilang atau fraktur. apakah ada bengkak atau kebiruan,

15
pada luka yang mengarah ke fraktur terbuka harus diidentifikasi dan ditentukan menurut
derajatnya menurut klasifikasi Gustillo et. Al.
b. Palpasi
Pada palpasi dapat dievaluasi daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan penderita
disuruh buka-tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri, deformitas atau dislokasi. Untuk
memeriksa apakah ada fraktur mandibula dengan palpasi dilakukan evaluasi false
movement dengan kedua ibujari di intraoral, korpus mandibula kanan dan kiri dipegang
kemudian digerakkan keatas dan kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela
gigi dan gusi yang dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara
kanan dan kiri maka false movement bernilai positif, apalagi dijumpai perdarahan disela
gusi.
c. Gerakan
Gerakan luar biasa pada daerah fraktur. Gerakan sendi di sekitarnya terbatas karena
nyeri, akibatnya fungsi terganggu.
d. Pemeriksaan trauma di tempat lain seperti kepala, torak, abdomen, traktus, urinarius dan
pelvis.
e. Pemeriksaan komplikasi fraktur seperti neurovaskuler bagian distal fraktur yang berupa
pulsus arteri, warna kulit, temperature kulit, pengembalian darah ke kapiler.

2.7.3.Pemeriksaan Penunjang
Pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang foto Rontgen untuk
mengetahui pola fraktur yang terjadi. Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat
adanya fraktur mandibula antara lain ;
a. Foto skull AP/Lateral
b. Foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus,
dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.
c. Towne’s view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan
mandibula
d. Reverse Towne’s view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus
mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding
lateral maksila

16
e. Panoramic ; disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat untuk
mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus kiri
beserta posisi geliginya termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film
didepan mulut pada alat yang rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri, sinar-x juga
berlawanan arah
rotasi dari arah
tengkuk sehingga
tercapai proyeksi dari
kondulus kanan
sampai kondilus kiri.

Gambar

Gambar mik
f. Temporomandibular Joint ; pada penderita trauma langsung daerah dagu sering
didapatkan kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah
kondilus mandibula sehingga penderita mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila
membuka mulut, trismus kadang sedikit maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ
yang standard biasanya di lakukan proyeksi lateral buka mulut (Parma) dan
proyeksi lateral tutup mulut biasa (Schuller). Biasanya dibuat kedua sendi kanan
dan kiri untuk perbandingan.
g. Orbitocondylar view ; dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka mulut lebar,
menunjukkan kondisi struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan.

CT scan juga dapat membantu dalam hal ini. Untuk CT Scan saat ini menawarkan
tampilan kerangka wajah yang paling detail dan komprehensif. Meskipun visualisasi tiga dimensi
superior ini, penggunaan CT scan untuk diagnosis fraktur mandibula yang terisolasi jarang
digunakan dan biayanya sangat mahal. Penggunaan CT scan disediakan untuk kasus-kasus yang
melibatkan kompleks (comminuted, avulsive, dll.) cedera mandibular atau cedera midfacial atau
orbita bersamaan.

17
2.8. Penatalaksaan
Prinsip dasar umum dalam penatalaksanaan fraktur mandibula ialah sebagai berikut. Evaluasi
klinis secara keseluruhan dengan teliti, pemeriksaan klinis fraktur dilakukan secara benar,
kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan perawatan fraktur mandibula,
mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari penatalaksanaan fraktur mandibula. Apabila
terjadi fraktur mulitple di wajah, fraktur mandibula lebih baik dilakukan perawatan terlebih
dahulu dengan prinsip dari dalam keluar, dari bawah keatas. Waktu penggunaan fiksasi
intermaksiler dapat bervariasi tergantung tipe, lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur
mandibula serta usia dan kesehatan pasien maupun metode yang akan digunakan untuk reduksi
dan imobilisasi.
Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode yaitu reposisi tertutup dan
terbuka :
1. Reposisi tertutup (closed reduction)
Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang rahang bawah penanganan konservatif
dengan melakukan reposisi tanpa operasi langsung pada garis fraktur dan melakukan
imobilisasi dengan interdental wiring atau eksternal pin fixation.
Indikasi untuk closed reduction antara lain ;
a. Fraktur komnutif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan
kesembuhan tulang
b. Fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana rekonstruksi soft
tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun granulasi persecundum bila
luka tersebut tidak terlalu besar
c. Edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese
mandibula “gunning splint” dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat circum
mandibula- circumzygomaticum
d. Fraktur pada anak-anak , tidak dilakukan open reduction karena dapat
menyebabkan kerusakan gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open
reduction dengan fiksasi internal, maka digunakan kawat yang halus dan
diletakkan pada bagian paling inferior dari mandibula. Closed reduction
dilakukan dengan splint acrylic dan kawat circum-mandibular dan
circumzygomaticum bila memungkinkan

18
e. Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk menghindari
ankylosis dari TMJ. Pada anak, mobilisasi ini harus dilakukan tiap minggu,
sedangkan dewasa setiap 2 minggu.
Reduksi secara tertutup juga digunakan pada kondisi kondisi sebagai berikut :
a. Jika gigi-gigi pada kedua rahang cukup atau masih lengkap, sehingga oklusi dapat

dibangun kembali dan gigi-gigi dapat dipakai sebagai pegangan untuk alat fiksasi

b. Pasien yang edentulous parsial (sebagian tidak bergigi) yang mana terjadi fraktur

korpus mandibula dengan displacement minimal

c. Fraktur dengan celah fragmen yang tidak begitu lebar (kurang dari 2mm) dan

oklusi baik

d. Fraktur yang masih dalam batas golden periode (<10 hari)

e. Lokasi fraktur mandibula tidak berada di tempat tarikan otot yang kuat

Oklusi yang tepat harus didapatkan sebelum penempatan arch bar. IMF (Inter Maxillary

Fixation) dilakukan untuk imobilisasi segmen fraktur mandibula dengan mengikat gigi geligi

pada oklusinya dari luar ke tempatnya semula untuk mendapatkan stabilitas.

Gambar

IMF dengan wire

fixation, dengan

posterior wire loop

pada kedua sisi, dan

anterior wire loop

akan memberikan

stabiliasi.

19
Cara lain yaitu dengan 4 points fixation digunakan screw pada maxila dan mandibula secara

bilateral, kemudian wire ditempatkan untuk fiksasi di kedua sisi. Teknik ini memiliki keuntungan

dilakukan dengan cepat, tetapi bagaimanapun juga tehnik ini tidak memberikan stabilisasi bagi

rahang dan meningkatkan resiko trauma gigi. Bentuk fiksasi tambahan ini penting saat stabilitas

pada gigi geligi tidak dapat tercapai, seperti pada rahang yang tidak bergigi pada orang lanjut

usia atau pada anak pada masa pergantian gigi.

Gambar

4 Points Fixation

20
Alternatif lain bila pasien menggunakan gigi tiruan, maka gigi tiruan dapat digunakan sebagai

splint, dan penggunaan circumandibular wire, dapat menstabilisasi fraktur. Gigi tiruan pada

rahang atas dan bawah dapat diikat bersama untuk mendapatkan IMF.

Gambar

Gigi tiruan rahang bawah yang dapat

digunakan sebagai splint untuk

stabilisasi fraktur.

2. Reposisi reposisi terbuka (open reduction) :


a. Displaced unfavourable fracture melalui angulus
b. Displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila dikerjakan
dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka pada batas
inferior sehingga mengakibatkan maloklusi
c. Multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih dahulu
sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk rekonstruksi
d. Fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu condylus
harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari wajah
e. Malunions  diperlukan osteotomy

Pada open reduction diperlukan insisi intra oral atau ekstra oral. Insisi intra oral biasanya

dilakukan pada fraktur yang non displaced atau slightly displaced. Sedangkan insisi ekstra oral

dilakukan pada comminuted fraktur atau dislokasi yang parah. Anastesi umum dilakukan pada

insisi ekstra oral dan lokal bila dilakukan insisi intra oral. Plate dan screw untuk fiksasi rigid

21
secara open reduction dan menghindari terjadinya fragmen yang bergerak dengan mengikat

semua segmen yang ada di area fraktur. Diperlukan pemilihan plate yang tepat dari segi panjang

dan ketebalannya serta apa tipe dan ukuran yang akan digunakan. Jika kualitas tulang buruk,

seperti fraktur yang kecil-kecil, kerusakan, atropi maka load bearing fixation digunakan untuk

stabilisasi.

Gambar
Plate And Screw

Gambar

Internal Fixation Dengan Insisi Ekstra

Oral

22
Gambar10

Penempatan Plate And Screw

Dengan Insisi Intra Oral.

2.9. Komplikasi
Komplikasi setelah dilakukannya perbaikan pada fraktur mandibula umumnya jarang

terjadi. Komplikasi yang paling umum terjadi pada fraktur mandibula adalah infeksi atau

osteomyelitis. Penyebab infeksi umumnya disebabkan oleh kuman staphylococcus, streptococcus

dan bacterioides. Kedua komplikasi ini yang nantinya dapat menyebabkan berbagai

kemungkinan komplikasi lainnya. Aplikasi vacuum drain dapat membantu untuk mencegah

timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena genangan darah yang berlebihan ke daerah

pembedahan. Fistel orokutan bisa terjadi pada kelanjutan infeksi terutama pada penderita

dengan gizi yang kurang sehingga penyembuhan luka kurang baik dan terjadi dehisensi luka..

Tulang mandibula merupakan daerah yang paling sering mengalami gangguan penyembuhan

fraktur baik itu malunion ataupun non-union, hal ini akan memberi keluhan berupa rasa sakit dan

23
tidak nyaman yang berkepanjangan pada sendi rahang oleh karena perubahan posisi dan

ketidakstabilan antara sendi rahang kiri dan kanan. Hal ini tidak hanya berdampak pada sendi

tetapi otot-otot pengunyahan dan otot sekitar wajah juga dapat memberikan respon nyeri

(myofascial pain). Terlebih jika pasien mengkompensasikan atau memaksakan mengunyah

dalam hubungan oklusi yang tidak normal. Kondisi inilah yang banyak dikeluhkan oleh pasien

patah rahang yang tidak dilakukan perbaikan atau penangnanan secara adekuat.

Ada beberapa faktor risiko yang secara spesifik berhubungan dengan fraktur mandibula dan

berpotensi untuk menimbulkan terjadinya malunion ataupun non-union. Faktor risiko yang

paling besar adalah infeksi, kemudian aposisi yang kurang baik, kurangnya imobilisasi segmen

fraktur, adanya benda asing, tarikan otot yang tidak menguntungkan pada segmen fraktur.

Malunion yang berat pada mandibula akan mengakibatkan asimetri wajah dan dapat juga

disertai gangguan fungsi. Kelainan-kelainan ini dapat diperbaiki dengan melakukan perencanaan

osteotomi secara tepat untuk merekonstruksi bentuk lengkung mandibula.

24
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Laporan KasusFraktur Greenstick Mandibula: Sebuah Laporan Kasus
KALIA Va, SINGH A.P.b
Abstrak
Laporan kasus ini menyajikan sebuah wawasan di bidang traumatologi pediatrik dimana
fraktur kondilus greenstick bilateral digunakan sebagai sarana untuk mendiskusikan insidensi
dan pertimbangan anatomis terkait penatalaksanaan, menyoroti fakta bahwa ahli bedah mulut
memerlukan pemahaman unik mengenai anatomi, pertimbangan pertumbuhan, pola
penyembuhan dan tatalaksana operatif melibatkan manipulasi minimal bersamaan dengan
pengelolaan fraktur wajah pada anak.
Kata kunci: Trauma kraniomaksilofasial, anatomi dentoalveolar, fraktur greenstick, mandibula
anak

PENDAHULUAN
Insiden dan etiologi trauma maksilofasial pada populasi anak dipengaruhi oleh aktivitas terkait
usia disamping faktor sosial, budaya, dan lingkungan.
Fraktur wajah pada anak-anak menempati <15% dari seluruh kejadian fraktur wajah,[1,2]
meskipun aktivitas fisik anak yang diawasi maupun tidak lebih beragam dibandingkan dengan
orang dewasa. Trauma maksilofasial jarang terjadi di bawah usia lima tahun (0,6-1,4%) [1-4] dan
insidensi meningkat ketika anak mulai bersekolah. [1] Kejadian puncak lain terlihat selama
pubertas dan remaja.[3] Di antara jenis fraktur wajah, fraktur nasal merupakan gejala yang paling
umum, diikuti oleh fraktur mandibula seperti yang dilaporkan pada laporan kasus ini. [1] Fraktur
midfasialis jarang terjadi pada anak karena posisi retrusif dari midfasialis yang relatif terhadap
kalvaria yang menonjol. [5,6] Fraktur paling umum pada anak-anak yang membutuhkan rawat
inap dan / atau intervensi bedah melibatkan mandibula, di mana sudut, kondilus dan sub-kondiler
yang merupakan predileksi tersering sekitar 80% dari fraktur mandibula. Fraktur simfisis dan
fraktur parasimfisis menyebabkan 15-20% dari fraktur mandibula dan fraktur corpus jarang
terjadi. [2] Trauma maksilofasial pediatrik merupakan cabang traumatologi yang unik dan sangat
terspesialisasi karena wajah anak memiliki fitur anatomis protektif, pertimbangan pertumbuhan,
ukuran tengkorak wajah yang lebih tinggi, tulang yang lebih lunak dan lebih elastis, jaringan

25
lunak tebal yang lentur, dll. Tulang imatur mengalami peningkatan proporsi tulang kanselus,
yang memicu peningkatan insiden fraktur Greenstick pada anak-anak. Artikel ini merupakan
upaya untuk memahami hal yang sama dan meninjau modalitas penatalaksanaan melalui sebuah
laporan kasus.

LAPORAN KASUS
Seorang anak perempuan berusia 11 tahun dirawat di bagian bedah mulut dan maksilofasial
Rumah Sakit Gigi Desh Bhagat, Muktsar (Punjab) dengan riwayat jatuh dari beranda rumah
(ketinggian 10 kaki) saat sedang melihat layangan. Setelah terjatuh, pasien tidak mengalami
penurunan kesadaran, dengan orientasi waktu dan tempat yang baik serta tidak didapatkan gejala
muntah dan kejang. Dokter setempat telah menutup luka terbuka di daerah dagu. Pasien terlihat
gelisah, namun kooperatif dan dapat diajak berkomunikasi (Gambar 1). Ia mengeluh kesulitan
membuka mulut dengan lebar, nyeri di bagian preaurikula terutama saat mengunyah.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan ekstra-oral memperlihatkan luka laserasi berukuran satu inci pada dagu yang
menganga namun homeostasis telah tercapai [Gambar 2]. Terdapat pembengkakan ringan di
kedua daerah preaurikula, yang lunak saat dipalpasi. Pemeriksaan intra-oral memperlihatkan
rahang berukuran normal dengan erupsi semua gigi permanen.

Pemeriksaan Radiologi
OPG menunjukkan fraktur subkondiler bilateral, yang tidak mengalami pergeseran (non-
displaced), namun segmen fraktur tampak bengkok dan menyebabkan sedikit pemendekan
[Gambar 3]. Fraktur ini dikategorikan sebagai fraktur greenstick dimana satu lempeng kortikal
mengalami fraktur dan korteks lainnya tampak bengkok.

26
Gambar 1. Foto pre-operatif menunjukkan keterbatasan membuka mulut

Gambar 2. Foto yang menunjukkan luka laserasi di dagu yang menganga

Gambar 3. OPG menunjukkan fraktur greenstick subkondiler bilateral

27
Gambar 4. Foto menunjukkan fiksasi maksilomandibula

Gambar 5. Foto post-operatif menunjukkan peningkatan pembukaan mulut

Tatalaksana
Dikarenakan mandibula pada anak cenderung mempunyai potensi osteogenik yang tinggi
sehingga tatalaksana konservatif non-bedah merupakan langkah penatalaksanaan pilihan.
Pembuatan celah/lubang (eyelet wiring) pada keempat segmen dan fiksasi maksilomandibula
(MMF) telah dilakukan [Gambar 4]. Luka laserasi ekstra-oral dijahit berlapis dan penjahitan
subkutan dilakukan untuk menutup kulit. Fiksasi maksilomandibula dipertahankan selama tiga
minggu, diikuti dengan fisioterapi aktif rahang dengan menggunakan elastik inter-maksila dan
gerakan aktif rahang. Proses penyembuhan tidak mengalami komplikasi. Pasien dapat membuka
dan menutup mulut serta dilakukan rehabilitasi sehingga mastikasi kembali normal [Gambar 5].

28
DISKUSI
Dalam tiga dekade terakhir, kami telah melihat berbagai kemajuan dan pemahaman terkait
pencegahan, diagnosis dan manajemen cedera kraniomaksilofasial pada anak. Terjadi penurunan
insidensi dan keparahan fraktur wajah anak terutama pada usia dibawah sepuluh tahun. [7]
Manajemen fraktur mandibula pada anak sangat berbeda dari orang dewasa diakibatkan variasi
anatomi, kecepatan penyembuhan, tingkat kooperativitas dan potensi gangguan dengan
pertumbuhan mandibula. Prinsip-prinsip manajemen untuk cedera jaringan lunak tetap sama,
kecuali bahwa perawatan harus dimulai sedini mungkin karena proses penyembuhan pada anak
terjadi lebih cepat. Kolagen imatur pada jaringan lunak anak memberikan hasil kosmetik yang
baik meskipun bekas luka hipertrofik dan keloid dapat terbentuk. [8] Dalam kasus ini, luka di
bagian dagu, yang disebabkan karena dampak langsung akibat jatuh, sembuh dan membentuk
bekas luka linier di daerah sub-mental.

Predileksi dan Pola


Predileksi dan pola fraktur bergantung pada keterkaitan antara etiologi dan kekuatan cedera serta
keunikan bentuk anatomi dari tahap perkembangan anak. [9] Fraktur mandibula merupakan
fraktur wajah yang paling umum terlihat pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit [4,13] dan
insiden mereka meningkat seiring bertambahnya usia. [14] Wilayah kondiler merupakan
predileksi fraktur tersering [4,13] yang umumnya terjadi bilateral pada sekitar 20% pasien anak.
[15] Fraktur kondilus lebih sering terjadi pada anak dibandingkan orang dewasa yaitu 5: 3 [16]
akibat kondisi kondilus anak yang mempunyai banyak vaskularisasi dan leher tipis yang kurang
resisten terhadap gaya benturan saat jatuh serta memiliki sejumlah besar tulang meduler yang
dikelilingi oleh tepi korteks tipis. Ketiga jenis fraktur kondilus termasuk fraktur depresi intra-
kapsuler kaput kondilus dan fraktur kondilus letak tinggi di atas takik sigmoid. Fraktur tersebut
umu terjadi sampai usia enam tahun. Jenis ketiga, yang paling umum adalah fraktur sub-kondiler
letak rendah terkait dengan fraktur Greenstick dan biasanya terlihat pada anak-anak di atas usia
enam tahun. [17] Penting untuk dicatat bahwa kejadian gangguan pertumbuhan paling
dipengaruhi oleh jenis fraktur kondilus.

29
Penatalaksanaan
Pada anak-anak, anatomi skeletal dan dento-alveolar pra-cedera dan fungsi dibentuk kembali
oleh reduksi anatomi fraktur berdasarkan oklusi. [18,19] Anak-anak memiliki potensi osteogenik
yang lebih besar dan tingkat penyembuhan yang lebih cepat dibandingkan orang dewasa [20, 21]
dan oleh karena itu reduksi anatomi pada anak-anak harus dilakukan lebih awal [22,23] dan
waktu imobilisasi harus lebih singkat yaitu 2-3 minggu dibandingkan dengan 4-6 minggu pada
orang dewasa. [24,25] Potensi osteogenik yang tinggi pada anak-anak memungkinkan penyatuan
(union) tulang yang cepat dalam waktu tiga minggu sedangkan non-union atau union fibrosa
hampir tidak pernah terlihat pada pasien anak. Faktor-faktor ini memungkinkan potensi yang
jauh lebih besar untuk meemperbaiki fraktur yang sangat tidak sempurna. Sebelum memulai
penatalaksanaan, ROM mandibula, open bite atau deformitas oklusal dan cedera terkait harus
dievaluasi. Sebagian besar fraktur kondilus ditatalaksana dengan observasi dan diet lunak. Pada
fraktur yang disertai open bite atau keterbatasan gerakan mandibula dapat ditatalaksana dengan
reduksi tertutup dan MMF jangka pendek yaitu tidak lebih dari 7-10 hari pada anak-anak di
bawah usia enam tahun dan tiga minggu pada kelompok usia yang lebih tinggi. [12] MMF pada
dasarnya harus diikuti oleh periode fisioterapi yang terdiri dari latihan-latihan mandibula dengan
menggunakan elastik untuk memicu remodeling kondilus dan mencegah ankilosis dan membantu
rehabilitasi mastikasi anak kembali normal. [13] Dalam kasus khusus ini, karena terjadi fraktur
Greenstick subkondiler bilateral, maka digunakan pendekatan konservatif. Jika gigi permanen
telah mengalami erupsi maka hal ini merupakan keuntungan tambahan, tetapi karena pada kasus
ini pasien masih dalam tahap pertumbuhan maka pemasangan islet wiring adalah metode pilihan
dan pemasangan MMF yang sangat kuat harus dihindari karena dapat mengakibatkan pergerakan
gigi-geligi. Sebagai simpulan, kami dapat menambahkan bahwa keputusan mengenai
penggunaan MMF, fisioterapi, reduksi terbuka harus diambil sesuai manfaat dari setiap kasus
trauma pediatrik, namun meskipun reduksi terbuka pada fraktur kondilus lebih dipilih
dibandingkan MMF dan dapat meningkatkan hasil fungsional, [14] sebagian besar penulis
merekomendasikan reduksi tertutup. Pemantauan post-operasi sangat disarankan untuk
mendeteksi dan menatalaksana komplikasi awal seperti infeksi, maloklusi, mal union atau non
union, yang jarang terjadi pada anak-anak. [1] Pemantauan longitudinal pada anak sangat
dianjurkan terkait komplikasi lanjut yang mungkin terjadi yaitu mencakup kerusakan pada gigi
permanen, disfungsi sendi temporomandibular (TMJ) seperti subluksasi rekuren, nyeri clicking,

30
keterbatasan translasi kondilus, deviasi pembukaan mulut, ankilosis dan gangguan pertumbuhan
seperti deformitas midfasialis sekunder, hipoplasia mandibula dan asimetrisitas. [26] Setelah usia
12 tahun, kelainan terkait ankilosis pada pertumbuhan wajah jarang memerlukan koreksi
pembedahan. [12]
SIMPULAN
Hal-hal berikut harus diingat saat melakukan penatalaksanaan pada fraktur kondilus anak:
a) Fraktur kondilus biasanya berbentuk Greenstick. b) Pembengkakan di area T.M.J mungkin
merupakan suatu tanda. c) Rekonstitusi anatomi normal merupakan tujuan penatalaksanaan. d)
Fraktur non-displaced unilateral dapat ditatalaksana dengan diet lunak saja. e) Fraktur non-
displaced atau displaced kondilus bilateral harus dikelola secara konservatif. f) MMF harus
dipertahankan untuk jangka waktu pendek. g) Reduksi terbuka hanya diperuntukkan bagi fraktur
kondilus yang tidak dapat direduksi, yang secara mekanis mencegah gerakan rahang.

3.2 Kasus trauma fasial kompleks dengan fraktur mandibula multipel dan cedera
dentoalveolar
Prinsip-prinsip manajemen fraktur mandibula berbeda pada anak-anak ketika dibandingkan
dengan orang dewasa dan bergantung pada status terkait usia spesifik mandibula yang sedang
tumbuh dan dentisi yang sedang berkembang. Artikel ini menyajikan sebuah laporan kasus
dengan trauma fasial kompleks yang menyerang regio korpus dan regio kondilus mandibula dan
kompleks dentoalveolaris. Pemeriksaan klinis memperlihatkan adanya cedera jaringan lunak,
pembukaan mulut yang terbatas, deviasi lateral mandibula, avulsi incisor, subluksasi incisor, dan
fraktur crown. Pemeriksaan CBCT memperlihatkan fraktur nondisplaced dan fraktur greenstick
oblik korpus mandibularis dan fraktur unilateral kondilus. Teknik reduksi tertutup dipilih untuk
mengelola fraktur mandibula. Outcome penyembuhan yang baik pada fraktur multipel mandibula
disepanjang periode follow up 6 tahun membuktikan keberhasilan penatalaksanaan konservatif.
Laporan kasus ini penting karena menyajikan beragam sekuele patologis trauma dalam satu
kasus.
1. Pendahuluan
Kurang dari 15% dari seluruh fraktur fasial terjadi pada kelompok usia pediatri dan ini
terjadi sangat jarang (1%) pada anak-anak yang berusia dibawah 5 tahun. Insidensi ini meningkat
saat anak mulai sekolah dan memuncak selama pubertas dan remaja karena peningkatan aktivitas

31
fisik yang tidak diawasi (1 – 3). Fraktur mandibula merupakan fraktur fasial yang paling sering
ditemukan pada anak-anak yang dirawat inap. Insidensi fraktur mandibula yang dilaporkan
adalah sekitar 20% - 50% dari seluruh fraktur fasial masa kanak (4). Tempat fraktur mandibula
pediatri yang paling sering ditemukan adalah regio kondilar, diikuti dengan simfisis/
parasimfisis, angulus, dan korpus, secara berturut-turut (5 – 7).
Pemeriksaan klinis yang menyeluruh penting dalam mengevaluasi kasus yang dicurigai
merupakan trauma mandibula. Hematoma pada dasar mulut atau laserasi gingiva yang
berdekatan dengan gigi dapat mengindikasikan adanya fraktur pada regio simfisis atau korpus
mandibula. Mobilitas segmen yang mengalami fraktur juga dapat dievaluasi dengan palpasi.
Regio kondilar harus diinspeksi secara seksama untuk melihat adanya bukti fraktur, termasuk
nyeri, pergerakan yang terbatas, deviasi, krepitus, trismus, dan open bite saat pasien membuka
dan menutup mulutnya secara aktif (8). Diagnosis ini harus dikonfirmasi dengan foto polos
mandibula panoramik atau posteroanterior, atau jika memungkinkan dengan foto tomografi
terkomputerisasi cone beam (CBCT).
Pada semua tipe fraktur mandibula, fokus utama penatalaksanaannya adalah restorasi
fungsi seraya meminimalkan efek samping terhadap pertumbuhan mandibula.Terutama pada
anak yang sedang mengalami pertumbuhan, harus diingat bahwa manajemen cedera pada
mandibula memiliki dampak yang signifikan berkenaan dengan pertumbuhan, perkembangan,
dan fungsi kraniofasial di masa depan (7,9).
Tujuan laporan kasus ini adalah untuk menyajikan evaluasi klinis dan radiografi dan
manajemen anak yang menderita trauma fasial yang menyebabkan fraktur korpus dan kondilus
mandibula, avulsi gigi, dan fraktur radiks horizontal. Hasil follow up enam tahun juga disajikan.
2. Presentasi kasus
Seorang anak laki-laki yang berusia 11 tahun dan dalam keadaan sehat datang ke klinik
Departemen Gigi Pediatri, setelah trauma fasial berat sebagai akibat dari kecelakaan mobil.

32
Gambar 1: Tampilan pra operatif pembukaan mulut yang terbatas dan luka jaringan lunak pada
pasien setelah kecelakaan mobil.

Gambar 2: tampilan CT cone beam yang


menunjukkan fraktur pada korpus
mandibularis.
Ia mengeluhkan nyeri pada rahangnya dan tidak mampu membuka mulutnya. Pemeriksaan
fisik awal menunjukkan abrasi dan laserasi pada kulit wajah dan bibir (gambar 1). Tercatat
adanya pembukaan mulut yang terbatas dan deviasi lateral mandibula ke arah sisi kanan saat
membuka mulut. Pemeriksaan intraoral memperlihatkan hilangnya incisor lateral permanen kiri
maksilaris, fraktur crown incisor sentral kanan maksilarisnya tanpa komplikasi, dan subluksasi
incisor sentral kiri maksilarisnya. Pemeriksaan CBCT memperlihatkan fraktur korpus
mandibularis nondisplaced pada sisi lingual kiri yan gmeluas diantara caninus dan gigi molar
pertama, dan fraktur subcondilaris displaced medial unilateral pada sisi kanan (gambar 2 – 3).
Tinggi vertikal ramus menurun pada sisi yang mengalami fraktur. Avulsi incisivus lateral kiri
maksilaris diverifikasi dengan foto polos dan fraktur radiks horizontal incisivus sentral kanan
maksilaris juga terdeteksi (gambar 4 dan 5). Incisivus lateral maksilaris hilang di tempat
kecelakaan.
Teknik reduksi tertutup dipilih untuk mengelola fraktur mandibula. Splint yang dibentuk
secara vakum dipaskan pada lengkung bawah untuk reposisi mandibula fungsional (gambar 6
(a)). Batang lengkungan yang dipotong hingga ukuran yang sesuai direkatkan ke bagian
vestibuloposterior splint dengan menggunakan akrilik, dan bracket direkatkan pada gigi posterior
maksila (gambar 6(b)). Elastik ortodontik (1/4 inci, kekuatan medium) digunakan untuk
mencegah pergerakan rahang yang tidak terkendali pada minggu pertama penatalaksanaan
(gambar 6(c) – 6 (d)). Splint membantu anak menghindari melakukan pergerakan pembukaan
dan penutupan mulut. Pasien diinstruksikan untuk menggunakan splint secara kontinyu selama
24 jam dan hanya membukanya untuk makan dan membersihkan. Diet lunak juga

33
direkomendasikan. Analgesik dan antibiotika diresepkan dan pasien diinstruksikan untuk
berkumur secara hati-hati dengan pembersih mulut chlorhexidine selama satu minggu. Satu
minggu selanjutnya, tinggi splint ditinggikan hingga sekitar 3 mm pada tempat kondilus yang
mengalami fraktur dan ini tetap dibiarkan selama 5 minggu hingga oklusi yang stabil telah
tercapai. Setelah dua bulan, incisivus sentral kanan tidak merespon terhadap uji pulpa elektrik
pada pemeriksaan klinis.

Gambar 3: Tampilan 3D, aksial dan koronal kondilus kanan, yang menunjukkan fraktur
subcondilaris yang mengalami pergeseran ke medial.

Gambar 4: Foto polos panoramik awal yang menunjukkan fraktur korpus mandibularis, avulsi
incisivus lateral kiri maksilaris, dan incisivus sentral kanan maksilaris dengan fraktur radiks
horizontal.

Gambar 5: Tampilan potong lintang dan koronal fraktur radiks horizontal.


Terapi endodonti dilakukan pada fragmen koronal saja dan mineral trioxide aggregate
(MTA) digunakan untuk penambalan kanal radiks permanen.

34
Pemeriksaan klinis dan radiologi setelah 18 bulan memperlihatkan penyembuhan tanpa
kelainan yang berarti dengan reduksi caput kondilus dan remodeling prosesus kondilaris setelah
penatalaksanaan konservatif dan juga penyembuhan yang komplit fraktur korpus mandibularis
(gambar 7). Pasien tidak tersedia untuk kontrol follow up. Pada usia 17 tahun, ia mengunjungi
klinik kami lagi dengan keluhan perubahan warna incisivus sentral kanan maksilarisnya. Secara
klinis, incisicus sentral maksilarisnya berada pada infraposisi, yang lebih menonjol pada
incisivus kiri dibandingkan incisivus kanan (gambar 8 (a)). Pemeriksaan radiografi
memperlihatkan resorpsi internal incisivus sentral kanan maksilaris dan ankilosis incisivus
sentral kiri maksilaris (gambar 8 (b)). Tinggi ramus pada sisi yang mengalami fraktur serupa
dengan sisi yang tidak mengalami fraktur dan mandibula menunjukkan tidak adanya deviasi
selama pergerakan membuka dan menutup mulut. Penatalaksanaan yang sedang dilakukan
berencana untuk pasien melibatkan rehabilitasi prostesis incisivus maksilaris setelah ekstraksi
incisivus sentral kanan maksilaris dan pemasangan implant.

Gambar 6: (a) splint yang dibentuk secara vakum yang digunakan untuk reposisi fungsional. (b)
foto polos intraoral yang menunjukkan bracket yang merekat ke gigi posterior maksilaris. (c-d)
elastik ortodonti memandu pasien kedalam oklusi sentrik.

35
Gambar 7: Tampilan CT cone beam mandibula setelah 18 bulan.

Gambar 8: Temuan follow up 6 tahun. (a) foto intraoral menunjukkan perubahan warna incisor
sentral kanan maksilaris, infraoklusi kedua incisivus sentral, dan pergeseran midline. (b) foto
polos panoramik menunjukkan resorpsi internal incisor sentral kanan maksilaris dan ankilosis
incisivus sentral kiri.
3. Pembahasan
Mandibula dibagi menjadi area anatomi tertentu (simfisis, korpus, angulus, ramus,
koronoid, dan kondilus), dan fraktur mandibula seringkali digambarkan dengan lokasi fraktur
pada satu atau beberapa area ini. Kelainan ini juga dapat diklasifikasikan sebagai greenstick
(nondisplaced), displaced, atau comminuted. Klasifikasi lainnya didasarkan pada lokasi dan
konfigurasi dan digambarkan sebagai favorable dan unfavorable (10, 11). Fraktur kondilus dapat
diklasifikasikan sebagai intrakapsular (kaput kondilus) dan ekstrakapsularis (colum kondilus dan
subkondilus) berdasarkan posisi fraktur; “nondisplaced, deviasi, displaced, dan dislokasi”
menurut lokasi kapus kondilus dan fossa artikularis; atau “medial, lateral, tanpa overlap, atau
fisura” menurut luasnya dislokasi (6, 12). Dalam kasus ini, teramati adanya fraktur kompleks
pada beberapa tempat dan melibatkan fraktur korpus mandibularis tanpa pergeseran (fraktur
greenstick) pada kedua sisi mandibula dan fraktur subkondilar yang bergeser ke medial unilateral
pada kondilus kanan.
Terdapat dua prinsip pendekatan terapeutik pada fraktur ini: konservatif dan pembedahan.
Penatalaksanaan fraktur mandibularis pada anak-anak bergantung pada tipe fraktur dan tahap
perkembangan tulang dan gigi. Tujuan utama penatalaksanaan adalah untuk mengembalikan
arsitektur tulang yang mendasari ke posisinya pra cedera se-noninvasif mungkin dengan
gangguan estetik dan fungsional sisa yang minimal. Pusat pertumbuhan mandibula aktif dan
bantalan gigi permanen yang terletak pada tempat yang dekat dengan mandibula dan nervus
mentale harus dipertimbangkan ketika memilih mode penatalaksanaan (1,8). Fraktur greenstick

36
pada angulus, korpus atau regio parasimpfisis mandibula sebagaimana pada kasus ini sering
ditemukan pada masa kanak dan memiliki outcome yang baik karena tonjolan periosteal yang
memungkinkan penyatuan segmen fraktur dengan cepat. Gangguan jaringan lunak dan selubung
periosteal mandibula mungkin memiliki efek yang merusak terhadap pertumbuhan. Oleh karena
itu, fraktur mandibula tanpa displacement dan maloklusi dikelola dengan observasi ketat, diet
lunak, dan menghindari aktivitas-aktivitas fisik, dan analgesik (8, 13). Dalam kasus-kasus ini,
fraktur pada korpus mandibula adalah tipe greenstick dan dikelola dengan reduksi tertutup.
Kondilus mandibularis merupakan salah satu tempat pertumbuhan yang utama, dengan
kemampuan yang besar untuk beradaptasi terhadap perubahan dan hubungannya ke struktur yang
melingkupinya selama perkembangan. Kemampuan remodeling dari prosesus kondilaris ini
memungkinkan regenerasi kondilus yang mengalami fraktur ke rata-rata ukuran aslinya pada
sebagian besar kasus jika dikelola secara tepat (14, 15). Pada pasien-pasien dewasa, fraktur
memiliki potensi yang lebih rendah untuk mengalami remodeling, dan fraktur kondilus dengan
dislokasi memiliki kemampuan yang kurang dapat diprediksi berkaitan dengan adaptasi dan
remodeling tulang. Oleh karena itu, kebutuhan untuk reduksi fraktur secara pembedahan untuk
menggantikan condylus didalam fossa artikularis lebih besar setelah akhir fase pertumbuhan.
Penting untuk dinyatakan bahwa biasanya reduksi fraktur kondilus secara pembedahan
merupakan tindakan yang sulit karena adanya beberapa struktur anatomis pada regio ini dan
kesulitan manipulasi segmen yang mengalami fraktur terutama ketika kondilus tergeser ke arah
medial (16). Otot pterigoid lateral yang terinsersi ke fovea pterigoid dibawah prosesus kondilaris
mandibula mendorong fragmen mandibula ke arah anterior dan ke arah medial selama
pergerakan pembukaan mulut. Ketika digunakan splint oklusal, mulut tetap berada pada posisi
yang sedikit terbuka, sehingga mencegah dorongan kontraksi otot pterigoid lateral dan
memungkinkan remodeling kondilaris (17). Pada kasus ini, pasien menggunakan splint oklusal
selama 5 minggu untuk mempertahankan remodeling kondilus yang mengalami fraktur. Boffano
dkk meneliti outcome penatalaksanaan konservatif fraktur kondilus displaced unilateral pada
serangkaian anak dengan dentisi yang bercampur dan protokol penatalaksanaan mereka
mencakup splint dengan peningkatan tinggi posterior pada sisi yang mengalami fraktur seperti
pada penelitian ini. Mereka menekankan bahwa remodeling kondilus yang mengalami fraktur
dipandu oleh peningkatan tinggi posterior splint yang secara progresif diremodeling untuk
mempertahankan bidang oklusal yang baik dan stabil (18). Farronato dkk menjelaskan alasan

37
peningkatan tinggi splint secara perlahan pada sisi fraktur adalah untuk mendapatkan fulcrum
untuk remodeling kondilus (14).
Foto polos pada anak-anak mungkin tidak adekuat untuk penilaian fraktur mandibula,
karena sifat greenstick fraktur dan bantalan gigi yang belum mengalami erupsi yang
menyamarkan fraktur (8). Terutama dalam kasus-kasus fraktur intrakapsularis atau sagital
kondilus, CT scan penting untuk meningkatkan akurasi diagnostik karena memungkinkan
pemeriksaan yang rinci pada sisi yang terserang pada bidang anatomis yang berbeda. Pada kasus
ini, pasien mengalami fraktur yang kompleks pada mandibula yang melibatkan regio korpus dan
kondilus mandibula, yang tidak dapat dinilai secara mudah dan efektif pada foto polos
konvensional (16, 19). Oleh karena itu, pemeriksaan CBCT, yang memberikan dosis radiasi yang
lebih rendah dibandingkan dengan CT konvensional, dilakukan.
Jika fraktur kondilus mandibularis pada anak-anak dibiarkan tidak diobati atau tidak
dikelola secara tepat, beberapa komplikasi bisa terjadi, termasuk asimetrisitas fasial, maloklusi,
gangguan pergerakan mandibula dan kelainan oklusal, dan ankilosis (16, 20, 21). Ankilosis
memiliki peluang yang lebih besar untuk terjadi pada anak-anak; hal ini dikaitkan dengan
tingginya vaskularisasi kondilar dan kemampuan penyembuhan tulang yang lebih besar pada
tahun pertama kehidupan, yang menawarkan potensi yang tinggi untuk remodeling pada pasien
yang sedang tumbuh (22). Dalam laporan kasus ini, tidak ada satupun dari komplikasi ini yang
teramati pada follow up 6 tahun. Pemeriksaan radiografi memperlihatkan bahwa remodelling
kondilus sangat baik dan bahwa fungsinya berada dalam rentang yang normal.
Maloklusi setelah reduksi fraktur kondilus mandibula tertutup atau terbuka merupakan
temuan klinis yang khas karena hilangnya tinggi vertikal ramus. HIlangnya tinggi ini seringkali
menyebabkan deviasi mandibula ke sisi yang terkena dalam kasus adanya fraktur kondilar
displaced unilateral atau open bite anterior dalam kasus fraktur kondilus bilateral (23). Dalam
kasus ini, tinggi vertikal ramus menurun karena fraktur unilateral pada regio subkondilaris. Pada
follow up terakhir, tinggi ramus pada sisi yang mengalami fraktur serupa dengan sisi yang tidak
mengalami fraktur dan mandibula tidak memperlihatkan adanya deviasi selama pergerakan
membuka dan menutup mulut.
4. Kesimpulan
Pada laporan kasus ini, penatalaksanaan konservatif fraktur korpus mandibula dan fraktur
kondilus displaced unilateral pada anak menunjukkan outcome fungsional yang memuaskan pada

38
follow up 6 tahun. Splint yang sesuai memandu remodeling yang tepat pada kondilus dan
memungkinkan restorasi bentuk dan tinggi normal prosesus yang mengalami fraktur. Meskipun
manajemen nonpembedahan harus dipertimbangkan sebagai metode primer yang dianjurkan
pada anak-anak dengan fraktur mandibula, masing-masing kasus harus dievaluasi secara
tersendiri.

3.3 Fraktur Patologis (Lambat) Angulus Mandibula Setelah Pengangkatan Gigi Molar
Tiga Bawah: Sebuah Case Series

Tommaso Cutilli1*, Theodora Bourelaki1, Secondo Scarsella1, Desiderio Di Fabio1, Emanuele


Pontecorvi1, Pasqualino Cargini1 and Luis Junquera2

Abstrak
Pendahuluan: Fraktur patologis (lambat) angulus mandibula setelah pembedahan gigi molar
tiga sangat jarang terjadi (0,005% dari kasus pengambilan gigi molar tiga). Ada sekitar 94 kasus
yang dilaporkan dalam literatur, kasus-kasus yang berhubungan dengan patologi tulang seperti
osteomielitis atau penyakit lokal dan sistemik yang mungkin membahayakan kekuatan tulang
mandibula belum dimasukkan. Kami menjelaskan tiga kasus baru fraktur patologis (lambat)
angulus mandibula setelah pembedahan gigi molar ketiga.
Presentasi Kasus: Pasien pertama adalah seorang laki-laki Kauskasia berumur 27 tahun yang
yang telah menjalani operasi pengangkatan gigi molar tiga 3,8, jenis mesioangular, kelas II-C, 20
hari sebelum masuk ke klinik kami. Pasien mengalami fraktur angulus mandibula kiri, komplit
dan compound, yang terjadi selama mengunyah. Pasien kedua adalah seorang laki-laki Kaukasia
berusia 32 tahun. Pasien telah menjalani operasi pengangkatan gigi molar tiga 3,8, jenis
mesioangular, kelas II-B, 22 hari sebelum dirawat. Fraktur, yang terjadi selama pengunyahan,
diperiksa dengan computed tomography yang menunjukkan jaringan reparatif di tempat fraktur.
Pasien ketiga adalah seorang pria Kaukasia berusia 36 tahun yang menjalani operasi
pengangkatan gigi molar tiga 3.8, jenis vertikal, kelas II-C 25 hari sebelum observasi. Dalam
kasus ini, fraktur angulus mandibula bersifat oblique (tidak baik), komplit dan compound.
Fraktur terjadi saat mengunyah. Kami mempelajari fraktur dengan tomografi proyeksi optik dan
computed tomography. Semua operasi pengangkatan gigi molar ketiga 3,8, dilakukan oleh dokter

39
gigi pasien, yang memiliki pengalaman lebih dari 10 tahun, cukup sulit. Kami menatalaksana
fraktur dengan bedah reduksi terbuka, fiksasi internal dengan miniplates titanium dan fiksasi
elastis intermaksila yang dilepas setelah 6 minggu.
Kesimpulan: Literatur menunjukkan bahwa resiko fraktur patologis (lambat) angulus mandibula
setelah operasi gigi molar ketiga untuk inklusi total (kelas II-III, tipe C) adalah dua kali dari
inklusi parsial karena kebutuhan ostektomi yang lebih besar dibandingkan dengan inklusi parsial.
Faktor penting lainnya adalah anatomi gigi dan bentuk dari akar gigi. Fraktur ini terutama terjadi
pada pasien yang berusia lebih dari 25 tahun. Insiden tertinggi (67,8% kasus) ditemukan pada
minggu kedua dan minggu ketiga pascaoperasi. Kami menekankan bahwa sebelum operasi gigi
molar ketiga sangat penting untuk selalu memberikan instruksi yang benar kepada pasien untuk
menghindari beban pengunyahan awal dan mencegah kejadian langka ini.

Kata Kunci: fraktur angulus mandibular, pengangkatan gigi molar tiga, beban pengunyahan
awal

Pendahuluan

Insiden fraktur patologis (lambat) angulus mandibula setelah operasi gigi molar tiga bawah
(M3) kira-kira sebesar 0,005% [1-11].
Istilah "lambat" tidak menunjukkan bahwa fraktur terjadi pada akhir operasi avulsi bedah
pada M3 bawah (dalam hal ini, akan terjadi komplikasi "segera"), tetapi dimulai pada saat
pasien sudah keluar dari rumah sakit. Jadi, Perry dan Goldberg [8] menganggap fraktur lambat
secara tidak langsung terkait pada intervensi dan bukanlah suatu komplikasi seperti fraktur
"segera" yang menjadi konsekuensi langsung prosedur pembedahan.
Fraktur iatrogenik ini (pada 0,0046% hingga 0,0075% pengangkatan M3), pada
kenyataannya, dapat dihindari dan dicegah dengan pemeriksaan diagnostik praoperasi yang
akurat dan penggunaan teknik bedah yang memadai [12,13]; rhizotomy atau bagian mahkota gigi
meminimalkan tingkat pengangkatan tulang dan gaya yang diterapkan pada tulang oleh
instrumen [14]. Pengalaman dari ahli bedah sangatlah penting [15].

40
Tujuan dari paper ini adalah untuk menjelaskan tiga kasus baru fraktur angulus mandibula
onset lambat setelah operasi pengangkatan M3 dan mendiskusikan predisposisi dan faktor risiko
yang berhubungan dengan kejadian ini

Presentasi Kasus
Kasus 1
Seorang pria Kaukasia berusia 27 tahun yang dirawat inap di klinik kami dengan
pembengkakan dan nyeri di daerah mandibula kirinya.
Pasien telah menjalani operasi yang sulit 20 hari sebelumnya untuk mengangkat M3
bawah kiri (molar ketiga) (3.8), jenis mesioangular, kelas II-C (Gambar 1a), dengan anestesi
lokal, dilakukan oleh dokter gigi pasien sendiri. Kontrol pascaoperasi teratur dan kejadian edema
pascaoperasi sudah membaik. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, selama gerakan
mengunyah, pasien merasakan adanya suara retakan yang berbeda dan rasa sakit di angulus
mandibula kiri. Tanda-tanda klinis dan gejala khas fraktur angulus mandibular ditemukan saat
pasien datang. Sebuah radiografi panoramik (Gambar 1b) menunjukkan garis fraktur di tempat
ekstraksi M3 inferior kiri, dengan bukti konfigurasi dan posisi fragmen tulang. Fraktur tampak
miring atau oblik, tidak baik (orientasi mesiodistal), paralel dengan panjang aksis situs alveolar,
tanpa dislokasi fragmen. Fraktur ditatalaksana dengan reduksi bedah terbuka, fiksasi internal (IF)
dengan miniplates dan fiksasi intermaksila (IMF) dalam oklusi normal menggunakan pita elastis
yang dilepas setelah 6 minggu.

41
Gambar 1 (a) Radiografi panoramik sebelum operasi pengangkatan gigi 3,8. Gigi tampak
dengan kecenderungan mesiodistal dan kelas II-C. (b) Dental X-Ray 20 hari setelah operasi
menunjukkan adanya fraktur dengan susunan tipis pada angulus mandibula kiri (panah).

Kasus 2
Pasien kedua kami adalah seorang pria Kaukasia berusia 32 tahun yang dirujuk ke klinik kami
dengan pembengkakan dan nyeri pada daerah angulus mandibular kiri. Pasien juga telah
menjalani operasi pengangkatan gigi molar tiga 3.8, jenis mesioangular, kelas II-B (Gambar 2a).
Operasi yang dilakukan oleh dokter gigi pasien sendiri dengan anestesi lokal 22 hari sebelum
pasien masuk rumah sakit, cukup sulit dan menyebabkan pasien sangat tidak nyaman. Obat
antibiotik dan kortikosteroid diberikan selama 7 hari. Fenomena pascaoperasi membaik
seluruhnya setelah 15 hari. Fraktur angulus mandibula pada pasien terjadi saat pengunyahan.
Selain pada tomografi proyeksi optik (OPT) (Gambar 2a), meskipun fraktur bersifat compound,
kami melakukan computed tomography (CT) (Gambar 2b,c). CT scan menunjukkan fraktur
angulus mandibula komplit yang berhubungan dengan tempat pembedahan dengan jaringan
granulasi reparatif dan tidak adanya fenomena peradangan. Fraktur ditatalaksana dengan operasi
terbuka sebagaimana pada Kasus 1.

Kasus 3
Pasien ketiga adalah pria Kaukasia berusia 36 tahun yang dirawat inap di klinik kami
dengan pembengkakan pada daerah angulus mandibula kiri dan rasa nyeri yang parah.
Pergerakan mandibulanya terbatas (Gambar 3a,b). Pasien telah menjalani operasi pengangkatan
gigi molar ketiga 3,8, jenis vertikal, kelas II-C (Gambar 3c), oleh dokter gigi pasien sendiri
dengan anestesi lokal 25 hari sebelum masuk rumah sakit. Fraktur mandibula, yang terjadi
selama pengunyahan dan berhubungan dengan rasa nyeri, tampak linear pada OPT (Gambar 3c).
Pemeriksaan klinis mendeteksi motilitas patologis dari angulus mandibula kiri, sehingga
pemeriksaan diagnostik dilengkapi dengan CT (Gambar 4a) dan rekonstruksi tiga dimensi
(Gambar 4b,c). Hasilnya menunjukkan fraktur komplit yang berhubungan dengan tempat
pengangkatan gigi 3,8 di mana terdapat jaringan reparatif. Pasien menjalani perawatan bedah
dengan IF dengan miniplate titanium (Gambar 5a). Gambaran radiografi dilakukan segera saat
kontrol pascaoperasi (Gambar 5b). Kontrol radiografi baru (Gambar 5c) dilakukan 6 bulan

42
pascaoperasi. Kami melepas miniplate titanium dan sekrup 16 bulan pascaoperasi (Gambar 5d).
Follow up yang dilakukan 3 tahun kemudian menunjukkan gambaran radiologis yang baik dari
angulus mandibula kiri (Gambar 5e) dan oklusi (Gambar 5f). Restorasi fungsional gerakan
mandibula juga memuaskan.

Gambar 2 (a) Radiografi panoramik sebelum operasi pengangkatan gigi 3,8. Gigi tampak
memiliki variasi mesiodistal dan kelas II-B. (B) Scan tomografi aksial (CT) scan menunjukkan
fraktur angulus mandibula kiri yang terjadi 22 hari pascaoperasi. Sisa rongga situs ekstraktif
dengan jaringan granulasi terlihat (lingkaran hitam. (c) Unsur-unsur pada Gambar 2b juga
muncul pada CT rekonstruksi Dentascan (lingkaran hitam dan panah).

Diskusi
Sebelum operasi, ketiga pasien tidak memiliki patologi atau lesi atau penyakit sistemik
pada mandibula yang akan membahayakan integritas struktur tulang. Ketiga pasien menyatakan
bahwa mereka telah menjalani operasi sulit untuk mengangkat M3 mandibular kiri (molar ketiga)

43
(di bawah anestesi lokal, yang telah dilakukan oleh tiga dokter gigi berbeda yang memiliki
pengalaman profesional lebih dari 10 tahun
Suara retak yang berbeda, pembengkakan di daerah angulus mandibular dan nyeri
dilaporkan oleh pasien selama mengunyah sekitar 3 minggu setelah operasi.
Saat datang ke klinik kami, pada pasien ditemukan tanda dan gejala klinis khas fraktur
angulus mandibula: pembengkakan, perubahan oklusal, nyeri, dan reduksi fungsional saat
membuka mulut.
Radiografi panoramik menunjukkan garis fraktur di tempat ekstraksi dari M3 inferior
kiri, dengan bukti konfigurasi dan posisi fragmen tulang. Semua fraktur bersifat oblik, tidak baik
(orientasi mesiodistal), sejajar dengan aksis panjang gigi yang diimpaksi, dan tidak ditemukan
dislokasi fragmen. Dalam dua kasus, pemeriksaan CT juga dilakukan. Panoramik radiografi yang
dilakukan sebelum operasi M3 dilakukan juga tersedia untuk mengevaluasi parameter radiologis
seperti posisi spasial gigi (sudut gigi), posisi mahkota dan tingkat impaksi berdasarkan klasifikas
Winter dan Pell dan Gregory. Analisis gigi impaksi sebelum operasi (Tabel 1) menunjukkan,
masing-masing: jenis mesioangular, kelas II-C; jenis mesioangular, kelas II-B; dan jenis vertikal,
kelas II-C.
Kami telah menatalaksana fraktur dengan operasi reduksi terbuka, IF dengan miniplates
titanium dan IMF dalam keadaan oklusi normal menggunakan band elastis, yang dilepas setelah
6 minggu.
Para pasien disarankan untuk diet lunak selama 4 minggu. Radiografi panoramik, diambil
setelah 4 hari, 3 dan 6 bulan, 1 dan 3 tahun pascaoperasi, menunjukkan evolusi yang baik dari
perbaikan dan pemulihan struktur lengkap tulang. Pasien juga menunjukkan pemulihan
fungsional yang baik dari pergerakan dan pengunyahan mandibula. Dalam satu kasus (Kasus 3),
atas permintaan pasien, miniplate titanium dilepas 16 bulan setelah operasi.
Pengangkatan gigi bungsu inferior adalah salah satu prosedur yang paling umum untuk
bedah mulut dan maksilofasial. Komplikasi umum dari prosedur ini termasuk osteitis alveolar
(dry socket), infeksi sekunder, cedera neurologis, dan perdarahan. Kerusakan iatrogenik atau
luksasi gigi molar kedua dan locked trisma adalah komplikasi umum yang sering terjadi.
Peristiwa pascaoperasi yang sering adalah edema dan pembengkakan jaringan lunak, dan nyeri.
Kekuatan yang berlebihan untuk mobilisasi pada gigi impaksi dapat menyebabkan fraktur

44
mandibula intraoperatif iatrogenik komplit atau inkomplit, yang jarang tetapi merupakan suatu
komplikasi berat [13].

Gambar 3 (a) Pembukaan mulut berkurang. (b) Dental X-Ray sebelum operasi
pengangkatan gigi 3.8. Gigi tampak memiliki kemiringan vertikal dan termasuk kelas II-C. (c)
Radiografi 25 hari pascaoperasi menunjukkan fraktur compound pada angulus mandibula kiri
(panah hitam tipis).

Gambar 4 (a) Axial computed tomography (CT) scan menunjukkan fraktur angulus
mandibula kiri (panah hitam) yang melibatkan daerah operasi pengangkatan gigi 3,8 sebelumnya
dimana jaringan reparatif masih ada. (b) (c) Fraktur seperti yang muncul dalam CT rekonstruksi
tiga dimensi (panah putih tipis di C dan panah hitam di b).

45
Gambar 5 (a) Tampilan bedah fiksasi internal (miniplate titanium) (panah). (b) X-Ray
gigi segera pascaoperasi menunjukkan hasil reduksi yang baik pada fraktur. (C) kontrol
radiografi yang dilaksanakan 6 bulan pascaoperasi menunjukkan perbaikan tulang yang baik. (D)
miniplate dan sekrup dilepas 16 bulan setelah operasi. Follow up 3 tahun pascaoperasi. (E) OPT
menunjukkan perbaikan tulang yang baik. (f) Hubungan oklusal yang baik.

Fraktur mandibula patologis (lambat) setelah operasi M3 lebih jarang tetapi ini adalah
peristiwa besar, kadang-kadang merupakan suatu komplikasi. Ada 94 kasus yang dilaporkan di
literatur (Tabel 2); kasus yang terkait dengan patologi tulang seperti osteomielitis atau penyakit
lokal dan sistemik yang dapat membahayakan kekuatan tulang mandibular tidak dimasukkan
[15].
Beberapa elemen yang mewakili faktor predisposisi, terkait faktor risiko dilaporkan di
bawah ini. Tentu saja pelemahan yang berlebihan dari angulus mandibula, dibandingkan dengan
kondisi tulang setelah operasi M3 rutin, berperan penting. Faktor-faktor berikut harus
dipertimbangkan oleh ahli bedah saat praoperasi:

Massa gigi dan volume relatif dari gigi yang terkena. Pada pengalaman klinis kami, ada kasus
di mana suatu gigi impaksi menempati ruang mandibula lebih dari 50%.

Jenis dan kelas inklusi tulang gigi. Risiko untuk inklusi total (kelas II-III, tipe C) di mana M3
menempati volume tulang yang lebih besar dan pengangkatannya membutuhkan ostektomi yang

46
lebih banyak dibandingkan inklusi parsial sebesar dua kali inklusi parsial. Ini menyiratkan
kelemahan signifikan dari struktur tulang mandibula.

Usia pasien. Osborne dkk. [16] melaporkan bahwa 68% pasien yang termasuk dalam
penelitiannya berusia kurang dari 25 tahun; Sisk dkk. [15] dan Goldberg dkk. [17] menunjukkan
usia rata-rata, masing-masing, 19 dan 19,3 tahun. Insiden komplikasi bedah pengangkatan M3
bawah meningkat secara signifikan setelah usia dekade ketiga, dalam kaitannya dengan
rendahnya elastisitas dan penyesuaian struktur tulang, dan ankilosis yang sering terjadi pada
tulang gigi yang diimpaksi; hal ini membuat prosedur pembedahan lebih sulit. Dalam kasus yang
dilaporkan oleh Harnisch [1], Iizuka dkk. [7] dan Wagner dkk. [11], usia rata-rata di mana
operasi M3 dilakukan adalah 49±3 tahun dan dalam penelitian tersebut juga ditemukan adanya
peningkatan insiden fraktur dan kemungkinan risikonya, khususnya pada pria dengan gigi
lengkap, untuk pasien yang berusia lebih dari 40 tahun. Sebaliknya, dalam beberapa penelitian
tidak ada perbedaan kejadian antara pasien yang berusia 40 tahun atau lebih tua dan mereka yang
berusia di bawah 40 tahun [18].

Tabel 1. Gambaran gigi yang diimpaksi


Pasien Gigi Posisi Gigi Posisi Mahkota Derajat Impaksi Skor
(Kelas) (Kelas) Kesulitan
1 38 Mesioangular II C 7

2 3,8 Mesioangular II B 6

3 3,8 Vertikal II C 8

Tabel 2. Kasus fraktur lambat pada angulus mandibular setelah operasi gigi molar tiga
bawah yang dilaporkan dalam literatur
Penulis Tahun Jumlah Kasus

47
Harnisch [1] 1971 3

Haunfelder dan Tetsch [2] 1972 4

Einrauch dkk. [3] 1980 4

De Silva [4] 1984 1

Litwan dan Goetzfried [5] 1987 4

Haertel dkk. [6] 1988 4

Iizuka dkk. [7] 1997 13

Perry dan Goldberg [8] 2000 28

Krimmel dan Reinert [9] 2000 6

Libersa dkk. [10] 2002 10

Wagnerdkk. [11] 2005 17

Sisi. Fraktur lambat lebih sering terjadi di sisi kiri daripada di sisi kanan (misalnya seperti pada
70% pasien yang dilaporkan oleh Wagner dkk.). Sebagian besar ahli bedah dominan
menggunakan tangan kanan dan kontrol mereka terhadap pembedahan pada daerah kiri menjadi
sulit; mereka memiliki lapangan pandang yang buruk terhadap gigi 3,8 yang diimpaksi, yang
membuatnya sulit untuk mengkalibrasi kekuatan yang bisa diterapkan pada struktur mandibula
[11].

48
Onset atau waktu kejadian. Laporan mengenai waktu tertinggi munculnya kejadian fraktur
terjadi pada periode pascaoperasi meliputi: di minggu kedua dan ketiga (67,8% dari 28 kasus),
dengan rata-rata 13 hari [8]; di minggu pertama, kedua dan keempat (64,7% dari 17 kasus),
dengan rata-rata 19 ± 4 hari [11]. Di ketiga kasus kami, fraktur terjadi masing-masing 20, 22 dan
25 hari setelah operasi dengan rata-rata 22,3 hari. Namun, biasanya terjadi dalam 4 minggu
pertama pascaoperasi [8]. Pada periode ini, sebenarnya, efek operasi menurun dan pasien merasa
lebih baik dan mulai mengunyah lebih mudah, tetapi di tempat di mana dilakukan pembedahan,
jaringan granulasi diganti oleh jaringan ikat dan dalam beberapa kasus dua pertiga dari osteoid
dan jaringan tulang tidak muncul sebelum hari ke 38 [17]. Jadi, setelah operasi pengangkatan
M3, terutama jika ostektomi ekstensif dilakukan, daerah angulus mandibula tidak mampu
menanggung beban pengunyahan normal pada minggu kedua hingga minggu keempat.

Jenis kelamin. Fraktur lambat terjadi karena pasien memulai aktivitas mengunyah normal terlalu
dini dalam kaitannya dengan kondisi struktural tulang. Pria lebih terpengaruh karena mereka
umumnya memiliki kekuatan otot yang lebih besar daripada wanita dan mereka menghasilkan
tingkat puncak kekuatan menggigit yang lebih tinggi daripada wanita [19].

Semua aspek ini biasanya tidak dipertimbangkan karena rendahnya frekuensi terjadinya
fraktur angulus mandibula lambat. Demikian, setelah operasi pengangkatan M3, ahli bedah tidak
memberi pasien instruksi yang tepat tentang perilaku makan pada pasien. Diet lunak harus
diperpanjang hingga akhir fenomena yang berhubungan dengan intervensi [11].

Kesimpulan
Fraktur patologis (lambat) angulus mandibula setelah operasi pengangkatan M3 bawah
jarang terjadi [1-11]. Persentase sebenarnya dari fraktur lambat lebih sulit untuk ditentukan.
Preeksistensi perubahan tulang patologis yang menyebabkan melemahnya struktur
mandibula seperti penyakit periodontal, perikoronitis berulang, osteoporosis, osteitis, dan lesi
osteolitik, yang lebih sering hadir pada pasien yang berusia 40 tahun atau lebih, juga harus
dipertimbangkan.
Derajat impaksi gigi dan rasio ruang gigi terhadap daerah mandibula adalah faktor yang
menunjukkan pentingnya membuat diagnosis praoperasi yang akurat, yang diperoleh dengan

49
radiografi panoramik, tetapi terutama oleh CT Dentascan (CTD) atau Cone Beam CT (CBCT),
untuk menghindari fraktur patologis (lambat). angulus mandibula Kenyataanya, metode
diagnostik canggih ini menunjukkan hasil yang akurat di semua bidang ruang, dengan
pemindaian aksial dan rekonstruksi tridimensional, anatomi gigi, posisi gigi yang dimpaksi dan
rasio volume gigi terhadap volume angulus mandibula. Kami menggunakan CTD atau CBCT
pada semua pasien yang merupakan kandidat untuk operasi M3 bawah. Sebenarnya, sangat
penting untuk selalu mengevaluasi hubungan antara M3 bawah dengan kanalis mandibula, yang
terkait dengan kemungkinan cedera saraf alveolar yang dapat menyebabkan masalah klinis dan
hukum bagi ahli bedah.
Kesimpulannya, dalam kasus operasi pengangkatan gigi M3 bawah, sangat penting bagi
ahli bedah untuk:
a) sebelum operasi, membuat asesmen yang tepat untuk kasus dan menjelaskan kepada
pasien bahwa, selain komplikasi biasa, ada kemungkinan untuk terjadinya fraktur
patologis (lambat) angulus mandibula yang bisa terjadi selama mengunyah;
b) selama operasi, menggunakan instrumen yang tepat, memberikan perhatian khusus pada
prosedur pengangkatan gigi 3.8 karena biasanya lebih sulit daripada operasi gigi 4.8,
melakukan operasi yang konservatif sebisa mungkin, dan tidak terlalu menggunakan
kekuatan berlebihan pada tulang;
c) setelah operasi (terutama setelah operasi yang sulit dengan pengangkatan dan gangguan
tulang yang parah), menjelaskan pada pasien pentingnya cara makan yang tepat untuk
jangka waktu yang cukup (setidaknya 4 sampai 5 minggu).

Kemungkinan bahwa pasien tidak mengikuti anjuran harus dipertimbangkan sebagai


sebuah faktor determinan untuk kejadian fraktur. Ahli bedah juga harus menjelaskan pada pasien
bagaimana mengenali gejala dari fraktur lambat dan perlunya penanganan bedah segera untuk
kejadian tersebut.

3.4 Fraktur Spontan Tuberkulum Genial Mandibula. Sebuah Laporan Kasus.


ABSTRAK
Fraktur pada tuberkulum genial mandibula merupakan keadaan patologis langka yang
mengenai pasien edentulous (ompong) dengan atrofi maksila yang parah. Hal ini biasanya terjadi

50
secara spontan sehingga mempersulit diagnosis. Kepentingan bagian ini berada pada perubahan
fungsi yang terjadi sebagai akibat disinsersi dari otot-otot genihyoid dan genioglossus.
Tatalaksana untuk fraktur tuberkulum genial masih kontroversial, termasuk tidak adanya
intervensi bedah, eksisi fragmen tulang yang mengalami avulse, serta reposisi otot.
Hanya terdapat sebelas laporan kasus dalam literatur mengenai fraktur ini, sebagian
besarnya terjadi secara spontan. Kami menyajikan situasi diagnosis yang sulit dari fraktur
spontan tuberkulum genial pada pasien wanita 86 tahun bergigi ompong dengan nyeri hematoma
sublingual dan submental serta ekimosis servikal anterior. Pemeriksaan topografi
terkomputerisasi sebaiknya dilakukan untuk mengonfirmasi diagnosis. Tatalaksana bedah tidak
diperlukan, dan follow-up setelah 6 bulan menunjukkan perbaikan simtomatik total, dan
kembalinya fungsi keseluruhan.
Kata kunci: fraktur mandibula, symphisary fracture, fraktur tuberkulum genial

PENDAHULUAN
Tuberkulum genial merupakan kumpulan dari empat perluasan tulang yang mengelilingi
foramen lingualis secara bilateral pada permukaan lingual mandibula, bertempat di tengah antara
batas superior dan inferior mandibula [1,2]. Bagian ini berfungsi sebagai insersi bagi otot-otot
geniohyoid (tuberkulum genial bawah) dan otot-otot genioglossus (tuberkulum genial atas).
Kerja otot-otot ini berkaitan dengan mobilitas lidah dan deglutisi (proses menelan), serta
berperan penting bagi dua fungsi vital: berbicara dan makan. Hipertrofi pada tuberkulum genial
sering terjadi terutama pada atrofi mandibula.
Tuberkulum genial dipengaruhi oleh bermacam-macam fraktur mandibula pada regio
simfisis [3], meskipun mayoritas kasus yang dijelaskan dalam literatur mengacu pada fraktur
spontan pada mandibula yang ompong dan atrofi [1,2,4-8]. Tatalaksana yang dilakukan masih
kontroversial, dengan mayoritas penulis berdebat mengenai tatalaksana konservatif tanpa eksisi
tuberkulum yang patah pada dasar mulut [3,5,6] atau tanpa penggantian tuberkulum yang patah
atau otot-otot yang berinsersi padanya [1,3]. Laporan klinis ini menjelaskan keadaan sulitnya
diagnosis pada patologi langka ini dan ulasan mengenai kasus-kasus lain yang terdokumentasi.

51
LAPORAN KASUS
Seorang wanita ompong berusia 86 tahun tanpa riwayat bermakna dirujuk ke departemen
Casualty di rumah sakit kami untuk penegakan diagnosis dan tatalaksana hematoma sublingual.
Pasien mengeluhkan nyeri dan bengkak di bawah geligi lengkap mandibula yang dimulai sehari
lalu, tanpa berhubungan dengan trauma.
Pemeriksaan klinis menunjukkan atrofi massif pada mandibula, terutama pada regio
insisor. Juga ditemukan nyeri hematoma sublingual dan submental (Gambar 1). Pasien ini datang
dengan impotensi fungsi mandibula bermakna, disfagia dengan odinofagia, serta kesulitan gerak
lidah dan bicara. Selain itu, juga ditemukan ekimoris servikal anterior (Gambar 1).
Pemeriksaan radiografi panoramik menemukan atrofi massif pada mandibula tanpa ada
kelainan lainnya.
Tidak ditemukan kelainan hematologis dan sistemik lainnya, sehingga pasien
ditatalaksana di bawah kecurigaan trauma spontan.
Pemeriksaan tomografi terkomputerisasi (CT) menunjukkan sebuah fraktur tuberkulum
genial dengan pergeseran bermakna pada segmen genial posterior, tanpa fraktur symphisarial
yang berhubungan (Gambar 2).
Pasien kemudian keluar dari rumah sakit pada hari keempat tanpa tatalaksana bedah.
Follow-up 6 bulan kemudian menunjukkan resolusi hematoma, perbaikan simptomatik total,
tanpa hilangnya mobilitas normal lidah pasien.

PEMBAHASAN
Fraktur pada tuberkulum genial tanpa fraktur mandibula yang berhubungan merupakan
patologi yang langka dan hanya terdapat 11 kasus yang dilaporkan dalam literatur [1-11].
Mayoritas kasus yang dijabarkan mengacu pada fraktur spontan pada pasien lansia
dengan atrofi mandibula yang ompong, terutama pada wanita [2,4,9].
Tampaknya fraktur tuberkulum genial pada atrofi mandibula dapat terjadi pada usaha
pengunyahan normal, yang dihantarkan melalui geligi mandibula [3].
Tuberkulum genial mandibula berperan sebagai insersi otot-otot geniohyoid dan
genioglossus. Otot-otot genioglossus menonjolkan lidah dan menaikkan puncak lidah,

52
memfasilitasi lintasan bagi bolus makanan menuju faring (fase bukal dalam proses menelan).
Sebagian dari serabut medialnya diteruskan pada otot faringoglossus, menjadi bagian dari otot
geniofaringeus Winslow, yang menyediakan lintasan bagi bolus makanan menuju faring (fase
faring dalam proses menelan). Otot geniohyoid berkontribusi dalam penutupan laring, melalui
penurunan epiglottis dengan menaikkan hyoideus [10].
Tanda dan gejala yang berhubungan dengan fraktur tuberkulum genial dapat meliputi
nyeri, pembengkakan, dan hematoma pada dasar mulut, pembatasan mobilitas lidah, serta
disfagia [11]. Meskipun kasus kami menunjukkan seluruh karakteristik ini, kecurigaan diagnosis
dipersulit tanpa adanya trauma yang berhubungan. Pemeriksaan radiografi panoramik tidak dapat
menyelesaikan diagnosis karena adanya superposisi struktur atau demineralisasi tuberkulum
yang patah [9]. Pemeriksaan radiografi oklusal, CT, dan radiografi cranial sebaiknya dilakukan
untuk mengonfirmasi diagnosis dan mengevaluasi keparahan dari perpindahan fragmen-fragmen
[5].
Tatalaksana yang dilakukan masih kontroversial, beberapa penulis berdebat mengenai
tatalaksana konservatif [1,3,7], sementara sisanya membahas mengenai pengangkatan fragmen
tulang fraktur dan otot-otot yang berinsersi padanya [2,6]. Hal terakhir ini dilakukan berdasarkan
persetujuan meraka terhadap anggapan bahwa kontraksi otot intermiten dpaat menghasilkan
dampak iritan kronik pada dasar mulut sehingga menyebabkan peningkatan fenomena inflamasi
yanag dapat menjadi asal dari neoplasma malignansi [7].
Pentingnya reposisi fasikulus otot ke origonya didukung dengan mencegah hambatan
protrusi lidah, proses menelan, dan berbicara [3]. Meskipun fungsi otot-otot ini sinergis dengan
kelompok otot lainnya, tindakan non-reposisi terhadap otot ini ke origo stabil dapat
menyebabkan setidaknya rasa tidak nyaman pada tingkatan tertentu. Sepertinya terdapat alasan
untuk menggunakan pendekatan tatalaksana konservatif dan menunda tatalaksana bedah dengan
basis restriksi fungsional [6,11]. Pada laporan klinis dengan pasien lansia ini, disarankan
pendekatan konservatif untuk tatalaksana dan menghasilkan kembalinya keseluruhan fungsi.

53
3.5 Fraktur tinggi ramus mandibula – terapi endoskopi: laporan kasus pada dewasa
Abstrak
Pendahuluan: Fraktrur regio kondilus mandibula sangatlah umum, namun terapinya
kontroversial. Fraktur ini dapat ditangani baik dengan terapi konservatif ataupun pembedahan.
Bila dipilih terapi pembedahan, pencarian akses bedah terbaik juga masih meragukan. Pilihan
unuk akses bedah terbuka yaitu: preaurikula, submandibula, dan retromandibula. Untuk akses
intraoral (seperti pada osteotomi sagittal dari ramus), bantuan alat pencitraan seperti endoskopi
memungkinkan visualisasi tegak lurus dari fraktur.
Laporan kasus: Pada kasus klinis ini, penulis menjabarkan fraktur tinggi ramus mandibula yang
menggunakan pendekatan intraoral dengan endoskopi untuk reduksi dan fiksasi fraktur.
Kesimpulan: Kesuksesan hasil radiografis dan klinis dapat diamati melalui reduksi anatomis
dari fraktur dan solusi dari permintaan pasien.

Pendahuluan
Berdasarkan data dari literatur, fraktur regio artikularis umum terjadi pada 26%-40% dari
semua fraktur mandibula. Etiologi yang utama adalah kecelakaan mobil (32%), diikuti dengan
agresi (28%), jatuh (26%), kecelakaan selama latihan olahraga (10%), dan fraktur patologis (4%)
[2 ,4 ,18].
Ramus mandibula memiliki 2 korteks tipis pada tulang kompakta dan sebuah pusat tipis
pada tulang spongiosa. Ramus tulang lebih tipis dibandingkan dengan korpus mandibula.
Adanya struktur otot yang kuat pada regio ramus menyebabkan fragmen tulang tidak dapat
terdislokasi parah, sehingga hampir semua fragmen akan tertahan dalam otot, bahkan pada kasus
fraktur comminuted. Karena korpus mandibula tidak memiliki insersi otot pada daerah lateral,
dan hampir semua insersi pada daerah medial, dari dagu ke angulus mandibula, otot tidak dapat
menahan fragmen fraktur. Hal ini menyebabkan terjadinya pergerakan fragmen tulang yang
leluasa. Fraktur yang terbatas pada daerah ini jarang (3% dari fraktur mandibula) akibat jumlah
jaringan lunak yang melindungi area tersebut. Fraktur kepala mandibula terletak di bawah notch
mandibula, menyebabkan fragmen tertahan di atas kepala mandibula dan prosesus koronoid
mandibula [15].
Seperti ramus mandibula, struktur paling atas yaitu kepala mandibula, juga merupakan
struktur rahang yang tipis dan rapuh. Bentuk dan ketebalan leher mencegah cedera lanjut pada

54
struktur sekitar. Bila terjadi fraktur pada dasar tengkorak, akan terjadi penurunan drastis dari
penyebaran gaya dari trauma. Posisi fraktur dari kepala mandibula tidak hanya bergantung pada
lokasi dan keparahan trauma, tetapi juga dari posisi dan kerja otot mastikasi dan ada atau
tidaknya gigi [3].
Komplikasi fraktur pada regio yang bersebelahan dengan sendi temporomandibula
(temporomandibular joint (TMJ)) meliputi: maloklusi, hilangnya tinggi vertikal posterior dari
mandibula menyebabkan asimetris wajah, penonjolan dagu, hilangnya bidang sagittal, dan
hilangnya fungsi/mobilitas TMJ [2].
Sayangnya, pilihan jenis terapi masih menjadi subyek perdebatan [9]. Tidak ada
konsensus literatur mengenai terapi dan tatalaksana ideal dari fraktur area kondilus [1, 21]. Dari
kajian literatur, terdapat beberapa kekurangan karena pada kebanyakan studi terjadi kesalahan
pada randomisasi dan klasifikasi jenis fraktur. Selain itu, perbandingan antara berbagai
pendekatan bedah sangat jarang dan jumlah pasien per studi masih rendah [9].
Indikasi mutlak untuk terapi bedah pada fraktur TMJ adalah: (1) dislokasi ke fossa
kranium; (2) tidak mampu mendapat oklusi yang baik dengan reduksi tertutup; (3) dislokasi
ekstrakapsular lateral dari fragmen, dan (4) invasi benda asing pada sendi [22]. Mengenai akses
bedah, pendekatan transparotid retromandibula memiliki banyak kelebihan dalam mengakses
regio subkondilus dan fraktur tinggi ramus. Pada pendekatan ini, garis fraktur terlihat jelas.
Namun, pencarian solusi estetik untuk insisi ekstraoral semakin diperlukan. Dalam
kedokteran, perkembangan dalam area ini dimulai melalui bedah endoskopik. Endoskopi
diperkenalkan oleh bedah plastik pada 1900 dengan ide untuk menunjukkan interior dari tubuh
manusia dengan teleskop ringan. Pada awalnya, alat ini masih berupa alat yang kaku, setelah 30
tahun, endoskopi menjadi semifleksibel dan digunakan dalam gaster. Hanya pada 1960, fiber
optik mulai berkembang dan penggunaanya semakin meluas. Penggunaan pertama pada wajah
dilakukan saat pengangkatan regio frontal tanpa memerlukan akses koronal. Pada 1995, peneliti
menunjukkan bahwa penggunaan endoskopi dapat dilakukan pada terapi fraktur zigoma, sejak
sat itu, endoskopi mulai digunakan dalam trauma wajah [20].
Keuntungan teknik visualisasi endoskopik meliputi: insisi yang lebih estetika, parut yang
lebih kecil, hemostasis yang lebih baik, visual bedah yang lebih baik, dan waktu penyembuhan
paskaoperasi yang lebih singkat [20].

55
Fraktur intrakaspular dan fraktur tinggi kepala mandibula tidak dapat ditangani dengan
metode endoskopik karena sulit mendapatkan fiksasi dari tunggul tulang [16]. Di sisi lain, fraktur
subkondilar, seperti pada fraktur tinggi ramus, dapat diterapi dengan bantuan endoskopi bila
masih ada tulang dalam ekstrakapsul untuk visualisasi adekuat dari reduksi dan pemosisian
setidaknya 2 sekrup pada tiap sisi dengan miniplate titanium. Pada comminution derajat lebih
ringan yang hanya mempengaruhi sebagian garis fraktur, dapat ditatalaksana dengan teknik
endoskopik [13].
Dilemma antara prosedur korektif dan jaringan parut dapat diatasi dengan penggunaan
endoskopi pada situasi dan kondisi yang tepat oleh dokter bedah berpengalaman yang telah
terlatih. [7].
Laporan kasus ini menjelaskan fraktur tinggi ramus mandibula yang diterapi dengan
bantuan visualisasi endoskopik.

Kasus klinis
Pasien M. K. L, perempuan, 18 tahun, datang ke layanan trauma maksilofasial di Vitória
Hospital (Curitiba-Paraná), untuk koreksi fraktur mandibula. Pada pemeriksaan klinis, pasien
menunjukkan pergeseran ke arah kanan saat membuka mulut, sehingga membatasi pembukaan,
nyeri saat manipulasi, dan oklusi mandibula terganggu pada area gigi 33 dan 34. Pada inspeksi
ekstraoral, ia mengalami sedikit peningkatan volume pada hemiwajah kanan, tanpa lecet atau
memar. Tes biokimia darah tidak ada perubahan. Pencitraan computed tomography (CT)
membuktikan adanya fraktur tinggi ramus mandibula pada sisi kanan terkait dengan fraktur
parasimfisis pada sisi kiri (gambar 1).

56
Gambar 1 – Gambar CT scan menunjukkan fraktur tinggi ramus mandibula pada sisi kanan dan
fraktur parasimfisis pada sisi kiri.

Untuk reduksi pembedahan dari fraktur parasimfisis, akses intraoral dilakukan dengan
insisi pada bagian bawah vestibulum pada regio fraktur untuk reduksi dan fiksasi dengan 2 plat
sistem 2.0 Osteomed secara paralel. Pada saat itu, kami memutuskan untuk menggunakan plat
kompresi manual untuk mendapatkan kompresi aksial dari tunggul dan reduksi fraktur. Untuk
fraktur ramus mandibula, kami merencanakan akses insisi inraoral seperti pada osteotomi ramus
sagittal dan visualisasi endoskopik. (Karl Sorz Endoscope® 1.99 mm). Endoskopi digunakan
untuk membantu pemosisian tulang dan fiksasi fraktur. Pda regio ini, kami menggunakan sebuah
plat dengan 4 sekrup sistem 2.0 (gambar 2).
Gambar 2 – (A) pemasangan trokar untuk mempermudah akses endoskopi ke regio fraktur; (B)
alat endoskopi digunakan untuk fiksasi fraktur tinggi ramus mandibula.

Selama prosedur bedah, akses intraoral dilakukan dan ditentukan pemosisian retraktor
Bauer dan Merrill-Lavasseur untuk mengekspos fraktur. Selama prosedur, pasien masih diblok
dengan intermaxillary fixtures (IMF) sehingga ia tidak mengalami perubahan oklusal (gambar 3).

57
Endoskopi (angulasi optik nol derajat) dipasang dan dimasukkan intraoral melalui orifisium yang
dibuat trokar. Sehingga, didapatkan pandangan tegak lurus fraktur untuk membantu reduksi
fraktur. Gambar yang diambil dengan endoskopi menunjukkan reduksi anatomis yang tepat dari
fraktur (gambar 4).
Gambar 3 – (A) akses intraoral untuk fiksasi fraktur parasimfisis mandibula; (B) blokade
maksilomandibula menggunakan sekrup IMF dan benang kawat; (C) rigid internal fixation (RIF)
dari fraktur parasimfisis menggunakan dua plat paralel sistem 2.0 berlubang empat dan yang lain
berlubang enam; (D) akses intraoral dari ramus mandibula, retraksi dengan retraktor Bauer dan
Merrill-Lavasseur; (E) pandangan frontal dari fraktur tinggi ramus mandibular

Gambar 4 – Gambar yang diambil dengan endoskopi menunjukkan hasil RIF

Diskusi
Pada fraktur mandibula tanpa dislokasi, terapi konservatif dengan IMF paling umum
digunakan, bahkan pada pasien nonkolaboratif sehingga protokol terapi tidak dimungkinkan.
Dilaporkan hasil dengan fungsi yang baik pada follow-up kasus nonbedah, namun membutuhkan
terapi fungsional paskaoperasi yang lebih panjang. Terapi fungsional diindikasikan untuk
meningkatkan hasil rehabilitasi sendi bila terdapat gangguan fungsional [19].
Ramus mandibula terletak antara dentata (angulus/korpus) dan regio nondentata
(kondilus dan prosesus koronoid) dari mandibula. Tidak ada indikasi dan kontraindikasi jelas

58
pada pemilihan terapi terbuka atau tertutup dari fraktur tersebut. Tatalaksana fraktur ini masih
menjadi enigma; namun, berbagai aspek terapi mempengaruhi kesan klinis dan pendapat pribadi.
Akibat fraktur jenis ini jarang menyebabkan gangguan oklusi dan karena sulitnya akses menuju
daerah fraktur, terapi tertutup sering menjadi pilihan. Pemilihan prosedur bedah terbuka
dipertimbangkan saat adanya fraktur simpel atau multipel. Fraktur ramus mandibula jarang
terjadi sendiri dan pada kebanyakan kasus, terkait dengan fraktur rahang dan/atau fraktur
sepertiga tengah wajah; bila terjadi, terapi bedah menjadi pilihan [11].
Walau akses preaurikula diindikasikan pada fraktur tinggi kepala mandibula, terdapat
beberapa aspek negatif, seperti pada fraktur rendah dan fraktur tinggi ramus. Akses tersebut tidak
memungkinkan dokter bedah untuk bekerja tegak lurus dengan garis fraktur, sehingga membatasi
RIF dan membuat prosedur manjadi tidak nyaman [17].
Akses preaurikula, submandibula, intraoral, dan retromandibula adalah akses yang paling
sering digunakan untuk RIF pada fraktur kepala mandibula [21]. Akibat anatomi ramus yang
terbungkus oleh otot masseter dan pterygoid medial dan ligamen pterygoid-masseter, bahkan
setelah fraktur, dislokasi dari tunggul menjadi minimal. Karena itu, kebanyakan dokter bedah
memilih terapi tertutup. Namun, reduksi tertutup memiliki berbagai keterbatasan: fiksasi
maksilomandibula (maxilomandibular fixation (MMF)) yang memanjang, higienitas oral yang
tak terjaga, risiko gangguan saluran nafas, nonkomplians dari pasien, kekurangan makanan, dan
terhambatnya penyembuhan [11].
Banyak dokter bedah lebih memilih terapi fraktur ini dengan akses ekstraoral
dibandingakan dengan intraoral karena visualisasi yang baik dari lapang pandang operasi dengan
teknik tradisional [21]. Pendekatan submandibula memberikan lapangan pandang yang luas,
namun panjang jaringan parut akibat insisi adalah kerugian yang paling penting. Pendekatan
preaurikula cocok untuk fraktur intrakapsular dari TMJ; pada kasus fraktur subkondilar, garis
insisi harus dilebarkan pada bagian bawah telinga untuk memudahkan akses. Pendekatan
transparotid retromandibula memiliki keuntungan yang banyak dan memberikan hasil yang
paling cost-benefit dalam mengakses fraktur rendah dari kepala mandibula dan fraktur tinggi dari
ramus. Garis fraktur dapat terlihat jelas dan, bila diperlukan, insisi dapat dengan mudah
diperlebar hingga regio preaurikula dan regio marginal mandibula [1].
Namun, dibandingkan dengan akses inraoral, akses ekstraoral berhubungan dengan
komplikasi yang lebih banyak, seperti terbentuknya fistula saliva, parut yang terlihat, dan cedera

59
pada nervus fasialis. Sehingga, diperkirakan bahwa akan terjadi peningkatan popularitas dari
pembedahan invasif minimal di masa yang akan datang [21].
Pasien dalam laporan kasus ini tidak menerima parut yang terlihat pada wajahnya karena
mempertimbangkan aspek usia dan estetika. Aspek lain yang tidak diterima yaitu pemasangan
IMF setelah bedah, karena membuat tidak nyaman saat menutup mulut selama paskaoperasi. Bila
melihat masalah ini, walau merupakan kasus fraktur mandibula dengan indikasi bedah, kami
mengevaluasi untuk melakukan insisi intraoral dengan visualisasi endoskopik untuk
mendapatkan hasil yang lebih baik. Tujuan yang ingin dicapai dengan terapi yaitu: tidak ada
nyeri saat membuka mulut, pembukaan dengan jarak interinsisor lebih dari 40 mm, pergerakan
mandibula yang baik pada semua sisi, pengembalian oklusi pratrauma, stabilisasi TMJ, dan
simetris wajah yang baik [16]. Tujuan terapi ini hanya dapat dicapai dengan visualisasi yang baik
dari fraktur, baik dengan endoskopi atau cara tradisional [10].
Endoskopi menghasilkan prosedur bedah yang lebih aman dan lebih tepat, bahkan pada
beberapa kasus yang memerlukan akses tambahan. Biasanya, fragmen tulang pada regio
artikularis akan sangat sulit untuk dilihat, pada kasus ini, penggunaan endoskopi dengan akses
intraoral mengurangi masalah saat prosedur tindakan [5].
Indikasi untuk terapi fraktur terkait struktur TMJ dengan akses intraoral yaitu: inklinasi
medial dari fragmen yang lebih dari 15 derajat, pemendekan ramus lebih dari 5%, kontak
fragmen yang tidak adekuat, dan fraktur dengan sedikit dislokasi serta fraktur lain dengan
indikasi fiksasi di bawah anestesi umum [14].
Untuk menjaga oklusi tetap stabil, dilakukan IMF hanya pada periode transoperasi.
Pasien sebelumnya diberitahu bahwa bila tidak mungkin untuk mengakses fraktur secara
intraoral, akses ekstraoral harus dilakukan, dengan risiko mencederai nervus fasialis. Ia juga
diberitahu bahwa pilihan ini akan diambil saat pembedahan oleh tim yang bertanggung jawab.
Dekatnya nervus fasialis ke TMJ mengganggu akses ke segmen fraktur. Usaha untuk
meningkatkan akses bedah dapat menyebabkan cedera langsung pada nervus fasialis atau cedera
traksi selama retraksi tunggul. Telah dilaporkan pendekatan intraoral terbuka yang didesain
untuk mengatasi masalah ini, namun jarang digunakan karena lapang pandang yang buruk dan
fiksasi yang sulit. Penggunaan endoskopi untuk menangani cedera artikular merupakan salah
satu dari tatalaksana invasif minimal dalam trauma kraniofasial. Pendekatan endoskopik
berpotensi menurunkan morbiditas bedah dengan mengurangi parut, mengurangi risiko cedera ke

60
nervus fasialis, menghilangkan perlunya IMF, meningkatkan reduksi anatomis, dan
memungkinkan RIF [16]. Namun, kemampuan operator masih diperlukan untuk mencapai tahap
tersulit dari prosedur endoskopik: diseksi subkutan, tatalaksana perdarahan jaringan lunak, dan
penanganan instrumen spesifik. Apapun pilihan pendekatan, baik ekstraoral atau intraoral,
memiliki konsekuensi yang berbeda, namun hal itu tidak mengubah keuntungan memiliki
professional yang terlatih [8].
Memfasilitasi penanganan untuk reduksi fraktur seperti pada dislokasi medial dengan
sudut medial lebih dari 90 derajat dan memberikan celah adekuat pada kedua sisi untuk fiksasi
rigid untuk akses langsung ke lokasi fraktur adalah kerugian teknik endoskopi. Terlepas dari
kompleksnya anatomi daerah tersebut, teknik ini membantu mempertahankan struktur dan
mengurangi risiko ke nervus fasial [14].
Nilai positif penggunaan endoskopi adalah berkurangnya cedera jaringan akibat tulang
pada regio artikularis kurang terekspos [12]. Eksposur ini dapat menyebabkan devaskularisasi
dari kepala mandibula dan komplikasi lanjutan.
Dalam terapi cedera kepala mandibula, endoskopi tidak hanya membantu prosedur bedah
namun juga mengubah paradigma terapi dari RIF konservatif menjadi reduksi anatomis fraktur
[16]. Masalahnya adalah penggunaan endoskopi intraoral memerlukan latihan ekstensif dari
semua anggota tim dan biaya yang tinggi [18]. Teknik ini memiliki beberapa keterbatasan: (a)
fraktur komunita berat adalah kontraindikasi teknik endoskopik, karena teknik ini berdasarkan
melihat garis fraktur untuk reduksi anatomis dan kontak antarfragmen untuk fiksasi rigid [16];
(b) bila fraktur parah, rasa tidak nyaman dan kominuta atau rekonstruksi fasial yang besar akan
memerlukan tindakan akses intra dan ekstraoral tradisional untuk eksposur dan visualisasi yang
lebih luas [20].
Risiko palsi nervus fasialis atau komplikasi neurologis lain terjadi sering pada teknik RIF
dengan akses ekstraoral, namun risikonya berkurang bila menggunakan teknik endoskopik [12].
Oklusi akhir dan gerakan mandibula dievaluasi sesaat setelah prosedur dan hasilnya
memuaskan. Ditemukan bahwa setelah kesadaran pasien kembali, aspek sensoris masih dapat
dipertahankan (Gambar 5 dan 6). Fisioterapi membuka mulut dimulai pada hari pertama
paskaoperasi dengan diet lunak. Setelah follow-up 15 hari, secara klinis diamati penyembuhan
yang baik dan secara radiologis didapatkan reduksi fraktur yang baik tanpa ada edema atau

61
hematoma wajah. Setelah dua bulan pembedahan, selama kunjungan follow-up, pasien tidak
melaporkan adanya nyeri dan edema lalu pasien diperbolehkan diet bebas.
Gambar 5 – (A) Aspek intraoral. Oklusi stabil dan tidak ada laserasi jaringan lunak; (B) Aspek
oklusal setelah fiksasi

Gambar 6 – Pemeriksaan radiografis menunjukkan reduksi dan fiksasi fraktur yang baik

Pembedahan dibantu endoskopi terbukti perlu waktu untuk implementasinya. Latihan


intensif dan penggunaan retraktor spesifik diperlukan untuk eksekusi transoral dari fraktur kepala
mandibula. Namun, endoskopi, bila memang terindikasi, dapat memberikan keuntungan
dibandingkan terapi tradisional. Berkurangnya waktu pembedahan dikatakan sebagai kelebihan
dari teknik RIF dengan akses ekstraoral. Akses intraoral, seperti yang digunakan dalam
osteotomi sagittal dari ramus mandibula, dapat mengurangi waktu lebih banyak [6]. Diketahui
bahwa, untuk memfasilitasi reduksi fraktur dan mengurangi waktu pembedahan, instrumen
bedah minor harus dikembangkan [20].
Berhubungan dengan waktu operasi, tidak terdapat perbedaan yang diamati mengenai
penggunaan visualisasi endoskopik. Penggunaan endoskopi mengurangi waktu untuk penjahitan,
karena kurangnya jumlah akses bedah. Hal ini mengkompensasi waktu yang dibutuhkan untuk
persiapan alat.

62
Pada tahun 2004, sebuah kajian literatur membandingkan serial data antara metode
tradisional pendekatan bedah (RIF) dan metode visualisasi endoskopik. Nyeri kronik dilaporkan
pada 0-6% kasus yang ditangani secara tradisional, sedangkan pada endoskopik tidak ada nyeri
atau disfungsi TMJ yang dilaporkan. Pembukaan interinsisor maksimal dengan endoskopi sedikit
lebih besar (42-49 mm x 40-50 mm), begitu juga gerakan lateral (3.1 – 12.6 mm x 3-9 mm),
protrusi (8.9 – 3.3 mm x 1.2-6.7 mm), dan deviasi standar pembukaan mulut (0.2-3.6 mm pada
metode tradisional tanpa deviasi, atau 37% dengan sediki deviasi pada terapi endoskopik).
Dalam kaitannya dengan bentuk dan simetri wajah, studi yang sama melaporkan bahwa kedua
metode mencapat anatomi pratrauma atau anatomi yang diterima secara estetika tanpa asimetri
yang terlihat. Dengan mempertimbangkan aspek oklusal, terapi tradisional mengembalikan
fungsi awal. Di sisi lain, metode endoskopik telah mencapai oklusi akhir yang baik. Metode
tradisional tidak ada kegagalan pada RIF, sedangkan metode endoskopik, indeksnya mencapai 0-
25%. Paralisis nervus fasialis lebih sering pada terapi tradisional (7.5% -30 x 0-22%), dan
hilangnya sensitivitas tidak dilaporkan pada kedua terapi. Berhubungan dengan waktu bedah,
waktu lebih lama pada metode endoskopik (RAFIR 40-120 menit x 45-480 menit), total biaya
prosedur juga lebih tinggi pada penggunaan endoskopi, karena biaya peralatan dan peningkatan
penggunaan ruang bedah [10].
Studi lain mengevaluasi terapi fraktur kondilus mandibula antara 2005 dan 2012. Lima
puluh pasien dievaluasi dengan fraktur kondilus yang dilakukan untuk bedah reduksi dibantu
dengan endoskopi. CT paskaoperasi dari jaringan tulang wajah dan radiografi panoramik
menunjukkan reduksi yang baik pada semua pasien. Tidak terdapat resorpsi kepala mandibula
dan hampir semua pasien menunjukkan fungsi dan penyembuhan struktur yang memuaskan.
Tidak ada kerusakan pada nervus fasialis atau hilangnya sensasi dan tidak ada parut terlihat
setelah bedah. Terapi endoskopi transoral adalah suatu metode yang menantang, namun dapat
diandalkan, dengan morbiditas yang rendah dan penyembuhan yang cepat [7]. Walau dalam
laporan kasus ini digunakan kombinasi dari teknik, beberapa studi mengusulkan perbaikan yang
murni menggunakan endoskopik transoral, menggunakan implan titanium segmen pendek
intramedulla tanpa memerlukan insisi atau lubang pada wajah [21].

63
Kesimpulan
Penggunaan teknik endoskopi untuk mengurangi fraktur pada bagian atas ramus
mandibula akan berkontribusi pada estetika yang lebih baik, prosedur bedah yang kurang invasif
dengan waktu penyembuhan yang pendek dan risiko pasien yang lebih rendah, dengan indikasi
yang spesifik,

3.6 Fraktur Mandibular Iatrogenik yang Berhubungan dengan Pencabutan Molar Ketiga
Abstrak
Ekstraksi molar ketiga adalah salah satu prosedur yang paling umum dilakukan di unit bedah
mulut dan maksillofacial. Kadang-kadang disertai dengan komplikasi seperti osteitis alveolar,
infeksi sekunder, perdarahan, disestesia dan, yang paling parah, fraktur iatrogenik. Artikel ini
menjelaskan dua fraktur sudut mandibula yang terjadi pada dua pasien selama operasi ekstraksi
satu erupsi dan satu molar ketiga yang belum erupsi, termasuk sebuah ulasan singkat literatur
tersebut.
Kata kunci: ekstraksi molar ketiga, komplikasi, fraktur iatrogenik, mandibular
Pendahuluan
Ekstraksi molar ketiga rahang bawah yang impaksi adalah prosedur gigi yang lazim. Alasan
untuk mengekstraksi gigi ini termasuk perikoronitis akut atau kronis, adanya kista atau tumor,
masalah periodontal, adanya lesi karies, dan persiapan untuk perawatan ortodontik atau bedah
ortognatik (1).
Manajemen molar ketiga rahang bawah yang terimpaksi memberikan tantangan bedah yang
signifikan, dan komplikasi potensial harus dipertimbangkan terhadap manfaat potensial dari
operasi pengangkatan (2,3). Komplikasi umum dari operasi molar ketiga mandibula termasuk
osteitis alveolar (soket kering), infeksi sekunder, gangguan saraf, dan perdarahan. Insiden
komplikasi ini bervariasi dari 0,2% hingga 6% (4,5). Komplikasi paling berat dari operasi molar
ketiga adalah fraktur mandibula. Fraktur mandibula iatrogenik yang berhubungan dengan
pengangkatan gigi, yang dapat terjadi selama prosedur atau di lain waktu, jarang terjadi; insiden
yang dilaporkan berkisar antara 0,0034% hingga 0,0075% (6,7).

64
Tujuan dari makalah ini adalah untuk membahas risiko dan faktor predisposisi untuk fraktur
mandibula dan kebutuhan untuk perawatan bedah atau non bedah untuk mengangkat impaksi
molar. Laporan ini didasarkan pada tinjauan literatur yang teliti dan pengalaman pribadi penulis
dengan dua fraktur mandibula iatrogenik yang terjadi pada satu pasien pria dan satu wanita
selama operasi molar ketiga.
Kasus 1
Seorang pasien wanita berusia 35 tahun dirawat di Departemen Bedah Mulut, Fakultas
Kedokteran Gigi, Universitas Istanbul, dengan keluhan nyeri ringan pada sudut mandibula
kanan. Pasien secara umum sehat dan tidak menunjukkan pembengkakan pada sisi kanan
mandibula karena infeksi. Sebuah radiografi panoramik menunjukkan adanya gigi molar ketiga
kanan bawah mesioangular dan impaksi yang sangat dikelilingi oleh radiolusensi ringan.
Ekstraksi gigi direncanakan karena rasa sakit dan radiolusen di sekitar mahkota dan apeks

(Gambar 1).
Di bawah anestesi lokal, sebuah flap direfleksikan untuk benar-benar menunjukkan plat tulang
bukal ke batas apikal akar. Di bawah pendingin garam konstan, duri bulat digunakan untuk
menembus plat tulang kortikal dari persimpangan cementoenamel ke apeks gigi. Karena posisi
molar ketiga, sisi punggung oblik eksternal juga diratakan dengan duri untuk memberikan jarak
pandang yang cukup. Selama upaya untuk meluksasi gigi menggunakan elevator bein lurus
antara molar kedua dan ketiga dengan tekanan normal, suara retak terdengar. Radiografi
panoramik segera diambil, menunjukkan garis fraktur green-stick non-displaced, yang
membentang dari dasar tepi alveolar ke batas bawah mandibula (Gambar 2).
Tidak ada mobilitas fragmentasi tulang yang terdeteksi. Secara klinis, pasien tidak menunjukkan
batasan atau pembatasan gerakan dan dapat membuka mulutnya dengan bebas. Kami
menjelaskan pilihan pengobatan (reduksi tertutup dengan fiksasi intermaxillary [IMF], reduksi

65
terbuka) untuk pasien. Karena oklusi yang baik dan kurangnya dislokasi antara segmen fraktur,
kami memperlakukan fraktur dengan 4 minggu fiksasi semi-rigid dengan menempatkan kawat
ortodontik dan pita elastis pada molar dan premolar. Pasien menerima 5-hari antibiotik oral,
analgesik anti-inflamasi nonsteroid, dan obat kumur antimikroba. Dia disarankan untuk
mengikuti diet lunak dan di-follow up. Selama kunjungan tindak lanjut, pasien bebas gejala dan
tidak ada perpindahan segmen fraktur dicatat. Penyatuan tulang diamati secara radiologis setelah
1 bulan (Gambar 3).
Keterangan Gambar 1. X-ray pra-operasi dari pasien yang menunjukkan impaksi pada molar
ketiga dan radiolusensi di sekitar gigi.

Gambar 2. X-ray perioperatif pasien menunjukkan garis fraktur tipis.

Gambar 3. X-ray paska operasi pada 1 bulan menunjukkan penyembuhan garis fraktur.

Kasus 2
Seorang pasien laki-laki berusia 33 tahun dirujuk ke Departemen Bedah Mulut, Fakultas
Kedokteran Gigi, Universitas Istanbul, setelah upaya yang tidak berhasil untuk mengekstraksi
gigi molar ketiga kiri yang erupsi sekitar 1 minggu sebelumnya. Pasien tidak menunjukkan
penyakit yang signifikan atau kondisi sistemik. Radiografi panoramik dan pemindaian tomografi
volumetrik menunjukkan garis fraktur oblik pada mandibula kiri yang memanjang dari akar gigi
ke sudut mandibula (Gambar 4, 5).

66
Pasien dapat membuka mulutnya tanpa batasan dan oklusi baik. Kelenjar getah bening regional
tidak teraba. Pasien tidak dapat mengingat riwayat medis yang terkait. Tidak ada sensitivitas
bibir bawah, rasa sakit, bengkak, memar wajah, atau hematoma lingual jelas. Dengan demikian
kami berencana untuk tidak mengambil tindakan. Pasien disarankan untuk mengikuti diet lunak
dan di-follow up. Selama kunjungan tindak lanjut, pasien bebas gejala. Penyatuan tulang diamati
secara radiologis setelah 1 bulan (Gambar 6).

Gambar 4. Tampilan panoramik paska operasi dari pasien yang menunjukkan garis fraktur
memanjang dari akar ke sudut mandibula.

Gambar 5. CT scan pasca operasi dari pasien yang menunjukkan garis fraktur.

Gambar 6. X-ray pasca operasi pada 1 bulan menunjukkan penyembuhan garis fraktur.
Diskusi
Dokter gigi menghadapi berbagai macam cedera jaringan keras dalam prakteknya. Ekstraksi gigi
adalah salah satu prosedur yang paling umum dalam kedokteran gigi dan dapat menyebabkan

67
beberapa komplikasi, termasuk komplikasi sinus oral, osteitis, infeksi, disestesia, nyeri, dan
perdarahan (8,9). Cedera yang sering terlihat termasuk yang terkait dengan trauma dentoalveolar
bersamaan dan yang secara tidak sengaja disebabkan oleh dokter gigi dalam praktek. Faktor yang
mempengaruhi kejadian dan etiologi fraktur mandibula iatrogenik termasuk besarnya impaksi
gigi, jenis angulasi gigi, panjang akar, usia pasien, usia dan pengalaman ahli bedah, adanya kista
atau tumor di sekitar molar ketiga yang terkena dampak, penyakit sistemik. atau obat-obatan
yang dapat merusak kekuatan tulang, infeksi pra operasi di molar ketiga, dan pemeriksaan pra
operasi yang tidak memadai (10-12). Fraktur terjadi ketika kekuatan tulang diatasi oleh gaya
yang bekerja di atasnya.
Fraktur iatrogenik dapat terjadi selama operasi atau dalam 4 minggu setelah prosedur
(diklasifikasikan sebagai fraktur patologis), dan sebagian besar terkait dengan penghapusan
molar ketiga (13). Fraktur mandibula 2-3 kali lebih sering daripada tulang wajah lainnya karena
memiliki dukungan kurang tulang (14,15). Tubuh mandibula secara alami diperkuat oleh sistem
penopang yang memanjang ke rami. Pada permukaan lateral, tonjolan oblique eksternal yang
kuat memanjang dari tubuh secara miring ke atas ke batas anterior ramus. Meskipun permukaan
medial lebih tipis dari permukaan lateral, keduanya terdiri dari tulang kortikal padat, tebal,
kompak. Garis mylohyoid memanjang secara diagonal ke bawah dari area molar ketiga dan maju
ke arah tubercel genial di garis tengah. Karena stres terlokalisasi terutama pada punggung miring
eksternal, penting untuk melindungi daerah ini selama pembedahan (16). Kami percaya bahwa
fraktur yang dijelaskan dalam Kasus 1 terjadi terutama karena posisi molar ketiga, yang
menempati ruang osseus yang besar dan dengan demikian memperlemah sudut mandibula
dengan menurunkan luas penampang tulang dan menyebabkan hilangnya tulang pendukung,
terutama di sisi punggung oblik eksternal.
Metode reduksi terbuka atau tertutup dapat digunakan untuk manajemen fraktur mandibula.
Dalam prosedur reduksi tertutup, kawat gigi diterapkan pada lengkung gigi untuk mencapai
oklusi yang memuaskan. Reduksi tertutup diindikasikan pada fraktur yang tidak menguntungkan.
Reduksi terbuka fraktur mandibula dicadangkan untuk menggantikan fraktur yang tidak
diinginkan, fraktur multipel, kasus di mana IMF dikontraindikasikan atau tidak mungkin, dan
kasus yang mana IMF dihindari untuk meningkatkan kenyamanan pasien. Istilah
"menguntungkan" dan "tidak menguntungkan" digunakan untuk menggambarkan fraktur sudut
mandibula. Arah garis fraktur mempengaruhi resistensi terhadap tarikan otot. Ketika otot tarik

68
menolak perpindahan fragmen, garis fraktur dianggap menguntungkan; ketika otot menarik
mengalihkan fragmen menjauh dari satu sama lain, mengakibatkan perpindahan, garis fraktur
dianggap tidak menguntungkan (17). Teknik IMF yang dimodifikasi digunakan dalam Kasus 1
karena fraktur tidak menguntungkan. Dalam Kasus 2, garis fraktur melewati inferior dan
posterior dari margin alveolar, dan obstruksi oleh korpus mandibula mencegah pergeseran ke
atas dari fragmen posterior. Meskipun fraktur ini juga tidak menguntungkan, kami tidak
menggunakan IMF untuk merawat pasien.
Gigi sepanjang garis fraktur sebelumnya dianggap sebagai hambatan potensial untuk
penyembuhan karena risiko kematian gigi atau infeksi sebelumnya dan kemungkinan transfer
infeksi melalui membran periodontal. Dalam praktik saat ini, gigi di garis fraktur yang tidak
memiliki kerusakan struktural, tidak mengalami subluksasi, dan tetap dalam posisi fungsional
dipertahankan, dan antibiotik diberikan. Gigi yang terinfeksi harus segera diekstraksi. Dalam
Kasus 2, gigi sepanjang garis fraktur tidak memiliki infeksi sebelum upaya ekstraksi dan tidak
rusak parah selama ekstraksi; kami memutuskan untuk tidak mengekstraksi untuk menghindari
pengeroposan tulang yang luas dan trauma sekunder.
Pasien laki-laki berusia lebih dari 40 tahun dengan gigi lengkap dianggap memiliki risiko lebih
tinggi untuk fraktur mandibula (18,19). Namun, Libersa dkk. (7) menemukan bahwa 85% pasien
dengan fraktur mandibula berusia lebih dari 25 tahun dan usia rata-rata pasien ini adalah 40
tahun. Dalam penelitian serupa, 22/28 pasien berusia setidaknya 26 tahun (4). Pasien wanita
kami berusia 35 tahun, dan pasien laki-laki kami berusia 33 tahun; dengan demikian, kedua
pasien ini berisiko lebih tinggi untuk fraktur mandibula. Wagner (19) mencatat bahwa lebih
(70%) fraktur mandibula iatrogenik terjadi di sisi kiri, mungkin karena visualisasi yang
berkurang dari lokasi operasi pada sisi ini yang disediakan oleh posisi normal ahli bedah. Bodner
et al. (8) tidak menemukan perbedaan dalam terjadinya fraktur pada sisi kanan dan kiri. Namun,
kami percaya bahwa insiden fraktur yang lebih tinggi pada sisi kiri mencerminkan posisi dokter
gigi, dimana kekuatan yang berlebihan dan tidak terkontrol dapat segera diterapkan ke sisi kiri
rahang pasien oleh seorang ahli bedah tangan kanan. Fraktur yang dijelaskan dalam Kasus 2
mungkin disebabkan oleh aplikasi gaya yang berlebihan ke mandibula.
Kedalaman impaksi terkait dengan risiko kerusakan struktur anatomi yang berdekatan. Axial,
koronal, dan sagital Computed Tomography scan (CT) scan adalah cara terbaik untuk
menentukan kedalaman impaksi, hubungan gigi ke saraf mandibula, dan volume tulang bukal

69
dan lingual (20). Namun, kedalaman impaksi bukan satu-satunya alasan untuk fraktur iatrogenik;
komplikasi parah ini bersifat multifaktorial (8). Pelemahan elastisitas tulang yang terkait usia
membuat ekstraksi lebih sulit, dan ankilosis dapat terjadi pada pasien yang lebih tua. Karena
kedua pasien kami setengah baya, ankilosis bukan merupakan faktor dalam kasus kami.
Pasien dengan gigi lengkap memiliki kekuatan menggigit tinggi yang meningkatkan risiko
fraktur pasca operasi. Namun, Al-Belasy dkk. (21) menyatakan bahwa mastikasi tidak
mempengaruhi fraktur mandibula akhir setelah operasi pengangkatan gigi molar ketiga impaksi
yang dikaitkan dengan tidak ada patologi mencolok pada pasien yang berusia lebih dari 25 tahun
yang sepenuhnya mengalami dentate atau kehilangan satu atau dua gigi, tidak menunjukkan
atrofi mandibula, dan tidak memiliki masalah sistemik yang dapat merusak kekuatan tulang.
Mengingat temuan ini, kami tidak menerapkan fiksasi rigid dalam Kasus 1, tetapi dilakukan
fiksasi semi-rigid menggunakan empat kawat ortodontik dan rondelles elastis pada kedua sisi.
Wanita osteoporosis memiliki risiko tinggi fraktur iatrogenik karena resistensi rendah tulang
terhadap gaya kekuatan menggigit standar (20,22). Keputusan untuk skrining osteoporosis masih
kontroversial. The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) telah
merekomendasikan bahwa semua wanita yang berusia> 65 tahun diskrining untuk osteoporosis
dan skrining ini dimulai pada usia 60 tahun pada wanita dengan faktor risiko tambahan, seperti
riwayat pribadi atau keluarga osteoporosis, fraktur kerapuhan sebelumnya setelah usia 50 tahun,
menopause dini, kondisi medis (misalnya, hiperparatiroidisme, hipertiroidisme, malnutrisi,
rheumatoid arthritis, diabetes, atau penyakit hati atau ginjal kronis), atau faktor gaya hidup
(misalnya, merokok, gangguan makan, berlebihan konsumsi alkohol).
Tingkat impaksi gigi, volume gigi yang terkena dampak, dan bagian relatif volume mandibula
juga merupakan faktor penting. Risiko fraktur lebih tinggi ketika bagian relatif mandibula
melebihi 50% (8). Dalam Kasus 1, volume tulang yang ditempati oleh molar ketiga melebihi
50% dari sudut mandibula, menghasilkan kehilangan tulang yang berat selama ekstraksi, seperti
yang dilaporkan dalam penelitian sebelumnya. Beberapa penelitian telah menemukan bahwa
posisi gigi yang terkena dampak dikaitkan dengan frekuensi fraktur mandibula, sedangkan yang
lain telah melaporkan tidak ada hubungan yang signifikan antara posisi gigi dan risiko fraktur
(16). Tonjolan vertikal dan horizontal yang dalam dari molar ketiga dianggap sebagai faktor
risiko untuk fraktur mandibula iatrogenik (8), meskipun temuan ini tidak konsisten dengan
pengalaman kami dalam Kasus 1.

70
Temuan patologis yang sudah ada sebelumnya di situs ekstraksi seperti perikoronitis, kantong
periodontal, dan kista juga dapat melemahkan mandibula. Dalam Kasus 1, radiolusen di sekitar
mahkota molar ketiga menunjukkan bahwa kehilangan tulang telah melemahkan mandibula dan
mungkin merupakan faktor predisposisi untuk fraktur.
Pengalaman profesional merupakan faktor penting lainnya (9), meskipun beberapa peneliti telah
menemukan bahwa pengalaman klinis ahli bedah tidak memainkan peran penting (8). Meskipun
operator dalam Kasus 1 adalah seorang ahli bedah yang berpengalaman, seorang praktisi swasta
muda dan tidak berpengalaman melakukan ekstraksi dalam Kasus 2. Meskipun ahli bedah
berpengalaman, penilaian kembali situasi dalam Kasus 1 mungkin juga merupakan faktor yang
menyebabkan fraktur iatrogenik.
CT scan dan radiografi panoramik dapat digunakan untuk mendeteksi fraktur, meskipun
beberapa fraktur secara radiologis tidak terdeteksi. Terjadinya bunyi retak (seperti dalam Kasus
1) penting dalam situasi seperti itu karena harus mengingatkan operator untuk kemungkinan
bahwa patah tulang telah terjadi. Pemindaian tomografi volumetrik gigi juga harus
dipertimbangkan ketika beberapa karakteristik fraktur tidak pasti. Dalam situasi yang tidak jelas,
tim bedah harus bersiap untuk kesulitan bedah yang tak terduga.
Kesimpulan
Kemampuan untuk memprediksi kesulitan bedah ekstraksi molar ketiga mandibula sangat
penting ketika merancang rencana perawatan karena membantu menilai kompetensi praktisi gigi
untuk operasi tertentu, meminimalkan komplikasi, mengoptimalkan persiapan pasien, dan
memandu manajemen peradangan dan nyeri pasca operasi . Bahkan radiografi periapikal yang
paling ditargetkan tidak selalu dapat memberikan visualisasi yang cukup rinci. Meskipun CT
scan gigi yang terkena dampak biasanya tidak diperlukan, kami merekomendasikan bahwa
mereka harus mengevaluasi volume tulang bukal dan lingual ketika molar ketiga sepenuhnya
terkena dampak vertikal dan horizontal dekat sudut mandibula; kekurangan dalam volume ini
dapat menyebabkan komplikasi yang tidak diinginkan, seperti fraktur iatrogenik. Evaluasi risiko
/ manfaat preoperatif, keahlian bedah yang memadai, aplikasi gaya terpandu, visualisasi yang
baik, instrumentasi yang tepat, pengangkatan tulang konservatif selama pencabutan, pembagian
gigi, dan perhatian terhadap suara-suara retak juga penting untuk menghindari patah tulang.
Meskipun full-arch IMF biasanya merupakan terapi yang lebih disukai untuk fraktur mandibula
yang tidak menguntungkan, kami menyimpulkan bahwa hal ini tidak perlu dalam kasus-kasus

71
yang menunjukkan dislokasi minimal dan oklusi yang baik. Penggunaan teknik ligatur ivy yang
dimodifikasi dalam kombinasi dengan kawat ortodontik pada premolar maksila dan mandibula
memberikan fiksasi yang cukup untuk penyembuhan. Dalam kasus seperti itu, diet lunak dan
terapi antibiotik juga harus diresepkan, dan pasien harus di-follow up.
Mandibula adalah tulang wajah terbesar, terberat, dan terkuat. Mandibula normal menyediakan
ruang napas normal dan kontur wajah yang tepat. Mandibula yang stabil dan memungkinkan
fungsi mengunyah, menelan, dan berbicara normal. Dokter dan dokter gigi harus menyadari
bahwa perkembangan ketidakstabilan mandibula karena trauma dapat mengancam kehidupan.
Literatur terkini dan pengalaman jangka panjang praktisi telah meningkatkan pemahaman
tentang asal dan terapi fraktur mandibula iatrogenik yang terkait dengan operasi molar ketiga.
Oleh karena literatur yang berkaitan dengan fraktur iatrogenik selama operasi molar ketiga
makin berkembang, lebih banyak teknik dan evaluasi akan dijelaskan.

72
BAB IV
KESIMPULAN

1. Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi sebagai tempat
menempelnya gigi-geligi. Mandibula berhubungan dengan basis kranii dengan adanya
temporo-mandibular joint dan disangga oleh otot-otot pengunyahan
2. Fraktur adalah discontinuitas dari jaringan tulang yang biasanya disebabkan oleh adanya
kecelakaan yang timbul secara langsung
3. Fraktur mandibula adalah putusnya kontinuitas tulang mandibula. Hilangnya kontinuitas
pada rahang bawah (mandibula), yang diakibatkan trauma oleh wajah ataupun keadaan
patologis
4. Fraktur mandibula dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan industry atau
kecelakaan kerja, kecelakaan rumah tangga, mabuk dan perkelahian atau kekerasan fisik.
Menurut survey di District of Columbia Hospital, dari 540 kasus fraktur, 69% kasus
terjadi akibat kekerasan fisik (perkelahian), 27% akibat kecelakaan lalulintas, 12% akibat
kecelakaan kerja, 2% akibat kecelakaan saat olahraga dan 4% karena sebab patologi
5. Prosesus condiloideus merupakan lokasi dengan presentase terbesar dalam insiden
terjadinya fraktur mandibular yakni sebesar (29,1%) yang kemudian diikuti oleh angulus
mandibula sebesar (24%), simfisis mandibula (22%), korpus mandibula (16%), alveolus
(3.1%), ramus (1.7%), processus coronoideus (1.3%)
6. Fraktur mandibuladibedakan atas struktur anatomi, pola fraktur mandibular,
Dan berdasarkan ada tidaknya gigi
7. Gejala klinis meliputi dislokasi yang menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya
rahang bawah dan rahang atas, rasa yang sakit jika menggerakkan rahang, terdapat
Krepitasi bila rahang digerakkan, hipersalifasi, halitosis dan hilangnya efek self cleansing
karena gangguan fungsi pengunyahan
8. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah foto Rontgen untuk mengetahui
pola fraktur yang terjadi. CT scan juga dapat membantu dalam hal ini karena dapat
memberikan tampilan kerangka wajah yang paling detail dan komprehensif namun
sangat jarang digunakan karena biaya yang sangat mahal dan hanya digunakan pada
kasus – kasus tertentu

73
9. Mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari penatalaksanaan fraktur mandibular. Hal
ini dapat ditangani dengan 2 metode yaitu reposisi tertutup dan terbuka
10. Komplikasi yang paling umum terjadi pada fraktur mandibula adalah infeksi atau
osteomyelitis. Dan kedua komplikasi ini dapat menyebabkan berbagai komplikasi
lainnya.

74
DAFTAR PUSTAKA

1. Ajmal S, Khan M. A, Malik S. A. (2007). Management protocol of mandibular ractures at


Pakistan Institute of Medical sciences, Islamabad, Pakistan. J. Ayub Med Coll
Abbottabad. Volume 19, issue 3, available at http://www.ayubmed.edu.pk
2. Barrera J. E, Batuella T. G. (2010). Mandibular Angle Fractures: Treatment.
3. Pedersen, Gordon W. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Alih Bahasa Purwanto dan
Basoeseno. Cetakan I. Jakarta: EGC.
4. Pedersen & Peterson Fonseca, 2005. Oral and Maxillofasial Surgery 3rd Ed. Missouri:
Elsevier.
5. Pearls of Mandibular Trauma Treatment. Koshy J.C et al. Available at :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3324216/

6. Wijayahadi R Yoga, Murtedjo Urip, et all, Trauma Maksilofasial Diagnosis dan


Penatalaksanaannya, Surabaya, Divisi Ilmu Bedah Kepala & Leher SMF/Lab Ilmu Bedah
RSDS/FK Unair Surabaya, 20006:25-26, 58-63, 71-71, 89-95, 98,100,125-132
7. Siregar H. Kombinasi Penggunaan Arch Bar Dan Lag Screw Dalam Penatalaksanaan
Fraktur Mandibula Anterior. 2012.
8. Amrish Bhagol, Virendra Singh and Ruchi Singhal.2013.Management of Mandibular
Fracture. A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery
9. Barmadisatrio. Fraktur Mandibula. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, 2007.

75