You are on page 1of 2

REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JKBM DI RUMAH SAKIT TAHUN 2012

RUMAH SAKIT :
KABUPATEN/KOTA :
KLAIM BULAN :

KLAIM JKBM PER KABUPATEN


JENIS TOTAL
NO BULELENG JEMBRANA TABANAN BADUNG GIANYAR BANGLI KLUNGKUNG KARANGASEM DENPASAR
TINDAKAN
Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp.

1 RJTP
2 RITP
3 UGD

TOTAL

Mengetahui
Verifikator Independen JKBM Kepala Rumah Sakit……….
Kabupaten/ Kota ………..

Nama ………………… Nama…………..


Pangkat…………..
Nip………………..
REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JKBM DI PUSKESMAS TAHUN 2012

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
KLAIM BULAN :

KLAIM JKBM PER KABUPATEN


JENIS TOTAL
NO BULELENG JEMBRANA TABANAN BADUNG GIANYAR BANGLI KLUNGKUNG KARANGASEM DENPASAR
TINDAKAN
Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp. Orang Rp.

1 RJTP
2 RITP
3 UGD
4 ODC

TOTAL

Mengetahui
Verifikator Independen JKBM Kepala Puskesmas……….
Kabupaten/ Kota ………..

Nama ………………… Nama…………..


Pangkat…………..
Nip………………..

You might also like