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GASTOS MEDICOS CORPORATIVA anil SOLICITUD DE REEMBOLSO DE TUES DATOS DEL AFILIADO ‘Apelido Paterno l ‘Apelido Matera Primer Nombre ‘Segundo Nombre | Edad Teton Celular Toso DoniclioL] Ofora L] | Ema DATOS DEL PACIENTE Primer Nowbre “Apellido Paterna | ‘Apelio Mateo ‘Segundo NOMS | Edad Ree EEE OSG) Nomore de la Empresa: Fecha de Ingreso a le Empresa: ddimmniaa Fecha: Contrato #: Firma y Selo de la Empresa Ciudad: ‘ddimmiaa TSE (Cécigo: CIE10}: Fecha de los primeros sintomas; ___________Fecha del diagndstico: ‘oarmmiaa elimmiaa Diagnésticals completa/s: ATENCION HOSPITALARIA 2Ordené hospitalzacion? SiC] NOL] En caso de cirugia describa el o os procedimientofs mécicols completols y posibles compicaciones: ATENCION AMBULATORIA si] NOL] ‘Ordené intercongulta son otros profesionales: Si[-] NOL] ‘Apelidos y Nombres del Médico de interconsuta Especialdad Para tratamiantos no carvencionales, explique la razén y efectos sobre la enfermedad y tiempo de tratamiento: Ciudad: Fecha: Nombre dai médica Firmay Selo dei Médico(Obigatona) ddimmnlaa ‘CONTINUA AL REVERSO <> eCémo sucecié el Accidente? —(Dstaliar Lugar, Fecha, Hora) ‘Autoriz a todos los médioos y personas que me etendieron y todas las cnicas e insttuciones para que sumiristren @ BM! IGUALAS MEDICA cualquier informacién incluyenda coplas exactas de sus archivos, exmenes de laboratorio y rayos X, correspondientes a estasolictuc. Firma del Afiado: Ciudad: Fecha: linmlaa * Solicitud de Reembalso de Gastos Médicos debidamente completado en o| Formulasio oficial de la Compa’ + Historia Clinica completa (para casos hospitelaios y/o quirirgicos) + Protocolo operatorio + Comprobantes de venta de honorarios y servicios médioos + Originales de las érdenes mécicas y onginales de comprobantes de venta de exémenes + Resultados de los exémmenes + Originales de érdenes méicas y originales de compprobantes de venta de medicines + Cuaiquier otra informacién que sea nacesaria para que la Compafia determine la cobartura del sinestro QUITO: Calle Suscia y Av, De los Shyris, Ec, Renazzo Plaza, Planta Bala. PBX: (509 2) 204 1400 GUAYAQUIL: Parque Emp, Colén, Av, Jaime Raldés Aguilera. Edi’. Corporativ 2, Piso 1. PBX: (693 4) 371 7600 Descargue esta Solictud en: www.bmilgualasmedicas.com.ec