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Definición:

es un tipo poco frecuente de cáncer renal. Causa un tumor en uno o ambos riñones.
Usualmente afecta a los niños, pero puede ocurrir en adultos. Tener ciertos padecimientos
genéticos o defectos de nacimiento puede aumentar el riesgo de desarrollarlo.

Incidencia:

La incidencia del tumor de Wilms es de 7,1 casos por 1 millón de niños menores de 15 años. En
los Estados Unidos, cada año se diagnostican aproximadamente 650 casos de tumor de Wilms.
La incidencia es considerablemente más baja en los asiáticos.

La proporción hombre a mujer de casos unilaterales de tumor de Wilms es de 0,92:1,00, pero


es de 0,60:1,00 para los casos bilaterales. La media de edad en el momento del diagnóstico es
de 44 meses en casos de tumor de Wilms unilateral y de 31 meses en casos bilaterales. Casi
10 % de los niños con tumor de Wilms padece de un síndrome de malformación congénita
relacionado.

Sindromes relacionados con el tumor de wilms:

Los niños con tumor de Wilms pueden presentar hemihiperplasia y anomalías relacionadas en
el tracto urinario, incluso criptorquidia e hipospadias. Es posible que los niños tengan
síndromes fenotípicos reconocibles, como sobrecrecimiento, aniridia, malformaciones
genéticas y de otro tipo. Estos síndromes proporcionaron claves sobre el origen genético de la
enfermedad. Los síndromes fenotípicos y otras afecciones se agruparon en categorías con
sobrecrecimiento y sin sobrecrecimiento. Los síndromes y las afecciones con sobrecrecimiento
son el resultado de un crecimiento somático prenatal y posnatal excesivo.

Es importante reconocer que el riesgo absoluto de tumor de Wilms varía de acuerdo con la
afección o anomalía prexistentes.

A continuación, se describen los síndromes relacionados con el gen WT1:

Síndrome WAGR. El síndrome WAGR se caracteriza por lo siguiente:

 Tumor de Wilms.
 Aniridia.
 Anomalías Genitourinarias.
 Retraso mental.

El conjunto de manifestaciones del síndrome WAGR se presenta en relación con una deleción
intersticial en el cromosoma 11. La incidencia de tumor de Wilms bilateral en niños con
síndrome WAGR es de casi 15 %.

Síndrome de Denys-Drash O síndrome de Frasier.

Las anomalías genitourinarias, como hipospadias, criptorquidia unilateral y otras, se


relacionan con mutaciones en WT1 (la prevalencia es de alrededor de 8 a 10 % en los niños con
tumor de Wilms). Los niños con pseudohermafroditismo o enfermedad renal
(glomerulonefritis o síndrome nefrótico) que presentan tumor de Wilms a veces padecen de
síndrome de Denys-Drash o síndrome de Frasier (caracterizado por hermafroditismo
masculino, amenorrea primaria, insuficiencia renal crónica y otras anomalías).

A continuación, se describen los síndromes relacionados con el gen WT2:


Síndrome de Beckwith-Wiedemann.

El síndrome de Beckwith-Wiedemann es un síndrome de sobrecrecimiento que se caracteriza


por un crecimiento asimétrico de una o más partes del cuerpo, macroglosia, onfalocele o
hernia umbilical congénita, pliegues u hoyos en la piel cerca de las orejas, anomalías renales e
hipoglucemia (en neonatos). También se caracteriza por la presentación de tumor de Wilms,
rabdomiosarcoma y hepatoblastoma en los primeros 10 años de vida.

El síndrome de Beckwith-Wiedemann obedece a una alteración en la expresión de dos


complejos génicos que participan en el control del crecimiento y avance del ciclo celular
mediante la regulación de dos regiones independientes de control de impronta e ICR2 en el
cromosoma 11p15.5.

Causas no sindrómicas del tumor de Wilms

Las causas no sindrómicas del tumor de Wilms son las siguientes:

Tumor de Wilms familiar.

A pesar del número de genes que parecen participar en la formación del tumor de Wilms, el
tumor de Wilms familiar es poco frecuente; aproximadamente 2 % de los pacientes tiene
antecedentes familiares de tumor de Wilms. Los hermanos de los niños con tumor de Wilms
tienen una probabilidad menor de 1 % de presentar este tipo de tumor. El riesgo de tumor de
Wilms en los descendientes de personas con tumores unilaterales (esporádicos) es menor de
2 %.

Se localizaron dos genes del tumor de Wilms familiar en FWT1 (17q12-q21) y FWT2(19q13.4).

Trisonomia 18.

Anemia de Fanconi con mutaciones bialélicas en BRCA2 (FANCD1) o PALB2 (FANCN).

Los genes BRCA2 y PALB2 desempeñan una función central en la reparación de la


recombinación homóloga del ADN. Las mutaciones bialélicas, ya sea en BRCA2 o PALB2,
producen la anemia de Fanconi y mayor riesgo de cánceres infantiles seleccionados, incluso de
tumor de Wilms.

Signos y síntomas

Antes del diagnóstico de tumor de Wilms, la mayoría de los niños no presentan ninguna señal
de cáncer y, en general, actúan y juegan de manera normal. El cuadro clínico inicial de la
mayoría de los pacientes con tumor de Wilms incluye una masa abdominal asintomática
percibida por un progenitor o el pediatra durante una consulta del niño sano. En los niños con
síndromes de predisposición reconocidos, a veces se encuentran tumores renales durante los
exámenes de detección periódicos.

 Masa, hinchazón o dolor en el abdomen. La mayoría de los niños presentan una masa
asintomática que se observa cuando se bañan o se visten. El dolor abdominal ocurre
en 40 % de los niños.
 Hematuria. En el cuadro clínico inicial hay hematuria macroscópica en
aproximadamente 18 % de los niños con tumor de Wilms, y se encuentra hematuria
microscópica en 24 % de los pacientes.
 Hipertensión. Alrededor de 25 % de los niños tiene hipertensión en el cuadro clínico
inicial, que se debe a la activación del sistema de renina-angiotensina.
 Hipercalcemia. Algunas veces, se observa hipercalcemia sintomática en el cuadro
clínico inicial de los tumores rabdoides.
 El 10 % de los casos tiene síntomas constitucionales como fiebre, anorexia y pérdida
de peso.

Los niños con tumor de Wilms u otras neoplasias renales malignas también pueden acudir a
una consulta médica cuando presentan lo siguiente:

 Obstrucción vascular o metástasis, incluso síntomas pulmonares causados por


metástasis pulmonar.
 Dolor abdominal causado por metástasis hepática, vasos prominentes en la pared
abdominal o varicocele producto de una obstrucción en la vena cava inferior.
 Embolia pulmonar (poco frecuente).

Diagnóstico

Las pruebas y los procedimientos que se utilizan para diagnosticar y estadificar el tumor de
Wilms y otros tumores renales infantiles son las siguientes:

Examen físico y antecedentes.

Recuento sanguíneo completo (RSC).

Pruebas del funcionamiento hepático.

Pruebas del funcionamiento renal.

Análisis de orina.

Imágenes abdominales.

Radiografía abdominal.

Ecografía abdominal. La ecografía abdominal a menudo se realiza antes de una exploración


abdominal más definitiva con tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia
magnética (IRM) contrastadas. Este procedimiento no es necesario después de que se realiza
el estudio diagnóstico definitivo.

TC con contraste o IRM abdominal.

Casi 4 % de los pacientes con tumor de Wilms presentan compromiso de la vena cava inferior o
de las aurículas, y 11 % tienen compromiso de la vena renal. La embolización de un trombo
desde la vena cava hasta la arteria pulmonar es poco frecuente, pero puede causar la muerte;
los trombos se deben identificar antes de la cirugía con el fin de prevenir la embolización y
orientar el tratamiento. Las exploraciones con TC abdominal corroborarán el origen renal de la
masa y permitirán determinar si el tumor es bilateral. En un informe del COG se observó que
una TC permite identificar con exactitud los trombos cavo-auriculares, lo que evita la
necesidad de una ecografía si ya se realizó una TC.

Radiografía de tórax.
TC del tórax. Los sitios más comunes de metástasis de tumor de Wilms son los pulmones y el
hígado. Cerca de 15 % de los pacientes presentarán metástasis pulmonares. Las TC ofrecen el
método más sensible de detección de nódulos pulmonares metastásicos.

Tomografía por emisión de positrones (TEP) con flúor F 18-fludesoxiglucosa (18F-FDG)


combinada con TC (TEP-TC con 18F-FDG). El tumor de Wilms es ávido de 18F-FDG y las
imágenes obtenidas mediante TEP-TC con 18F-FDG añaden información clínicamente aplicable
a los métodos convencionales de imaginología; esto puede ser muy útil para los pacientes
con enfermedad bilateral o quienes reciben quimioterapia preoperatoria. En una prueba con
TEP-TC con 18F-FDG, se destacan las áreas del tumor y metástasis ávidas de FDG que se
corresponden con la enfermedad activa confirmada por estudio histológico.

Biopsia o resección. En los niños con una masa renal que clínicamente parece ser un tumor de
Wilms en estadio I o estadio II, no se realiza una biopsia para evitar que las células tumorales
se diseminen durante el procedimiento. Una biopsia podría sobrestadificar al paciente hasta
estadio III. En su lugar, se realiza una nefrectomía o se administra quimioterapia. tal motivo, el
diagnóstico patológico recién se determina cuando se examina el espécimen de la
nefrectomía.

ecografías.

Hallazcos histológicos:

Aunque la mayoría de los pacientes con un diagnóstico histológico de tumor de Wilms


evolucionan bien con el tratamiento actual, aproximadamente 10 % de los pacientes tiene
características histopatológicas que se relacionan con un pronóstico más adverso y, en algunos
tipos, con una incidencia alta de recaída y muerte. El tumor de Wilms se divide en los
siguientes grupos pronósticos sobre la base del tumor y las características histopatológicas
renales:

 Características histológicas favorables.


 Características histológicas anaplásicas.
 Restos nefrogenicos.

Características histológicas favorables

Desde el punto de vista histológico, el tumor de Wilms imita el desarrollo de un riñón normal
compuesto de tipos de células blastémicas, epiteliales (túbulos) y estromales. No todos los
tumores son trifásicos; los patrones monofásicos a veces presentan dificultades para el
diagnóstico.

Si bien se indicaron relaciones entre las características histológicas y el pronóstico o respuesta


al tratamiento, ninguna de estas características alcanzó importancia estadística en los
algoritmos de tratamiento de América del Norte, a excepción de la anaplasia y, por lo tanto, no
influyen en la dirección del tratamiento inicial.

Características histológicas anaplásicas

Las características histológicas anaplásicas representan aproximadamente 10 % de los casos de


tumor de Wilms. La anaplasia es el factor histológico más importante para predecir la
respuesta y la supervivencia de los pacientes con tumor de Wilms. Los tumores que se
presentan en pacientes de más edad (10 a 16 años) tienen una incidencia más alta de
características histológicas anaplásicas. En el caso de los tumores bilaterales, se notificó que 12
a 14 % tienen anaplasia en un riñón.

Los dos criterios histológicos siguientes deben estar presentes para confirmar el diagnóstico de
anaplasia:

Presencia de figuras mitóticas polipoides multipolares con agrandamiento nuclear marcado.

Hipercromasia.

Los cambios en 17p que consisten en mutaciones en el gen TP53 se relacionaron con focos de
características histológicas anaplásicas. La anaplasia focal se define como la presencia de una o
más regiones de anaplasia bien delimitadas en un tumor primario. Todos estos factores
respaldan la hipótesis de que la anaplasia evoluciona como un episodio tardío de una
subpoblación de células del tumor de Wilms que adquirieron más lesiones genómicas. La
anaplasia focal no confiere un pronóstico precario, mientras que la anaplasia difusa sí lo hace.

La anaplasia se correlaciona mejor con la respuesta al tratamiento que con el grado de


malignidad del tumor. Se relaciona más con un pronóstico adverso cuando se distribuye de
manera difusa y cuando se identifica en estadios avanzados. Estos tumores son más
resistentes a la quimioterapia tradicional que se usa en niños con tumor de Wilms de HF.

Restos neurogénicos:

Los restos nefrogénicos son células precursoras embrionarias del riñón retenidas de forma
anormal y organizadas en racimos. Se encuentran restos nefrogénicos en aproximadamente
1 % de las autopsias pediátricas no seleccionadas, 35 % de los riñones con tumor de Wilms
unilateral y en cerca de 100 % de los riñones con tumor de Wilms bilateral. Según parece, la
quimioterapia preoperatoria no afecta la prevalencia general de los restos nefrogénicos. Se
notificaron anomalías congénitas en 12 % de los pacientes con restos nefrogénicos, incluso en
9 % de los pacientes con tumor de Wilms unilateral y en 33 % de los pacientes con enfermedad
bilateral.

El término nefroblastomatosis se define como la presencia de restos nefrogénicos difusos o


multifocales. Los restos nefrogénicos se subclasifican según la categoría del resto (restos
nefrogénicos intralobulares o perilobulares), y la fase de crecimiento (restos nefrogénicos
incipientes o inactivos, hiperplásicos, y en regresión o esclerosados). La nefroblastomatosis
perilobular hiperplásica difusa es una categoría única de nefroblastomatosis en la que se forma
una corteza gruesa alrededor de uno o ambos riñones y se considera una afección
preneoplásica. La diferenciación entre un tumor de Wilms y unos restos nefrogénicos
perilobulares hiperplásicos difusos puede ser problemática; es esencial examinar la unión
entre la lesión y el parénquima renal adyacente. Las biopsias incisionales no tienen utilidad
diagnóstica a menos que incluyan el borde entre la lesión y el parénquima renal normal.

El tipo y porcentaje de restos nefrogénicos varían en pacientes con enfermedad unilateral o


bilateral. Los pacientes con tumor de Wilms bilateral tienen una proporción más alta de restos
perilobulares (52 %) que de restos intralobulares o combinados (32 %) y proporciones relativas
más altas de restos que los pacientes con tumor unilateral (18 % perilobulares y 20 %
intralobulares, o ambos). Los restos nefrogénicos intralobulares se relacionan con tumor de
Wilms de tipo estromal y una edad más temprana en el momento del diagnóstico.
Por lo general, la nefroblastomatosis bilateral perilobular hiperplásica difusa se trata con
quimioterapia para disminuir el riesgo de que se presente tumor de Wilms; sin embargo, el
riesgo de formación de un tumor de Wilms permanece alto. Los pacientes tratados con
quimioterapia durante períodos prolongados siguen exhibiendo un riesgo alto de presentar un
tumor de Wilms. Si estos pacientes padecen de tumor de Wilms, su pronóstico es más precario
que el de otros pacientes con tumor de Wilms bilateral.

Los restos nefrogénicos extrarrenales se presentan con poca frecuencia y se pueden convertir
en un tumor de Wilms extrarrenal.

Estadios del TW:

El estadio se determina de acuerdo con los resultados de los estudios de imaginología, y de los
hallazgos quirúrgicos y patológicos de la nefrectomía. El estadio es el mismo para los tumores
con características HF o anaplásicas. Por lo tanto, la información sobre el estadio se caracteriza
mediante un informe que contenga ambos criterios.

Estadio I

Para clasificar el tumor de Wilms en el estadio I (43 % de los pacientes), se deben satisfacer
todos los criterios siguientes:

 El tumor se limita al riñón y se resecó por completo.


 La cápsula renal está intacta.
 El tumor no se rompió ni se sometió a biopsia antes de la extracción.
 No hay compromiso de los vasos del seno renal.
 No hay prueba de tumor en los márgenes de la resección o más allá de estos.
 Todas las muestras de ganglios linfáticos son negativas.

Para que un tumor cumpla con los requisitos de ciertos protocolos terapéuticos como el de
estadio I de riesgo muy bajo, se deben examinar los ganglios linfáticos regionales al
microscopio. Se recomienda con firmeza el muestreo de ganglios linfáticos en todos los
pacientes, aunque no tengan ganglios linfáticos anormales, con el fin de obtener el estadio
más exacto.

Estadio II

En el caso de un tumor de Wilms en estadio II (20 % de los pacientes), el tumor se reseca por
completo y no hay prueba de tumor en los márgenes de resección o más allá de estos. El
tumor se extiende más allá de los riñones como lo prueba cualquiera de los criterios
siguientes:

 Hay extensión regional del tumor (es decir, penetración de la cápsula renal o invasión
extensa del tejido blando del seno renal, según se explica a continuación).
 Hay células tumorales en los vasos sanguíneos del espécimen de nefrectomía fuera del
parénquima renal, incluso aquellos del seno renal. Los márgenes están libres de tumor.
 La extensión vascular del tumor solo se considera en estadio II si se extirpa en un
bloque completo con el espécimen de nefrectomía.

Todas las muestras de ganglios linfáticos son negativas.


En la actualidad, el COG Renal Tumor Committee incluye en el estadio III la rotura o
desbordamiento limitados al flanco, incluso por biopsia del tumor; sin embargo, los datos que
respaldan este enfoque son objeto de polémica.

Estadio III

En el estadio III del tumor de Wilms (21 % de los pacientes), se encuentra un tumor residual no
hematógeno limitado al abdomen después de la cirugía. Se presenta cualquiera de las
siguientes situaciones:

 Los ganglios linfáticos del abdomen o la pelvis están comprometidos por el tumor. (El
compromiso de los ganglios linfáticos en el tórax u otros sitios extrabdominales es un
criterio del estadio IV).
 El tumor penetró la superficie peritoneal.
 Se encuentran implantes tumorales sobre la superficie peritoneal.
 Queda tumor macroscópico o microscópico después de la cirugía (por ejemplo, se
encuentran células tumorales en el margen de la resección quirúrgica en el examen
microscópico).
 El tumor no se puede resecar por completo por la infiltración local de estructuras
vitales.
 Se produce un derrame tumoral antes de la cirugía o durante esta.
 Se realiza una biopsia antes de extirpar el tumor, independientemente del tipo: biopsia
con aguja gruesa, biopsia abierta o biopsia por aspiración con aguja fina.
 Se extirpa el tumor en más de una pieza (por ejemplo, se encuentran células tumorales
en la glándula suprarrenal que se extirpa por separado; se extrae por separado del
espécimen de nefrectomía un trombo tumoral dentro de la vena renal). La extensión
del tumor primario en la vena cava hacia la vena cava torácica y el corazón se
considera estadio III, más que estadio IV, aunque esté fuera del abdomen (incluso
puede ser estadio II si se resecó por completo en bloque con el espécimen de
nefrectomía).

Se informa que el compromiso de los ganglios linfáticos y la enfermedad residual microscópica


son altamente pronósticos del desenlace en pacientes con tumor de Wilms en estadio III con
HF.

Estadio IV

En el tumor de Wilms en estadio IV (11 % de los pacientes), se encuentra una de las siguientes
situaciones:

 Metástasis hematógenas (pulmones, hígado, hueso, encéfalo).


 Metástasis ganglionares fuera de la región abdominopélvica.

La presencia de un tumor dentro de la glándula suprarrenal no se interpreta como metástasis y


el estadio depende de los otros parámetros de estadificación presentes. De acuerdo con los
criterios mencionados más arriba, se asigna un estadio local para el tumor primario, lo que
determina el tratamiento local. Por ejemplo, un paciente puede presentar enfermedad en
estadio IV, estadio local III.

Estadio V
En el estadio V del tumor de Wilms (5 % de los pacientes), se encuentra un compromiso
bilateral por el tumor en el momento del diagnóstico. Se realizó un intento previo para
estadificar cada lado según los criterios señalados anteriormente de acuerdo con el alcance
local de la enfermedad. Las tasas de insuficiencia renal en estos pacientes se acercan a 15 % a
los 15 años del tratamiento, aunque todavía no se aceptan los abordajes estándar para el
tratamiento de preservación renal.

Tratamiento:

Estadio I:

Estadio II:

Estadio III:
Estadio IV:
Estadio V y predisposición a padecer TW bilateral:

Actualmente, no hay un abordaje estándar para el tratamiento del tumor de Wilms en estadio
V (tumor de Wilms bilateral el momento del diagnóstico) ni para aquellos predispuestos a
padecer de tumor de Wilms.

El tratamiento de un niño con tumor de Wilms bilateral es muy difícil. Las metas del
tratamiento son erradicar todo el tumor y preservar tanto tejido renal normal como sea
posible, con la esperanza de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crónica en estos niños.

Opciones de tratamiento:

 Quimioterapia preoperatoria y resección para el tumor de Wilms bilateral.


 Trasplante renal.

Pronostico:

El tumor de Wilms es una enfermedad curable en la mayoría de los niños afectados. Desde la
década de 1980, la tasa de supervivencia a 5 años del tumor de Wilms con características
histológicas favorables (HF) se ha mantenido de modo constante por encima de 90 %. Este
desenlace favorable se presentó a pesar de las reducciones en la duración del tratamiento, las
dosis de radiación, la extensión de los campos irradiados y el porcentaje de pacientes que
reciben radioterapia.