You are on page 1of 18

12/15/2017

DEMAM REMATIK AKUT

IDEnTITAs

• Nama Pasien : An. TYM
• No. RM :
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 12 tahun 1 bulan
• Alamat :
• Tanggal Masuk : 3 September 2017

1

makan minum seperti biasa. bengkak sendi (-). koreng (-). nyeri tenggorokan (-). 12/15/2017 KElUhAn UTAMA Nyeri sendi RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1BSMRS Anak mulai mengeluh nyeri sendi pergelangan kaki kanan. nyeri dirasakan terus menerus . batuk (-). ruam kulit (-).tx : obat penghilang nyeri 2 . riwayat trauma (-). tidak ada demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan  anak diperiksakan ke dokter umum . pilek (-).

dada terasa berdebar-debar 3 . berdebar-debar (-). tx obat penghilang nyeri  nyeri berkurang RIWAYAT PEnYAKIT sEKARAnG 2 MSMRS Anak mengeluh nyeri tenggorokan (+). batuk(-). timbul gerakan spontan di wajah terutama bibir dan mulut. bengkak sendi (-). batuk (-). demam (-). bila berjalan diseret. pilek (-). dibawa ke dr umum. pilek (-). 12/15/2017 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 3 MSMRS Anak nyeri sendi lutut berpindah-pindah ke sendi panggul. timbul gerakan- gerakan tidak terkendali pada tangan kanan dan kiri. bengkak sendi (-). demam (-). ruam kulit (-).

12/15/2017 RIWAYAT PEnYAKIT sEKARAnG HMRS Anak masih nyeri tenggorokan dan nyeri telan (+). pilek (-). nyeri tenggorokan (-). kaki mulai bengkak (+). BAB/BAK seperti biasa Oleh ibu dibawa ke RS Sarjito RIWAYAT PEnYAKIT DAhUlU • Riwayat alergi (-) • Riwayat sesak napas (-) 4 . masih muncul gerakan tidak terkendali di tangan kanan. batuk (-). ruam kulit (-). makan minum biasa. demam (-).

12/15/2017 RIWAYAT PEnYAKIT KElUARGA  Riwayat alergi pada keluarga (-)  Riwayat hipertensi (-) Kesan: tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan sIlsIlAh KElUARGA 60 thn 50 thn 35 thn 17 thn 30 thn 12 thn Kesan : tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan pada keluarga 5 .

umur kehamilan 9 bulan. 12/15/2017 RIWAYAT KEhAMIlAn & PERsAlInAn • Riwayat kehamilan – Ibu hamil pada usia 39 tahun – ANC di bidan 4 kali selama hamil – Minum tablet vitamin dan penambah darah. presentasi kepala. nyeri BAK (-) • Riwayat persalinan – Lahir dari ibu P3A0. asma (-). demam saat hamil (-). DM (-). sakit kuning (-). PB ? cm. BB lahir dikatakan sekitar 2500 gram. LK ? Cm (tidak ditimbang dan diukur) – Bayi lahir langsung menangis kuat – Mekoneum keluar <24 jam pertama – Kencing keluar < 24 jam pertama Kesan: riwayat kehamilan dan persalinan kurang baik. usia 39 tahun. ruam (-) – Keputihan (-). TT 2x – Sakit jantung (-). BBLR 6 . riwayat minum obat2an (-). persalinan spontan. ditolong bidan di rumah. darah tinggi (-).

biru-biru (-) Kesan: riwayat post natal baik RIWAYAT MAKAnAn • 0-6 bulan : ASI menetek • Saat ini anak makan nasi keluarga Kesan: Riwayat makanan dan minuman baik 7 .Imunisasi dan penimbangan BB rutin di posyandu .Riwayat kuning (-). 12/15/2017 • Riwayat Post natal .

mudah bergaul. Saat ini nilai cukup. Kesan : perkembangan dan kepandaian tidak sesuai usia 16 8 . teman banyak. aktivitas sekolah aktif mengikuti. anak sewaktu SD 2 kali tidak naik kelas dikarenakan sering berpindah sekolah mengikuti ibu (6 kali pindah).5 bulan Menggenggam benda : 3 bulan tengkurap : 4 bulan Menjimpit : 5 bulan Duduk : 6 bulan Corat coret : 1 tahun Jalan : 12 bulan Menulis : 4 tahun BAHASA SOSIAL Menatap muka : 2 bulan Ngoceh : 4-5 bulan Tersenyum : 3 bulan kalimat : 14 bulan Berteman : 1 tahun 15  Saat ini anak duduk di bangku kelas 2 MTs. rata rata 7. 12/15/2017 MOTORIK KASAR MOTORIK HALUS Miring : 2.

4 bulan • Campak : 1x.2. umur 2.4 bulan • Polio : 3x. berpagar.Tinggal di rumah sendiri. 4 bulan • DPT : 3x. umur 2. umur 0. penghasilan < 1 juta/bulan .3. umur 9 bulan • Imunisasi Ulangan : belum Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap . fasilitas MCK ada.3. 12/15/2017 RIWAYAT IMUnIsAsI • BCG : - • Hep B : 3 x. halaman cukup luas. permanen dengan ventilasi cukup. lingkungan perkampungan rapi. imunisasi ulangan belum diberikan RIWAYAT sosIAl EKonoMI & lInGKUnGAn Sosial ekonomi : . tidak ada peliharaan 9 .Ayah bekerja sebagai petani. ibu tidak bekerja.

lantai keramik • Ventilasi dan pencahayaan cukup. dinding tembok. 12/15/2017 Lingkungan dan higiene – sanitasi : • Tinggal beserta orang tua dan kedua kakak • Rumah permanen. jumlah penghuni 4 orang • Sumber air : sumur Kesan : sosial ekonomi kurang. dan lingkungan baik PEMERIKSAAN FISIK 10 .

0 cm Kesan: Gizi kurang. kesadaran CM. E4V5M6 • Tanda vital – Nadi : 118x/menit.0 cm • LP : 52.0cm LLA//U : 75% • LD : 53.0 cm BMI : 15. stunted 11 .4 • LLA : 19. cukup dan teratur – Pernapasan: RR= 28x/menit – Suhu: 37.0 cm BMI// U : -3<SD<-2 • LK : 52.0 ºC Antropometri : • BB : 35.0 kg TB//U: -3<SD<-2 • TB : 151. 12/15/2017 • Kesan Umum: tangan kanan tampak bergerak tak terkendali.

tanda radang (-). limfe : tidak membesar • Otot : tonus normal • Tulang : deformitas (-) • Sendi : deformitas (-). kaku kuduk (-). 12/15/2017  GROWTH CHART WHO • Kulit : ikterik (-) • Kel. JVP meningkat (-) 24 12 . • Leher : limfonodi tidak teraba.

KG (-) P: fremitus=ka P: fremitus=ki P: sonor P: sonor A: vesikular (+) N. SII split konstan. KG (-) I : simetris. bising (+) diastolik grade 4/6 LPS sinistra SIC IV 25 Paru-paru (depan dan belakang) Depan Belakang I : simetris. ST A: vesikular (+) N. retraksi (-) Jantung Batas kanan atas : SIC II LMC Dextra Batas kanan bawah : SIC IV LPS Dextra Batas Kiri Atas : SIC II LPS sinistra Batas Kiri Bawah : SIC IV-V LPS sinistra • Suara Jantung : SI tunggal. 12/15/2017 Thoraks : simetris. ketinggalan gerak (-). ST ST(-) ST(-) 13 .

12/15/2017  Perut : supel. sklera ikterik (-). detritus (+)  Gigi : caries (-) 28 14 . testis +/+  Ekstremitas : akral hangat. peristaltik (+) normal. T/E dbn  Hepar : tidak teraba  Limpa : tidak teraba  Anogenital : jenis kelamin laki-laki. CRT< 2 detik. nadi kaki teraba kuat 27 KEPALA  Ukuran : normocephal. pupil isokor . hiperemis.  Mata : konjungtiva anemis (-). RC +/+  Hidung : discharge (-). sianosis (-)  Faring : Hiperemis  Tonsil : T2/T2. nafas cuping hidung (-)  Telinga : discharge (-)  Mulut : bibir kering (-). diameter 2/2.

1 0. - kanan 29 15/8/17 Nilai rujukan Hb (g/dl) 13.3 20.0 0.6 5.5– 11.0 PLT (/µL) 307.000 150.0 – 65.8 37. 12/15/2017 Lengan Tungkai Pemeriksaan Neurologis Ekstremitas Gerak Kekuatan Tonus Trofi Refleks Refleks Clonus Fisiologis Patologis Superior Bebas 5 N Eutrofi +N kiri Superior Bebas 5 N Eutrofi +N kanan Inferior kiri Bebas 5 N Eutrofi +N .2 – 1.9 4.10 Neutrofil (%) 69 43.0 – 16.9–2.0 Hct (%) 38.0 Limfosit (%) 23.000 ASTO + CRP (mg/L) 28 <5 15 .5 – 45. - Inferior bebas 5 N eutrofi +N .3 12.0 – 47.9 Basofil (%) 0.10 – 6.800 RBC(106/µL) 4.5 Monosit (%) 4.7 Eosinofil (%) 3.4 WBC (/L) 9450 5000 – 10.000 – 450.

12/15/2017 16 .

24 (0. 12 tahun 1 bulan  Nyeri sendi (+)  Gerakan tidak terkendali pada tangan (+)  Nyeri tenggorokan (+)  Demam (-)  Ruam pada kulit (-)  Bengkak sendi (-)  BAB/ BAK biasa  Lingkungan baik.20) ANAMNESIS  laki-laki.10 – 0. sosial ekonomi kurang  Riw persalinan dan kelahiran kurang baik  Riw pertumbuhan dan perkembangan baik 34 17 . 12/15/2017 PR interval : 0.

o.  Rencana diet : Nasi TKTP 3X1 porsi Kebutuhan cairan : HS 1700 cc/hr 18 . 12/15/2017  Demam Rematik Akut  Gizi Kurang  Stunted  Mon KU/VS/WOB  Tirah Baring  Phenoxymetilpenicillin 3 x 250 mg  Prednison 2 mg/kg/hari = 2 x 50 mg po  Salisilic acid 100 mg/kg/day p.