You are on page 1of 5

No.

Pelamar :
(diisi oleh Perusahaan)

FORMULIR LAMARAN KERJA
Pas Foto
Kode Lamaran : AM – TL - SF
3x4

a. Isilah dengan huruf cetak
b. Beri tanda (√ ) pada salah satu jawaban untuk pertanyaan pilihan.

I. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap (sesuai dengan ijazah) ..........................................................................................................

Nama Panggilan ..........................................................................................................

Tempat Lahir : ..........................................................................
Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
Tempat / Tanggal Lahir
Usia : Tahun

Agama □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Lain-lain ..........
Jenis Kelamin □ Pria □ Wanita
Golongan Darah □ A □ B □ AB □ O
Status Perkawinan □ Menikah : Tgl Bln Thn

□ Belun Menikah □ Janda, sejak ........... □ Duda, sejak ..........
Kewarganegaraan □ WNI □ WNA
Suku bangsa /Asal Daerah
Nomor SIM □A □ A Umum
1. ............................................. □ B □ B1 □ B Umum
2. ............................................. □ C
Nomor KTP / Paspor
Tgl Bln Thn
Dikeluarkan di :..................................
Alamat menurut KTP
Jl. ......................................................................................................
RT. .............. RW. ............... No. ....................
Kel: ............................................ Kec :.........................................
Kota/Kab : ....................................... KodePos: ................................

Alamat yang bisa dihubungi
(sebutkan dengan jelas) Jl. ......................................................................................................
RT. .............. RW. ............... No. ....................
Kel: ............................................ Kec: .........................................
Kota/Kab: ....................................... KodePos: ................................

Nomor telepon
Rumah:........................... HP: ............................ Kantor:..................
E-Mail :...................................................... Ext :.......................

Nomor BPJS Ketenagakerjaan
(Bagi Pelamar yang sudah pernah bekerja) ..........................................................................................................
Tanggal Kepesertaan Tgl Bln Thn

1

..... IPK Kumulatif : Program Doktoral (S3) .. Kota : ................. Susunan keluarga (Istri/Suami dan anak-anak) Hubungan Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Istri/Suami Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 2........ Ibu................................................. s/d .... Susunan keluarga (ayah... No.... IPK Kumulatif : IV.. Akademi/Diploma .................. . LINGKUNGAN KELUARGA 1........................ dan Saudara Kandung..... s/d ................................. Tlp/HP : . s/d ... No.. II......................... ............. IPK Kumulatif : Sarjana (S1) ............................................. PENDIDIKAN Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Fakultas/Jurusan Kota Dari tahun s/d/tahun Lulus/Tidak SD ... s/d .............. Identitas orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat Nama : . KURSUS/LOKAKARYA/SEMINAR/PELATIHAN Topik/Jenis Tahun Durasi Diselenggarakan oleh Keterangan Lulus 2 ..................................................................... termasuk diri Anda) Hubungan Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan III.......................... Alamat : Jalan ............................................................................ s/d . s/d ......................... SMA .. SMP ....... IPK Kumulatif : Pasca Sarjana (S2) ......... Hubungan dengan anda : ...... s/d .................. Kode Pos : ........................

s/d ..... PENGALAMAN BERORGANISASI (Sosial............... PENGALAMAN KERJA Masa Kerja Nama Perusahaan Jabatan Terakhir Gaji Terakhir Alasan Berhenti Dari th s/d th ..... .... MINAT TERHADAP BIDANG PEKERJAAN Sebutkan 5 (lima) jenis bidang pekerjaan yang paling Anda minati dan urutkan sesuai dengan prioritas 1.. STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN Gambarkan struktur organisasi pekerjaan dimana Anda terakhir bergabung. ...... s/d ... VI..... X........ ....... ...V. (Termasuk posisi/jabatan dan bawahan Anda bila ada)........ 4..... HOBBY DAN PRESTASI Hobby Prestasi yang pernah dicapai IX.................. 5. s/d ........ Politik.... dll) Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan VIII... 3.. s/d .... 2.. s/d ..... . 3 ........ s/d .. Keagamaan.................. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING Berbicara Menulis Bahasa Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik VII.......

... 9........ Pergi ke luar negeri □ Belum Pernah □ Pernah □ Sering Untuk Keperluan :... 2.................... Swara Ganiyy Utama...................... Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang diberikan di atas adalah yang sebenar-benarnya.........mata kanan ................... /bulan □ Lainnya : ..................................../bulan/tahun s/d ....... ............................. saya memberikan wewenang kepada PT............................................................ Keterlibatan masalah Pidana/ Perdata : □ Tidak Pernah □ Pernah 6........ yaitu : 1....... □ Tidak 5...... 3............ ........ 4............... Kendaraan bermotor yang anda miliki : □ Tidak Memiliki Memiliki □ ( □ Mobil □ Sepeda Motor) 3.... Referensi Sebutkan 3 nama(rekan kerja/atasan/dosen pembimbing/dll) yang tidak memiliki hubungan keluarga dengan anda namun cukup mengenal dan mengetahui anda dengan mendalam).................................... Rp.... Keterangan Fisik : Berat Badan : .... .......... ..... ............. Kg Tinggi Badan : ..... ........ Apabila di kemudian hari ternyata ada sebagian keterangan yang tidak benar maka PT Purnabakti Karya Sejahtera.... 2. Telp Hubungan 7..... Penghasilan : PENGHASILAN TUNJANGAN/FASILITAS Saati ini Yang diinginkan Saat ini Yang diinginkan Rp.............. Diisi oleh Calon Karyawan.......................... Status rumah yang Anda tempati saat ini adalah : □ Milik Pribadi □ Milik Orang Tua □ Kontrak Rp........................................... Dalam hubungannya dengan lamaran kerja ini. Diisi di Tanggal Nama Tanda Tangan 4 ... cm Kaca Mata : □ Ya Ukuran: mata kiri .......... ............. untuk memperoleh atau mendapatkan data yang lebih jelas tentang saya maupun kebenaran keterangan- keterangan di atas kepada pihak tertentu.........LAIN-LAIN 1..................................................................... Orang yang Anda kenal di PT Purnabakti Karya Sejahtera Nama Jabatan No. □ Pondokan/Kost Rp............... Telp Hubungan 8........... berhak untuk melakukan pemutusan hubungan kerja terhadap saya............... Penempatan : □ Bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia □ Hanya bersedia ditempatkan di kota-kota tertentu di Indonesia.......................... Nama Jabatan No..........

5 .