You are on page 1of 19

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama pada kelompok umur
produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Tidak hanya berakibat pada
tingginya angka kematian pada korban kecelakaan. Justru, yang harus menjadi perhatian adalah
banyaknya kasus kecacatan dari korban kecelakaan. Khususnya, korban kecelakaan yang
menderita cedera kepala. (Smeltzer and Bare, 2002 ).
Menurut paparan dr Andre Kusuma SpBS dari SMF Bedah Saraf RSD dr Soebandi
Jember, cedera kepala adalah proses patologis pada jaringan otak yang bersifat non-
degenerative, non-congenital, dilihat dari keselamatan mekanis dari luar, yang mungkin
menyebabkan gangguan fungsi kognitif, fisik, dan psikososial yang sifatnya menetap maupun
sementara dan disertai hilangnya atau berubahnya tingkat kesadaran.
Dari definisi itu saja, kita sudah tahu bahwa cedera kepala sangat berbahaya dan
membutuhkan penanganan segera demi keselamatan penderita. Sayangnya, kendati kasus terus
meningkat, namun masih banyak pihak yang belum sadar pentingnya kecepatan menolong
penderita.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah
sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan
dan prognosis selanjutnya ( Mansjoer, 2000 ).
Berdasarkan hal-hal dikemukakan di atas maka penulis tertarik untuk membahas
Asuhan Keperawatan Cedera Kepala agar kita bisa menambah wawasan mengenai konsep dari
cedera kepala.
B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dalam penulisan makalah ini adalah :
1. Untuk mengetahui konsep triage pada Cedera Kepala.
2. Untuk mengetahui lingkup keperawatan gawat darurat Cedera Kepala.
3. Untuk mengetahui pengertian dari Cedera Kepala.
4. Untuk mengetahui etiologi dari penyakit Cedera Kepala.
5. Untuk mengetahui klasifikasi dari Cedera Kepala.
6. Untuk mengetahui tanda dan gejala dari penyakit Cedera Kepala.
7. Untuk mengetahui patofisiologi dari penyakit Cedera Kepala.Untuk mengetahui pemeriksaan
diagnostik dari penyakitCedera Kepala.
8. Untuk mengetahui proses pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien penderita Cedera
Kepala.

C. Manfaat Penulisan
Dapat menambah pengetahuan dan pengalaman dalam membuat karya ilmiah dan
menambah wawasan khususnya tentangCedera Kepala dan ruang lingkupnya.
Menjadi bahan masukan dalam menambah khazanah ilmu pengetahuan terutama
mengenai konsep tentang Cedera Kepala dan ruang lingkupnya dalam bidang kesehatan.

Prioritas kedua (Kuning) Pasien memerlukan bantuan.Tanda triage dapat bervariasi mulai dari suatu kartu khusus sampai hanya suatu ikatandengan bahan yang warnanya sesuai dengan prioritasnya. cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal dalam substansi otak. 2. iskemia. Prioritas Pertama (Merah) Pasien cedera berat yang memerlukan penilaian cepat serta tindakan medik dan transport segera untuk tetap hidup. Triase memiliki beberapa kategori. yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. 4. dan pengaruh massa karena hemorogik. bukan bersifat congenital ataupun degeneratif. tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar. waktu dan pasang yang baru. Jangan mengganti tanda triage yang sudah ditentukan. Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. antara lain: 1. Bila keadaan penderita berubah sebelum memperoleh perawatan maka label lama jangan dilepas tetapi diberi tanda. Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001). tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak. memerlukan bantuan pertama sederhana namun memerlukan penilaian ulang berkala. 2008). B. cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala. 2001). Prioritas nol (Hitam) Diberikan kepada mereka yang meninggal atau mengalami cedera yang mematikan. (Batticaca. serta edema serebral disekitar jaringan otak. Meliputi kasus yang memerlukan tindakan segera terutama kasus bedah. . Konsep Triage Cedera Kepala Triage adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat serta transportasi selanjutnya. cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala. Tindakan ini merupakan proses yang berkesinambungan sepanjang pengelolaan musibah terutama musibah yang melibatkan massa. tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Pengerian Cidera Kepala (Nugroho. BAB II KONSEP MEDIS A. Prioritas tertinggi untuk penanganan atau evakuasi. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba. 2011). 3.Pelaksanaan triage dilakukan dengan memberikan tanda sesuai dengan warna prioritas. namun dengan cedera yang kurang berat dan dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat. Penanganan tidak terlalu mendesak dan dapat ditunda jika ada korban lain yang lebih memerlukan penanganan atau evakuasi. Prioritas ketiga (Hijau) Pasien degan cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera. (Suriadi dan Yuliani.

Namun demikian mereka mungkin masih mengalami gangguan kepribadian dan kesulitan dalam berkomunikasi dalam jangka waktu lama. dimana sarana diagnostik dan sarana penunjang untuk tindakan operasi tidak memadai. (Musliha. Trauma oleh benda tajam Menyebabkan cedera setempat dan menimbulkan cedera lokal. cidera kepala menduduki tingkat morbiditas dan mortalitas tertinggi.C. Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh (difusi) . dkk 2009). Seleksi (triage) penderita dengan cidera kepala tergantung pada beratnya cidera dan fasilitas yang tersedia. yang dapat melibatkan kulit kepala. Pada fasilitas-fasilitas kesehatan. C. oleh karena itu diperlukan pemahaman dan pengelolaan yang lebih baik terutama untuk petugas kesehatan yang berada digaris depan. Konsultasi segera dengan ahli bedah saraf pada saat pengobatan dan perawatan penderita sangat dianjurkan(1). percepatan dan perlambatan (acceleasi – decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan. dimana tidak dapat dilakukan tindakan diagnostik ataupun operatif yang memadai. Dari keseluruhan kasus cidera kepala. Etiologi 1. serata notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tingkat pencegahan. 10% adalah cidera kepala berat dengan angka kematian kurang lebih sepertiganya. 2. hematom serebral. penting untuk melakukan persiapan persetujuan pengiriman dengan rumah sakit yang mempunyai fasilitas yang lebih lengkap. kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi. pencegahan cidera otak sekunder dan merujuk penderita secepat mungkin bila keadaan memungkinkan. pergeseran otak atau hernia. perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut : Penanganan A. Sepertiga lainnya hidup dengan kecacatan dan sepertiga sisanya sembuh (tidak tergantung pada orang lain). tanpa terputusnya kontinuitas otak. Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak. tulang dan jaringan otak atau kombinasinya. Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak.D.RS DR Sardjito). Walaupun demikian. D. (Paula Kristanty. Keterlambatan dalam perujukan dapat memperburuk keadaan penderita dan selanjutnya akan menurunkan luaran cidera kepala. (Standar Pelayanan Mendis . Definisi Cedera Kepala Cedera kepala adalah serangkainan kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala. dan E. Dibanding dengan trauma lainnya. Kerusakan lokal meliputi Contusio serebral. khususnya pada penderita dengan koma dan atau penderita dengan kecurigaan adanya lesi massa intrakranial.B. 2010). dengan demikian penderita dengan cidera kepala sedang dan berat dapat segera dikirim untuk mendapatkan perawatan yang memadai. Lingkup Keperawatan Gawat Darurat Cedera Kepala Insiden cidera kepala meningkat dari tahun ketahun seiring dengan meningkatnya mobilitas penduduk.

Vertigo 11. batang otak atau kedua-duanya. Pucat 13. Tak ada fraktur tengkorak d. dkk. Abnormalitas pupil 4. GCS 13-15 (sadar penuh. E. laserasi. Konfusi 3. Kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk : cedera akson. a. 2000). Terdapat hematoma 16. Kejang 3. Gangguan penglihatan dan pendengaran 7. Mual dan muntah 14. 3. Cedera kepala sedang a. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing 2. hemoragi kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar pada hemisfer cerebral. hematoma intracranial d. GCS 3-8 (koma) b. Gangguan kesadaran 2. Kecelakaan. Sakit kepala 10. kerusakan otak hipoksia. Disfungsi sensori 8. Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur kranium F. GCS 9-14 (konfusi. dan mobil. Manifestasi Klinis Adapun manifestasi klinis dari cedera kepala adalah sebagai berikut : 1. Gangguan pergerakan 6. anak dengan ketergantungan. Pusing kepala 15. atau stupor) b. Kejang 12. Sukar untuk dibangunkan . Dapat mengalami fraktur tengkorak d. Muntah e. Kejang otot 9. orientatif) b. Kehilangan kesadaran lebih dari 30 mnt / kurang dari 24 jam (konkusi) c. Etiologi lainnya (Corwin. Cedera kepala berat a. jatuh. letargi. 2000) 1. atentif. c. Diikuti contusio serebri. Kecelakaan pada saat olah raga. pembengkakan otak menyebar. Klasifikasi Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glosgow Coma Scale) ( Mansjoer. Kehilangan kesadaran /amnesia tetapi kurang 30 mnt c. Tanda neurologist fokal e. kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda. b. Cedera Kepala ringan (kelompok risiko rendah) a. Piwitan tiba-tiba defisit neurologis 5. Kehilangan kasadaran lebih dari 24 jam (penurunan kesadaran progresif) c. Tak ada contusio serebral (hematom) e. Cedera akibat kekerasan.

dan perubahan jaringan otak. Pengkajian a. apakah ada sekret. tarikan dinding dada. perubahan struktur garis(perdarahan/edema). perdarahan dan trauma. perdarahan. 2007). X-Ray Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial (Musliha. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi. iskemia dan perdarahan. Serial EEG Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis 5. berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter. KONSEP KEPERAWATAN 1. Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma.72 jam setelah injuri. penggunaan otot bantu pernapasan. frekuensi pernapasan. subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral. fragmen tulang. G. irama pernapasan. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : Mengidentifikasi luasnya lesi. misalnya kerusakan pada parenkim otak. edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat. I. 2.17. Cerebral Angiography Menunjukan anomali sirkulasi cerebral. determinan ventrikuler. Pengkajian Primer 1) Airway Kepatenan jalan napas. H. 4. mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal. Patofisiologi Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur. hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. kedalaman pernapasan. 3. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer. misalnya akibat dari hipoksemia. Pemeriksaan Diagnostik 1. 2) Breathing Pola napas. 6. MRI Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. kerusakan pembuluh darah. 3) Circulation . 2010). perdarahan. Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto. cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema. perubahan permeabilitas vaskuler. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 . hambatan jalan napas. Bila fraktur. pernapasan cuping hidung.

w Umur : 49 Tahun Alamat : Ayong Dusun VII Status perkawinan : Kawin Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan : SWASTA Diagnosa medis : Cedera kepala berat Tanggal masuk RS : 17 Januari 2017 Tanggal pengkajian : 18 – 20 Januari 2017 No RM : 49. Darimana arah dan kekuatan pukulan? 2) Riwayat Penyakit Dahulu Apakah klien pernah mengalami kecelakaan/cedera sebelumnya. Bagaimana mekanismenya. atau kejang/ tidak. Frekuensi nadi. penyakti degeneratif lainnya. Pengkajian Sekunder 1) Riwayat Kesehatan Sekarang Tanyakan kapan cedera terjadi. Apakah klien dilahirkan secara forcep/ vakum. adanya perdarahan.22. penyakit jantung dan pernapasan. lokasi luka. Bagaimana asupan nutrisi. 5) Exposure Suhu. 3) Riwayat Keluarga Apakah ibu klien pernah mengalami preeklamsia/ eklamsia. kapiler refill. GCS. Apakah pernah mengalami gangguan sensorik atau gangguan neurologis sebelumnya. 4) Disability Tingkat kesadaran. tekanan darah. penyakit sistemis seperti DM. Jika pernah kecelakaan bagimana penyembuhannya. Apa penyebab nyeri/cedera. b. adanya nyeri.99 . hipertensi. Apakah ada penyakti sistemik seperti DM. PENGKAJIAN Identitas klien Nama : Nn.

Data Subjektif : A= Ada sumbatan B= 20x/m C= 98x/m D= Pain E=Kepala Pasien datang dengan penurunan kesadaran akibat kecelakaan sejak 2 hari yang lalu (Sabtu malam sekitar jam 23. 110/70 N. Pasien dari kejadian hingga saat ini sudah tidak sadar. Data objektif : TD.mengkonsumsi alkohol tidak muntah tidak kejang tidak ada perdarahan. pasien jatuh dengan membentur aspal. 99% GCS. .sebelumnya dirawat di rs terdekat dan kemudian dibawa ke rsup kandouw manado. 20x/m SB. E =2 M =5 V =2 pupilki/ka RC Menurun.00 Wita) pasien membawa motor yang ditabrak dari belakang. 98x/m R.8 derajat celcius SPO2. Tidak memakai helem. 36.

kesadaran : coma. kulit tubuh tampak kotor . pernafasan dimedula nafas GCS : E1V1M2. Adanya penumpukan Ketidakefektifan bersihan DO : Ku : jelek.. terdapat cidera otak. sekresi di tenggorokan jalan nafas GCS: E1V1M2. terdapat secret ditenggorokan dan mulut. kesadaran : coma. suara nafas gargling. secret ditengorokan. Penurunan kesadaran. DS : . suara nafas gargling.Analisa Data Analisa data Etiologi Masalah DS : . terpasang O2 dan mulut NRM =10 L. Edema serebral. cedera dengan NRM =10 L/mnt. Suhu : 37. jaringan cerebral GCS : E1V1M2. Tekanan darah : 123/69 mmHg. terpasang mayo. Defisit self care DO : Ku : jelek. kesadaran : coma. Nadi: 132x/m. klien tampak gelisah. Pernafasan : 28x/m. Kerusakan pola Ketidak efektifan pola DO : Ku : jelek. klien terpasang penurunan O2 ke infus. klien tampak gelisah DS : . kesadaran: coma. rambut klien kotor terdapat bercak darah dirambut. pupil anisokor. terpasang mayo. DS :. terpasang O2 oblongata. /mnt. peningkatan TIK.20C. kelemahan fisik GCS : E1V1M2. Ketidak efektifan perfusi DO : Ku : jelek. terpasang O2 dengan NRM serebral =10 L/mnt. bau mulut tidak sedap.

Posisikan pasien kepala kesadaran membaik lebih tinggi dari badan (GCS 15. peningkatan TIK x 24 jam klien a. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai perintah dokter. penurunan kesadaran. Intervensi No Diagnosa NIC NIC 1. evaluasi menunjukan status tanda-tanda penurunan sirkulasi dan tissue perfusi serebral: perfusion cerebral gangguan mental. Monitor tanda-tanda TIK i.Diagnosa keperawatan 1. batuk terus dengan jelas. Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan Monitoring tekanan jaringan cerebral b. Berikan oksigen sesuai konsentrasi. Defisit self care b/d kelemahan fisik. observasi. tidak ada (30-40 derajat) gerakan involunter) f. menerus). gerakan bola mmHg) mata. peningkatan TIK 2. nyeri normal (120/80 kepala. menunjukkan c. -Klien mampu bicara mengedan. reaksi pupil. j. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran h.d Setelah dilakukan a. Kaji status gangguan/kerusakan pusat asuhan keperawatan 3 pernafasan klien pernafasan di medula x 24 jam klien b. perhatian instruksi dokter dan orientasi baik d.d edema asuhan keperawatan 3 intrakranium: serebral. Minimalkan stimulasi dari luar. 2.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak 3. Hindari tindakan valsava peningkatan TIK manufer (suction lama. Pola nafas tidak efektif b. Pola nafas tidak efektif b. Lakukan tindakan bedrest -Fungsi sensori total motorik cranial utuh :e. membaik dengan KH: pingsan.Kaji penyebab oblongata/cedera jaringan otak menunjukan pola ketidakefektifan pola nafas .d edema serebral. g. -Tidak ada tanda b. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b. Kaji. Batasi gerakan leher dan kepala j. -TD dalam rentang penglihatan kabur.

Beri posisi head up dengan KH: 35-45 derajat -Pernafasan 16. makan. Monitor kemampuan dan keluarga dapat pasien terhadap perawatan merawat diri : dengan diri yang mandiri kriteria : b. askep 3 x 24 jam klien a. Beri bantuan sampai hygiene.Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari.d. nafas yang efektif c. berhias. teratur kesadaran.Monitor perubahan tingkat 20x/menit. berhias toileting. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari- hari sesuai kemampuannya f. status mental. tindakan dan pemeriksaan 3. penurunan kesadaran.Anjurkan keluarga untuk ikut serta dalam memenuhi ADL klien . -suara nafas bersih dan peningkatan TIK -pernafasan vesikuler e. h.Melakukan suction jika diperlukan.Monitor kebutuhan akan -kebutuhan klien personal hygiene. sehari-hari terpenuhi berpakaian. berpakaian. e.Kolaborasi dokter untuk terapi. g. toileting dan (makan. d. Defisit self care b/d kelemahan Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri fisik. Beri oksigen sesuai anjuran medic -saturasi O2: ≥ 95% f. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin g.Dorong untuk melakukan secara mandiri tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. oral higiene) klien mempunyai kemapuan -klien bersih dan tidak untuk merawat diri bau. c.

klien tampak penurunan 11.00 19. Mengkaji KU dan VS 04. injeksi iv Kalnex 500 cerebral belum 13. Pertahankan 19. 10. Posisikan pasien 17. Mengkaji KU dan VS anisokor.00 amp) P : Intervensi 15.00 8. Mengkaji KU dan VS. Memonitoroksigen sesuai E1V1M2.00 1.00 kesadaran. Mengkaji KU dan VS tpm. Mengkaji KU dan VS 03. Mengkaji KU dan VS DC. Mengkaji KU dan VS . danMemonitor serebral 18. TIK.00 10. Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf 1 18/1/17 Ketidak 08. injeksi ivPheenytoin 1 teratasi 14.00 6.00 4. terpasangNGT.00 22. Kaji. Mengkajitingkat penurunan perfusi 17. Mengkaji KU dan VS evaluasi tanda-tanda 16.00 mg. MelakukanKolaborasi 04. Mengkaji KU dan VS sesuai instruksi dokter 16. Mengkaji KU dan VS 1. Mengkaji KU dan VS 5. Mengkaji KU dan VS S: efektifan 08.00 23. Mengatur posisi tidur yang lpm dengan nasal peningkatan nyaman bagi klien kanul. Monitor tanda-tanda 22. klien Edema instruksi dokter terpasang infuse Rl 20 09. pupil O2 ke 12.Implementasi dan Evaluasi No. Mempertahankan dari badan 20. observasi. MelakukanKolaborasi TIK 23. kesadaran : jaringan penurunan perfusi serebral coma.45 3.00 pemberian obat-6. Mengkaji KU dan VS pemberian oksigen 19. 09. GCS : cerebral b/d 08.30 5.00 24. MelakukanKolaborasi A : Masalah pemberian obat.00 tanda-tanda TIK 2.00 14.05 pemberian obat- obatan(Phenitoin 2x1amp) 26.observasi.00 7. Mengkaji KU dan VS kepala lebih tinggi 20. serebral 12.15 2.30 11. ketidakefektifan obatan(injeksi iv Piracetam perfusi jaringan 1 gr.05 dan piracetam 3x1 gr) obatan 21.00 25.05 pemberian O2 dengan4. Kolaborasi 24. Mengkaji KU dan VS gelisah. dilanjutkan 15. terpasang O2 3 serebral.05 9. Mengkaji KU dan VS 01.00 13.00 20. Mengkaji KU dan VS 3.00 18.30 15. O: perfusi evaluasi tanda-tanda Ku : jelek. Mengkaji.00 obatan(kalnex 3 x 500 mg pemberian obat- 24. Mengkaji KU dan VS 02. Monitor Vital Sign menambahkan cairan serta tingkat humidifier kesadaran 21. 12.

Beri posisi head up 17. Mengkaji KU dan VS tenggorokan (+) 13.00 8.00 22.00 14. Melakukan pemasangan terpasang infus. Mengkaji KU dan VS 32.30 pernafasan klien Ku : jelek. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK 20. sekret di 12.00 kesadaran.00 6.00 nyaman bagi klien anisokor. Mengkajitingkat kesadaran. danMemonitor P : Intervensi 16. Mengkaji status O: pola nafas 08.00 menambahkan cairan 5.30 28. oblongata.40 4.30 instruksi dokter DC.00 10.00 9. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat 19. NGT. Mengkaji KU dan VS 29.15 16.00 18.00 30.00 tanda-tanda TIK dilanjutkan 17.35 ketidakefektifan pola nafas E1V1M2. Mengkaji KU dan VS S: efektifan 08.klien tampak cidera otak 10.00 21. Mengkaji KU dan VS 34. danMemonitor tanda-tanda TIK 33.00 13. 09. Mengkaji KU dan VS 01.25 11.00 27. Mengkaji KU dan VS 02. Kaji status pernafasan 18. Memonitoroksigen sesuai kanul. klien pola 08. head up 35-45 derajat status mental. Mengkajitingkat nafas belum teratasi 15. Mempertahankan posisi tingkat kesadaran. Melakukan kolaborasi 07. Mengkaji KU dan VS 1.00 1. Mengkaji KU dan VS Ketidak 08. Mengkaji KU dan VS 06. Melakukan suction lpm dengan nasal dimedula 09. 24. kesadaran : b/d 3.00 15.00 24.30 19. GCS : Kerusakan 08. Mengkaji KU dan VS 2.00 pemberian obat-obatan (Piracetam 3x1gr dan Kalnex 3x500gr) 31. Mengkaji KU dan VS . Mengkaji KU dan VS klien 18. Monitor perubahan 19. klien terpasang cedera 7. Mengkaji KU dan VS.00 23. ketidakefektifan pola 14. 05. pupil 11.00 humidifier jika diperlukan. Mengkaji KU dan VS 05.55 mayo terpasang O2 3 pernafasan 5. Mempertahankan 4. Mengkaji KU dan VS berkurang 13. 08. dan 20. Melakukan suction 23.15 2. Mengkaji KU dan VS A : Masalah 12. Mengkaji KU dan VS mayo. Mengkaji penyebab coma. Mengatur posisi tidur yang gelisah.00 pemberian O2 dengan pemberian oksigen 22. Mengkaji KU dan VS 3. Pertahankan 21.

Mengkajitingkat kesadaran.00 26.00 7. Membantu mengubah E1V1M2.00 27. Mengkaji KU dan VS 04. danMemonitor tanda-tanda TIK 33. NGT (+). tidak klien terdapat bercak darah 20.15 1. Membantu memandikan kotornya. bau mulut untuk ikutserta dalam tidak sedap 21.00 klien O: Penurunan 14. Membantu memandikan sebagian klien P : Intervensi dilanjutkan 1.00 memenuhi ADL klien berkurang. klien coma. Membantu membuang tampak bersih. Bantu pemenuhan adl klien 2. Mengkaji KU dan VS 07. Mengkaji KU dan VS 29. GCS : kelemahan 15. OH (+) posisi klien A : Masalah defisit self care teratasi 8. Mengkaji KU dan VS 32. mandi balance cairan (urine) (+). Membantu BAB dan BAK Ku : jelek.00 5.00 30. 03. Mengkaji KU dan VS 06.00 2.00 31. Mengkaji KU dan VS Defisit self 08.30 28. Mengkaji KU dan VS 05. kulit tubuh 6. Mengkaji KU dan VS 05. Membantu oral hygiene S: care b/d 13. Membantu mengubah (+).10 posisi klien klien berkurang 4. kesadaran : kesadaran. urine 05. DC (+).00 3.00 25. Menganjurkan keluarga dirambut. Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien . Mengkaji KU dan VS 34. rambut fisik 16.

Mengkaji KU dan VS 24.30 obatan(phenitoin 2x1amp) .00 amp. Mengkaji KU dan VS anisokor.00 16. Mengkaji KU dan VS.00 6. serebral 12. Mengkaji KU dan VS lebih tinggi dari badan 15.00 11.00 10.30 4.05 7. Mengkaji KU dan VS 23. Mengkaji KU dan VS4. Mengatur posisi tidur kanul.00 danMemonitor tanda.00 kesadaran. manitol1.45 serebral E1V1M3. phenytoin 2 x 1 P : Intervensi amp. Memonitoroksigen terpasang infus.05 21. Mengkaji KU dan VS ketidakefektifan 9. TIK. kesadaran : jaringan penurunan perfusi coma.00 19. Mengkaji KU dan VS posisi pasien kepala 14. Pertahankan 13.00 20. 15.2 19/1/17 Ketidak 08. pemberian oksigen 20.05 12. Mengkaji KU dan VS 04.00 3x500mg. Mengkaji KU dan VS kesadaran 23.00 tanda TIK sesuai instruksi dokter 20. MelakukanKolaborasi 05. Mengkaji KU dan VS 22. pupil O2 ke 12. kalnex 02. manitol 03. NGT. phenytoin 2 x 1 obatan 01.25 1 gr.00 klien gelisah. penurunan perfusi 17. Pertahankan 19.00 18. Monitor tanda-tanda 24. 09. MelakukanKolaborasi perfusi jaringan pemberian obat. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal peningkatan 5. Mengkaji KU dan VS3. Kolaborasi obatan(Piracetam 3 x pemberian obat- 1 gr.05 pemberian obat-6.00 4x125ml) 04. MelakukanKolaborasi TIK 24. O: perfusi evaluasi tanda-tanda Ku : jelek. klien Edema 3. kalnex dilanjutkan 14. observasi.00 sesuai instruksi dokter terpasang O2 3 serebral. 2.00 17. Mengkajitingkat serebral 18. Mengkaji KU dan VS serta tingkat 22.00 1. Mengkaji KU dan VS S: efektifan 08.00 4x125ml) evaluasi tanda-tanda 16. Mengkaji. Mengkaji KU dan VS A : Masalah 8. GCS : cerebral b/d 08. Monitor Vital Sign 21. klien tampak penurunan 11.00 3x500mg. Kaji. cerebral tidak efektif 13.00 obatan(Piracetam 3 x belum teratasi 13.15 2. 10.00 pemberian obat- 05.observasi.00 yang nyaman bagi DC. 09. Mengkaji KU dan VS5.

09.00 19.00 sesuai instruksi dokter terpasang O2 3 pernafasan 09. 06.00 07. P : Intervensi 17. A : Masalah 14.45 up 35-45 derajat E1V1M3. Mengkaji KU dan VS klien 19. kesadaran : b/d 3. Melakukan suction tingkat kesadaran. klien tampak cedera 11.00 12. kalnex 3x500mg. Mengkajitingkat ketidakefektifan pola 15.25 9. Memberi posisi head coma.30 17. Mengkaji KU dan VS Ketidak 08. Mengkaji KU dan VS anisokor. Mengkaji KU dan VS . Mengkaji KU dan VS 31. nafas belum teratasi 16. Mengkaji KU dan VS 26. Beri posisi head up 20. 10. NGT.00 danMemonitor tanda. Mengkaji KU dan VS. 10. 33. Mengkaji KU dan VS 1. Mengkaji KU dan VS 28. dan 22. Mengkaji KU dan VS 27. Memonitoroksigen terpasang infus. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal dimedula 6. suara nafas 13. MelakukanKolaborasi pemberian obat- obatan(Piracetam 3 x 1 gr. Mengkaji KU dan VS 3.45 pernafasan klien Ku : jelek. Mengkaji KU dan VS 29. 18. pupil cidera otak 12. klien pola 4. Mengkajitingkat kesadaran.00 14. Mengkaji KU dan VS 1. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK 23. manitol 4x125ml) 30. Kaji status pernafasan 18.00 8. Mengkaji KU dan VS mayo. terpasang 13. phenytoin 2 x 1 amp.00 yang nyaman bagi DC.15 13.00 11.00 20.00 1. Mengkaji KU dan VS 2.00 16. oblongata. Mengkaji KU dan VS status mental.00 klien gelisah. Mengkaji status O: pola nafas 08.00 25. Mengkaji KU dan VS vesikuler.15 2. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat 21. Monitor perubahan 21.00 tanda TIK dilanjutkan 18.00 kesadaran. Mengatur posisi tidur kanul.00 15. GCS : Kerusakan 08.30 5. Mengkaji KU dan VS S: efektifan 08.00 7. dan memonitor tanda- tanda TIK 32.

00 5. urine (+).00 29. Mengkaji KU dan VS 25. mandi (+). DC (+) membuang balance A : Masalah defisit cairan (urine) self care teratasi 7.00 posisi head up 35 pemberian oksigen 02. Mempertahankan 4. Mengkaji KU dan VS 33. OH 05. Mengkaji KU dan VS 26.00 6. Membantu tampak bersih. Mengkaji KU dan VS 32. Melakukan suction 03. Membantu BAB dan tidak sedap BAK klien berkurang.00 27. kulit tubuh 21. 04. Mengkajitingkat kesadaran. 24.30 24. rambut fisik 13. GCS : kelemahan hygiene klien E1V1M3.00 posisi klien bersih. Membantu dilanjutkan memandikan klien 1. Membantu mengubah klien tampak lebih 15.00 sampai 45 derajat 5. Membantu mengubah sebagian posisi klien P : Intervensi 8. Mengkaji KU dan VS jika diperlukan.00 21. Bantu pemenuhan adl klien 2. Mengkaji KU dan VS 31.15 klien Ku : jelek. bau mulut 20. Mengkaji KU dan VS 06.00 23. NGT memandikan klien (+). Membantu oral coma. kesadaran : kesadaran. Membantu dalam S: care b/d pemenuhan ADL O: Penurunan 08. Membantu (+).00 22.15 pemberian o2 dengan menambahkan cairan di humidifier 30. Pertahankan 01. Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien . 09. danMemonitor tanda- tanda TIK Defisit self 08.00 1.00 4.00 3. Mengkaji KU dan VS 07. Mengkaji KU dan VS 05. Mempertahankan 07.00 28. Mengkaji KU dan VS 04.00 2.

00 obatan(Piracetam 3 x5. evaluasi tanda-tanda 18.25 amp.00 sesuai instruksi dokter 20 tpm.00 pemberian obat.00 klien 04.05 12.05 amp. Mengkaji KU dan VS sesuai instruksi dokter 14. Mengkaji. Mengkaji KU dan VS DC.45 serebral E1V1M3. serebral pemberian obat.00 1. O: perfusi evaluasi tanda-tanda Ku : jelek. Kolaborasi 3x500mg. Pertahankan 20. TIK. Kaji.00 tanda TIK serebral 20. Mengkaji KU dan VS S:- efektifan 08. pupil O2 ke 8. Mengkaji KU dan VS2.00 5.00 20. A : Masalah obatan(Piracetam 3 x ketidakefektifan 13.observasi.00 16. Mengkaji KU dan VS pemberian oksigen 13.00 danMemonitor tanda. klien Edema 3. penurunan perfusi 19. manitol teratasi 14. kalnex6. Mengkaji KU dan VS 23. 10.00 6. MelakukanKolaborasi anisokor. phenytoin 2 x 1 perfusi jaringan 13.00 4. kalnex cerebral belum 3x500mg. Mengatur posisi tidur 03. Mengkaji KU dan VS .00 10. Mengkaji KU dan VS 02. dilanjutkan 16. manitol pemberian obat- 4x125ml) obatan 01. Monitor tanda-tanda 24.15 17. kesadaran : jaringan penurunan perfusi coma. NGT. Mengkaji KU dan VS 22. MelakukanKolaborasi serta tingkat 22.05 7.00 4x125ml) P : Intervensi 15. Mengkaji KU dan VS gelisah.00 9. Mengkaji KU dan VS4. Monitor Vital Sign 18. Mengkaji KU dan VS3. phenytoin 2 x 1 TIK 24.3 20/1/17 Ketidak 08.05 21.00 kesadaran. GCS : cerebral b/d 08.00 1 gr.klien tampak penurunan 12. Mengkaji KU dan VS. Mengkaji KU dan VS nasal kanul. Mengkaji KU dan VS O2 3 lpm dengan peningkatan 11. Mengkaji KU dan VS lebih tinggi dari badan 21. 12. 17. Mengkajitingkat 1. observasi. Mengkaji KU dan VS posisi pasien kepala 21.00 19. kesadaran 23. terpasang serebral.15 2.00 yang nyaman bagi 04. Pertahankan 15. Memonitoroksigen terpasang infuse RL 09.00 1 gr.00 11.

Mengkaji KU dan VS.00 klien gelisah. phenytoin 2 x 1 amp. Mengkaji KU dan VS 29. Mengkaji KU dan VS anisokor. MelakukanKolaborasi 05. Mengkaji KU dan VS klien 20.25 9.30 pernafasan klien Ku : jelek. Mengkaji status O: pola nafas 08. Mengkaji KU dan VS 27.00 25. Mengkaji KU dan VS 2. Mengkaji KU dan VS 3. Mengkaji KU dan VS 28. Mengkaji KU dan VS mayo 10.00 16.00 7. 10. Mengkaji KU dan VS 33. dan memonitor tanda- tanda TIK 32. kesadaran : b/d 3. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat 22. nafas belum teratasi 16.45 up 35-45 derajat E1V1M3.00 14. Melakukan suction tingkat kesadaran. klien pola 4.00 8. Mengkaji KU dan VS 1. Mengkaji KU dan VS vesikuler. klien tampak cedera 11.00 1. Mengkaji KU dan VS Ketidak 08.00 12. kalnex 3x500mg. GCS : Kerusakan 08. 09.00 07.15 2. Monitor perubahan 22. A : Masalah 14.00 danMemonitor tanda.00 sesuai instruksi dokter terpasang O23 pernafasan 09. suara nafas 13. Mengatur posisi tidur kanul.00 13. Kaji status pernafasan 19.00 11.00 tanda TIK Dilanjutkan 18. Mengkaji KU dan VS 31.10 17. terpasang 13. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal dimedula 6.00 15.00 pemberian obat- 05.30 obatan(phenitoin 2x1amp) 06. P : Intervensi 17. NGT. pupil cidera otak 12. Mengkajitingkat kesadaran. Mengkaji KU dan VS S: efektifan 08. 24. Memonitoroksigen terpasang infus. Beri posisi head up 21.30 5. Memberi posisi head coma. Mengkajitingkat ketidakefektifan pola 15. manitol 4x125ml) 30.00 kesadaran. MelakukanKolaborasi pemberian obat- obatan(Piracetam 3 x 1 gr. oblongata. .00 yang nyaman bagi DC. Mengkaji KU dan VS 26.

00 sampai 45 derajat 04. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK 24. Mengkaji KU dan VS Defisit self 08. Mengkaji KU dan VS 05.00 21. Mengkaji KU dan VS 4. Memberikan diit berkurang. Membantu mengubah self care teratasi posisi klien sebagian 8. Mengkaji KU dan VS 31.00 4. Membantu kotornya.00 posisi klien coma. 05. OH (+). 13.30 24.00 19.15 1.00 28. Mengkaji KU dan VS 25. bau mulut memandikan klien tidak sedap 21.00 5. Pertahankan 01. Membantu P : Intervensi memandikan klien dilanjutkan 1.00 27. NGT (+) cairan (urine) A : Masalah defisit 7. Mengkaji KU dan VS 06. kesadaran : kesadaran. diit entrasol per ngt entrasol 250 cc.00 23.00 hygiene klien O: Penurunan 2. Membantu oral S: care b/d 11. Mengkaji KU dan VS 07.00 3.00 6. Mengkaji KU dan VS 26. libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien . rambut fisik 14. Membantu mengubah Ku : jelek. dan 23. 18. Mengkaji KU dan VS status mental. GCS : kelemahan 15. Mempertahankan pemberian oksigen 02. bantu adl klien 2. Membantu mandi (+).00 posisi head up 35 03.00 20. Mempertahankan pemberian o2 dengan menambahkan cairan di humidifier 30.00 BAK klien klien berkurang 20. Mengkaji KU dan VS 29. Membantu BAB dan E1V1M3. Mengkaji KU dan VS 05.00 22. membuang balance urine (+).