You are on page 1of 110

BAB.I.

Penyelenggaraan Pel
Puskesmas ARJASA
Kab./Kota SITUBONDO
Tanggal 7-Aug-15
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS
EP 1. 0 10 Belum ada SK kapus tentang jenis pelayanan
EP 2 0 10 Belum ada brosur, flyer, poster dan papan pemberitauan jenis pelayanan
EP 3 0 10 Belum ada kegiatan menjalin komunikasi
EP 4 0 10 Belum ada survey tentang kebutuhan masyarakat
EP 5 0 10 Belum ada RUK dan RPK tentang informasi kebutuhan masyarakat
Ep 6 0 10 belum ada notulen penyusunan oerencanaan puskesmas
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 0 10 Belum ada umpan balik pelayanan
EP 2 0 10 Belum ada SPO identifikasi kebutuhan masyarakat
EP 3 0 10 Belum ada dokumen bukti respon umpan balik masyarakat
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Belum ada RUK Puskesmas
EP 2 10 10 Ada
EP 3 0 10 Belum ada Notulen Rapat Penyusunan Perencanaan Puskesmas
EP 4 10 10 Ada RUK dan RPK

EP 5 0 10 Belum ada Masih Berupa Laporan Tahunan
Jumlah 20 50 40.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Belum ada SOP
EP 2 0 10 Belum ada SK Kapus tentang Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Menilai Kinerja
EP 3 0 10 Belum ada SOP Monitoring Analisis terhada Tindak Lanjut hasil Monitoring
EP 4 0 10 Belum ada Revisi Rencana Program Kegiatan berdasarkan hasil Monitoring
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10

EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 40
Total EP 590
CAPAIAN 6.78%

enggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Kepala puskesmas harus segera membuat SK jenis pelayanan, brosur, flyer, poster dan papan pemberitauan jenis pelayanan. Menjalin komunikasi dengan tokoh masyarakat,melakukan

Kepala puskesmas segera menyusun rencana umpan balik, SPO identifikasi kebutuhan masyarakat terhadap mutu pelayanan serta membuat dokumen bukti respon terhadap umpan bali

a Puskesmas segera membuat RUK dan RPK Puskesmas melalui analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan Rencana Lima tahunan Puskesmas dan Rencana lima tahunan pencapaian SPM Pu

a Puskesmas segera membuat RUK dan RPK Puskesmas melalui analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan Rencana Lima tahunan Puskesmas dan Rencana lima tahunan pencapaian SPM Pu

Kepala Puskesmas harus segera membuat SK dan SOP serta Revisi Rencana Kerja Program Kegiatan berdasarkan hasil Monitoring

.

.

.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 .5. BAB Puskesmas : Kabuaten/Kota : Tanggal : Surveior : KRITERIA 2.1.1.1.3.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 Jumlah 0 70 0.2.00% KRITERIA 2.1.4.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.1.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.1.4.2.3.00% KRITERIA 2.3.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.6.3.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 Jumlah 0 60 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 Jumlah 0 20 0.2.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.3.3.00% KRITERIA 2.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 .5.

00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.3.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2..3.3.00% KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.3.12.11.3.13.00% KRITERIA 2.9. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.3.EP 4 10 Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 .8 SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.7.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 Jumlah 0 20 0.16.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.3.00% KRITERIA 2.14.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 2.EP 3 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 Jumlah 0 60 0.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal .2.17. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.3.1.5.00% KRITERIA 2.3.4.1.15.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.4.

2.EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 2.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 EP 8 10 EP 9 10 EP 10 10 Jumlah 0 100 0.6.00% .00% KRITERIA 2.1.00% Total Skor 0 Total EP 1210 CAPAIAN 0.

BAB. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.II.(KMP). FAKTA/ANALISIS .

.

.

.

.

(KMP).ajemen Puskesmas. Apa yang harus dikerjakan .

.

.

.

.

3.00% KRITERIA 3.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 .1.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.1. BAB.6.00% KRITERIA 3.4. Peningkatan Mutu Puskesmas : Kab/ Kota Tanggal : Surveior : KRITERIA 3.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 3.2.00% KRITERIA 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.1.00% KRITERIA 3.III.1.

00% Total Skor 0 Total EP 320 CAPAIAN 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 Jumlah 0 70 0.00% KRITERIA 3.7.00% .1.EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.

III.BAB. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) FAKTA/ANALISIS .

.

(PMP) APA YANG HARUS DIKERJAKAN .

.

BAB. UKM Pusk Puskesmas : Kab. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.3.1.00% KRITERIA 4.2.IV./Kota : Tanggal : Surveior : KRITERIA 4.2.1.00% KRITERIA 4.00% .2.1.2.00% KRITERIA 4.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 Jumlah 0 70 0.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 4.

00% KRITERIA 4.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.4.00% Total Skor 0 Total EP 530 CAPAIAN 0. KRITERIA 4.2.2.3.00% KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 4.6 SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 Jumlah 0 60 0.2.5.00% .

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) FAKTA/ANALISIS .

.

ng Berorientasi Sasaran (UKMBS) APA YANG HARUS DIKERJAKAN .

.

IV.2.2./Kota : Tanggal : Surveior : KRITERIA 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 EP 2 10 10 EP 3 5 10 EP 4 5 10 EP 5 0 10 Jumlah 25 50 50.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.1.00% .2.1.00% KRITERIA 4. UKM Puske Puskesmas : Kab. BAB.1.43% KRITERIA 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 EP 2 5 10 EP 3 5 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 15 50 30.00% KRITERIA 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 5 10 EP 5 0 10 Jumlah 5 50 10.2.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 5 10 EP 6 0 10 EP 7 10 10 Jumlah 15 70 21.1.00% KRITERIA 4.

00% KRITERIA 4.2.2.2.3.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 4.00% KRITERIA 4.6 SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 5 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 15 50 30. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.87% . SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 10 50 20.2.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 5 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 Jumlah 15 60 25.3.4.00% Total Skor 100 Total EP 530 CAPAIAN 18.00% KRITERIA 4. KRITERIA 4.

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) FAKTA/ANALISIS belum ada sop Belum ada kerangka acuan catatan hasil analisis Tidak ada perencanaan Tidak ada bukti sosialisasi Tidak ada SOP Tidak ada KA tapi survey dan tidak secara rutin Tidak ada dokumentasi hasil identifikasi umpan balik Tidak ada SOP dan hanya reaktif Kegiatan dilakssanakan tetapi tidak ada bukti Tidak ada tindak lanjut dan evaluasi Tidak dilakukan idenfikasi ttg perubahan regulasi tidak ada inovasi tidak ada pembahasan peluang inovasi Tidak pembahasan Tidak ada sosialisasi Jadwal sudah disepakati tapi ada yang menyimpang disosialisasi tapi tanpa bukti 50 % dapat dilaksanakan sesuai jadwal belum dianalisis dan tindak lanjut Dilaksanakan tapi tidak memiliki bukti penyampaian informasi Dilaksanakan tapi tidak memiliki bukti penyampaian informasi Dilaksanakan tapi tidak memiliki bukti penyampaian informasi Tidak di evaluasi Tidak ada RTL .

tidak ada rencana kegiatan Tidak ada jadwal Tidak ada evaluasi Tidak ada bukti tindak lanjut SOP Tidak ada SOP TDK ADA SOP JADWAL TDK ADA sop Monitoring SOP Evaluasi Belum ada bukti tindak lanjut Belum ada hasil identifikasi masalah dan hambatan Belum ada bukti analisis masalah Belum ada bukti Rencana Tindak lanjut Belum ada bukti Pelaksanaan tindak lanjut Komunikasi ada tapi tidak ada dokumen Tidak ada bukti analisis Tidak ada tindak lanjut Tidak ada informasi umpan balik Tidak ada pengumpulan data Tidak ada analisis hasil Tidak ada pelaksanaan Tidak ada dokumentasi .

ang Berorientasi Sasaran (UKMBS) APA YANG HARUS DIKERJAKAN .

.

1. BAB. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi ta Jumlah 0 30 0.1./Kota : Sukajadi Tanggal : 27 Mei 2015 Surveior : Pak Walid. Ibu Melda.1.1. Maman KRITERIA 5.3.1.2.V.00% KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.5 SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 Belum ada identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masayarakat dala EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan m EP 6 0 10 .14% KRITERIA 5.00% KRITERIA 5.1.00% KRITERIA 5.4 SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 40 70 57. Kepemimpinan dan Manajem Puskesmas : Sukajadi Kab.

00% KRITERIA 5.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 0 70 0.1.00% KRITERIA 5.6.00% KRITERIA 5.2.00% KRITERIA 5.Jumlah 0 60 0.2.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 0 70 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 10 10 Jumlah 10 50 20. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 10 10 Jumlah 10 50 20.00% .1.1.3.00% KRITERIA 5.

00% KRITERIA 5.2.3.00% KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.4.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.KRITERIA 5.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 5.00% .3.2.5.00% KRITERIA 5.2.00% KRITERIA 5.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 Jumlah 0 20 0.00% KRITERIA 5.6.7.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.00% Total Skor 60 Total EP 1010 CAPAIAN 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.2.3.KRITERIA 5.00% KRITERIA 5.1.6.5.00% KRITERIA 5.3.94% .7.6.00% KRITERIA 5.00% KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.1.

Koordinasi dan komunikasi formal / informal tidak terjadwal Belum ada kejelasan masing2 peran linprog dan linsek Belum ada evaluasi dan TL pelaksanaan komunikasi dan koordinasi Belum ada identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masayarakat dalam pelaksanaan UKM Belum dialkukan anailisis resiko lingkungan dan masyarakat Belum ada rencana pencegahan dan minimalisasi resiko lingkungan Belum ada pelaksanaan pencegahan dan minimalisasi resiko Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi .V. BAB. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM). dan sasaran UKM Belum dikomunikasikan kepada sasaran. linprog. dan linsek Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi tata nilai tsb. FAKTA/ANALISIS Belum ditetapkan persyaratan kompetensi PJ UKM belum ditetapkan sesuai persyaratan komptensi Belum ada analisis pola ketenagaan Belum ada rencana pengembangan karyawan Belum ada program orientasi bagi karyawan baru Belum ada kebijakan orientasi bagi karyawan baru Belum ada kerangka acuan tentang orientasi Belum dilakukan evaluasi terhadap program orientasi Belum ditetapkan tata nilai. tujuan.

.

.

.

sasaran. SOP program orientasi. dan tata nilai masing2 UKM kemudian mengkomunikasinnya kepada sasaran UKM. dan dievaluasi serta dilaporkan ke Dinkes apabila terjadi KTD . dan dievaluasi hasil pelaksanaan program orientasi bagi karyawan baru Kepala Puskesmas harus menyusun dan menetapkan tujuan.men Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM). APA YANG HARUS DIKERJAKAN Kepala Puskesmas harus segera menyusun persyaratan kompetensi PJ UKM melalui analisis pola ketenagaan. Kemudian disusun rencana pencegahan dan minimalisasi resiko lingkungan. diterapkan. pedoman. Hasilnya dievaluasi dan ditindaklanjuti Pembinaan perlu dilakukan secara periodik dan terjadwal. dan lintas sektor. analisis resiko lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan UKM. dianalisis dengan kondisi yang ada. dan ditindaklanjuti berupa rencana pengembangan ketenagaan Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan orientasi bagi karyawan baru dilengkapi dengan kerangka acuan. Kepala Puskesmas harus melakukan identifikasi. harus dijelaskan peran masing-masing lintas program dan lintas sektor dalam pelaksanaan UKM. dilaksanakan. linprog. serta harus dievaluasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang telah dilakukan.

Setiap kegiatan dilengkapi KAK dan jadwal. hasilnya dibahas dan dianalisa. dan menyusun jadwal kegiatan sesuai kebutuhan dan harapan masyarakat Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM. UKBM. mengintegrasikan kebutuhan dan harapan masyarakat ke dalam rencana kerja UKM. dll) PJ UKM harus menyusun rencana kerja tahunan (RPK) yang diintegrasikan ke dalam RUK Puskesmas dengan kejelasan sumber biaya. Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melakukan kajian kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran. MMD. kemudian dijadikan bahan revisi rencana kegiatan. disosialisasikan dan didistribusikan kepada lintas program terkait . dilengkapi prosedur monitoring yang jelas.PJ UKM harus memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai perencanaan. Kepala Puskesmas harus menetapkan uraian tugas masing2 PJ UKM. Setiap revisi didokumentasikan. pelaksanaan dan evaluasi (SMD. dibahas hasilya bersama masyarakat/sasaran.

dilaksanakan kajian ulang. dilaksanakan. dilakukan tindak lanjut jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas harus menetapkan periode kajian ulang uraian tugas. format2. Dimonitoring dan dievaluasi setiap tahun. rencana kegiatan. dan dievaluasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi tersebut Kepala Puskesmas harus menetapkan pengendalian dokumen seperti perturan. didokumentasikan ke dalam kerangka acuan. dan dikomunikasikan mellaui pertemuan linprog dan linsek Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinas antar UKM.Kepala Puskesmas harus melakukan monitoring terhadap PJ UKM dalam pelaksanaan uraian tugas. dll. Kemudian disimpan dan dikendalikan secara rapi. Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan monitoring terhadap kepatuhan dan kesesuaian pelaksanaan UKM dengan peraturan. KK. dan direvisi jika diperlukan Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus mengidentifikasi peran masing2 lintas program dan lintas sektor. pedoman. dan prosedur. kebijakan. pedoman. .

didokumentasikan. Hasil PKP ditindaklanjuti. linprog. dilaksanakan. prosedurnya. didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kapusk. dan dilaporkan Kepala Puskesmas harus menetapkan hak dan kewajiban sasaran UKM serta disosialisasikan kepada sasaran. dan linsek Kepala Puskesmas harus menetapkan aturan. Kepala Puskesmas harus melakukan pertemuan PKP secara periodik minimal 2 kali setahun. dan budaya kerja pelaksanaan UKM. Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melaksanakan monitoring penyelenggaraan UKM. . hasil monitoringnya ditindaklanjuti. disosialisasikan kepada PJ dan pelaksana UKM. dan ditidaklanjuti apabila terjadi penyimpangan. dan didokumentasikan Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melakukan kajian secara periodik terhadap penilaian kinerja (PKP). ditindaklanjuti. dilaksanakan secara periodik. tata nlai. serta dibahas di pertemuan bersama Kapusk. dan dievaluasi prosedur penilaian kinerjanya.Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan evaluasi kinerja.

Sasaran.Jumlah jam tindakan / Jumlah jam kerja = Pola Ketenagaan Susun Standar Kompetensi Analisis Kompetensi Rencana Pengembangan Tenaga Susun Kebijakan Orientasi Susun SOP Orientasi Susun Instrumen Evaluasi Susun Format Laporan Orientasi Susun Tujuan. . dan Tata Nilai UKM sesuai VIS MISI Pusk.

VI. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Belum dilakukan EP 2 5 10 Ada tapi belum lengkap EP 3 0 10 Belum ada EP 4 0 10 Berlum ada Jumlah 10 40 25.00% . SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 Ada tapi belum lengkap EP 2 5 10 Ada tapi belum lengkap EP 3 5 10 Ada tapi belum lengkap EP 4 0 10 Sementara masih masing2 Jumlah 15 40 37.00% KRITERIA 6.2.00% KRITERIA 6. Sasaran Kinerja da Puskesmas : Arjasa Kab.1.1.3.1.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Ada tapi belum lengkap EP 2 10 10 Ada tapi belum lengkap EP 3 5 10 Ada tapi belum lengkap EP 4 10 10 Ada tapi belum lengkap EP 5 5 10 Ada tapi belum lengkap Jumlah 40 50 80.1.50% KRITERIA 6./Kota : Situbondo Tanggal : 30 September G/30/S Surveior : KRITERIA 6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Belum ada EP 2 0 10 Belum ada EP 3 5 10 Belum ada Jumlah 15 30 50. BAB.1.00% KRITERIA 6.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS EP 1 5 10 komitmen masih bersifat umum EP 2 10 10 SK belum ada EP 3 10 10 SK belum ada EP 4 5 10 Visi misi sudah ada EP 5 10 10 Sudah ada tiap Minlok EP 6 5 10 Masukan linsek belum ada Jumlah 45 60 75.4.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 Belum ada EP 2 5 10 Belum ada EP 3 0 10 Belum ada EP 4 0 10 Belum ada EP 5 0 10 Belum ada EP 6 0 10 Belum ada EP 7 0 10 Belum ada Jumlah 15 70 21.45% .43% Total Skor 140 Total EP 290 CAPAIAN 25.6.1.KRITERIA 6.

Disusun SK ttg peningkatan kinerja. (SKM). adanya dokumentai perbaikan kinerja serta sosialisasi ke LP/LS . VI. APA YANG HARUS DIKERJAKAN Perlunya komitmen perbaikan kinerja Kapus. perlunya SK kapus ttg tata nilai dlm pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. analisa kinerja program dan penyusunan rencana kerja perbaikan dan tindak lanjut analisis pencapaian target SPM dan menyusun rencana perbaikan kinerja kejelasan keterlibatan LP/LS dalam perbaikan kinerja program kejelasan keterlibatan LS dalam survei perbaikan kinerja program termasuk dalam perencanaan penyusunan rencana perbaikan kinerja perlu adanya kebijakan prosedur dan pendokumentasi dalam kegiatan perbaikan kinerja. Penanggung jawab UKM dan Pelaksana.B. perlunya pembinaan ttg pemahaman tata nilai. Sasaran Kinerja dan MDGs.

rencana perbaikan pelaksanaan program UKM berdasarkan hasil kaji banding. laporan pelaksaan perbaikan. menyusun rencana kaji banding pelaksanaan kegiatan UKM di Puskesmas dengan melingkapi : Instrument kaji banding. evaluasi dan tindak lanjut . laporan pelaksanaan kaji banding.

3./Kota : Tanggal : Surveior : KRITERIA 6.00% .00% KRITERIA 6.00% KRITERIA 6.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 Jumlah 0 60 0.4. BAB.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0. VI.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.1.1. Sasaran Kinerja dan Puskesmas : Kab.00% KRITERIA 6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.5.1.2.00% KRITERIA 6.

00% .6.00% Total Skor 0 Total EP 290 CAPAIAN 0.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 Jumlah 0 70 0.KRITERIA 6.

AB. (SKM). Sasaran Kinerja dan MDGs. VI. APA YANG HARUS DIKERJAKAN .

.

4.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 Jumlah 10 40 25. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 .Puskesmas ARJASA Kab.1.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 EP 8 5 10 Jumlah 15 80 18.67% KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 Jumlah 10 60 16.2.1.1./Kota SITUBONDO Tanggal 7-Aug-15 Surveior : KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 0 70 0.75% KRITERIA 7.3.

2.1.00% KRITERIA 7.2.1.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 10 30 33.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 7.33% KRITERIA 7.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.2.00% KRITERIA 7.4.00% KRITERIA 7.Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 . SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.3.4.2.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 10 40 25.

00% KRITERIA 7.6.50% KRITERIA 7.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 Jumlah 20 50 40.4.Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 .00% KRITERIA 7.4.3.14% KRITERIA 7.2.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 Jumlah 35 40 87.5.1.1.5.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 Jumlah 0 20 0.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 5 10 EP 7 0 10 Jumlah 5 70 7.00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.3.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 7.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 10 10 EP 6 10 10 EP 7 10 10 EP 8 10 10 Jumlah 40 80 50.00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.4.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 7.3.6.00% KRITERIA 7.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 10 10 Jumlah 10 20 50.6.5.00% .6.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 Jumlah 20 40 50.6.00% KRITERIA 7.7.

00% KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal . SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.7.1.00% KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.9.00% KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.1.9.10.1.3.7.00% KRITERIA 7.2 SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 Jumlah 10 50 20.2.00% KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 0 70 0.8.1.00% KRITERIA 7.9.

00% KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.10.00% Total Skor 185 Total EP 1510 CAPAIAN 12.EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 0.2.3.00% KRITERIA 7.25% .10.

Layanan Klinis yang Berorientas FAKTA/ANALISIS Belum ada SPO pendaftaran Belum ada bagan alur pendaftaran Belum ada SPO pendaftaran Pasien belum paham alur pendaftaran Belum Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan. BAB.VII. form survey pasien Tidak ada hasil survey dan tindak lanjut survey Belum ada SOP identifikasi pasien Belum ada media informasi di tempat pendaftaran Belum ada hasil evaluasi informasi tempat pendaftaran Belum ada SOP penyampaian informasi Sudah ada proses pemberian informasi Belum ada informasi fasilitas rujukan Belum ada MOU dengan tempat rujukan Sudah Ada informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien Petugas belum memperhatikan Hak dan Kewajiban Pasien Belum ada SOP penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien Petugas belum mengikuti pelatihan proses pendaftaran Petugas Belum memenuhi persyaratan Kompetensi Belum ada SOP Pendaftaran Belum ada SOP koordinasi dan komunikasi Sudah ada pemberitahuan Hak dan Kewajiban Pasien Belum ada SOP alur Pelayanan pasien Belum ada SOP alur Pelayanan pasien Sudah ada pengumuman tentang jadawal pelayanan Belum ada perjanjian kerjasama rujukan Belum ada hasil identifikasi hambatan bahasa dan budaya Belum ada bukti tindak lanjut mengatasi hambatan Belum dilaksanakan upaya untuk mengatasi hambatan .

Belum ada SOP pengkajian awal klinis Sudah ada persyaratan kompetensi ketenagaan yang memberikan layanan klinis Belum ada SOP pelayanan medis dan SOP asuhan Keperawatan Belum ada SOP pelayanan medis Belum Ada SOP kajian awal yang memuat informasi Belum Ada SOP kajian awal yang memuat informasi Belum ada pelaksanaan koordinasi dan komunikasi kajian petugas Belum Ada SOP Triase Belum Ada KAK pelatihan petugas UGD Belum ada proses pelaksanaan dan penilaian triase di UGD Belum ada SOP rujukan Pasien Emergensi Tidak semua Petugas Kesehatan mempunyai persyaratan Kompetensi Belum ada SOP Tim Interprofesi Belum ada SOP pendelegasian wewenang Tidak Semua Petugas mengikuti pelatihan Sudah ada daftar inventaris peralatan klinis Belum ada SOP pemeliharaan peralatan Belum ada SOP pemeliharaan sarana Gedung. SOP Sterilisasi peralatan Belum ada SOP Penyusunan Rencana Medis dan SOP Penyusunan Rencana Layanan Terpad Petugas belum memahami kebijakan dan prosedur serta penyusunan rencana terapi Belum ada SOP audit klinis Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut Belum ada evaluasi tindak lanjut Belum melibatkan pasien dalam proses penyusunan rencana layanan Belum ada rencana Layanan Belum ada rencana layanan dan proses penyususnan rencanan layanan Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban .

sudah ada resume klinis pasien yang dirujuk Sudah ada resume klinis pasien yang dirujuk Sudah ada resume klinis pasien yang dirujuk Sudah ada resume klinis pasien yang dirujuk Belum Ada SOP Rujukan Sudah Ada Sebagian yang memiliki kompetensi Belum Ada SOP Pelayanan Klinis Belum Ada proses penyusunan dan penerapan pelayanan klinis . Belum Ada SOP Layanan Terpadu Belum Ada SOP Layanan Terpadu Belum Ada SOP Layanan Terpadu Belum Ada SOP Penyusunan layanan terpadu Belum Ada SOP Pemberian Informasi efek samping dan resiko pengobatan Sudah ada sebagian yang didokumentasikan Belum ada SOP Pendidikan dan penyuluhan pasien Belum ada SOP Informed Consent Sudah Ada untuk Form informed consent Belum ada SOP Informed Consent Sudah ada bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medik Belum Ada SOP Evaluasi Informed Consent Belum ada SOP Rujukan Belum ada SOP Rujukan Belum ada Persiapan pasien Rujukan Belum ada SOP Rujukan Belum ada SOP Rujukan Belum ada SOP Rujukan Belum ada Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan Belum Ada SOP Rujukan.

SOP Penggunaan Pemberian Obat IV Sudah ada Pencatatan pemberian Obat IV Belum ada daftar indikator klinis Belum Ada indikator yang di tetapkan Belum ada data hasil monitoring dan evaluasi Belum ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi Belum Ada data tindak lanjut Belum Ada SOP Identifikasi Penanganan keluhan Belum Ada SOP Identifikasi Penanganan keluhan Belum ada hasil identifikasi keluhan analisis serta tindak lanjut Tidak ada dokumentasi identifikasi. layanan klinis. Belum ada SOP Tentang penolakan peng Sudah ada keputusan menolak melanjutkan pengobatan Sudah ada keputusan menolak melanjutkan pengobatan Belum Ada pelaksanaan pemberiaan pelayan alternatif . Belum Ada proses pelaksanaan layanan Belum Ada proses pelaksanaan layanan Sudah Ada Rekam Medis Sudah Ada Rekam Medis Sudah Ada Rekam Medis Sudah Ada Rekam Medis Belum ada Daftar kasus UGD yang beresiko tinggi Belum Ada kebijakan dan SOP Penanganan Pasien Gadar Belum Ada Kebijakan dan SOP Penanganan beresiko tinggi Belum Ada MOU Kerjasama Belum ada Panduan. SOP Kewaspadaan Universal Belum Ada SK Kepala Puskesmas. pemeriksaan penunjang. p Belum ada SK Kapus dan SOP Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan Belum ada pelaksanaan layanan yang berkisanambungan Belum ada SK Kapus tentang Hak dan Kewajiban pasien. analisis. dan tindak lanjut keluhan Belum ada SK Kapus penulisan lengkap rekam medis dan SOP Diagnostik.

penyiapan distribusi dan pemberian makan pada pasien raw Belum ada SOP tentang pemesanan. penyiapan distribusi dan pemberian makan pada pasien raw Belum ada SOP tentang pemesanan. penyiapan distribusi dan pemberian makan pada pasien raw Sudah Ada variasi pilihan makanan Belum Ada SOP Tentang pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan Belum Ada SOP Penyiapan makanan dan disribusi makan untuk mengurangi resiko kontaminasi dan p Belum Ada SOP Penyimpanan makanan dan disribusi makan untuk mengurangi resiko kontaminasi dan Belum ada jadwal pelaksanaan distribusi makanan Belum ada SOP Asuha gizi Belum ada SOP Asuha gizi Belum Ada pelaksanaan monitoring respon pasien terhadap terapi gizi Belum Ada pencatatan respon pasien terhada asuhan gizi dalam rekam medis . Belum ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang bisa dilakukan di PKM Belum Ada SK Tentang Tenaga Kesehatan yang mempunyai kewenangan yang mempunyai sed Belum Ada SOP Pemberian Anastesi lokal dan sedasi di PKM Belum Ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anastes Belum Ada pencatatan pemberian anastesi dalam rekam medis Belum ada catatan yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan tindakan pembed Belum ada SOP tindakan pembedahan Belum ada SOP tindakan pembedahan Belum Ada SOP Informed Consent Belum ada SOP tindakan pembedahan Belum ada pencatatan laporan operasi Belum ada SOP tindakan pembedahan Belum Ada SOP dan bukti penyuluhan pada pasien Belum Ada paduan penyuluhan pada pasien Belum Ada media penyuluhan Belum ada hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi pada pasien Belum ada SOP tentang pemesanan.

dan SOP Rujukan Belum Ada cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan di pahami Belum Ada SOP Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi Belum ada SOP Transportasi rujukan Belum ada SOP Transportasi rujukan dan kriteria pasien yang perlu dirujuk Tidak ada SOP rujukan dan form persetujuan rujukan . Belum Ada SOP Pemulangan dan tindak lanjut Belum Ada SK tentang tanggung jawab terhadap pemulangan Belum Ada kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut Belum Ada SOP Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan Belum ada SOP Alternatif Belum Ada SOP Pemulangan dan tindak lanjut pasien.

membuat perjanjian kerjasa rujukan dan pembuatan brosur jenis dan jadwal pelayanan Kepala Puskesmas harus menyusun dan menetapkan tujuanhasil identifikasi hambatan bahsa dan budaya serta bukti adanya tindak lanjut . SOP pendaftaran. SOP kepuasan Pelanggan serta bagan alur pendaftaran Kepala Puskesmas harus segera membuat SOP Penyampaian informasi MOU dengan tempat rujukan. media informasi tempat pendaftaran dan ceklist hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi Kepala Puskesmas harus segera membuat SOP penyamapaian Hak dan Kewajiban pasien. APA YANG HARUS DIKERJAKAN Kepala Puskesmas harus segera membuat SOP pendaftaran. SOP mengidentifikasi pasien. SOP koordinas dan komunikasi dan pelatihan petugas pendaftaran Kepala Puskesmas harus membuat segera membuat SOP alur pelayanan pasien.

SOP Rujukan Pasien. Melibatkan pasien dan proses penyusunan rencana layanan . SOP pendelegasian Wewenang menyusun persyaratan kompetensi melalui analisis pola ketenagaan. Pelaksanaan dan penilaian Triase di UGD Kepala Puskesmas harus segera membuat SOP Tim Interprofesi. KAK pelatihan Petugas UGD. SOP Pemeliharaan Gedung. dan ditindaklanjuti berupa rencana pengembangan ketenagaan Kepala Puskesmas Segera membuat SOP Pemeliharaan Peralatan. SOP audit klinis serta membuat evaluasi dan tindak lanjut Kepala Puskesmas Segera Membuat SK Kepala Puskesmas Tenatang Hak dan Kewajiban. SOP Asuhan Keperawatan Kepala Puskesamas harus membuat SOP Kajian Awal dan melaksanakan koordinasi dan komunikasi kajian putugas atau uni terkait Kepala Puskesamas Segera membuat SOP Triase. SOP Pelayanan Medis. SOP layanan terpadu. dianalisis dengan kondisi yang ada. SOP Steriliasasi Peralatan Kepala puskesmas harus membuat SOP penyusunan rencana medis. Kepala Puskesmas harus segera membuat SOP Pengkajian Klinis.

Kepla Puskesmas Segera membuat SOP Layanan Terpadu. SOP Pemberian Informasi efek samping dan resiko pengobatan. SOP Pendidikan dan penyuluhan pasien Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP Informed Consent. SOP Evaluasi Informed Consent Kepala Puskesmas Segera membuat SOP Rujukan Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP Rujukan dan Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP Rujukan Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP Rujukan dan menyuruh mengurus persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP Pelayanan Klinis dan proses Penyusunan penerapan pelayanan klinis . SOP Penusunan Layanan Terpadu.

SOP Kewaspadaan Universal. tindakan dan pelaksanaan layanan yang berkesinambungan Kepala Puskesmas Segera membuat SK tentang Hak dan Kewajiban. pemeriksaan penunjang. Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP Pelayanan Klinis dan proses Penyusunan penerapan pelayanan klinis Kepala Puskesmas segera membuat SOP Penanganan Pasien Gadar. pemberian obat. data hasil monitoring dan evaluasi serta data tindak lanjut Kepala Puskesmas Segera membuat SOP Identifikasi penanganan keluhan. layanan klinis. Membuat SK Penanganan Gadar dan MOU Kerjasama Kepala Puskesmas segera membuat SK dan SOP penggunaan pemberian obat IV Kepala Puskesmas Segera membuat daftar indikator klinis. dan pelaksanaan pemberian pelayanan alternatif . SOP Tentang Penolakan pengobatan. indikator yang ditetapkan. hasil identifikasi keluhan analisis serta tindak lanjut Kepala Puskesmas Segera membuat SK Kapus penulisan lengkap rekam medis dan SOP Diagnostik. SOP Penanganan Beresiko tinggi.

dan pencatatan pemberian anastesi Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP Tindakan Pembedahan. panduan dan media penyuluhan pada pasien dan hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi pada pasien Kepala Puskesmas Segera Membuat SOP tentang pemesanan. menyusun Pelaksanaan monitoring pasien terhadap terapi gizi. SOP Pemberian anastesi. Kepala Puskesmas Segera membuat SK tentang jenis-jenis sedasi. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi. SOP Informed Consent serta membuat catatan rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum pembedahan Kepala Puskesmas segera membuat SOP dan Bukti penyuluhan pada pasien. tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan yang mempunyai sedasi. SOP Penyimpanan makanan dan disribusi makan untuk mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan dan jadwal pelaksanaan distribusi makanan Kepala Puskesmas Segera membua SOP Asuhan Gizi. dan pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis . penyiapan distribusi dan pemberian makan pada pasien rawat inap dan SOP Tentang pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan Kepala Puskesmas Segera membuat SOP Penyiapan makanan dan disribusi makan untuk mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan.

SOP Rujukan dan Form persetujuan rujukan . SOP Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi. SOP Pemulangan dan tindak lanjut SOP Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan. dan Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut Kepala Puskesmas Segera membuat SOP Pemulangan dan tindak lanjut pasien. dan cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan di pahami Kepala Puskesmas segera membuatSOP Transportasi rujukan dan kriteria pasien yang dirujuk. dan SOP Rujukan.Kepala Puskesmas Segera membuat SK tentang tanggung jawab terhadap pemulangan. SOP Alternatif.

1.3.2.1.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.5.1.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 .00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 8.1. BAB./Kota SITUBONDO Tanggal 7-Aug-15 Surveior : KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 EP 8 10 EP 9 10 EP 10 10 EP 11 10 Jumlah 0 110 0.1. Puskesmas ARJASA Kab.VIII.

6.1.EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 8.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal . SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 Jumlah 0 70 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 Jumlah 0 70 0.00% KRITERIA 8.7.8.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.2.2.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 EP 8 10 Jumlah 0 80 0.

1.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 . SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 EP 8 10 Jumlah 0 80 0.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.3.00% KRITERIA 8.EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 EP 8 10 EP 9 10 Jumlah 0 90 0.4.2.2.2.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 8.5.

2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 8.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 Jumlah 0 60 0.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 Jumlah 0 70 0.6.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 .00% KRITERIA 8.4.3.7.00% KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.Jumlah 0 20 0.3.

2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.4.3.00% KRITERIA 8.EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 Jumlah 0 60 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.4.8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 8.4.4.1.5.00% KRITERIA 8.3.1.00% KRITERIA 8.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 .00% KRITERIA 8.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 8.7.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.2.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.3.5.00% KRITERIA 8.1.7.2.00% .EP 5 10 EP 6 10 Jumlah 0 60 0.6.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.2.1.

KRITERIA 8.4.00% Total Skor 0 Total EP 1720 CAPAIAN 0.7.7.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.00% . SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 8.

VIII. BAB. FAKTA/ANALISIS . Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

.

.

.

.

.

.

ayanan Klinis (MPLK). APA YANG HARUS DIKERJAKAN .

.

.

.

.

.

.

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10

EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%

tan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). APA YANG HARUS DIKERJAKAN .

.

.

/ Kota : Tangga: Surveio : 1 2 3 4 5 6 7 . SKOR NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM E. Skor dan Nilai akan muncul otomatis. Kab.P 285 7760 CAPAIAN Puskesmas Puskesmas . REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik.P 1 40 590 2 0 1210 3 0 320 4 0 530 5 60 1010 6 0 290 7 185 1510 8 0 1720 9 0 580 SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.

67% .78% 0. CAPAIAN 6.00% 0.00% 0.BAB muncul otomatis.00% 0.25% 0.00% 5.00% 3.94% 0.00% 12.