You are on page 1of 1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jalan Besar Ijen No. 77 c Malang. 65112. Telepon 085736591475.
Website:http://www.bempolkesma.wix.com Email:bem.polkesma@gmail.com

Lawang, 07 September 2017
No. : 001/Lomba Kemahasiswaan/BEM/VII/2017
Lampiran :-
Perihal : Peminjaman

Yth. Koordinator Sarana dan Prasarana Kampus II Poltekkes Kemenkes Malang
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Lomba Dance Nasional, yang akan dilaksanakan
pada:

hari, tanggal : Jumat-Minggu, 8-10 September 2017
waktu : 16.00 WIB - selesai
tempat : Candi Singosari

Maka bersama ini kami memohon peminjaman:
No Barang Jumlah
1 Bendera Merah Putih 1
2 Kamera 1
3 Karpet merah 1

yang akan kami gunakan untuk mendukung kelancaran pelaksaan kegiatan tersebut. Sehubungan
dengan kegiatan ini, kami bertanggung jawab atas penggunaan barang tersebut.
Demikian surat peminjaman ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak, kami ucapkan
terima kasih.

Kemahasiswaan Ketua Pelaksana

Lucia Retnowati, SST, M.Kes Faizhal Adi Putra Rahanto
NIP.19680424198803 2 001 NIM P17220173026

Mengetahui,
Ketua Prodi D-III Keperawatan Lawang,

Supono, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.MB
NIP. 19651210 198603 1 004