You are on page 1of 2

RUMAH SAKIT TRIMITRA

Jl. Raya Jakarta- Bogor Km 43
Cibinong Bogor
Tlp. 021-8763056/55

CHECKLIST PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : Tanggal Lahir :
Ruang Rawat : No. RM :
No. KEGIATAN PENERIMAAN PASIEN DILAKUKAN KET
1 Karu dan Katim mengetahui adanya pasien baru
2 Menyiapkan kamar sesuai kasus penyakit dan jenis kelamin
3 Menyiapkan file pasien (kelengkapan dokumen dan formulir yang
dibutuhkan)
4 Menerima pasien dan memakaikan gelang identitas yang sudah
dikonfirmasi kebenarannya
5 Melakukan pengkajian fisik pada pasien dan membuat rencana
asuhan keperawatan
6 Menjelaskan pada pasien dan keluarga :
 Pedoman pencegahan pasien resiko jatuh dan antisipasinya
(bel, pagar tempat tidur, roda tempat tidur selalu terkunci)
 Fasilitas kamar seperti : cara pemakaian tempat tidur, AC,
TV, kamar mandi dan fasilitas makan
 Tidak membawa barang berharga dan peralatan elektronik
 Tata tertib Ruang Rawat Inap, antara lain : Jam kunjung,
barang yang boleh dan tidak boleh dibawa, jika terjadi
kehilangan, jalur evakuasi jika terjadi kebakaran atau
bencana
 Dokter dan perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien
dan jam visite
 Tindakan yang akan dilakukan dan rencana asuhan
keperawatan
 Waktu pemberian obat
7 Menghubungi bagian gizi
8 Masukkan data pasien pada buku register dan tercatat di sensus
9 Visite Dokter Jaga
10 Pengajuan obat dan tindakan sesuai instruksi

Cibinong,............................... 20…

(nama jelas) (nama jelas)
Pasien / Keluarga Pasien Perawat
RUMAH SAKIT TRIMITRA
Jl. Raya Jakarta- Bogor Km 43
Cibinong Bogor
Tlp. 021-8763056/55

CHEKLIST PASIEN PULANG
Nama Pasien : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : No. RM :
Alamat : Telp :
Diagnosa : Jaminan :

Ya Tidak
Keterangan Pembiayaan
Serah Terima Hasil Pemeriksaan Penunjang
Surat APS Bila Ada
Surat Rujuk bila Ada
Nama RS Rujukan :
Kartu Kontrol
Form Pemeriksaan Penunjang saat kontrol
Surat Sakit
Resume Pulang
Surat Kematian Bila ada
Surat Kelahiran Bila ada
Pendidikan Kesehatan :

Penjelasan Obat Pulang
Obat Pulang Lengkap
1 ……………………………………… 6 ………………………………………
2 ……………………………………… 7 ………………………………………
3 ……………………………………… 8 ………………………………………
4 ……………………………………… 9 ………………………………………
5 ……………………………………… 10 ………………………………………

Cibinong,............................... 20…

(nama jelas) (nama jelas)
Pasien / Keluarga Pasien Perawat