You are on page 1of 3

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS SOSIAL, KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN
PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
UPT KECAMATAN TANGGUNGGUNUNG
Jl. Raya Tanggunggunung No.14 Kode 66283

Nomor : 476 / 01 / 109 / 2018
Lembar ke : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD)

1. PEJABAT BERWENANG YANG Ka. UPT Dinsos, KB, PP dan PA
MEMBERIKAN PERINTAH Kec. Tanggunggunung

2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH SUBIYANTORO, S.E
NIP. 19620717 198410 1 006

3. a. PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG a. Pembina ( IV/a)
b. JABATAN b. Penyuluh KB Kec.Tanggunggunung

4. MAKSUD PERJALANAN Narasuber Refresing Kader Taman Posyandu

5. ALAT ANGKUTAN YANG Kendaraan Pribadi
DIPERGUNAKAN
6. a. TEMPAT BERANGKAT a. UPT Dinsos, KB, PP dan PA
b. TEMPAT TUJUAN b. Puskesmas Tanggunggunung
7. a. LAMANYA PERJALANAN a. 1 (satu) hari
b. TANGGAL BERANGKAT b. 27 Maret 2018
c. TANGGAL HARUS KEMBALI c. 27 Maret 2018
8. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
b. KODE REKENING b. 1.01.02 1.01.02.01.16.023.5.2.2.15.01

10. KETERANGAN LAIN-LAIN

Dikeluarkan di : Tulungagung
pada tanggal : 27 Maret 2018

Ka. UPT Dinsos, KB, PP dan PA
Kec. Tanggunggunung

PURHADI , SH
PENATA
NIP. 19610731 198603 1 007
I. Berangkat dari : Ka. UPT Dinsos, KB,
( tempat kedudukan ) PP dan PA
Kec. Tanggunggunung
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Ke : PKM Tanggunggunung

Ka. UPT Dinsos, KB, PP dan PA
Kec. Tanggunggunung

PURHADI , SH
PENATA
NIP. 19610731 198603 1 007
II Tiba di : Ka. UPT Dinsos, KB, PP Berangkat dari : Dinkes Kab T.Agung
dan PA Ke : PKM Tanggunggunung
Pada tanggal : 27 Maret 2018 Pada tanggal : 21 Pebruari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tanggunggunung Kepala UPTD Puskesmas Tanggunggunung

dr. HERU NUR CAHYONO, SH dr. HERU NUR CAHYONO, SH
NIP. 19770901 201001 1 001 NIP. 19770901 201001 1 001

III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas 6 Kepala Puskesmas 6

IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas 6 Kepala Puskesmas 6

V. Tiba di : PKM Tanggunggunung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 27 Maret 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Ka. UPT Dinsos, KB, PP dan PA yang sesingkat-singkatnya.
Kec. Tanggunggunung

PURHADI , SH
PENATA
NIP. 19610731 198603 1 007
VI. Catatan Lain-lain