You are on page 1of 1

ANGKET PELAYANAN POLI RAWAT JALAN

Tanggal /Jam : ………………………………….
Nama Pasien : .………………………………… ( Kami rahasiakan identitas anda, boleh tidak
diisi )

Bapak/ ibu / Saudara yang terkasih dalam rangka meningkatkan pelayanan di POLI
RAWAT JALAN Rumah Sakit Islam lumajang, kami mohon kesediaan anda untuk mengisi
angket ini dengan cara memberikan tanda lingkaran pada jawaban yang dirasa tepat. Terimakasih
atas bantuan anda, semoga angket ini bermanfaat bagi kita semua.

PERTANYAAN :

1. Apakah Poli rawat jalan RSI memiliki ruang tunggu yang cukup nyaman?
a.Ya b. Tidak
2. Apakah Perawat dan Dokter poli rawat jalan berpenampilan rapi dan bersih?
a.Ya b. Tidak
3. Apakah dokter mendengarkan keluhan tentang penyakit yang anda derita serta
memberikan jalan keluar dalam konsultasi?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Perawat dalam melayani bersikap sopan dan ramah?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah Dokter menerangkan tindakan yang akan dilakukan?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah perawat memberikan informasi kepada pasien sebelum pelayanan diberikan?
a.Ya b. Tidak
7. Apakah Perawat dan Dokter sebelum dan sesudah melakukan tindakan melakukan
cuci tangan?
a.Ya b. Tidak
8. Apakah Perawat dan Dokter menerima dan melayani dengan baik.?
a.Ya b. Tidak
9. Apakah Dokter mempunyai kemampuan dan pengetahuan dalam menetapkan
diagnosa penyakit anda cukup baik , sehingga mampu menjawab setiap pertanyaan
pasien secara meyakinkan?
a.Ya b. Tidak
10. Apakah Dokter melayani dengan sikap meyakinkan sehingga pasien merasa aman?
a.Ya b. Tidak

Kritik dan Saran :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………