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GE01 | Historia clínica | Dr.

Morales

HISTORIA CLÍNICA EN GERIATRÍA
15/02/16
Dr. Morales

GENERALIDADES

La geriatría es la rama de la medicina que se ocupa de atender a las personas de más de 60 años, desde
una perspectiva cuadrifuncional, es decir, física, psíquica, funcional y social.

La gerontología, por su parte, es el estudio de los procesos del envejecimiento desde una perspectiva
holística. Es decir, estudia los procesos del envejecimiento desde cualquier enfoque posible, que puede
ser médico, económico, social, legal, odontológico, de ingeniería, entre otros, ya que se trata de una
colectividad. Es importante mencionar que la geriatría es parte de la gerontología, y corresponde al
enfoque médico.

Un gerontólogo podría ser médico, si el médico completa la maestría en gerontología (con una duración
de 2 años); sin embargo, el gerontólogo no está capacitado para ser médico ya que no tiene el
entrenamiento adecuado para ser un geriatra, no tiene la experiencia o conocimiento médico. Es decir,
el hecho de haber estudiado la maestría no implica que la persona haya tratado con personas mayores,
sus patologías, medicamentos, y todo el entrenamiento que en la especialidad de geriatría son 5 años.
La maestría en gerontología, por su parte, tiene un enfoque más social que médico. En resumen, un
gerontólogo no es geriatra, mientras que un geriatra sí tiene que saber de gerontología.

Es muy importante conocer la diferencia anterior, ya que la población general no la conoce y un adulto
mayor puede acudir a un médico gerontólogo para recibir tratamiento, lo cual es incorrecto.

EVALUACIÓN CLÍNICA

INTRODUCCIÓN

 Se debe hacer con un enfoque cuadrifuncional (biológico, psíquico, funcional y social).
o La parte biológica se refiere al aspecto físico o médico puramente.
o Lo psíquico se refiere a lo mental.
o La funcionalidad está relacionada con la capacidad de movilizarse o desplazarse.
o El aspecto social incluye al entorno del adulto mayor. En cuanto a esto, ha adquirido
mucha relevancia y se ha demostrado que la salud está directamente relacionada con
el lugar de vivienda, y no únicamente debido a sustancias presentes en el ambiente,
sino también a las condiciones sociales. Por ejemplo, en un estudio de la década de
1980 se concluyó que la esperanza de vida era menor en los países de la Unión
Soviética, con respecto a otros países europeos con mayor libertad, a pesar de por lo
demás ser ambientes muy parecidos. En Costa Rica, se puede extrapolar esto a los
precarios, por ejemplo; los habitantes de un precario no vivirán tanto como los de un
barrio de clase media-alta, por muchas razones del entorno e inseguridad.
 La OMS recientemente le ha dado mucho énfasis a las esferas funcional y social, y se consideran
fundamentales.
 Se busca con la evaluación clínica encontrar unidad diagnostica, detectando la atipicidad.
 La historia clínica es el instrumento más importante hacia el abordaje integral del paciente
adulto mayor.

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es importante conocer los “dichos” o diferentes maneras de referirse a algún signo o síntoma. y aún más importante. si es muy tímido. amigos. como el cuidador. audición.  Por aspectos culturales y educativos. Si después de insistir mucho no se logra obtener una descripción adecuada de los síntomas (por ejemplo. memoria. dolor). depresión.  En muchas ocasiones describen de manera vaga e imprecisa sus síntomas. confusión. alteraciones de visión. Esto es muy similar a la pediatría.  Muchos pacientes presentan un desempeño psicomotor más lento.  Entonces. debido a que el paciente es quien le dirá al médico todo lo que tiene.  De esta forma. por lo que muchos pacientes pueden obviar información si tienen miedo de padecer de una neoplasia. por ejemplo. en pacientes mayores la obtención adecuada de la información representa un reto debido a que existen una serie de dificultades potenciales a las que habrá que hacerle frente. pueden suceder dos fenómenos en el adulto mayor:  Pueden pensar que hallazgos patológicos son parte del envejecimiento. pues el médico está en la obligación de investigar hasta el final sobre la enfermedad del paciente. familiares.  En casos como el anterior. para saber a qué se refiere un paciente cuando describe su padecimiento. 2 . y el reto del médico es documentar e interpretar correctamente la información. Por ejemplo. Por ejemplo. no se puede decir que “no se logró historiar a un paciente”.  Es ventajoso desde el punto de vista económico el uso de vacunas en adultos mayores ya que evita internamientos y complicaciones. pérdida de la capacidad de comunicación (ya sea por déficits neurológicos o por pérdida de dientes. y esto solo se consigue con la práctica. ya que es un arte que se debe desarrollar.  Pueden tener temor y depresión.  Asociado a lo anterior. por lo que omiten información. ÉNFASIS EN VACUNAS Y MEDICAMENTOS  En la historia. principalmente contra 1) difteria-tétanos.  Se debe indagar con mayor profundidad sobre síntomas que pueden ser importantes. se debe tener cuidado a la hora de dar malas noticias y el manejo de la depresión.  Por ejemplo. no se puede encasillar en que simplemente “no coopera”. incluyendo por qué no coopera.  Además. 2) virus de la gripe y 3) del neumococo. el cáncer puede representar el fin del mundo para una persona. debe haber énfasis en vacunas. muchas personas dicen “hidropesía” para referirse a la ascitis. sabiendo cómo actuar ante las diferentes limitaciones y personalidades de cada paciente (por ejemplo. mejora la calidad de vida de los adultos mayores. o por el contrario si habla más de la cuenta). para lo cual el área de cuidados paliativos es de gran ayuda. Morales HISTORIA CLÍNICA GENERALIDADES  Se debe saber escuchar con gran atención a los adultos mayores. se debe recurrir al cuidador para tal fin (y que diga. dónde es que se queja de dolor).GE01 | Historia clínica | Dr. por lo que se debe ofrecer el tiempo suficiente para responder. para lograr dominar el arte de realizar historias clínicas. lo cual es muy común).  El relato e interpretación puede aclararse por terceras personas. y otras fuentes de información indirecta son indispensables para completar este interrogatorio.  Muchos pacientes omiten la información debido a que están deprimidos o tienen grandes temores.

Morales Las vacunas son gratuitas en la institución.  Es importante por la toxicidad e interacciones. e inclusive pueden estar vencidos. problemas económicos. y se traducen en mejor calidad de vida. puede presentarse únicamente con disnea. Por ejemplo.  Se debe indagar sobre efectos adversos y la respuesta adecuada. se debe documentar todos los fármacos utilizados. lo cual puede ser muy cansado para un adulto mayor que vive solo. La vacuna de DT. los especialistas. han llegado al hospital casos de pacientes con hasta 50 medicamentos. los beneficios superan por mucho a los daños. HISTORIA NUTRICIONAL .  Se debe indagar la dieta habitual.  Preparación de alimentos. debido a mitos. lo único que se podía hacer era vacunar contra el neumococo. sin embargo. entre otros. En cuanto a la vacuna de la influenza. En este caso. pero además por la cantidad de medicamentos utilizados. por su parte. y es de mayor relevancia en personas que se dediquen a la jardinería.  Uno de los problemas más importantes en este aspecto es la falta de piezas dentales. como problemas de masticación. etc. vecinos. como ya fue mencionado (se le da mucho énfasis). muchos pacientes viven solos y requieren de alguien que les ayude con el diario. también ha habido mejoras y es muy importante para evitar casos como la epidemia de H1N1 que ocurrió a finales del 2015. hace 8- 10 años. descuido. así como reacciones adversas reales. y que al final resultó 3 . Entre los factores más comunes.GE01 | Historia clínica | Dr.  La vacunación no debe ser exclusiva de los niños. debido al riesgo de complicación. un adulto mayor requiere de más tiempos y porciones menores para digerirlas adecuadamente. muchos pacientes pueden no querer aplicárselas. se debe administrar cada 10 años. pero ahora la Prevenar es más adecuada. hace unos años cuando el virus de la influenza H5N5 cobró fuerza. y esto puede deberse a muchos factores. se citan los siguientes:  Problemas de dentición. numero de comidas al día y alimentos por comida. Se debe realizar alrededor de 6 tiempos de comida. alrededor de un 40-45% de los pacientes tienen algún grado de desnutrición. Es frecuente que los pacientes guarden sus medicamentos por mucho tiempo.  Énfasis en medicamentos. al contrario de todas las otras etapas de la vida. los familiares.  En el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología (HNGG). la vacuna de ese entonces era la Pneumo 23. entre lo que le receta el médico del EBAIS. y esto ya se conoce y se aplica en muchas partes del mundo con sistemas de salud desarrollados. inclusive los naturales o alternativos.  En caso de poder realizar la visita domiciliar se debe valorar la cantidad de medicamentos y la calidad de los mismos. ENFERMEDAD ACTUAL La presentación atípica de la enfermedad es prácticamente la regla. por lo cual con el avance de la tecnología ha mejorado la cobertura. Inclusive.  Evaluar los factores que afectan el estado nutricional. depresión. por lo cual la dieta de 3 tiempos es inadecuada. Sin embargo. los beneficios superan por mucho a los daños.  El paciente debe conocer el tratamiento actual y la importancia de cumplirlo. En este caso. Además.  Entonces. así como la dieta prescrita.  Falta de una persona que les ayude con las compras.  Por ejemplo.

Se debería tomar personalmente. Como dato curioso. en Costa Rica hay alrededor de 1000 adultos mayores con más de 100 años. el tener 100 años no implica que estén enfermos. Estas diferencias se aprenden a lo largo del tiempo con la práctica. a pesar de no presentar el cuadro típico de dolor característico (o bien. EXAMEN FÍSICO  La interpretación de la exploración física. se debe tomar en las tres posiciones.  Valorar aparición de trastornos del comportamiento.  Antropometría y signos vitales  Peso y talla. en ambos brazos.  IMC. e inclusive muchos pueden tener movilidad adecuada. Morales tratarse de un infarto.  FC. y en su mayoría están en condiciones muy buenas.  FR. La talla es muy importante debido a que una disminución significativa en la misma se puede deber a fracturas vertebrales por osteoporosis. ser dolores con características distintas. 4 . y así lograr hacer unidad clínica. para verificar los datos dados en la preconsulta. además. y aún más si se asocia a dolor de espalda.  La función depende de las capacidades físicas. por lo cual realizar historias completas es de gran importancia para refinar la mirada. ya que traducen patologías. e inclusive pudo haber presentado el dolor. El peso.  Valorar lenguaje y capacidades de juicio y abstracción del paciente. por su parte.  Ampliar con el cuidador. sin embargo. VALORACIÓN FUNCIONAL  Recoger información sobre la capacidad del adulto mayor para realizar actividad habitual y mantener su independencia en el medio.GE01 | Historia clínica | Dr. al unir toda la sintomatología e interpretándola en una persona adulta mayor. por otras causas). supervisión de tratamiento médico. el entorno físico.  Es el resultado final de esfuerzo de valoración geriátrica. la respuesta adecuada al tratamiento médico y en última instancia. pero sin haberlo expresado. Si hay dudas. social y psicológico. puede indicar retención de líquido. sobrepuestos con los cambios patológicos. Debido a la importancia de las arritmias y extrasístoles.  PA. VALORACIÓN MENTAL  Valoración cognitiva y afectiva. VALORACIÓN SOCIAL Indagar sobre:  Requerimientos de atención.  Indagar sobre si hay compromiso en la habilidad para realizar actividades instrumentales. En Nicoya hay muchas personas de hasta 109 años. de la motivación del adulto mayor. La historia clínica y el examen físico serán aún más diferentes en este grupo. debe incluir los hallazgos relacionados con el envejecimiento. dejando que lo atípico se vuelva típico. valorar la relación con su entorno que limita la calidad de vida.

 Dependencia económica del paciente o de su familia para la subsistencia diaria.  Algunas complicaciones ocurren décadas después.  Antecedentes de consumo de drogas o farmacodependencia en el adulto mayor o familiar.  Uso de múltiples medicamentos. seguridad.  Problemas del ambiente.  Codependencia afectiva de la persona mayor a su cuidador.  Desordenes asociados con cambios intrínsecos que acompañan al envejecimiento. barreras arquitectóncas y geográficas.  Envejecimiento no es igual a enfermedad. ESCALAS  Aspectos positivos  Detectar.  Historia de violencia o relaciones disfuncionales familiares.  Las escalas son sobre: o Aspectos nutricionales.  Carencia o limitación de redes familiares.  Trastornos mentales o conducta en adulto mayor o familiares. social. o Mini mental.  Factores  Disminución de capacidad económica.  Guiar tratamiento y niveles de atención. 5 . o Riesgo de abuso.  Relación Médico Paciente  No discriminar por el estereotipo del “viejismo”. o Lawton: escala instrumental. o Test de “levántate y anda”.  Presentación de las Enfermedades  Multimorbilidad.  Cansancio de un único cuidador a cargo (BurnOut). condiciones de vivienda. caídas.  Insuficiencia orgánica múltiple. o Dibujo del reloj. fatiga.  Deterioro en su entorno social y familiar.  Diferencias con adultos jóvenes. confusión. con potencial de apoyo. o Barthel: escala sobre actividad o Factores de riesgo de atención diaria.  Actitudes negativas o erróneas hacia el envejecimiento.  Relación epidemiológica.GE01 | Historia clínica | Dr. como anorexia.  Evaluar cambios con medidas. OTROS ASPECTOS DE LA GERIATRÍA  Características de la Enfermedad en Geriatría  Presentación de enfermedades atípicas. filiales o comunales. presentaciones atípicas. incontinencia. describir y cuantificar función.  Presentación de un problema social.  Requerimientos de supervisión.  Causas múltiples del mismo síntoma.  Identificar cuidadores ineficientes. Morales  Perdida o limitación de la capacidad de ejercer domiciliario como en la comunidad.  Dificultad al acceso de servicios y a información. pensiones.