You are on page 1of 1

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

Dinas Kesehatan
Pusat Kesehatan Masyarakat Sekip Palembang
Jl. Amphibi No. 812 Rt. 09 Rw. 03 Kel. 20 Ilir D. II kec. Kemuning Palembang 30127

No Surat : 445/ /KIA/PKMS/20

Perihal : Surat Keterangan Hamil

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa saudari :

Nama / suami :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan pada hasil pemeriksaan :

Tanggal :
Anak ke- :G P A
HPHT :
TP :
Usia kehamilan:
Berdasarkan nama tersebut di atas benar hamil minggu. Surat keterangan ini dibuat untuk
mengajukan pembuatan kartu BPJS anak.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang,

Salam sejawat