You are on page 1of 28

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PEREKAM MEDIS
Masa penilaian Tanggal 1 Mei 2009 S/d 31 Desember 2009
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/golongan ruang/TMT
8 Jabatan Perekam Medis
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit kerja
NO UNSUR DAN SUB UNSUR
YANG DINILAI

1 2
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendididkan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang rekam medis dan mendapat surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 Jam
2. Lamanya lantara 641 - 960 Jam
3. Lamanya antara 481 - 640 Jam
4. Lamanya antara 161 - 480 Jam
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam
2 PELAYANAN REKAM MEDIS
PEREKAM MEDIS PELAKSANA *)
A. Pelaksanaan Rekam Medis
1). Pelaksanaan Rekam Medis di Tempat Penerimaan Pasien Baru dan Lama Rawat Jalan
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan.
b. Menyiapkan Rekam Medis Rawat Jalan serta meminta Rekam Medis Rawat Jalan ke
Perekam Medis bagian penyimpanan
2). Pelaksanaan Rekam Medis melalui pencatatan/ registrasi pasien Rawat Jalan
a. Mengisi buku register pendaftaran pasien rawat jalan
b. Membuat dan memutahirkan Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) Rawat Jalan

PEREKAM MEDIS PELAKSANA LANJUTAN *)
A. Pelaksanaan Rekam Medis
1). Pelaksanaan Rekam Medis ditempat penerimaan Pasien Baru Rawat Jalan
Memvalidasi kebenaran data pengisian identitas pribadi data sosial pasien Rawat Jalan
serta membuat kartu pasien
2). Pelaksanaan Rekam Medis Di tempat Penerimaan Pasien Baru dan Lama Rawat Inap
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial Pasien Rawat Inap
dan menginformasikan ke ruang perawatan
b. Memvalidasi kebenaran data kelengkapan pengisian identitas pribadi data sosial pasien
Rawat Inap serta membuat kartu pasien.
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang Rekam medis
1). Mengikuti seminar/ loka karya internasional/ nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta

2). Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
KETERANGAN :
*). Pilih dan diisi sesuai dengan jenjang jabatan.

Lampiran usul/bahan yang dinilai
1
2
3

Catatan Tim Penilai

Catatan Tim Penilai

AMdPK 19731008 200903 2 001 P534414 Jakarta. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8 0 60 60 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 8 Oktober 1973 Perempuan D 3 Rekam Medis Pengatur / II c . 1 Mei 2009 Perekam Medis Pelaksana - 8 Tahun 2 Bulan :RSUD Dr. LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTRIKESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 048/MENKES/SKB/I/2003 NOMOR : 02 TAHUN 2003 SUL PENETAPAN ANGKA KREDIT BATAN PEREKAM MEDIS ETERANGAN PERORANGAN Sabar Kristina.

Rachim Dinata Marsidi. Samarinda.. 195501031985011003 Samarinda. Tanggal………………………………………. Tanggal………………………………………. Pejabat Penilai NIP. 0. Ketua Tim Penilai NIP. SpB. Mkes NIP.00 0 0 0 Balikpapan. . 5 Januari 2010 Pejabat Pengusul Dr.00 61.00 61..

Diploma II B. Mengikuti seminar/ loka karya internasional/ nasional sebagai : a. Lamanya antara 161 .640 Jam 4. Lamanya lantara 641 . 2 NIP 19731008 2009 3 Nomor Seri KARPEG P534414 4 Tempat dan tanggal lahir Jakarta.00 *). Peserta 2). Pelaksanaan Rekam Medis di Tempat Penerimaan Pasien Baru dan Lama Rawat Jalan a. Lampiran usul/bahan yang dinilai Balikpapan. 8 Okto 5 Jenis kelamin Perempuan 6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D 3 Rekam Me 7 Pangkat/golongan ruang/TMT Pengatur / II c 8 Jabatan Perekam Medis Perekam Medis 9 Masa Kerja Golongan Lama - Baru 8 Tahun 2 Bula 10 Unit kerja :RSUD Dr. Pelaksanaan Rekam Medis ditempat penerimaan Pasien Baru Rawat Jalan Memvalidasi kebenaran data pengisian identitas pribadi data sosial pasien Rawat Jalan serta membuat kartu pasien 2). Lamanya antara 81 . Pilih dan diisi sesuai dengan jenjang jabatan. Pelaksanaan Rekam Medis melalui pencatatan/ registrasi pasien Rawat Jalan a. Kan NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI P LAMA 1 2 3 I UNSUR UTAMA 1 PENDIDIKAN A. B. Lamanya antara 30 . Anggota KETERANGAN : 0. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 2.160 Jam 6. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial Pasien Rawat Inap 0 dan menginformasikan ke ruang perawatan b. Pemrasaran b. 5 J . Menyiapkan Rekam Medis Rawat Jalan serta meminta Rekam Medis Rawat Jalan ke 0 Perekam Medis bagian penyimpanan 2). Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang Rekam medis 1). Pelaksanaan Rekam Medis 1). Mengisi buku register pendaftaran pasien rawat jalan b. Memvalidasi kebenaran data kelengkapan pengisian identitas pribadi data sosial pasien 0 Rawat Inap serta membuat kartu pasien. b. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan. Ketua b. LAM DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PEREKAM MEDIS Masa penilaian Tanggal 1 Mei 2009 S/d 31 Desember 2009 I KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Sabar Kristina. Membuat dan memutahirkan Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) Rawat Jalan PEREKAM MEDIS PELAKSANA LANJUTAN *) A. Lamanya antara 481 . Lamanya lebih dari 960 Jam 2. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang rekam medis dan mendapat surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 1. Pembahas / moderator / narasumber c. Pelaksanaan Rekam Medis Di tempat Penerimaan Pasien Baru dan Lama Rawat Inap a.480 Jam 5. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : a. Mengikuti pendididkan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 0 1.960 Jam 3.80 Jam 0 2 PELAYANAN REKAM MEDIS PEREKAM MEDIS PELAKSANA *) A. Pelaksanaan Rekam Medis 0 1).

195501031 Catatan Tim Penilai Samarinda. Tan Ketua Tim Peni NIP. Tan Pejabat Penilai NIP.1 Pejabat Pengus 2 3 Dr. Rachim Din NIP. . Catatan Tim Penilai Samarinda.

16 0 0 0 0 63.16 1. 8 Oktober 1973 Perempuan D 3 Rekam Medis Pengatur / II c .43 1. 1 Mei 2009 Perekam Medis Pelaksana - 8 Tahun 2 Bulan :RSUD Dr.59 0 0 0 Balikpapan. AMdPK 19731008 200903 2 001 P534414 Jakarta.59 63. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 4 5 6 7 8 60 60 1 1 1.43 1. 5 Januari 2010 . LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTRIKESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 048/MENKES/SKB/I/2003 NOMOR : 02 TAHUN 2003 L PENETAPAN ANGKA KREDIT TAN PEREKAM MEDIS ERANGAN PERORANGAN Sabar Kristina.

Mkes NIP.Pejabat Pengusul Dr. SpB. Tanggal………………………………………. Rachim Dinata Marsidi. Ketua Tim Penilai Samarinda. Tanggal……………………………………….. 195501031985011003 Samarinda.. Pejabat Penilai .

Pelaksanaan Rekam Medis melalui pencatatan/ registrasi pasien Rawat Jalan a. Pelaksanaan Rekam Medis di Tempat Penerimaan Pasien Baru dan Lama Rawat Jalan a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2). Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang rekam medis dan mendapat surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 1. PEREKAM MEDIS PELAKSANA LANJUTAN *) a. Mengikuti seminar/ loka karya internasional/ nasional sebagai : a. Tingkat Provinsi sebagai : a. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : a. Anggota aktif c. Pembahas / moderator / narasumber c. Lamanya antara 30 . Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 2.960 Jam 3. Menjadi anggota organisasi profesi Perekam Medis 1). Pemrasaran b. Mensortir Rekam Medis Rawat Jalan. Mengikuti pendididkan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 1.640 Jam 4. Lamanya lebih dari 960 Jam 2. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PEREKAM MEDIS Masa penilaian Tanggal 1 Juli 2013 S/d 31 Desember 2013 I KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama 2 NIP 3 Nomor Seri KARPEG 4 Tempat dan tanggal lahir 5 Jenis kelamin 6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 7 Pangkat/golongan ruang/TMT 8 Jabatan Perekam Medis 9 Masa Kerja Golongan Lama Baru 10 Unit kerja NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 I UNSUR UTAMA 1 PENDIDIKAN A. Mengisi buku register pendaftaran pasien rawat jalan b. Peserta 2). Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang Rekam medis 1).80 Jam 2 PELAYANAN REKAM MEDIS PEREKAM MEDIS PELAKSANA *) A. Lamanya antara 161 . Ketua b. 4 PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS B. b. Lamanya antara 481 . Pelaksanaan Rekam Medis 1). 10 ( sepuluh ) tahun KETERANGAN : . Memilih. Penyimpanan Rekam Medis Penyimpanan Rekam Medis a.160 Jam 6. Membuat dan memutahirkan Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) Rawat Jalan C. Tingkat Internasional/Nasional sebagai : a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan. Anggota C. Lamanya antara 81 .480 Jam 5. mengkode dan mengindeks seluruh diagnosa penyakit pasien rawat jalan sesuai buku pedoman yang telah ditentukan. Pengurus aktif b. Diploma II B. Menyiapkan Rekam Medis Rawat Jalan serta meminta Rekam Medis Rawat Jalan ke Perekam Medis bagian penyimpanan 2). Lamanya lantara 641 .

Pilih dan diisi sesuai dengan jenjang jabatan.*). Lampiran usul/bahan yang dinilai 1 2 3 Catatan Tim Penilai Catatan Tim Penilai .

27 1.59 2. 8 Oktober 1973 Perempuan D 3 Rekam Medis Pengatur / II c .78 4.65 4. AMdPK 19731008 200903 2 001 P534414 Jakarta.83 2. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8 60 0 60 2 0 2 1 0 1 11.00 11.67 0 0 0 .05 4 0 4 0.00 4.28 3.7 0 0.02 93.7 89.24 5.81 0. 1 Mei 2009 Perekam Medis Pelaksana 06 Tahun 11 Bulan 10 Tahun 11 Bulan :RSUD Dr.28 0. LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTRIKESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 048/MENKES/SKB/I/2003 NOMOR : 02 TAHUN 2003 UL PENETAPAN ANGKA KREDIT ATAN PEREKAM MEDIS KETERANGAN PERORANGAN Sabar Kristina.81 4.

Tanggal………………………………………. Edy Iskandar. 195501031985011003 Samarinda.Balikpapan. . SpPD NIP... Tanggal………………………………………. Pejabat Penilai NIP. Samarinda. 3 Januari 2014 Pejabat Pengusul dr. Ketua Tim Penilai NIP.

Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan. Anggota aktif 2). Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang Rekam medis 1). 8 Okto 5 Jenis kelamin Perempuan 6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D 3 Rekam M 7 Pangkat/golongan ruang/TMT Pengatur / II c 8 Jabatan Perekam Medis Perekam Medi 9 Masa Kerja Golongan Lama - Baru 8 Tahun 2 Bula 10 Unit kerja :RSUD Dr. Peserta 1 2). Pengurus aktif b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang rekam medis dan mendapat surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 1. Menjadi anggota organisasi profesi Perekam Medis 1). Menyiapkan Rekam Medis Rawat Jalan serta meminta Rekam Medis Rawat Jalan ke 4. Lamanya antara 481 . Menyimpan Rekam Medis Rawat Jalan inaktif yang bernilai guna dengan media tertentu.46 1).41 a. 4 PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS A.35 .28 Perekam Medis bagian penyimpanan 2). Pembahas / moderator / narasumber c. Lamanya antara 81 . Pelaksanaan Rekam Medis di Tempat Penerimaan Pasien Baru dan Lama Rawat Jalan a. Lamanya antara 161 . Anggota C. 2 NIP 19731008 200 3 Nomor Seri KARPEG P534414 4 Tempat dan tanggal lahir Jakarta.80 Jam 1 2 PELAYANAN REKAM MEDIS PEREKAM MEDIS PELAKSANA *) A.480 Jam 5. Pemrasaran b. Mengikuti pendididkan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 60 1. Mengikuti seminar/ loka karya internasional/ nasional sebagai : a. Pelaksanaan Rekam Medis melalui pencatatan/ registrasi pasien Rawat Jalan a. Lamanya lantara 641 . Mengisi buku register pendaftaran pasien rawat jalan b. Membuat dan memutahirkan Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) Rawat Jalan C. Tingkat Provinsi sebagai : a. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : a. LAM DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PEREKAM MEDIS Masa penilaian Tanggal 1 Juli 2012 S/d 31 Desember 2012 I KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Sabar Kristina. Kan NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI LAMA 1 2 3 I UNSUR UTAMA 1 PENDIDIKAN A. b. rahasia tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang Rekam Medis Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai B. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 2. Diploma II B. Tingkat Internasional/Nasional sebagai : a.640 Jam 4. Pengurus aktif b. Lamanya lebih dari 960 Jam 2. Pelaksanaan Rekam Medis 10.960 Jam 3. Ketua b. Penyimpanan Rekam Medis Penyimpanan Rekam Medis 1. c. Lamanya antara 30 . Menyimpan Rekam Medis Rawat Jalan dan menjaga agar penyimpanan RM aman. b. Anggota aktif 0.160 Jam 2 6. Mensortir Rekam Medis Rawat Jalan.

Pilih dan diisi sesuai dengan jenjang jabatan. .KETERANGAN : 80. 3 1 Pejabat Pengu 2 3 Dr. 19550103 Catatan Tim Penilai Samarinda. Rachim Din NIP. Lampiran usul/bahan yang dinilai Balikpapan. Ta Pejabat Penila NIP.50 *). Ta Ketua Tim Pen NIP. Catatan Tim Penilai Samarinda.

7 . Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 4 5 6 7 8 0 60 0 2 0 1 1. AMdPK 19731008 200903 2 001 P534414 Jakarta. LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTRIKESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 048/MENKES/SKB/I/2003 NOMOR : 02 TAHUN 2003 PENETAPAN ANGKA KREDIT AN PEREKAM MEDIS ERANGAN PERORANGAN Sabar Kristina.28 0. 8 Oktober 1973 Perempuan D 3 Rekam Medis Pengatur / II c .00 4.78 3 4 0.37 1.35 0.35 11.81 0. 1 Mei 2009 Perekam Medis Pelaksana - 8 Tahun 2 Bulan :RSUD Dr.

SpB. 3 Januari 2013 Pejabat Pengusul Dr. Mkes NIP.. Rachim Dinata Marsidi. Ketua Tim Penilai Samarinda.. Tanggal………………………………………. Tanggal……………………………………….07 85.57 0 0 0 Balikpapan. 5. 195501031985011003 Samarinda. Pejabat Penilai .

Peserta 2). Membuat. c. b. Lamanya lantara 641 .640 Jam 4. Lamanya lebih dari 960 Jam 2. Pelaksanaan Rekam Medis 1).960 Jam 3. Menyiapkan Rekam Medis Rawat Jalan serta meminta Rekam Medis Rawat Jalan ke Perekam Medis bagian penyimpanan 2). Mengikuti pendididkan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 1. Melakukan informed consent masuk Rawat Inap di TPP Pasien Rawat Inap e. Mengikuti seminar/ loka karya internasional/ nasional sebagai : a. Lamanya antara 161 .80 Jam 2 PELAYANAN REKAM MEDIS PEREKAM MEDIS PELAKSANA *) A. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 2. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang rekam medis dan mendapat surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 1. Memvalidasi kebenaran data kelengkapan pengisian identitas pribadi data sosial pasien Rawat Inap serta membuat kartu pasien. d. Pemrasaran b. Pelaksanaan Rekam Medis di Tempat Penerimaan Pasien Baru dan Lama Rawat Jalan a. Ketua . Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan.160 Jam 6. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial Pasien Rawat Inap dan menginformasikan ke ruang perawatan b. Pelaksanaan Rekam Medis Di tempat Penerimaan Pasien Baru dan Lama Rawat Inap a. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang Rekam medis 1). Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : a. Menyiapkan Rekam Medis Rawat Inap serta meminta Rekam Medis Rawat Inap ke Petugas Rekam Medis bagian penyimpanan. Lamanya antara 30 . DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PEREKAM MEDIS Masa penilaian Tanggal 1 Januari 2010 S/d 30 Juni 2010 I KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama 2 NIP 3 Nomor Seri KARPEG 4 Tempat dan tanggal lahir 5 Jenis kelamin 6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 7 Pangkat/golongan ruang/TMT 8 Jabatan Perekam Medis 9 Masa Kerja Golongan Lama Baru 10 Unit kerja NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 I UNSUR UTAMA 1 PENDIDIKAN A. Pembahas / moderator / narasumber c. Lamanya antara 481 . Lamanya antara 81 .480 Jam 5. menyimpan dan memutakhirkan kartu kendali ( KK ) 4 PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS B. Diploma II B.

b. Pilih dan diisi sesuai dengan jenjang jabatan. Anggota KETERANGAN : *). Lampiran usul/bahan yang dinilai 1 2 3 Catatan Tim Penilai Catatan Tim Penilai .

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTRIKESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 048/MENKES/SKB/I/2003 NOMOR : 02 TAHUN 2003 SUL PENETAPAN ANGKA KREDIT BATAN PEREKAM MEDIS ETERANGAN PERORANGAN Sabar Kristina.45 2. 1 Mei 2009 Perekam Medis Pelaksana - 8 Tahun 2 Bulan :RSUD Dr.43 1.88 1. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8 60 0 60 1 0 1 1. AMdPK 19731008 200903 2 001 P534414 Jakarta. 8 Oktober 1973 Perempuan D 3 Rekam Medis Pengatur / II c .16 0 0 0 .

195501031985011003 Samarinda.00 61. 63..00 0 0 0 Balikpapan. Tanggal………………………………………. Samarinda.59 0. SpB. . Tanggal……………………………………….. Ketua Tim Penilai NIP. Pejabat Penilai NIP. Rachim Dinata Marsidi. 5 januari 2011 Pejabat Pengusul Dr. Mkes NIP.

Pelaksanaan Rekam Medis 1). DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PEREKAM MEDIS Masa penilaian Tanggal 1 Januari 2011 S/d 31 Desember 2011 I KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama 2 NIP 3 Nomor Seri KARPEG 4 Tempat dan tanggal lahir 5 Jenis kelamin 6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 7 Pangkat/golongan ruang/TMT 8 Jabatan Perekam Medis 9 Masa Kerja Golongan Lama Baru 10 Unit kerja NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 I UNSUR UTAMA 1 PENDIDIKAN A. Menyiapkan Rekam Medis Rawat Jalan serta meminta Rekam Medis Rawat Jalan ke Perekam Medis bagian penyimpanan C. Lamanya lantara 641 . Lamanya lebih dari 960 Jam 2. mengkode dan mengindeks seluruh diagnosa penyakit pasien rawat jalan sesuai buku pedoman yang telah ditentukan. Menyimpan Rekam Medis Rawat Jalan dan menjaga agar penyimpanan RM aman. Melakukan informed consent masuk Rawat Inap di TPP Pasien Rawat Inap e. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang rekam medis dan mendapat surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 1. c.480 Jam 5. Menyimpan Rekam Medis Rawat Jalan inaktif yang bernilai guna dengan media tertentu. Lamanya antara 481 . d.640 Jam 4.80 Jam 2 PELAYANAN REKAM MEDIS PEREKAM MEDIS PELAKSANA *) A. Membuat. Penyimpanan Rekam Medis Penyimpanan Rekam Medis a. Lamanya antara 81 . Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial Pasien Rawat Inap dan menginformasikan ke ruang perawatan b. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 2. Pelaksanaan Rekam Medis Di tempat Penerimaan Pasien Baru dan Lama Rawat Inap a. Menyiapkan Rekam Medis Rawat Inap serta meminta Rekam Medis Rawat Inap ke Petugas Rekam Medis bagian penyimpanan. b. Memilih. Lamanya antara 161 . Pelaksanaan Rekam Medis di Tempat Penerimaan Pasien Baru dan Lama Rawat Jalan a. 2). rahasia tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan.960 Jam 3. Mensortir Rekam Medis Rawat Jalan. b. Pembahas / moderator / narasumber . Pengolahan data Rekam Medis a. menyimpan dan memutakhirkan kartu kendali ( KK ) 2). Memvalidasi kebenaran data kelengkapan pengisian identitas pribadi data sosial pasien Rawat Inap serta membuat kartu pasien.160 Jam 6. Diploma II B. b. Lamanya antara 30 . c. Mengikuti pendididkan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 1.

Tingkat Provinsi sebagai : a. Pilih dan diisi sesuai dengan jenjang jabatan. Peserta C. Lampiran usul/bahan yang dinilai 1 2 3 Catatan Tim Penilai Catatan Tim Penilai . Anggota aktif KETERANGAN : *). Menjadi anggota organisasi profesi Perekam Medis 2). Pengurus aktif b. c.

57 0 16.57 16.87 0 0.57 0 16. 1 Mei 2009 Perekam Medis Pelaksana - 8 Tahun 2 Bulan :RSUD Dr.53 4. AMdPK 19731008 200903 2 001 P534414 Jakarta.53 0.53 4.53 . 8 Oktober 1973 Perempuan D 3 Rekam Medis Pengatur / II c .87 0. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8 60 0 60 3 0 3 16. LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTRIKESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 048/MENKES/SKB/I/2003 NOMOR : 02 TAHUN 2003 SUL PENETAPAN ANGKA KREDIT BATAN PEREKAM MEDIS ETERANGAN PERORANGAN Sabar Kristina.41 0 4.41 0 0.57 0 4.

Tanggal……………………………………….. Tanggal……………………………………….42 9. SpB. Mkes NIP.35 97.41 106. . 195501031985011003 Samarinda.. Ketua Tim Penilai NIP. 0 0 0 0 0.83 0 0 0 Balikpapan. 6 Januari 2012 Pejabat Pengusul Dr. Pejabat Penilai NIP. Rachim Dinata Marsidi.35 0. Samarinda.

160 Jam 6. Laporan Mutu Pelayanan pada Sarana Pelayanan Kes. Diploma II B. 2). b. Memilih. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan. rahasia tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan. e. Menyimpan Rekam Medis Rawat Jalan dan menjaga agar penyimpanan RM aman. Laporan Mordibitas dan Mortalitas Penyakit Menular pasien Rawat Inap. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang rekam medis dan mendapat surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) 1. 2). Laporan Mordibitas Mortalitas Penyakit Menular pasien Rawat Jalan . Menyiapkan Rekam Medis Rawat Inap serta meminta Rekam Medis Rawat Inap ke Petugas Rekam Medis bagian penyimpanan. c. Pengolahan data Rekam Medis a. d. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 2. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PEREKAM MEDIS Masa penilaian Tanggal 1 Januari 2012 S/d 31 Desember 2012 I KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama 2 NIP 3 Nomor Seri KARPEG 4 Tempat dan tanggal lahir 5 Jenis kelamin 6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 7 Pangkat/golongan ruang/TMT 8 Jabatan Perekam Medis 9 Masa Kerja Golongan Lama Baru 10 Unit kerja NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI 1 2 I UNSUR UTAMA 1 PENDIDIKAN A. Pelaksanaan Rekam Medis 1). Lamanya antara 481 .640 Jam 4. Penyimpanan Rekam Medis Penyimpanan Rekam Medis a.480 Jam 5. Mengikuti pendididkan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 1. Lamanya antara 161 .80 Jam 2 PELAYANAN REKAM MEDIS PEREKAM MEDIS PELAKSANA *) A. Pelaksanaan Rekam Medis Di tempat Penerimaan Pasien Baru dan Lama Rawat Inap a. Lamanya lantara 641 . Pelaksanaan Rekam Medis di Tempat Penerimaan Pasien Baru dan Lama Rawat Jalan a. Menyiapkan Rekam Medis Rawat Jalan serta meminta Rekam Medis Rawat Jalan ke Perekam Medis bagian penyimpanan C. Mensortir Rekam Medis Rawat Jalan. Lamanya lebih dari 960 Jam 2. Lamanya antara 81 . b.960 Jam 3. Laporan Mordibitas dan Mortalitas pasien Rawat Jalan . ( statistik RS ). Penyusunan Laporan Rekam Medis a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial Pasien Rawat Inap dan menginformasikan ke ruang perawatan c. mengkode dan mengindeks seluruh diagnosa penyakit pasien rawat jalan 3). b. . Lamanya antara 30 . Laporan Mordibitas dan Mortalitas pasien Rawat Inap.

Penyimpanan Rekam Medis a. g. Pembahas / moderator / narasumber c. b. Anggota aktif KETERANGAN : *). Mensortir Rekam Medis Rawat Jalan. Laporan Morbiditas dan Mortalitas Penyakit Tertentu pasien Rawat Jalan h. Pilih dan diisi sesuai dengan jenjang jabatan. Pengurus aktif b. Tingkat Provinsi sebagai : a. Peserta 2). Laporan Morbiditas dan Mortalitas Penyakit Tertentu pasien Rawat Jalan C. Lampiran usul/bahan yang dinilai 1 2 3 Catatan Tim Penilai Catatan Tim Penilai .

57 16.57 0 16. LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTRIKESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 048/MENKES/SKB/I/2003 NOMOR : 02 TAHUN 2003 SUL PENETAPAN ANGKA KREDIT BATAN PEREKAM MEDIS ETERANGAN PERORANGAN Sabar Kristina.57 0 16. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 6 7 8 60 0 60 3 0 3 16.92 9. AMdPK 19731008 200903 2 001 P534414 Jakarta.53 4.12 0.57 4.45 0 0.12 0 0.87 0 0.53 4.06 0.12 0 0. 8 Oktober 1973 Perempuan D 3 Rekam Medis Pengatur / II c .06 0 0.06 0.92 9.12 0. 1 Mei 2009 Perekam Medis Pelaksana - 8 Tahun 2 Bulan :RSUD Dr.06 .41 4.45 0.87 0.41 0 0.

7 Januari 2013 Pejabat Pengusul Dr. 0 0.27 Balikpapan. .35 0 0..35 106. Mkes NIP.12 0 0. 195501031985011003 Samarinda. Samarinda. Tanggal………………………………………. SpB.12 0 0 0 0 4 4 0. Pejabat Penilai NIP.. Tanggal……………………………………….12 0. Rachim Dinata Marsidi. Ketua Tim Penilai NIP.12 0.44 121.83 14.