You are on page 1of 9

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN

KEGIATAN PELAYANAN REKAM MEDIS LAMPIRAN II : KEP

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Ketut Rama Wijaya, SpOG
NIP : 19681129 2000031003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata- TK 1 /IIID/1-03-2000
Jabatan : Ka. Instalasi Rekam Medis
Unit kerja : Instalasi Rekam Medis

Menyatakan bahwa :
Nama : Sabar Kristina S, AMdPK
NIP : 19731008 200903 2001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur/IIC/01-03-2009
Jabatan : Perekam Medis Pelaksana
Unit kerja : RSUD. Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Telah melakukan kegiatan pelayanan rekam medis sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan
No Tanggal
pelayanan Rekam Medis Hasil

1 2 3

Memilih, mengkode dan mengindex seluruh diagnosa penyakit
1 1-31 Juli 2013 tiap 10 berkas
pasien rawat jalan sesuai buku pedoman yang telah ditentukan
2 Mensortir rekam medis rawat jalan 1-31 Juli 2013 tiap 10 berkas
Memilih, mengkode dan mengindex seluruh diagnosa penyakit
3 1-31 Agutus 2013 tiap 10 berkas
pasien rawat jalan sesuai buku pedoman yang telah ditentukan
4 Mensortir rekam medis rawat jalan 1-31 Agustus tiap 10 berkas
Memilih, mengkode dan mengindex seluruh diagnosa penyakit
5 1-30 September 2013 tiap 10 berkas
pasien rawat jalan sesuai buku pedoman yang telah ditentukan
6 Mensortir rekam medis rawat jalan 1-30 September 2013 tiap 10 berkas
Memilih, mengkode dan mengindex seluruh diagnosa penyakit
7 1-31 Oktober 2013 tiap 10 berkas
pasien rawat jalan sesuai buku pedoman yang telah ditentukan
8 Mensortir rekam medis rawat jalan 1-31 Oktober 2013 tiap 10 berkas
Memilih, mengkode dan mengindex seluruh diagnosa penyakit
9 1-30 November 2013 tiap 10 berkas
pasien rawat jalan sesuai buku pedoman yang telah ditentukan
10 Mensortir rekam medis rawat jalan 1-30 November 2013 tiap 10 berkas

Memilih. mengkode dan mengindex seluruh diagnosa penyakit 11 1-31 Desember 2013 tiap 10 berkas pasien rawat jalan sesuai buku pedoman yang telah ditentukan 12 Mensortir rekam medis rawat jalan 1-31 Desember 2013 tiap 10 berkas Dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

37 Ada 195 0.43 0. LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 048/MENKES/SKB/I/2003 NOMOR : 02 TAHUN 2003 TANGGAL : 20 Januari 2003 SURAT PERNYATAAN KEGIATAN PELAYANAN REKAM MEDIS 19681129 2000031003 RSUD. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Jumlah Jumlah AGK Kredit Keterangan/ Volume AK 80% Bukti fisik Kegiatan 5 6 7 213.47 0.43 Ada 233.47 0.6 0. Dr.6 0.34 Ada 213.5 0.37 Ada 233.22 0.6 0.29 Ada 185.31 Ada 195 0.5 0.18 Ada 107.39 0.37 0.39 0.39 Ada .6 0.22 Ada 185.37 0.22 0.6 0.43 0.6 0.47 Ada 107.

36 Ada Balikpapan. 3 Januari 2014 Atasan langsung Dr. SpOG NIP.36 0. Ketut Rama Wijaya.196811292000031003 .2 0.29 Ada 178.36 0.178.2 0.

. Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan rekam medis sebagai berikut : uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/ No Tanggal pelayanan Rekam Medis Hasil Volume AK Bukti fisik Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 1 2 Dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya ………………. Menyatakan bahwa : Nama : …………………………………………. Unit kerja : …………………………………………. ………………. Jabatan : ………………………………………….CONTOH : LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI KESEHATAN DAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REKAM MEDIS NOMOR : 048/MENKES/SKB/I/2003 NOMOR : 02 TAHUN 2003 TANGGAL: 20 Januari 2003 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………. Pangkat/golongan ruang/TMT : …………………………………………. NIP : …………………………………………. Jabatan : …………………………………………. Unit kerja : …………………………………………. Atasan langsung NIP.. NIP : …………………………………………. Pangkat/golongan ruang/TMT : ………………………………………….

.

Dr.28 Mei 2013 JUMLAH Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya . Instalasi Rekam Medis Unit kerja : Instalasi Rekam Medis Menyatakan bahwa : Nama : Sabar Kristina S. SpOG NIP : 19681129 2000031003 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK-I/IIID/1-03-2000 Jabatan : Ka.SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN REKAM MEDIS SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN REKAM MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr. Kanujoso Djatiwibo Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan rekam medis sebagai berikut : Uraian Kegiatan No Tanggal Penunjang Rekam Medis 1 2 3 1 Pelatihan Manajemen Rekam Medis Tingkat Lanjut 24 . AMdPK NIP : 19731008 200903 2001 Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur/IIC/01-03-2009 Jabatan : Perekam Medis Pelaksana Unit kerja : RSUD. Ketut Rama Wijaya.

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 048/MENKES/SKB/I/2003 NOMOR : 02 TAHUN 2003 TANGGAL : 20 Januari 2003 SURAT PERNYATAAN N PENUNJANG PELAYANAN REKAM MEDIS Dr. Ketut Rama Wijaya. SpOG NIP. Ketut Rama Wijaya. AMdPK 19731008 200903 2001 Pengatur/IIC/01-03-2009 Perekam Medis Pelaksana RSUD. SpOG 19681129 2000031003 Penata TK-I/IIID/1-03-2000 Ka.1968112920000331003 . Dr. Instalasi Rekam Medis Instalasi Rekam Medis Sabar Kristina S. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/ Hasil Volume AK Bukti fisik Kegiatan 4 5 6 7 Kali 1 1 Foto copy sertifikat 1 Balikpapan. 3 Juli 2013 Atasan langsung Dr.

17 232.PK 2 NIP 140178596 3 NOMOR SERI KARPEG E 381218 4 JENIS KELAMIN LAKI . Pangkat ………………………………………………………………. 5.54 jabatan 62. Kepala BKD Prop/Kab/Kota yang bersangkutan*) *) Coret yang tidak perlu . 3. TMT……………………………………. A. Pendidikan 2) Pendidikan sekolah dan memperoleh Gelar/ijasah 60 0 60 3) Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang rekam medis. KES. TEBUSAN di sampaikan kepada : 1. Ditetapkan di Samarinda Pada tanggal 7 Juli 2009 Direktur RSUD AWS Ajie Syirafuddin NIP. Pengembangan profesi 0 0 0 JUMLAH UNSUR UTAMA 234. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan.54 62.. AMd. ANGKA KREDITNYA 6 PANGKAT/GOL RUANG/TMT PENATA MUDA TK I / I I I / B 7 PEJABAT REKAM MEDIS 8 MASA KERJA GOL LAMA BARU 9 UNIT KERJA INSTALASI REKAM MEDIS II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH 1 UNSUR UTAMA a.54 62.71 c.17 300. 4. 2. 19550218 198509 1 001 Pembina Utama Muda Asli disampaikan dengan hormat kepada : Kepada BKN atau Kepala Kantor Regional BKN di ………….71 III ……………………………………………………………………………………………….LAKI 5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN D 3 REKAM MEDIS DAN INFO.17 296. Kegiatan pelayanan rekam medis 170.71 2 UNSUR PENUNJANG Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Perekam Medis 4 0 4 JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4 0 4 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR Dapat PENUNJANGuntuk dinaikan dalam dipertimbangkan 238. Perekam Medis yang bersangkutan. Pemimpin unit kerja yang bersangkutan. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. dan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 4 0 4 b. WAHAB SJAHRANIE MASA PENILAIAN TGL Juni 2008 S/D Juni 2009 I No KETERANGAN PERORANGAN 1 NAMA AMRAN..PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENKES DAN KEPALA BKN NOMOR : 048/MENKES/SKB/I/2003 NOMOR : 01 TAHUN 2003 TANGGAL : 20 Januari 2003 PENETAPAN ANGKA KREDIT PEREKAM MEDIS NOMOR : INSTANSI :RSUD.