You are on page 1of 1

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
Jl. Sutomo No. 246 Telepon 21004 Fax. (0622) 26014
PEMATANGSIANTAR

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor: 027/ /BAPH/ III /2017

Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh Bulan Pebruari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar nomor: 800/1862/IV/2017, tanggal 3 April 2017 yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Juliana R. Damanik, AMK
NIP : 19850728 200804 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II D
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Oleh karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah menerima dan memeriksa hasil pekerjaan
terhadap Cetak dari “CV. SYALOM” untuk Kebutuhan Pebruari pada Kegiatan Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN
FKTP Puskesmas Kesatria Program Upaya Kesehatan Masyarakat dengan spesifikasi sebagai berikut:

Banyaknya NAMA BARANG

2 buah Spanduk 4 m x 1 m

Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor: 027/ /II/2017, tanggal 2 Pebruari 2017, dengan jumlah dan
spesifikasi sesuai dengan Surat Pesanan. Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK, CUKUP DAN BARU.

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa kepada penyimpan barang/pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pematangsiantar, tanggal tersebut diatas

Yang Menyerahkan PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
CV. SYALOM” DINAS KESEHATAN KOTA P.SIANTAR

ROSDIANA SIMBOLON JULIANA R. DAMANIK, AMK
NIP. 19850728 200804 2 001